2016年上手术室不良事件..

2016年度医疗（安全）不良事件分析报告XXXXXX人民医院质控科随着人们法律观念和维权意识日益增强，对医护人员的职业道德、技术水平及服务质量提出了更高的要求。

为进一步加强医疗安全管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，进一步明确以“病人安全”为导向，自从2014年我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件报告制度及工作流程》以来，各科室严格监控和管理，按规定及时、主动上报，2016年度各科室上报不良事件及药品不良反应312例，未发生重大安全事件。

现将各科室报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故及纠纷，不断提高医疗质量。

一、2016年度不良事件数据汇总1.1-12月上报例数：图12.医疗安全不良事件科室分布：图23.不良事件分类：4.2016年与2015年不良事件对比，见图4图42016年与2015年各类不良事件对比4.各类不良事件1-12月趋势，见图5图5—2016年1-12月趋势图5.不良事件发生场所，见图6二、2016年各类不良事件汇总分析（一）医疗安全不良事件1．医疗不良事件分类：图7—-医疗不良事件分类柏拉图2.医疗不良事件分级：3.医疗安全不良事件小结：医疗安全不良事件中，由医生上报7例，护士上报19例。

绝大多数属于Ⅳ级事件，占73%，主要是医嘱事件，Ⅲ级事件占27%，主要有医疗处置事件、用药错误等。

医嘱事件16例，其中录错药物数量5例、录错药物剂量4例、漏录电脑4例、录错患者3 例；医疗处置事件4例，包括胸腔闭式引流操作2例，导尿操作2例；用药错误2例，包括用法错误、提前用药各1例；跌倒事件2例，均为脑血管疾病患者夜间坠床；意外事件1例，为住院处录入身份信息错误；输液反应1例。

（二）护理安全不良事件1.护理不良事件分类：2.护理不良事件分级3.2016年与2015年护理不良事件对比，见图11图11—2016年与2015年护理不良事件对比4.护理不良事件小结：从图9、图11中看出：用药错误共发生27例，比2015年增加8例，增长率42%；坠床/跌倒事件23例，比2015年增加11例，增长率91%；管路事件13例，比2015年减少9例，降低40%；意外事件15例，包括：床档致皮肤挫裂伤、皮肤烫伤、手术物品不齐全、服药伤害、患者走失等；操作处置事件12例，包括静脉输液操作4例、导尿操作2例、输液泵操作不当2例、肾透析操作2例；标本采集事件9例，包括用错试管、血标本溶血、试管错误、血标本送检延误等。

案例分析 | 手术室护理安全管理，你我共同的关注导语：手术室作为医院的核心科室，是对患者实施抢救，治疗与手术的重要地点。

众所周知，手术室是个工作量大、工作时间长、风险高的岗位，在繁忙的工作中存在着各种安全隐患，任何极为简单或看似微不足道的手术，在其过程中都存在着潜在的风险。

手术室护理工作的每一个环节都应该严格进行质量监控，引用现代科学手段，坚持科学管理，使手术室护理安全制度化、标准化、规范化，切实为患者提供安全、方便、放心、满意的全程优质服务。

那么，手术室护理安全存在哪些不良事件呢？且看下文整理的典型安全案例分析哦！案例一压疮Q1.事件经过患者陈xx行后入路胸椎间盘切除术，椎管减压植骨融合内固定术，于9:37开始俯卧位，至手术合计6小时23分，术中俯卧位，采取圆柱枕，胸垫于双侧腋前线肋弓处，膝盖垫膝圈保护，因患者消瘦，俯卧位时间长，被动体位，由于手术原因无法改变，术中麻醉状态及手术外力原因，术后患者右侧肋弓腋前线部位可见2cm乘以5cm皮肤破损，其底部淡红色，有少许渗液，属于四级未造成后果事件。

Q2.RCA前的准备把问题定义为压疮。

收集病例相关资料，进行访谈，访谈对象为当日白班护士、患者及其家属。

Q3.找出近端原因原因之一：患者处于被动体位，手术时间过长原因之二：未有合适的防压疮用具原因之三：皮肤压疮评估报告制度执行不力Q4.根因分析Q5.确认根本原因患者处于被动体位，手术时间过长；未有合适的防压疮用具。

Q6.改进措施尽量缩短手术时间；申购俯卧位啫喱垫及合适防压疮敷料，对于手术时间预计超过3小时者在受压部位贴合适的压疮贴；术前改善患者营养增加抵抗力；与患者及家属积极沟通，对可能发生难免压疮患者采取措施，填写压疮风险评估表，取得患者及家属理解。

案例二物品丢失Q1.事件经过患者姚xx于1月22日9:35入手术室行胃癌根治术，手术完成关腹时，清点器械时发现6×14小圆针不知去向报告护士长之后和手术医生台上寻找，巡回护士及护士长在台下寻找，最后在台上消毒杯中找到，清点数目正确，关腹，手术结束，此事件错误性质虽严重但未造成患者不良反应，属于四级未造成后果事件。

2016年第四季度护理不良事件分析一、护理不良事件分类本季度共发生护理不良事件27例1、静脉输液缺陷6例：因护士未认真执行查对制度，提前给患者拔针，将出院患者的药物输给新入院患者，未认真核对瓶签将瓶签贴错。

2、安全输血管理制度掌握缺陷1例：输血过程中患者出现发热未采取措施。

3、标本采集、送检缺陷2例：核对不仔细，化验单与标本不相符。

4、安全核查制度不到位3例：未认真核查手术部位和手术所需物品。

未认真核对药物，将两种药物加到一瓶液体里。

5、医嘱处理缺陷5例：医嘱处理不仔细，有过敏史未认真核对，对已发生反应的药物停止后未及时执行，出院后患者的治疗单未及时撤掉。

6、静脉外渗2例：输液时观察巡视不仔细，液体外渗造成患者肢体肿胀。

7、跌倒2例：病人在下床活动时、如厕时摔倒。

8、操作处置缺陷1例：静脉留置针输完液体后，未用肝素盐水封管。

9、操作制度执行缺陷2例：操作前未让患儿家属签知情同意书，漏给患者测餐前血糖。

10、烫伤2例：患者家属给患者用暖宝宝加温取暖时出现皮肤烫伤。

11、其他1例：未及时给术后患肢用抬高架。

二、原因分析1、护理安全意识淡薄，病人安全管理不到位，查对制度执行不严格，执行护士未严格遵守操作规程，查看输液单而导致提前拔针现象。

各科根据本科室实际情况，细化工作流程，使护士在工作中逐步流程化、规范化，减少护理不良事件的发生。

3、工作负荷和心理压力的负面影响，护理工作的工作性质紧张繁忙，加之频繁的倒班，复杂的人际关系，工作风险大，突发事件常见。

护士承受的心理压力越来越大，已成为影响护士身心健康的重要因素，许多护士在工作中有疲惫不堪的感觉，出现工作注意力难于集中，易被干扰，最终使护士不能做出正确判断而产生不良事件。

4、监管不到位，护士长忙于日常工作，放松了对护理安全的监督管理，手术护士在接患者过程中未仔细核查。

高龄住院患者跌倒危险因素评估不足，宣教不到位。

患者及家属对跌倒的危险性认识不足，无防范意识。

2016年第二季度护理不良事件总结及反馈
一、第二季度共发生护理不良事件9例，其中内科3例、外客例、手术室3例
内科：1、输液泵链接后未启动，致液体未滴入
2、采血条码与患者信息不符，导致采血错误
3、输液泵链接按启动键后未观察滴入情况，启动失败导致液体未滴入
外科：1、患者未及时处置，致患者不满意
2、未执行三查七对，致遗落医嘱
3、因宣教不到位致未间断夹闭导尿管
手术室：1、因术前准备不完善导致手术室温度未达标延迟手术30分钟
2、术前准备不完善导致手术延迟
3、术前准备不充分，清点物品不认真致器械包内用品不足，造成物品浪费
二、原因分析：
1、新护士责任心不强，业务不熟练，马虎造成操作失误
2、未执行三查七对
3、护士责任心不强，工作应付了事
4、护士长未自检自查
5、新护士监管力度不强
三、整改及防范措施：
1、及时总结经验，对常犯同类错误护士护士长查找原因，科内讨论同类错误常犯原因，分析原因，制定改进措施
2、护士长及时自检自查，护士经常巡视病房，责任护士提高自身素质，巡视不流于形式
3、每班护士互相监督，及时发现问题，及时解决问题
4、经常性学习核心制度，实施常规工作流程，预防为主，建立健全规章制度
5、完善沟通机制，正确执行医嘱，电脑医嘱常刷新
6、特殊时段（节假日、周日等），护士长合理排班，保证人
员充足
四、指导意见：护士长严格要求新护士，通过一二季度上报发现新护士不良事件发上率明显高于资深护士，新上岗护士虚心学习，提高自身素质。

护士长提高风险意识，加强细节，环节管理意识，护士提高主动学习意识，减少不良事件发生率，手术室护士做到每台术后认真清点器械，做好物品用物提前检查，使物品处于备用状态，以备应急。

2016年第一季度护理不良事件汇总一、护理不良事件数量及性质注：全年共36起，其中Ⅰ级 1起，Ⅱ级4起，Ⅲ级27起，Ⅳ级4起。

二、原因分析（一）典型案例分析与改进：1、给药错误改进措施：（1）针对第一季度的不严格查对所致差错通过讲座形式反馈给全院护士，让大家意识到身份识别制度的重要性，提高护士的风险防范意识，严格落实查对制度；（2）对护理人员进行给药风险管理知识的培训，尤其是年轻护士，对她们进行身份识别的培训，核对床头卡、腕带等的患者姓名、床号，规范身份识别的流程；（3）严格执行“三查九对”制度，为患者输注抗生素前一定要看是否做过皮试；（4）治疗班摆药后，要两人核对，降低摆药错误率，避免给药错误；（5）做好病人用药知识的相关宣教。

2、输血反应改进措施：（1）加强年轻护士的培训，严格按照操作规程，三查八对，严格无菌操作，减少输血反应的发生；（2）输血前须两人核对，严格执行三查八对，并在输血观察单上签字。

三查：查血液有效期、血液质量、输血装置是否完好；八对：对床号、姓名、住院号、血袋号、血剂量、血液种类、血型及交叉配血的结果。

（3）加强全科护理人员的安全教育，提高护士的风险意识，保证患者安全；（4）输血的前15分钟控制速度，遵循先慢后快的原则，加强巡视，发生输血反应及时处理，输血完毕后进行冲管。

（5）输血完毕后，填写输血回执单，及时把血袋送回血库。

3、跌倒、坠床改进措施：（1）科室内实施预防措施，告知病人及家属可能跌倒的原因，采取相应防范措施，适当使用床栏或约束带，悬挂预防跌倒的标识；及时巡视病房，发现问题及时处理；（2）加强安全健康教育宣传，正确应用防护措施；（3）与总务科联系检查其他病床质量，发现问题及时维修；（4）加强全科护理人员的安全教育，提高护士的风险意识，保证患者安全；（5）严格执行交接班制度，对于高危病人要重点交接，班班交接；（6）加强年轻护士对跌倒、坠床等不良事件防范的培训；（7）各科室定期进行跌倒、坠床的应急演练，加强护理风险防范。

手术室常见的护理不良事件及防范措施发表时间：2016-07-15T16:25:19.820Z 来源：《健康世界》2016年第11期作者：裴春燕李波董彩玉[导读] 有些错误是完全可以避免和预防的，因此常见护理不良事件的罗列以及对此的防范显得尤为重要和迫切。

江苏省常州市武进人民医院 213002摘要：目的手术室是医院的高危部门，是外科病人通过手术缓解疾病的重要场所。

在手术过程中，一个护理环节的错误都会带给患者巨大的伤害和身心的痛苦，甚至死亡。

方法搜集我院2015年1月至2015年12月的手术患者的护理不良事件，总结院外的学习培训以及自身的工作经验。

结果手术室类似的不良事件暂无发生结论有些错误是完全可以避免和预防的，因此常见护理不良事件的罗列以及对此的防范显得尤为重要和迫切。

关键词：手术室；护理不良事件；防护措施；一、资料与方法一般资料我院为一家三级综合医院，手术间15间。

手术室于2015年全年完成手术配合18000余台，手术室工作节奏快，病人病情变化快，对护士要求技术熟练，责任性强，手术时间有长有短，要求护士有强壮的身体素质和心理素质。

我院手术室2015年护理不良事件共发生10件。

手术室常见的护理不良事件及防范措施2.1 用错药物及血液制品[1]防范措施：（1）术前抗生素使用建立标准的流程，双人交接，核对用药（2）制定标准的手术室输血流程，从取血到输血，每人每次只拿一人的血制品，加强领血培训，建立输血质控本，做到血液三查九对。

2.2 非计划拔管防范措施：（1）搬运病人医生、麻醉、护士做好沟通（2）管道加强固定（3）烦躁病人做好约束带保护2.3 手术体位损伤防范措施：（1）病人手术体位三方摆放前做好沟通（2）摆放后加强检查，尤其是皮肤，有无神经受压。

2.4 手术切口部位感染防范措施：（1）抗生素合理运用（2）术中关好门，（3）病人保温（4）加强手卫生（5）督促医生操作精细，有效止血（6）保证使用的手术器械、器具及物品等达到灭菌水平（7）冲洗手术部位时，应当使用温度为37℃的无菌生理盐水等液体（8）对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负压引流，并尽量选择远离手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。

2016年医疗安全（不良)事件总结分析发现医疗过程中存在的安全隐患、保障患者安全、促进医学发展和保护者的利益, 医院按照卫生部《二级综合医院评审标准细则（2012年版）》要求, 制定了非处罚性的《医疗安全不良事件主动报告制度》, 鼓励医护人员主动上报医疗安全不良事件, 并作为绩效考核加分项目, 大大提高了医护人员的医疗安全不良事件报告意识和积极性.。

现将2016年医院医疗安全不良事件进行分析, 以利于消除安全隐患, 防范医疗事故、不断提高医疗质量, 具体情况如下:1.2016年全年医疗安全（不良）事件上报共计60例, 其中6月和7月医疗安全（不良）事件最多, 均为9例, 占全年15%, 2月和6月医疗安全（不良）事件最少, 占全年3%。

详细内容如下图所示：2.将各科室上报情况进行了汇总分析, 其中妇产科全年上报例数最多, 共28例, 占全年总数的46.7%, 其次是手术室, 共12例占全年总数的20%, 位于第三的是内科和外科, 均为5例, 占全年总是的8.3%, 其他科室上报情况如图所示:3.根据各科室上报的医疗安全（不良）情况, 发现了很多问题, 针对问题相关科室都提出了合理化建议, 并积极进行处理:(1)医疗安全不良事件类别较多, 但是部分科室存在不良事件均为同一类型, 说明医疗安全不良事件发生后, 科室未能引起足够的重视, 未及时进行整改, 重蹈覆辙, 使原本可以避免的不良事件再次发生, 医院将加大处罚力度, 加强培训, 让医务人员从思想上真正认识到医疗安全不良事件的严重性。

(2)仍有部分科室存在对患者解释病情和其他事情时态度生硬, 语气不够委婉的现象,各科室负责人应继续加强科室人员管理, 改善科室人员服务态度, 不断提高医疗服务质量。

(3)部分科室仍然存在因为责任心不强导致的医疗安全（不良）事件, 应加强对科室人员教育培训, 并定期进行督查, 增强科室人员责任心, 急患者所急, 想患者所想。

2016上半年护理不良事件总结分析一、总结(一)2016年度科室主动上报护理不良事件共11例,其中药物事件（6例)、压疮事件（2例）、跌倒（1例）、非预期拔管事件（1例)，采血时间错误(1例）第一季度第二季度(二）原因分析2、压疮事件、管道脱落事件原因分析如图：3、跌倒、 非预期拔管、采血错误各一例，主要原因是：健康教育落实不到位，护士风险意识较差，查对制度落实不到位，科室护士长不良事件管理环节薄弱. （三）改进措施1、加强不良事件分析、整改：①、召开院、科两级不良事件分析会，认真落实整改措施：科室发生护理不良事件后,护士长组织召开科室分析会，分析根本原因， 讨论切实可行的整改措施,持续改进护理工作.护理部定期召开全院不良事件分析会，分析讨论不良事件发生原因、整改措施。

②、科室发生不良事件后,护理部、科护士长10 天内到科室追踪整改落实情况。

2、持续加强患者安全管理：①。

规范危重患者风险评估,临床专业指导组每周组织抽查。

②.加强管路滑脱风险评估及压疮风险评估专项督导，确保评估客观准确、护理措施到位.③严格执行查对制度，严惩因查对不当造成的不良事件。

杜绝查对错误的出现.3、丰富健康宣教形式，提高病人的依从性。

①。

增加宣教的次数，让患者及陪人充分掌握与疾病有关的知识.②.印制健康教育宣传活页、手册,便于患者随时学习.4、加强护理人员培训：①。

组织全院护理人员“护理核心制度”笔试考试,加强对核心制度的掌握.②。

对实习学生严格带教;对年轻护士严格要求;关注问题护士。

二、上半年各科室主动上报不良事件上报例数对比情况如表2：上半年(一）2016年1-6月共有6个科室主动上报护理不良事件，其中五官科4例、肿瘤科2例、内科2例、手术室、妇产科、骨二科各1例、有7个科室未上报。

(二）、原因分析：1、科室护士长对不良事件的认识与界定不统一，有的认为没有发生不良后果就无需上报。

2、护士甚至科室护士长对不良事件上报的认识不足,存在瞒报、漏报现象。

2016护理不良事件案例成分析年度报告2016年护理不良事件案例成因分析报告为了加强我院的护理安全管理，提高护理质量，保障患者安全，减少护理不良事件的发生，我院鼓励各科室及个人主动上报护理不良事件。

现将我院2016年不良事件报告统计分析如下：2016年共发生护理不良事件121件，来源于全院各个科室。

其中，用药错误35例、跌倒/坠床17例、管道滑脱14例、难免压疮8例、针刺伤7例、标本错误8例、皮肤损伤5例、器械不全4例，这八项占全部护理不良事件的79.3%。

一、2016年护理不良事件汇总二、主要不良事件分析2016年共发生护理不良事件121件，来源于全院各个科室。

其中，用药错误35例、跌倒/坠床17例、管道滑脱14例、难免压疮8例、针刺伤7例、标本错误8例、皮肤损伤5例，这七项占全部护理不良事件的77.7%。

根据80/20原则，这七项不良事件属于重点改善项目，对这七项不良事件进行分析：一）用药错误35例1.患者用药错误分析2.给药错误原因分析3.整改措施：1)加强护理人员查对制度、患者身份识别制度的培训研究，要求人人掌握并正确运用到工作中。

2)如有疑问（病人或家属），一定要核查清楚才能执行，不要主观臆断。

3)护士要有一丝不苟的工作态度，严格执行各项操作规程和三查七对制度。

4)加强对试用护士、护生、低年资护士的培训及警示教育，提高此类人员的防范意识及法律意识。

5)加强带教管理，真正做到放手不放眼。

二）跌倒/坠床17例：1.患者跌倒/坠床情况分析2.患者跌倒/坠床原因分析3.整改措施：1)对于60岁以上的老年患者，应加强管理，因为老年人由于各器官生理功能处于衰退状态，耳聋眼花，肌肉萎缩，骨质疏松，应变能力下降，智力下降，反应迟缓，较易发生跌倒。

2)对于1-4岁的小儿，应加强管理，因为他们活泼好动，自我保护能力及危险意识较差，较易发生跌倒。

3)对于老年、小儿、眼部疾患、眩晕、心肺脑功能不良、下肢功能障碍的患者，应有陪护人员陪伴或扶行。

2016年度护理不良事件成因分析报告2016年度全院所有护理单元上报护理不良事件共305例，现在对全院上报的不良事件进行汇总分析，提出相应的改进措施，并进行跟踪反馈。

具体情况报告如下：一、2016年度护理不良事件分类汇总情况图表1 2016年度护理不良事件分类情况图表2 2016年度护理不良事件分类占比情况从图表1，2可以看出，2016年各部门上报的共305例护理不良事件中，前四位是不良治疗、其他、意外事件、管道护理不良事件及皮肤护理不良事件，其中跌倒/坠床发生21例，占意外事件的44.7%；新生压疮发生5例，带入压疮发生5例，共占皮肤护理不良事件的35.7%。

根据统计本年度的护理不良事件较上年度上升了74.8%，上报率大幅上升。

（2015年度共上报不良事件77例，2016年度为305例。

2015年上报少原因，只上报I、II级，且对漏报、瞒报审核不严。

）图表3 2015年与2016年度护理不良事件类型环比情况图表4 2015年与2016年度负性指标环比情况从图表3可以看出：2016年度护理不良事件上报情况大幅增长，从图表4可以看出：2016年度跌倒/坠床事件与管道脱出事件与2015年环比有较大幅度的增长，而带入压疮及新生压疮呈下降趋势。

二、2016年度护理不良事件发生时间特点图表5 2016年度护理不良事件发生日期占比情况图表6 2016年度24小时内发生例数情况从图表5,6可以看出：本年度护理不良事件发生的时间特点，一周内，以周一、周五为不良事件发生的高峰日，分别为16%和23%；而在24小时内，发生不良事件的高峰为：8:00,11:00,15:00左右，共发生104例不良事件，为高发段，占全年24小时不良事件发生的34.1%。

三、2016年度护理不良事件发生的人员工作年限特点图表7 2016年度护理不良事件发生人员能级分布情况发生护理不良事件的人员主要以N2级护士为主，N2级护士发生不良事件的比例占42%，其次N1级、N3级护士也是不良事件的高发人群。

武城县人民医院2016年上半年医疗不良事件总结分析报告一、总体情况1.2016年上半年共报告医疗（不良）事件26例，主要以III、IV级为主，未有造成严重不良后果事件。

其中1月5例，2月2例，3月4例，4月3例，5月5例，6月6例。

事件月度分布如下图。

2. 事件科室分布如下图，主要以内科、急诊科为主；其中事件发生主要分布在内1科（8例）、内3科（3例），急诊科（3例）、内2科（3例）、儿科（3例）、外1科（5例）、疼痛门诊（1例）。

3.事件发生场所分布如下图。

主要以住院部为主。

内1科内2科内3科急诊科小儿科门诊外1科5%4.事件类别构成如下图。

主要以药物相关事件、医疗相关不良事件、跌倒事件为主。

药物事件医疗事件跌倒事件二、 分析1. 部分科室不良事件上报仍较少，不符合实际；考虑系部分科室医疗人员对医疗安全（不良）事件报告制度落实不严格，对医疗安全（不良）事件主动上报制度缺乏理解。

2.事件发生场所主要集中在住院部，门诊及医技部门发生事件相对较少；，3.药物不良反应（事件），个别科室仍未上报，考虑可能系科室主动上报减少所致。

4. 医疗安全（不良）事件主要为III、IV级事件，未发生Ⅰ级严重不良后果事件。

三、整改措施1.继续加强对医疗人员进行医疗安全（不良）事件制度的培训及宣传，执行医疗安全（不良）事件主动上报无责制度，落实鼓励医疗人员主动上报医疗安全（不良）事件的奖励制度。

2.医务科和科室加强医疗安全（不良）事件分类、分级等方面的培训。

3.继续开展对医疗人员的医疗安全、核心制度的培训。

4.继续加强医疗人员“三基、三严”学习，提高医疗人员技术及检查水平；加强医疗人员职业暴露防护知识的培训，提高防护意识。

5.对上半年发生不良事件较多的几个科室，重点加强督导及检查。

医务科2016年7月13日。