2016医疗安全不良事件半年工作总结分析

2016年度医疗（安全）不良事件分析报告XXXXXX人民医院质控科随着人们法律观念和维权意识日益增强，对医护人员的职业道德、技术水平及服务质量提出了更高的要求。

为进一步加强医疗安全管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，进一步明确以“病人安全”为导向，自从2014年我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件报告制度及工作流程》以来，各科室严格监控和管理，按规定及时、主动上报，2016年度各科室上报不良事件及药品不良反应312例，未发生重大安全事件。

现将各科室报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故及纠纷，不断提高医疗质量。

一、2016年度不良事件数据汇总1.1-12月上报例数：图12.医疗安全不良事件科室分布：图23.不良事件分类：4.2016年与2015年不良事件对比，见图4图42016年与2015年各类不良事件对比4.各类不良事件1-12月趋势，见图5图5—2016年1-12月趋势图5.不良事件发生场所，见图6二、2016年各类不良事件汇总分析（一）医疗安全不良事件1．医疗不良事件分类：图7—-医疗不良事件分类柏拉图2.医疗不良事件分级：3.医疗安全不良事件小结：医疗安全不良事件中，由医生上报7例，护士上报19例。

绝大多数属于Ⅳ级事件，占73%，主要是医嘱事件，Ⅲ级事件占27%，主要有医疗处置事件、用药错误等。

医嘱事件16例，其中录错药物数量5例、录错药物剂量4例、漏录电脑4例、录错患者3 例；医疗处置事件4例，包括胸腔闭式引流操作2例，导尿操作2例；用药错误2例，包括用法错误、提前用药各1例；跌倒事件2例，均为脑血管疾病患者夜间坠床；意外事件1例，为住院处录入身份信息错误；输液反应1例。

（二）护理安全不良事件1.护理不良事件分类：2.护理不良事件分级3.2016年与2015年护理不良事件对比，见图11图11—2016年与2015年护理不良事件对比4.护理不良事件小结：从图9、图11中看出：用药错误共发生27例，比2015年增加8例，增长率42%；坠床/跌倒事件23例，比2015年增加11例，增长率91%；管路事件13例，比2015年减少9例，降低40%；意外事件15例，包括：床档致皮肤挫裂伤、皮肤烫伤、手术物品不齐全、服药伤害、患者走失等；操作处置事件12例，包括静脉输液操作4例、导尿操作2例、输液泵操作不当2例、肾透析操作2例；标本采集事件9例，包括用错试管、血标本溶血、试管错误、血标本送检延误等。

医疗事故半年总结
本次医疗事故半年总结主要包括：
- 医疗事故的概述
- 事故原因的分析
- 事故应对的措施
- 医疗事故防范的建议
医疗事故概述
在过去的半年中，我们医院对一些医疗事故进行了归纳汇总，发现医疗事故发生率有所下降，但仍有一定数量的医疗事故。

事故原因的分析
通过对医疗事故的调查和分析，我们发现，事故原因如下：
1. 医生操作不当
2. 护士对病情把握不准
3. 医患沟通不够
4. 医疗设备问题
事故应对的措施
针对医疗事故发生的原因，我们采取了以下的措施进行应对：
1. 建立严格的医疗规范和操作流程，确保医生、护士操作规范，减少操作失误。

2. 多举办诊疗技能演示，加强护士的技术培训，提高护理操作
水平。

3. 定期开展医患沟通培训，加强医患关系和信任度。

4. 定期维护医疗设备，确保设备安全及正常运行。

医疗事故防范的建议
针对医疗事故的发生，我们有以下的建议：
1. 加强医疗质量监管，确保医疗操作规范。

2. 加大对医护人员的考核力度，确保医护人员的专业技能和知
识水平。

3. 提高医患信任度，建立互信、共赢的医患关系。

总之，医院已经对医疗事故相关问题进行了整改和提升，我们会在日后的工作中更加严格要求自己，为更多患者的生命安全保驾护航。

医疗安全不良事件分析报告摘要：一、事件概述医院存在一起医疗安全不良事件。

患者小王因肺炎入院治疗，但在住院期间突然出现呼吸困难，医院及时采取抢救措施，但患者最终因呼吸衰竭死亡。

经调查分析，发现该事件与患者的肺炎治疗方案和抢救措施不当有关。

二、问题分析1.医疗流程不规范：该医院的肺炎治疗方案存在缺陷，未能根据患者的具体病情来制定个性化的治疗方案。

抢救措施中，缺乏有效的呼吸支持措施。

2.管理制度不完善：医院的医疗安全管理制度不完善，缺乏相关的审核和监控机制。

对医务人员的培训和能力评估不够完善，无法及时发现和解决问题。

3.医务人员培训不足：医护人员在急救措施上有一定程度的知识和技能缺乏，导致在抢救过程中无法有效应对患者的病情变化。

三、改进措施1.完善医疗流程：医院应加强对各种常见疾病的治疗方案的制定和审查，确保方案的科学性和个性化，减少因方案不当导致的不良事件发生。

对于急救措施，需要从呼吸支持、循环支持等方面进行规范，提高医务人员应对急救情况的能力。

2.健全管理制度：完善医院的医疗安全管理制度，建立相关的审核和监控机制。

对医务人员进行定期的培训和能力评估，提高其医疗技能和知识水平，加强对不良事件的预防和控制。

3.加强医务人员培训：医院应加大对医护人员的持续教育力度，提高其急救知识和技能水平。

通过模拟演练和培训，加强医务人员在急救措施上的应对能力，提高医疗安全水平。

四、总结医疗安全不良事件是对医院医疗质量和患者权益的一种严重威胁。

通过对医院发生的医疗安全不良事件进行分析，我们发现医疗流程的不规范、管理制度的不完善以及医务人员的培训不足等问题是导致事件发生的主要原因。

为了提高医疗安全水平，我们建议医院完善医疗流程，健全管理制度，并加强医务人员的培训和能力评估。

预防和控制医疗安全不良事件发生，是医院和社会各界关注的重要课题，需要各方共同努力。

医疗不良事件总结分析
简介
本文档旨在总结和分析医疗不良事件的情况和原因。

医疗不良
事件是指在医疗过程中出现的不符合卫生标准和医疗规范的不良结果。

通过对这些事件进行分析，可以提供改进医疗质量和安全的建议。

事件回顾
事件描述
描述医疗不良事件的具体情况和发生的时间地点。

影响范围
说明医疗不良事件对患者、医疗机构以及其他相关方面的影响。

原因分析
人为因素
- 医疗人员技能和知识不足
- 医疗人员疏忽大意或未遵循操作规程
- 医疗人员缺乏沟通和团队合作能力
设备和设施因素
- 设备维护不到位
- 设备操作不当
- 设备故障导致操作错误
制度和管理因素
- 医疗机构的管理不规范
- 医疗质量监控不到位
- 缺乏合适的医疗事件报告和处理机制
教训与建议
教训总结
- 强调医疗人员的持续教育和培训
- 加强沟通和团队合作意识
- 定期维护和检查医疗设备
改进建议
- 建立完善的医疗质量管理体系
- 设立医疗事件报告和处理机构
- 加强医疗机构的监督和管理
结论
医疗不良事件的发生给患者和医疗机构带来了巨大的损失和困扰。

通过对事件的总结和分析，可以识别出问题所在，并提出相应的改进建议，以提高医疗质量和安全水平。

医疗机构和医疗人员应积极采取措施来预防和减少医疗不良事件的发生，保护患者的权益和安全。

医院不良事件管理⼯作总结范本 不良事件可以是任何未预期或不适的症状、体征、疾病或可能导致⾝体伤害，暂时地与药物或医疗器械有关联，因此医院需要提前做好安全管理⼯作。

下⾯是⼩编为你整理的医院对不良事件的⼯作管理总结，希望你喜欢。

医院不良事件管理⼯作总结范本篇⼀ ⾃⼯作开展以来，我负责科室医疗安全(不良)事件登记本⼯作，现将完成的⼯作简要总结如下： ⼀、学习标准和制度、理清重点、明确分⼯、深挖内涵： 按照医院创甲⼯作的总体部署，领导根据科内的具体情况，在积极、认真学习评审标准及相关制度的前提下，确定了我科的重点⼯作，并做了明确分⼯，我负责医疗安全不良事件及医疗纠纷预警两项⼯作，领导要求具体⼯作负责⼈认真学习相关制度，领会本质，深挖内涵，开动脑筋的开展⼯作，确保⼯作做得实处，取得实效。

本着这⼀要求，我认真学习了医疗安全(不良)事件报告制度和防范医疗纠纷预警⽅案，并根据科室实际情况，有针对性的⼀⼀查对，对薄弱环节和重点环节进⾏加强，⼒争⽆不良事件和医疗纠纷的发⽣。

⼆、科室现状： 科室本季度内⽆⼀例不良事件和医疗纠纷的发⽣，总结起来与我们之前的规范化⼯作分不开，主要有以下⼏点： 1、制度健全，落实到位，监督及时，处理得当： 我科各项⼯作制度健全，共有30余项，囊括了各个岗位、各类⼈员，使⼤家⼯作起来都有规章可循、有制度可依、有规范可查，从⽽保证了各项⼯作有条不紊的进⾏。

并且科室质量控制⼩组成员每周都按时开展⼯作，检查制度的落实情况，及时发现⼯作中存在的薄弱环节，汇报给科主任，制订相应的整改措施，及时下达给相关⼈员参照执⾏。

如：质控⼯作中我们发现有临床⼤夫开检查单时有开错部位和左右不符的情况，我们马上将情况汇报给领导，通过讨论⼀致同意：为避免⼀错再错从⽽给病⼈检查错部位，规定技术⼈员发现上述情况时应⽴即电话联系开单⼤夫，核实情况，并请临床医师更正，从⽽避免了因拍错部位⽽导致不良事件的发⽣。

2、坚持机器交班制度： 我们每天早晨7:40到岗，整理操作间，擦拭机器，7:50准时在主任的带领下进⾏机器交班，头天的⼯作⼈员将机器的整体运⾏情况交接给当班⼈员，做到⼼中有数，及时发现故障和隐患，从⽽避免因设备故障⽽导致的不良事件发⽣。

2016医疗安全（不良）事件分析报告第一篇：2016医疗安全(不良)事件分析报告成都青白江同济医院 2016年度医疗安全（不良）事件报告分析及整改措施今年我院医务科共接到医疗安全（不良）事件12起，其中办公室上报3件、护士站上报3件、药房上报2件、理疗科上报2件、内科上报2件。

通过核查漏报率为0%。

2016年不良事件上报率100%。

经医疗质量管理委员会讨论后认为存在以下问题:一、未能严格执行十四项核心制度。

不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程。

不严格执行护理分级制度，观察病情不仔细，护理措施不到位；违反护理操作规程，查对制度不严格，不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。

二、医护人员责任心不强工作不认真、服务态度不好。

其中大部分不良事件均能从中发现医护人员责任心不强、工作不认真负责、服务态度差。

医生没有树立良好的为患者服务思想，未能做到病人随叫随到、未能急病人所急、想病人所想。

三、医护人员业务水平有待进一步提高、特别是加强危急重症的学习。

针对上述问题，委员会讨论决定采取以下整改措施：一、严格执行各项关键性医疗制度，明确各级各类医师职责，实行科主任负责制：如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。

对年龄较大的，特别是重病人，术前评估应尽可能的详尽、完整、准确，及时和患者及其家属沟通，对可能出现的后果，医患双方均要做到心中有数，并作好应对准备。

严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。

二、对一些疑难病例，应及时组织讨论、会诊，避免造成诊疗过程的被动。

WOR格式2016年度医疗（安全）不良事件分析报告XXXXXX人民医院质控科随着人们法律观念和维权意识日益增强，对医护人员的职业道德、技术水平及服务质量提出了更高的要求。

为进一步加强医疗安全管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，进一步明确以“病人安全”为导向，自从2014年我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件报告制度及工作流程》以来，各科室严格监控和管理，按规定及时、主动上报，2016年度各科室上报不良事件及药品不良反应312例，未发生重大安全事件。

现将各科室报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故及纠纷，不断提高医疗质量。

一、2016年度不良事件数据汇总1.1-12月上报例数：图1图「2016年142月上报例数48豐口—专业资料整理WOR 格式 2.医疗安全不良事件科室分布：图 23.不良事件分类:专业资料整理器械设备「乜事件,20, WOR格式医疗不良事件,26,8%护理不良事件,117, 38%一不良事件分类■药品不良反应□护理不良事件■医疗不良事件「器械设备事件图42016年与2015年各类不良事件对比一6%4.2016年与2015年不良事件对比，见图416014012010080604020■2015 B2016^专业资料整理WOR格式4.各类不良事件1-12月趋势，见图5图5—2016年1-12月趋势图25护理事件设备事件1 .2 ；3 川4 川5.6”7/；8 . 9 门10J；11 ； 125.不良事件发生场所，见图6图&不良事件发生场所□病厉■急诊病区□卫生间■肾透析屮心■手术宰■门诊科室■电梯内■病房楼外专业资料整理WOR 格式 、2016年各类不良事件汇总分析（一）医疗安全不良事件1.医疗不良事件分类:2.医疗不良事件分级:专业资料整理WOR格式3.医疗安全不良事件小结：医疗安全不良事件中，由医生上报7例，护士上报19例。

绝大多数属于W级事件，占73%主要是医嘱事件，川级事件占27%主要有医疗处置事件、用药错误等。

医疗安全不良事件总结
医疗安全不良事件是指在医疗过程中发生的能够对患者造成伤害的不良事件。

这些事件的主要原因包括医务人员的失误、医院管理不善、技术设备故障等。

医疗安全不良事件的严重性主要体现在以下几个方面：
1. 患者伤害：医疗安全不良事件直接导致患者的身体受到损害、健康受到威胁。

2. 社会影响：医疗安全不良事件对医疗机构的声誉和信誉造成严重影响，降低了患者和公众对医疗服务的信任。

3. 经济负担：医疗安全不良事件造成的医疗费用、赔偿费用等都会增加患者和医疗系统的经济负担。

为了改善医疗安全，需要采取以下措施：
1. 加强医务人员的培训和教育，提高他们的专业素质和技能。

2. 建立完善的医疗质量管理体系，加强对医疗过程的监督和检查。

3. 强调团队合作，提高医疗团队的沟通和协作能力。

4. 加强医疗设备的质量监控，确保设备的正常运行。

5. 提高患者参与度，让患者了解医疗过程和自己的权益。

总之，医疗安全不良事件是一个全球性的问题，需要医疗机构、医务人员和患者共同努力，加强医疗安全管理，提高医疗质量，为患者提供更加安全可靠的医疗服务。

2016医疗安全不良事件半年工作总结分析2016年医疗安全不良事件半年工作总结分析医疗安全不良事件是为了发现医疗过程中存在的安全隐患，防范医疗事故，提高医疗质量，保障患者安全，促进医学发展和保护患者利益而采取的重要措施。

在过去的半年中，医院鼓励推行不良事件报告，无责呈报机制，并通过医疗安全不良事件制度的培训研究，以减少或杜绝隐瞒不良事件的发生。

一、按科室统计医疗安全不良事件：在过去的半年中，共有47例医疗安全不良事件被上报，全部由临床科室上报。

其中，报告数量最多的科室是外三科，共8例，其次为内三科，共6例，内二科和妇产科各有5例。

这与科室主任、护士长的管理以及科室医务人员自觉主动上报密切相关。

至今仍未上报的科室包括内四科、五官科、眼科、急门诊、手术室、医技科室和药房等。

具体科室上报情况如下：内一科：3例儿一科：2例骨二科：4例内三科：6例内二科：5例血透室：1例妇产科：5例骨一科：3例外一科：1例感染科：2例XXX：4例外二科：3例外三科：8例二、2016年1至6月份医疗安全不良事件分组：在过去的半年中，医疗安全不良事件被分为四个等级：Ⅰ级不良事件（警讯事件）：1例Ⅱ级不良事件（不良后果事件）：5例Ⅲ级不良事件（未造成不良后果事件）：18例Ⅳ级不良事件（临界错误事件）：23例具体情况如下：Ⅰ级不良事件：2%Ⅱ级不良事件：11%Ⅲ级不良事件：38%Ⅳ级不良事件：49%三、医疗安全不良事件分类分析：在过去的半年中，医疗安全不良事件被分为以下几类：1.针扎事件9例：所有事件都发生了不良后果，其中7例是护士操作针头刺伤，2例是医生手术过程被刀片、缝合针割伤。

2.患者不满事件2例：未发生不良后果。

其中一例是病人静脉穿刺处疼痛要求护士拔针，护士未及时处理，与病人家属发生了言语及肢体冲突，科主任和护士长赶到并妥善处理。

另一例是病人向护士要大小便盒，由于沟通不当，引起了言语冲突。

3.跌倒坠床事件9例：其中2例是病人翻身从床上跌下来，6例是病人在病区跌倒，轻微皮肤擦伤。

医疗安全不良事件分析,整改与总结医疗行业是一个关系到人们生命安全的行业，然而偶尔也会发生一些医疗安全不良事件。

本篇文章将对一起医疗安全不良事件进行分析，并提出整改措施和总结经验教训。

一、事件描述事件发生在某市某医院，患者A因心脏病入院治疗。

患者A在接受入院许可后，被转至心脏内科病房。

但不久后，患者A出现严重的呼吸困难，随即陷入昏迷。

经紧急处理后，患者A转入重症监护室进行抢救。

然而，最终患者A因呼吸衰竭不治身亡。

二、事件分析1. 人为因素在患者A入院后，医护人员未及时对其进行全面的评估。

这导致医生未能及时发现患者A存在呼吸困难的问题，也未能采取相应的护理措施。

2. 沟通不畅在患者A入院时，医生与护士之间存在沟通不畅的问题。

医生未能清晰地告知护士患者A存在呼吸困难的情况，导致护士在日常护理中未尽到应有的关注与护理。

3. 护士技术不熟练在患者A出现呼吸困难后，护士未能迅速判断患者A病情的紧急性，并未能有效地给予及时护理。

这可能与护士技术不熟练有关。

4. 医疗资源不足重症监护室是一个关键的医疗资源，但在该医院中，重症监护室的床位有限，且人员配置不齐全。

这给患者的抢救带来了困难和延迟。

三、整改措施1. 建立完善的入院评估制度医院应建立全面、系统的入院评估制度，确保每位患者在入院后都能得到及时、准确的评估。

同时，通过培训提高医生和护士的入院评估能力。

2. 加强医患沟通医院应建立良好的医患沟通机制，确保医生和护士之间、医生和患者之间、护士和患者之间的沟通顺畅。

医生应将病情清晰地告知护士和患者，护士应及时向医生汇报患者的病情和变化。

3. 提高护士技术水平医院应加强对护士的培训，提高其专业技术水平。

同时，建立定期的技能培训和考核机制，确保护士的技术能力持续提高。

4. 增加医疗资源投入医院应增加重症监护室的床位配备，并加强重症监护室人员的培养和配置。

同时，建立重症监护室与其他科室的有效协作机制，确保患者在需要时能够及时转入重症监护室进行抢救。