2016年度不良事件分析

到位，年纪较大的患者要询问
有无头晕病史。 年纪较大的患者要加强预防跌
倒坠床的宣教
加强病房的管理，减少引起跌 倒坠床发生的因素出现。
进一步分析---发生不良事件的时间段
发生不良事 件时间段 例数 占比 白班 3 37.5% 晚班 5 62.5
白班 晚班 37% 63% 白班 晚班
例数
注：外科护士共11人，2016年发生不良事件共8例
例数 2
1
4
1
1
注：外科护士共11人，2016年发生不良事件共8例
发生的不良事件中出现问题最多的是：查对制度未落实到位
3
一、查对制度落实不到位的原因分析
为
制度
自身专业知识欠缺 班班查对不到位
护士
交接班执行力度 不大 工作繁忙
什 么 查 对
流程不完善
条形码打印时未认真查对
制
度 落
沟通较少
缺乏沟通平台
12
持续改进措施：
完善交接班制度。尤其是低年资护士上晚夜班时的交接制度要落 实到位，提高低年资护士评估患者的能力。 切实落实核对制度。尤其是低年资护士，在执行医嘱时，若有疑 问，及时询问或是及时向高年资护士学习。 加强晚夜班管理。晚夜班护士加强巡视，及时掌握病房动态。
谢 谢！
不良事件发生的高危时间段是：晚夜班人数较少时
11
进一步分析---发生不良事件当事人
发生不良事 件当事人年 龄段 例数 低年资护士 高年资护士 （小于5年） （大于5年）
1
例数
7
1
低年资护士 高年资护士
占比
88%
12%
7
注：外科护士共11人，2016年发生不良事件共8例
容易发生护理不良事件的人群为低年资护士
什 么 会 非
评估制度未落实到位
约束患者管理不到位
计
划 性
沟通困难
未了解管道 的重要性
沟通不到位
不配合
不舒适
未及时宣教
拔
管 ？
患者
医生
防止患者非计划性拔管的改进措施
1、对特殊的适合使用约束带的患者，根据约束带的 指征使用约束带。
2、加强患者的健康宣教，务必让患者明白管道的重要性。
3、 术后的患者专人看护，加强护理员及护士的责任心 培训。
3、 加强核对，尤其是时间、条码、质量方面的查对。
四、患者跌倒不良事件分析
存在问题 患者意外跌倒 患者发生跌倒发现时间不及时 原因分析 防跌倒的宣教不到位，入院评 估不准确。 万般护士巡视不到位，未及时 掌握病房动态
整改措施
责任护士把好第一关，对患者 的入园宣教及入院评估一定要
2016年度护理不良事件 分析
外科
目录
1
2016年度护理不良事件汇总分析
2016年度护理不良事件发生原因具体分析
2
3
2016年度护理质量持续改进措施
2
2016年度护理不良事件汇总分析
项目
非计划 性拔管 标本采 集不合 格 查对制 度未落 实到位 患 者 跌 倒
1 2 非计划性拔管 标本采集不合格 查对制度未落实到位 4 患者跌倒
实
不 到
Fra Baidu bibliotek
各科室
位 ？
查对制度落实不到位的改进措施
1、加强护士责任心及低年资护士的培训，与 检验科规范标本采集及送检的流程。
2、强化沟通技巧，加强各科室之间的沟通。
3、 加强医嘱查对，医嘱查对者做好细节方面的核查。
二、非计划性拔管不良事件的原因分析
为
制度
健康宣教不到位 巡视制度落实不到 位
护士
晚班人力较弱 工作繁忙，巡视不到位
三、标本采集不合格不良事件的原因分 析
护士采集标本知识缺乏 采集标本未认真核对
采集的标本未立即 送检
标本采集 不合格
采集标本的操作 流程掌握不熟练
采集标本前的宣教不到位
采集的时间不对
防止标本采集不合格的改进措施
1、全科护士进行相关标本采集的培训。
2、加强标本采集前的健康宣教，尤其是特殊的标本采集。