卫生监督协管巡查记录表放射卫生

卫生监督协管巡查记录卫生监督协管现场巡查记录（日常监督巡查）被巡查对象：巡查地点：巡查单位：巡查时间：年月日时分至时分经卫生监督协管员亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下：卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）：被巡查对象签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交卫生监督部门，第三联交被巡查对象卫生监督协管现场巡查记录（公共场所卫生）被巡查对象：巡查地点：巡查单位：巡查时间：年月日时分至时分经卫生监督协管员亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下：1.持有有效卫生许可证；是()否()2.从业人员数人，持有效健康合格证明及卫生知识培训合格证人；是()否()3.卫生管理制度健全完善并专人负责落实；是()否()4.公共用品、用具清洗消毒、保洁、更换是否规范、是否有记录;是()否()5.采购各类各类客用卫生用品、消、一次性用品等是否合格；是()否()6.是否正确设置防蚊、蝇、蟑螂和防鼠等设施；是()否()7.卫生用品、用具采样检测是否合格；是()否()卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）：被巡查对象签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交卫生监督部门，第三联交被巡查对象卫生监视协管现场巡查记实（非法行医与非法采供血信息报告）被巡查对象：巡查地点：巡查单位：巡查时间：年月日时分至时分经卫生监督协管员亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下：1.取得有效的《医疗机构执业许可证》；是（）否（）2.按照《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目和地点开展诊疗活动；是（）否（）3.开展非法鉴定胎儿性别；是（）否（）4.使用非卫生手艺专业人员从事诊疗活动；是（）否（）5.存在未经批准或备案擅自开展义诊活动。

是（）否（）卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）：被巡查对象签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交卫生监督部门，第三联交被巡查对象卫生监视协管现场巡查记实（职业卫生咨询指导）被巡查对象：巡查地点：巡查单位：巡查时间：年月日时分至时分经卫生监视协管员亮证并说明来意后，在的伴随下进行巡查，记实如下：1.在医疗服务过程当中，对接触职业病危害身分的劳动者进行职业病防治相关知识咨询；是()否()2.开展职业病防治法规及职业卫生知识的宣传；是()否()3.在医疗服务过程中，发现可疑职业病病人，及时报告职业病诊断机构。

QFYYJDJCB-2023FSWS
（规范性）
放射卫生技术服务机构监督现场检查表放射卫生技术服务机构监督现场检查表见表A．1。

表A. 1放射卫生技术服务机构监督检查现场检查表
表A. 1放射卫生技术服务机构监督检查现场检查表（续）
2023FXWS
QFYYJDJCB-2023FXWS
表A. 1放射卫生技术服务机构监督检查现场检查表（续）
表A. 1放射卫生技术服务机构监督检查现场检查表（续）
70?3FXWS
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表A. 1放射卫生技术服务机构监督检查现场检查表（续）
表A. 1放射卫生技术服务机构监督检查现场检查表（续）
1放射卫生技术服务机构监督检查现场检查表（续）
QFYYJDJCB-
2023FXWS
（规范性）
放射卫生检测监督检查表放
射卫生检测监督检查表见表B．1。

1放射卫生
表& 1放射卫生检测监督检查表
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QFYYJDJCB-2023FXWS
表& 检测监督检查表（续）
1放射卫生。

职业卫生协管巡查表一、单位基本情况1．单位名称地址法定代表人（负责人）电话2．企业存在的职业病危害类别石棉尘□石英砂□其他粉尘□；有机溶剂□有机毒物□;噪声□其他物理因素□；放射性物质□；其他有害物质□3．企业现有职工人数人，接触职业病危害因素总人数人。

二、职业卫生管理1．是否设立职业卫生管理机构？是□否□2．是否配备职业卫生专业人员？是□否□（专职人/兼职人）3．是否制定相应的职业病防治计划或方案？是□否□4．是否给工人配备有效的个人防护用品？是□否□三、健康监护1．职业健康监护档案：有□无□（应建份，实建份）2．职业健康检查上岗前：应查人，实查人；在岗期：应查人，实查人，检出职业禁忌人，调离原岗位人；离岗时：应查人，实查人；四、职业卫生审查本年度有无新、改、扩建项目？有□无□是否经过卫生行政部门的职业卫生审查？是□否□被检查人（签名）：日期：年月日协管人员（签名）：日期：年月日备注：检查情况符合内容的在□内打“√”，不符合的在□内打“╳”。

生活饮用水卫生监督协管巡查记录被监督人法定代表人／负责人地址水源类型：□地表水□地下水联系电话供水人口（万人）：卫生监督员出示执法证件、说明来意后，在该单位陪同下，对其进行日常现场巡查中发现如下问题：□1、没有建立生活饮用水卫生管理制度。

□2、没有水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。

□3、没有索取与生活饮用水接触的输、配水设备、水处理材料和防护材料等产品卫生许可批件、产品检验合格证明等相关资料。

□4、没有在水源防护地带设置固定的告示牌。

□5、没有配备水净化设施、设备。

□6、没有配备消毒设备、设施。

□7、直接从事供、管水人员没有取得有效的健康证明和卫生知识培训合格证明。

□8、没有本年度水质检测报告书。

□9、没有取得《生活饮用水卫生许可证》。

□□□未发现以上问题以上情况属实被监督人：卫生监督协管员：年月日年月日备注：检查情况符合内容的在□内打“√”，不符合的在□内打“╳”。

卫生院卫生监督协管工作督导检查表单位：督导时间：督导指标内容标准督导方法建立健全管理组织。

有组织文件（）。

查资料基本有专职工作人员并分工明确，卫生监督人员执现场查看、每乡镇卫生监督协管员2人以上（）；证件齐全（），每个村卫生聘用1条件法证件齐全。

名卫生监督信息报告员（）。

查资料有专门的办公用房，标志明确，办公设备齐全。

专用的办公用房（）；对外悬挂卫生监督办公室标示牌（）；有档案资料柜、办公桌、电话、照相机、电脑等设备（）。

现场查看建立健全本区域内公共卫生类（主要指食品、有食品安全、学校卫生、公共场所卫生、生活饮用水、职业（放射）卫生学校、职业卫生、公共场所、生活饮用水等）单位本底资料且建有相应专业摸底登记簿（）；对监管单位做到一户一档查资料本底资料。

（）。

公共卫生管理开展日常性卫生监督巡查，且有工作计划、总结。

开展日常性卫生监督巡查（）；每季度巡查覆盖率100％（）；巡查登记及检查笔录完整齐全（）；专项工作完成并上报及时（）；有工作计划、总结（）。

查资料本区域内公共场所、生活饮用水等公共卫生经营单位(人)持卫生许可证率100％，健康证持证率95％以上。

随机查3户，实际持卫生许可证率100％（）；实际持健康证率95％以上（）；本区域无证公共卫生单位的在2个月内有巡查登记及现场检查笔录等（）。

现场查看、查资料按时报送卫生监督协管信息；每月对辖区开展一次协管工作督导检查。

及时报送卫生监督协管信息（）；每月督导有记录（）。

查资料开展村级卫生监督信息报告员培训；每月收集辖区卫生监督协管信息并及时有效理；对上级反馈有培训记录（）；有各村协管信息月报表（）；上级反馈的意见及时落实查培训记的处理意见能落实到位；及时完成上级交办的工到位（）按时完成上级交办的工作任务（）。

录、查资料作任务。

协管工作开展辖区内非法行医及非法采供血巡查。

有巡查和信息报告记录（）。

查资料学生健康教育，学校定期设立卫生宣传栏。

协助开展学生健康教育（）；指导学校定期设立卫生宣传栏（）。

表一放射诊疗机构监督检查表被检查单位名称：地址：组织机构代码：单位注册地址：邮编：经济类型：国有全资☐集体全资☐股份合作☐联营☐股份有限☐私有☐单位类别：医用辐射单位☐非医用辐射单位☐（生产、使用、销售、未分类）未分类☐医用辐射单位：放射治疗☐核医学☐介入放射学☐ X射线影像诊断☐法人代表（负责人）：身份证件（身份证、护照）号码：联系人：联系电话：职工总数：X射线诊断人次（201 年度）：放射治疗人次（201 年度）：核医学诊断人次（201 年度）：核医学治疗人次（201 年度）：放射诊疗机构监督检查表（续一）表二放射治疗监督检查表被检查单位名称：放射治疗负责人：联系电话：放射治疗工作人员数：放射治疗设备情况：加速器台调强适形加速器台电子回旋加速器(MM50) 台质子加速器台重粒子加速器台钴-60机台后装机台中子后装机台头部伽玛刀台体部伽玛刀台深部X线机台射波刀台 X刀台放疗剂量仪☐ TPS☐模拟定位机☐后装机专用活度计☐放疗剂量扫描装置☐ IMRT验证模体☐校准水模☐检查人员：陪同人员：检查时间：年月日时分—时分表三核医学监督检查表被检查单位名称：核医学负责人：联系电话：核医学工作人员数：核医学设备情况：PET/CT（PET）台 SPECT 台伽玛照相机台回旋加速器台活度计☐表面污染仪☐检查人员：陪同人员：检查时间：年月日时分—时分表四医用X射线影像诊断监督检查表被检查单位名称：X射线影像诊断负责人：联系电话：X射线诊断工作人员数：放射诊断设备情况：X射线摄影机台计算机X射线摄影机（CR）台 CT 台数字X射线摄影机（DR）台影像增强器透视机台荧光屏透视机台乳腺CR 台乳腺DR 台乳腺屏片摄影机台牙科机台其它台患者个人防护用品：甲状腺屏蔽☐件性腺屏蔽☐件乳腺屏蔽☐件眼晶体屏蔽☐件立体移动式防护屏☐件稳定性监测设备：X射线机多功能检测仪☐ Leeds TO-16、UAB或CDRAD等模体☐X射线乳腺摄影机多功能检测仪☐乳腺模体☐CT剂量检测仪☐ CT性能检测模体☐头部（水）模体☐X射线机剂量检测仪☐光密度计☐数字式高压检测仪☐亮度计☐检查人员：陪同人员：检查时间：年月日时分—时分表五介入放射工作监督检查表被检查单位名称：介入放射学负责人：联系电话：介入放射学工作人员数：介入放射学设备情况：大C型臂X射线机台小C型臂X射线机台检查人员：陪同人员：检查时间：年月日时分—时分。

职业卫生监督协管巡查记录表
编号：弥卫虹协（职）[ ]第号一、企业单位基本情况
单位名称：法人代表/负责人：
单位地址：联系电话：
面积：职业类型：1.粉尘2电焊3.噪声4.油漆5.其他
职工总数：接触职业病危害因素人数：
日生产量：
二、检查情况：
1、执业许可证：有（）无（）；
2、设置或者指定职业卫生管理机构或者组织、配备专职或者兼职的职业卫生专业员，负责本单位的职业病防治工作：有（）无（）；
3、职业病危害：合同告知：有（）无（）；上岗前培训：有（）无（）；警示标志：有（）无（）；宣传资料：有（）无（）；
4、职业病危害防护措施应急救援预案：有（）无（）；
5、应急救援设备：有（）无（）。

6、符合职业卫生要求的个人防护用品（）种。

个人防护用品名称：
7、职业卫生健康监护制度：有（）、无（）；
8、职业健康检查：应检（）人；实检（）人；体检率%；检出疑似职业病（）人。

现有职业病人数（）人。

9、职业卫生档案：有（）无（）；
三、本次巡查发现的主要问题：
四、巡查督导意见：
被监督单位签名：卫生健康监督协管员：年月日年月日
备注：检查情况符合的在□内打“√”。

医疗卫生监督协管巡查记录表编号：被监督人: 机构法定代表人/负责人:地址:巡查内容：□1、《医疗机构执业许可证》是否悬挂在醒目位置：是□否□□2、机构名称是否与核准的内容相符;是□否□□3、是否按时申请效验《医疗机构执业许可证》。

是□否□□4、是否未经变更登记，擅自改变机构类别、性质、地点、面积、布局及服务方式。

是□否□□5、是否超出核准的诊疗科目范围开展诊疗活动。

是□否□□6、是否使用非卫生技术人员：是□否□□7、是否按规定保存医疗文书; 是□否□□8、是否建立并执行传染病防控相关规章制度;是□否□□9、是否认真做好传染病登记是□否□□10、传染病报告是否及时是□否□□11、是否做好门诊日志是□否□□12、是否有一次性医疗器具使用、销毁、存放、销毁记录是□否□□13、是否使用未经批准的消毒剂消毒器具是□否□□14、医疗废弃物是否按照规定进行无公害处理是□否□□15、是否违规发布医疗广告是□否□被监督人年月日卫生监督协管员年月日医疗卫生监督协管巡查意见书编号：被监督人: 机构法定代表人/负责人:地址:针对你单位存在的问题提出如下整改意见□1、《医疗机构执业许可证》应悬挂在醒目位置：□2、机构名称应与核准的内容相符;□3、按时申请效验《医疗机构执业许可证》。

□4、未经变更登记，不得擅自改变机构类别、性质、地点、面积、布局及服务方式。

□5、不得超出核准的诊疗科目范围开展诊疗活动。

□6、不得使用非卫生技术人员：□7、应按规定保存医疗文书;□8、应建立并执行传染病防控相关规章制度;□9、应认真做好传染病登记□10、传染病报告应及时□11、应认真做好门诊日志□12、做好一次性医疗器具使用、销毁、存放、销毁记录□13、应使用批准的消毒剂消毒器具□14、医疗废弃物应按照规定进行无公害处理□15、不得违规发布医疗广告以上条整改意见请立即落实。

被监督人;年月日卫生监督协管员:年月日。

卫生监督协管巡查现场记录表
(学校卫生)
学校名称：_______________________ 负责人：____________ 联系电话：___________________ 学校地址：_______________________________________ 邮政编码：___________________ 教学班：_________ 学生数：____ 男：____女：_____寄宿生数：______男：_____女：______ 教职工：__________ 校医：_____________________保健教师：_______________________ 一、传染病防控工作制度落实措施
班级晨检登记本：是口否口因病缺课登记本：是口否口每月统计数据：是口否口传染病报告登记：是口否口电话、网络报告登记本：是口否口检验儿童预防接种证记录：是口否口发生传染病的教室、宿舍终末消毒记录本：是口否口公共场所预防性消毒记录本：（学校有传染病疫情发生时检查）是口否口二、消毒产品使用情况
消毒产品名称：________________卫生许可证批件：是口否口
生产日期：有口否口保质期：是口否口三、学生宿舍卫生
生产面积≥3m2 ：有口否口整洁：是口否口
开窗通风：有口否口地面干净是口否口无积水：有口否口
四、健康教育
开设健康教育课：是口否口每学期出版预防传染病等卫生知识>3期：是口否口有固定的卫生知识宣传栏：有口否口有教师：有口无口教案：有口否口五、生活饮用水（见生活饮用水现场检查记录）
陪同检查人签名：卫生监督协管员签名：
年月日年月日备注：此记录一式二联，一份留存备案，一份交被检查单位。

放射诊疗工作监督检查表[推荐阅读]第一篇：放射诊疗工作监督检查表放射诊疗工作监督检查表医疗卫生机构名称：负责人：联系人：联系电话：机构类别：二级医院□ 一级医院□ 卫生院□一、调查项目1.屏片X射线摄影机台，使用年；荧光屏透视机台，使用年；透视机（带影像增强器或平板探测器）台，使用年；计算机X线摄影（CR）台，使用台，使用年；数字X线摄影（DR）台，使用年。

2.共有机房间，门防护情况：有防护间，无防护间；窗防护情况：有防护间，无防护间；墙防护情况：有防护间，无防护间。

二、基本检查项目1、放射诊疗许可证有□ 无□放射治疗○核医学○介入放射学○X射线诊断○ 无□ 超许可范围开展放射诊疗工作有□ 无□2、《放射工作人员证》办理情况：放射工作人员数：3、在岗放射工作人员职业健康检查情况：应查体人数：4、放射工作人员培训情况：应培训人数：三、管理制度及其执行情况1、是否有放射诊疗安全防护管理制度有□ 无□2、是否有放射诊疗操作规程有□ 无□3、是否有借阅片管理制度有□ 无□4、是否有放射诊疗质量考核制度有□ 无□5、管理制度是否执行落实有□ 无□四、放射诊疗安全防护与质量保证1、放射诊疗设备性能检测情况是否经具备资质的技术服务机构进行了年度检测有□ 无□ 有的查看检测报告书2、场所防护检测情况是否经具备资质的技术服务机构进行了年度检测有□ 无□ 有的查看检测报告书3、警示标志是否设有电离辐射警示标志有□ 无□4、机房门上方是否设工作状态指示灯有□ 无□5、工作是否正常是□ 否□五、应急救援预案1、是否制定了应急救援预案是□ 否□2、防护用品是否使用工作人员及患者和受检者个人防护用品是□ 否□3、从业人员资格是否影像学专业学历是□ 否□4、是否有专业进修经历或者影像工作经历一年以上是□ 否□六、放射工作人员职业健康监护与档案管理1、健康检查结果告知是否将职业健康检查结果告知放射工作人员是□ 否□2、职业健康监护是否按照规定进行职业健康检查（岗前、岗中、离岗、应急）是□ 否□是否定期接受卫生防护知识培训是□ 否□ 是否接受个人剂量监测是□ 否□是否落实放射工作人员保健津贴及休假制度是□ 否□3、档案管理是否建有放射诊疗卫生防护档案有□ 无□ 是否建有放射工作人员健康档案有□ 无□ 是否建有卫生知识培训档案有□ 无□ 是否建有个人剂量监测档案有□ 无□ 档案是否规范，是否便于长期保存有□ 无□医疗机构负责人（签字）：卫生监督协管员（签字）：年月日年月日第二篇：放射诊疗工作监督检查整改措施青州市建设职工医院放射诊疗工作监督检查整改措施我院根据市卫生局监督检查大队在我院展开的放射诊疗工作监督检查给出的整改意见，积极配合，制定整改措施具体措施如下：1.进一步加强放射科工作管理，努力完善放射管理制度、工作制度、制定相关应急预案，加强放射安全教育和检查工作，成立放射安全检查领导小组。