公共场所卫生监督协管巡查记录表

编号：生活饮用水卫生监督协管巡查记录（一）（适用城市二次供水、学校内二次供水）当事人：法定代表人／负责人：地址：水箱体积：吨联系电话：供水人口（万人）：巡查时间：年月日时分卫生监督协管员出示卫生监督员证B类，证件号：说明来意后，在该单位陪同下，对其进行日常现场巡查中发现情况如下：1、是否有明确的责任单位和管理人员有口无口2、是否有卫生许可证是口否口如果是卫生许可证有效期3、是否有生活饮用水管理制度。

有口无口4、水箱周围2m 以内是否有污水管及污染物。

有口无口5、是否有水箱定期清洗消毒记录。

有口无口6、是否有水质检测报告。

有口无口7、是否有室外蓄水池。

有口无口如果有室外蓄水池出口高于地面20-50cm；并设有防护设施。

是口否口8、直接供管水人员持有有效健康证明上岗是口否口9、饮用水箱或蓄水池入口有无上锁装置。

有口无口10、最近一段时间是否对供水设施新、改、扩建是口否口如有具体项目：11、需要记录其他情形：当事人签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日备注：卫生监督协管巡查频次为2次/年。

编号：学校卫生监督协管巡查记录（传染病防控）当事人：法定代表人／负责人：地址：联系电话：巡查时间：年月日时分卫生监督协管员出示卫生监督员证B类，证件号：说明来意后，在该单位陪同下，对其进行日常现场巡查中发现情况如下：1、传染病防控管理组织。

有口无口2、有专人负责本单位传染病疫情。

有口无口3、突发公共卫生应急预案。

有口无口4、传染病管理制度。

有口无口5、卫生宣传栏。

有口无口6、学生健康教育记录。

有口无口7、是否有宿舍。

有口无口如果有宿舍消毒通风制度。

有口无口消毒记录。

有口无口通风记录。

有口无口8、学生病假与患病情况登记。

有口无口9、晨检制度并将晨检情况进行登记。

有口无口10、小学新生入学预防接种证（卡）查验登记。

有口无口11、疫情信息。

有口无口如有报告是口否口12、需要记录其他情形：当事人签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日备注：卫生监督协管巡查频次为2次/年。

***单位基本公共卫生服务
卫生监督协管项目工作台帐资料
（卫生协管）
****单位
二〇*****年
卷内目录
序号题名页码备注
1 20**年****单位基本公共卫生服务卫生监督协管工作计划
2 卫生监督协管单位基本情况汇总表
3 卫生监督协管辖区单位名册
4 卫生监督协管信息报告登记表
5 卫生监督协管信息报送表
6 卫生监督协管巡查登记表
7 卫生监督协管教育宣传培训汇总表
8 卫生监督协管健康教育活动记录表
9 疑似职业病患者报告登记表
10 公共场所基本情况登记表、卫生监督协管现场检查记录（公共场所）、图片
资料
11 学校卫生基本情况登记表、卫生监督协管现场检查记录（学校卫生）、图片
资料
12 生活饮用水基本情况登记表、卫生监
督协管现场检查记录（生活饮用水）、图片资料
13 医疗机构基本情况登记表、卫生监督协管现场检查记录（医疗机构）、图片资料
14 20**年****单位基本公共卫生服务卫生监督协管工作总结
15
共七大类28种适用于下列公共场所：（一）宾馆、饭馆、旅店、招待所、车马店、咖啡馆、酒吧、茶座；（二）公共浴室、理发店、美容店；（三）影剧院、录像厅（室）、游艺厅（室）、舞厅、音乐厅；（四）体育场（馆）、游泳场（馆）、公园；（五）展览馆、博物馆、美术馆、图书馆；（六）商场（店）、书店；（七）候诊室、候车（机、船）室、公共交通工具。

卫生院卫生监督协管工作督导检查表单位：督导时间：督导指标内容标准督导方法建立健全管理组织。

有组织文件（）。

查资料基本有专职工作人员并分工明确，卫生监督人员执现场查看、每乡镇卫生监督协管员2人以上（）；证件齐全（），每个村卫生聘用1条件法证件齐全。

名卫生监督信息报告员（）。

查资料有专门的办公用房，标志明确，办公设备齐全。

专用的办公用房（）；对外悬挂卫生监督办公室标示牌（）；有档案资料柜、办公桌、电话、照相机、电脑等设备（）。

现场查看建立健全本区域内公共卫生类（主要指食品、有食品安全、学校卫生、公共场所卫生、生活饮用水、职业（放射）卫生学校、职业卫生、公共场所、生活饮用水等）单位本底资料且建有相应专业摸底登记簿（）；对监管单位做到一户一档查资料本底资料。

（）。

公共卫生管理开展日常性卫生监督巡查，且有工作计划、总结。

开展日常性卫生监督巡查（）；每季度巡查覆盖率100％（）；巡查登记及检查笔录完整齐全（）；专项工作完成并上报及时（）；有工作计划、总结（）。

查资料本区域内公共场所、生活饮用水等公共卫生经营单位(人)持卫生许可证率100％，健康证持证率95％以上。

随机查3户，实际持卫生许可证率100％（）；实际持健康证率95％以上（）；本区域无证公共卫生单位的在2个月内有巡查登记及现场检查笔录等（）。

现场查看、查资料按时报送卫生监督协管信息；每月对辖区开展一次协管工作督导检查。

及时报送卫生监督协管信息（）；每月督导有记录（）。

查资料开展村级卫生监督信息报告员培训；每月收集辖区卫生监督协管信息并及时有效理；对上级反馈有培训记录（）；有各村协管信息月报表（）；上级反馈的意见及时落实查培训记的处理意见能落实到位；及时完成上级交办的工到位（）按时完成上级交办的工作任务（）。

录、查资料作任务。

协管工作开展辖区内非法行医及非法采供血巡查。

有巡查和信息报告记录（）。

查资料学生健康教育，学校定期设立卫生宣传栏。

协助开展学生健康教育（）；指导学校定期设立卫生宣传栏（）。

一、传染病防控工作制度落实措施
班级晨检登记本：有□否□
因病缺课登记本：有□否□
病因追踪登记本：有□否□
每月统计数据：有□否□
传染病报告登记：有□否□
电话、网络报告登记本：有□否□
患传染病学生康复出院登记本：有□否□
检验儿童预防接种证记录：有□否□
发生传染病的教室、宿舍终末消毒记录本：有□否□
公共场所预防性消毒记录本：（学校有传染病疫情发生时检查）
二、消毒产品使用情况
消毒产品名称卫生许可批件：有□否□ 生产日期：有□否□ 保质期：有□否□ 三、学生宿舍卫生
生均面积≥3㎡: 有□否□整洁: 有□否□
开窗通风: 有□否□ 地面干净: 有□否□ 无积水: 有□否□ 四、健康教育
开设健康教育课：有□否□
每学期出版预防传染病等卫生知识＞3期有□否□
有固定的卫生知识宣传栏：有□否□
有教师：有□否□ 教案：有□否□ 五、学校生活饮用水（见生活饮用水现场检查记录）
陪同检查人签名：卫生监督协管员签名：
年月日年月日备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份交被检查单位。

公共场所卫生监督协管巡查意见书
被监督人：法定代表人／负责人：
地址：
针对你单位存在的问题，提出如下整改意见：
1、及时办理有效卫生许可证的申办、变更、延续□
2、无有效健康证上岗从业的名工作人员
必须立即停止从业活动，取得有效健康证明后方可上岗。

□
3、设置健全的卫生管理制度及专（兼）职卫生管理人员□
4、公共场所使用的消毒产品必须符合卫生标准和要求□
5、配备专用清洗消毒间□
6、配置清洗消毒设施□
7、消毒方法必须规范正确□
8、清洗、消毒程序必须正确□
9、必须设置布草间（柜）、公共用品用具保洁柜□
10、公共用品用具数量配备要达到顾客容量3倍量□
11、公共用品用具必须一客一换一消毒，有完整清洗、消毒、更换登记□
12、供顾客使用化妆品必须符合国家卫生标准和要求□
以上记录我看过，情况属实
被检查人（陪同人）签名：卫生监督协管员：
年月
备注：检查情况符合内容的在□内打“√”，不符合的在□内打“╳”。

附件7公共场所卫生计生监督协管巡查记录巡查对象：法定代表人/负责人：地址：电话：巡查时间：年月日巡查地点：卫生计生监督协管员、，在该单位的陪同下，对其进行现场巡查，记录如下：1.是否持有有效的《卫生许可证》。

是□否□2.从业人员是否持有有效健康体检证明。

是□否□（等人未持有效健康体检证明）3.从业人员个人卫生是否良好。

是□否□（等人，□留长指甲、□涂指甲油、□佩带饰物、□操作时未穿戴洁净工作服，其他）4.是否建立健全卫生管理制度及台账。

是□否□（缺：□卫生许可证及人员健康证明复印件及培训考核情况，□各行业卫生管理部门及制度，□顾客用品用具清洗、消毒记录，□采购记录，□一次性用品及客用化妆品的产品生产许可证、卫生许可证及近期检验报告书复印件等索证材料，□公共场所危害健康事故应急预案）5.公共场所醒目位置是否公示《卫生许可证》、卫生检测结果和卫生信誉度等级。

是□否□6.店容、店貌和周围环境是否整洁、美观，无垃圾及痰迹。

是□否□7.室内通风换气是否良好，空气清洁。

是□否□；有无防蚊、防蝇、防蟑螂、防鼠设施，有□无□8.是否配备集中空调通风系统。

是□否□9.在营业场所是否摆放安全套或安全套发售设施。

是□否□10.是否设置醒目的禁止吸烟警语和标志是□否□有无设置自助售烟机。

有□无□11.提供给顾客使用的生活饮用水是否符合生活饮用水卫生标准要求。

是□否□12.是否对公共场所的空气、微小气候、水质、采光、照明、噪声、顾客用品用具等进行卫生检测，且监测每年不少于1次。

是□否□一、住宿场所13.是否设置消毒专间。

是□否□（1）消毒间环境是否整洁。

是□否□（有）（2）是否配备消毒所需的清洗消毒池或高温消毒设备。

是□否□（3）有无相应的消毒剂配比容器。

有□无□（4）使用的消毒产品是否符合卫生标准和要求。

是□否□（5）有无配备足够量的杯具保洁柜。

有□无□14.所有供顾客使用的物品如床上用品、拖鞋等，是否做到一客一用一消毒，有相关记录。

公共场所卫生监督协管巡查记录表
被检查人：地址：邮编：
法定代表人、负责人：性别：职务：电话：
检查机关：
检查时间：年月日时分
检查地点：
卫生监督员出示执法证件、说明来意后，在该单位
陪同下，对其进行现场检查发现：
1、持有效卫生许可证（有效期至年月日）口
2、共有从业人员名，其中未出示有效健康证和培训证上岗证的名，
（）o
3、有健全的卫生管理制度及专（兼）职卫生管理人员口
4、公共场所使用的消毒产品符合卫生标准和要求□
5、有专用清洗消毒间口
6、有清洗消毒设施□
7、消毒方法正确口
8、清洗、消毒程序正确口
9、有布草间、公共用品用具保洁设施□
10、公共用品用具数量配备符合要求□
11、公共用品用具一客一换一消毒，有清洗、消毒、更换登记□
12、供顾客使用化妆品符合国家卫生标准和要求□
以上记录我看过，情况属实
被检查人（陪同人）签名：卫生监督协管员:
年月
备注：检查情况符合内容的在口内打“J”，不符合的在□内打“义”。

可疑职业病患者登记与报告记录表职业卫生服务宣传教育、咨询、指导记录表XX市医疗卫生机构监督管理档案单位名称：地址：经济性质：XX市卫生局卫生监督所年月日医疗机构从业人员情况登记表监督检查情况登记表医疗机构消毒效果监测情况登记表医疗机构初次领证及年度效验、注销情况登记表XX市公共场所经营单位卫生监督管理档案登记册单位名称：地址:经济性质:XX市卫生局卫生监督所印制变更登记监督检查情况记录从业人员卫生知识培训及健康检查情况公共用具监测登记表卫生监测登记表卫生行政处罚情况登记表XX市生活饮用水协管档案册单位名称（盖章）：地址：建档单位：建档时间：水质监测结果登记表制水单位基本情况调查表制、供水人员卫生知识培训及健康检查情况学校卫生监督协管档案册单位名称（盖章）：地址:建档单位：建档时间：（五）、厕所卫生监督巡查厕所座；男座；女座学校突发公共卫生事件卫生监督巡查学校平面示意图医疗机构基本情况登记表公共场所经营单位基本情况调查表卫生监督协管信息报告登记表注:1。

信息类别:食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。

2。

信息内容：注明发现问题(隐患）的地点、内容等有关情况简单描述.卫生监督协管巡查登记表注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表.备注栏填写发现问题后的处置方式(如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）甘肃省卫生监督协管文书公共场所巡查登记表单位名称法定代表人/负责人经营地址联系电话经营项目卫生许可证号1、证照应齐全：卫生许可证完备有效是□否□从业人员健康证齐全(从业人员数：健康证数：）是□否□卫生制度、体检档案等卫生资料齐全是□否□2、店容、店貌和周围环境应整洁、美观、无果皮垃圾及痰迹是□否□3、室内通风换气良好,空气清洁是□否□4、旅店业应有消毒间及消毒措施,被套、床单、茶具等公用品一客一用一消毒是□否□洗漱池、浴盆和抽水马桶应每日清洗、消毒是□否□无卫生间的客房每床位应配备不同标准的脸盆和脚盆各一个并做到一客一用一消毒是□否□5、浴室业应设有更衣室、休息室和厕所等房间，地面要防渗防滑是□否□应有消毒间及其消毒设施和药品是□否□浴室及其卫生间应及时清扫、消毒无积水、无异味是□否□应设有禁止性病和皮肤病的顾客就浴的明显标志是□否□茶具、拖鞋等公用品一客一用一消毒是□否□6、理发美容业应设有消毒措施，理发工具采用臭氧或紫外线消毒，理发用毛巾，围布要清洁、要经常清洗，物品分类存放是□否□应配有皮肤传染病顾客专的理发工具，有明显标志，并存放在指定的专用箱内是□否□7、歌舞厅茶具、饮具、毛巾一客一用一消毒是□否□8、游泳池应设有性病、皮肤病禁游标识是□否□应设有更衣室、沐浴等房间,地面要防渗、防滑、墙体要防霉是□否□游泳和浸脚池及时消毒投药,消毒效果监测并有记录是□否□沐浴室内及其卫生间及时清扫、消毒无积水、无异味是□否□对拖鞋等公共用品做到一客一用一消毒是□否□被巡查人签名: 卫生监督协管员签名：年月日年月日备注：此记录一式两份，一份报县区卫生监督所，一份留存备案。

基本公共卫生服务卫生监督协管项目工作台帐资料（卫生协管）2018年度卷内目录序号题名页码备注1 2018年基本公共卫生服务卫生监督协管工作计划2 卫生监督协管单位基本情况汇总表3 卫生监督协管单位一览表4 卫生监督协管信息报告记录表5 卫生监督协管信息报送表6 卫生监督协管巡查工作记录表7 卫生监督协管教育宣传培训汇总表8 卫生监督协管健康教育活动记录表9 基本公共卫生服务职业卫生咨询宣传工作记录表10 基本公共卫生服务职业卫生咨询资料（供参考）11 基本公共卫生服务卫生监督巡查记录表（公共场所）12 基本公共卫生服务卫生监督巡查记录表（学校卫生）13 基本公共卫生服务卫生监督巡查记录表（生活饮用水）14 基本公共卫生服务卫生监督巡查记录表（医疗服务监管）15 图片资料16 2018年基本公共卫生服务卫生监督协管工作总结2018年游家镇基本公共卫生服务卫生监督协管工作计划为切实加大基本公共卫生服务卫生监督协管工作力度，提升卫生监督效果，保证卫生监督质量，保障广大人民群众身体健康与生命安全，根据《国家基本公共卫生服务规范》（2017年版），制定2018年度卫生监督协管工作计划。

一、指导思想：2018年基本公共卫生服务卫生监督协管工作要紧紧围绕十九大精神，努力开展食品安全、生活饮用水安全、学校卫生、公共场所、医疗服务市场等各项卫生监督协管工作，保障本地区广大人民群众身体健康。

二、工作目标：通过基本公共卫生服务卫生监督协管工作的有效开展，进一步提高本地区公共卫生安全水平，有效杜绝重大公共卫生安全事件的发生，探索建立基本公共卫生服务卫生监督协管工作长效机制，着力提升基本公共卫生服务总体水平与质量。

三、工作内容：1、掌握辖区范围内食品经营、存在职业危害因素企业、集中式供水单位、学校、诊所、公共场所等本底资料；2、配合上级卫生监督部门开展从业人员卫生知识培训工作，帮助发放培训通知、教材等资料，并协助将培训资料整理归档；3、收集食品安全、生活饮用水安全、非法行医和非法采供血、学校卫生等相关信息，并及时上报给上级卫生监督部门；4、协助开展食品安全综合协调及生活饮用水、公共场所、学校、医疗市场的卫生监督监测工作；5、协助指导学校设立卫生宣传栏、开展学生健康教育；6、做好本地区职业病防治的卫生咨询、宣传工作。

公共场所卫生监督协管巡查意见书
被监督人：法定代表人/负责人：
地址：
针对你单位存在的问题，提出如下整改意见：
1、及时办理有效卫生许可证的申办、变更、延续口
2、无有效健康证上岗从业的名工作人员
必须立即停止从业活动，取得有效健康证明后方可上岗。

□
3、设置健全的卫生管理制度及专（兼）职卫生管理人员口
4、公共场所使用的消毒产品必须符合卫生标准和要求口
5、配备专用清洗消毒间口
6、配置清洗消毒设施口
7、消毒方法必须规范正确口
8、清洗、消毒程序必须正确口
9、必须设置布草间（柜）、公共用品用具保洁柜口
10、公共用品用具数量配备要达到顾客容量3倍量口
11、公共用品用具必须一客一换一消毒，有完整清洗、消毒、更换登记口
12、供顾客使用化妆品必须符合国家卫生标准和要求口
以上记录我看过，情况属实
被检查人（陪同人）签名：卫生监督协管员:
年月
备注：检查情况符合内容的在口内打“J”，不符合的在口内打“义”。

公共场所卫生监督协管内容一、定期对辖区内公共场所进行巡查(主要按照量化表内容巡查)，协助经营者办理卫生许可证和从业人员健康证，发现无证经营的公共场所以及发现或怀疑公共场所突发公共卫生事件，必须做好以下工作:(一)是应及时以电话和文本方式报告县卫生局卫生监督所办公室，(二)是填写完整的“卫生监督协管信息报告登记表”，其中报告内容必须写明隐患具体地点、范围大小、涉及人员多少、隐患大体因素等;(三)是保护好现场并协助卫生执法人员调查。

二、开展公共场所卫生监督检查1、主要检查内容（1）公共场所单位卫生许可证、从业人员有效健康证明；（2）公共场所单位是否有公共用具专用消毒间和消毒设施是否符合量化要求；（3）公共场所单位通风、采光情况是否符合量化要求；（4）宾馆、旅店等是否设有合格的布草间是否符合量化要求；（5）公共场所单位卫生间是否符合量化要求；（6）公共场所单位顾客用茶饮具否符合量化要求等；2、检查方法必须及时开展辖区内公共场所(理发店、美容店、旅店、宾馆、公共浴室、足浴店、飙歌城等) 卫生监督检查，检查程序为:（1）必须携带“现检查场笔录”、“卫生监督指导意见书”、“公共场所单位摸底一览表”、“照相机”等;（2）对每户检查时必须有影像材料，检查后必须书写“现场检查笔录”；（3）对存在问题单位必须下达“卫生监督指导意见书”;（4）对新开业单位必须准确填写该单位“公共场所单位摸底一览表”中各项内容；（5）回单位后及时在“公共场所单位摸底一览表”中增加该单位信息；（6）每天工作情况，存在问题，如何解决等必须在“工作日志”中记录；（7）全年必须将辖区内公共场所单位检查覆盖4次.3、完善报告。

每月1-5日前，将上月卫生监督协管工作信息填写“卫生监督协管巡查登记表”，上报县卫生局卫生监督所办公室，。

保洁卫生检查记录表日期: [填写日期]检查人员: [填写姓名]一、卫生检查情况1. 公共区域卫生检查- 大厅: 无垃圾堆积，地面清洁，门窗清洁无污渍。

- 走廊: 无杂物堆积，地面无污渍，墙壁清洁无污渍。

- 楼梯: 无杂物堆积，地面无污渍，扶手清洁无污渍。

- 电梯: 内外部清洁，按钮清洁无污渍。

- 停车场: 无杂物堆积，地面无污渍，车辆标线清晰。

2. 办公区域卫生检查- 办公桌: 桌面整洁，无杂物，无灰尘。

- 办公椅: 座椅清洁，无污渍，无破损。

- 电脑及设备: 无灰尘积聚，无杂物，设备正常运转。

- 文件柜: 无杂物堆积，无灰尘，文件整齐归档。

3. 厨房卫生检查- 炉灶: 油污清洁，火源正常，无泄漏。

- 水槽: 清洁无污渍，水龙头正常，无漏水。

- 餐具清洁: 餐具清洗彻底，无油渍，消毒达标。

- 厨房垃圾桶: 无异味，定时清理，垃圾分类。

- 储物柜: 整洁无杂物，食品储存合理。

4. 卫生间卫生检查- 洗手台: 清洁无污渍，无漏水，无异味。

- 马桶: 冲水正常，座圈清洁，无异味。

- 垃圾桶: 无异味，定时清理，垃圾分类。

- 地面及墙壁: 无污渍，无异味，无积水。

二、存在问题及整改措施1. 公共区域存在的问题及整改措施:- 大厅地面有零星污渍，需定期清洁和擦拭。

- 走廊墙壁角落有少量灰尘，需定期擦拭。

- 电梯按钮有指纹和污渍，需定期清洁和消毒。

2. 办公区域存在的问题及整改措施:- 办公桌上有少量灰尘，需定期擦拭。

- 办公椅座椅角落有灰尘，需定期清洁。

- 文件柜上有些许杂物，需整理和清理。

3. 厨房存在的问题及整改措施:- 水槽下有少许水渍，需定期擦拭和干燥。

- 厨房垃圾桶有异味，需定期清理和消毒。

4. 卫生间存在的问题及整改措施:- 马桶座圈有少量水渍，需定期擦拭和消毒。

- 地面边角有少许水渍，需定期擦拭和干燥。

三、其他事项1. 本次卫生检查结果良好，整体卫生状况较为满意。

2. 需要加强卫生宣传教育，引导员工养成良好的卫生习惯。

黔南卫生计生监督协管卫生计生监督协管巡查记录表（公共场所卫生巡查专用）被巡查单位：联系电话：地址：邮政编码：法定代表人（负责人）：职务记录表编号：检查时间：年月日时分至时分检查地点：公共场所类别：（七类22种）检查经营状态：□营业□关闭卫生许可证：□有□无有效期限为：年月日至年月日建立公共场所卫生管理制度：□是□否从业人数：人取得有效健康证人数：人安排患有痢疾、伤寒、甲型病毒性肝炎、戊型病毒性肝炎等消化道传染病的人员，以及患有活动性肺结核、化脓性或者渗出性皮肤病等疾病的人员，从事直接为顾客服务的工作：□是□否设置醒目的禁止吸烟警语和标志：□是□否卫生许可证、卫生检测结果、量化等级公示：□是□否公共用具用品一客一换一消毒：□是□否其他情况说明：陪同检查人阅后签名：协管员签名：年月日年月日黔南州卫生和计划生育委员会印制黔南卫生计生监督协管卫生计生监督协管巡查记录表（公共场所卫生巡查专用）□旅店业旅店内、外环境整洁：□是□否设置清洗消毒专间、配备专用清洗消毒工具：□是□否□公共浴室浴室具备相应的更衣、淋浴等辅助房间：□是□否地面防滑防渗：□是□否浴室设置通风换气装置：□是□否□美容理发具有清洗消毒设施：□是□否设置通风换气装置：□是□否配置皮肤病人专用工具：□是□否□游泳场馆强制性浸脚消毒池能正常使用：□是□否设置红眼病检查岗；: □是□否游泳场馆池水余氯等指标现场自行检测合格: □是□否游泳池水浑浊：□是□否游泳池水有漂浮物：□是□否□商场超市室内清洁整齐：□是□否室内空气有异味：□是□否卫生间有通风排气装置：□是□否其他情况说明：陪同检查人阅后签名：协管员签名：年月日年月日黔南州卫生和计划生育委员会印制。

甘肃省卫生监督协管文书公共场所巡查记录表单位名称：法人/负责人：经营地址：联系电话：经营项目：卫生许可证号：1、证照应齐全：卫生许可证完备有效是□否□从业人员健康证齐全（从业人员数：健康证数：）是□否□卫生制度、体检档案等卫生资料齐全是□否□2、店容、店貌和周围环境应整洁、美观，无果皮垃圾及痰迹是□否□3、室内通风换气良好，空气清洁是□否□4、旅店业：应有消毒间及消毒设施，被套、床单、茶具等公用品一客一用一消毒是□否□洗漱池、浴盆和抽水马桶应每日清洗、消毒；是□否□无卫生间的客房每床位应配备不同标准的脸盆和脚盆各一个并做到一客一用一消毒是□否□5、浴室业应设有更衣室、休息室和厕所等房间，地面要防渗、防滑；是□否□应有消毒间及其消毒设施和药品；是□否□浴室内及其卫生间应及时清扫、消毒、无积水、无异味；是□否□应设有禁止性病和皮肤病的顾客就浴的明显标志；是□否□茶具、拖鞋等公用品一客一用一消毒。

是□否□6、理发美容业应有消毒设施，理发工具采用臭氧或紫外线消毒，理发用毛巾、围布要清洁，要经常清洗，物品分类存放；是□否□应配有皮肤传染病顾客专用的理发工具，有明显标志，并存放在指定的专用箱内；被检查人签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份报卫生监督所。

甘肃省卫生监督协管文书职业卫生巡查记录表一、单位基本情况1．单位名称法定代表人（负责人）地址联系电话2．企业存在的职业病危害类别石棉尘□石英砂□其他粉尘□；有机溶剂□有机毒物□;噪声□其他物理因素□；放射性物质□；其他有害物质□3．企业现有职工人数人，接触职业病危害因素总人数人。

二、职业卫生管理1．是否设立职业卫生管理机构？是□否□2．是否配备职业卫生专业人员？是□否□（专职人/兼职人）3．是否制定相应的职业病防治计划或方案？是□否□4．是否给工人配备有效的个人防护用品？是□否□三、健康监护1．职业健康监护档案：有□无□（应建份，实建份）2．职业健康检查上岗前：应查人，实查人；在岗期：应查人，实查人，检出职业禁忌人，调离原岗位人；离岗时：应查人，实查人；四、职业卫生审查本年度有无新、改、扩建项目？有□无□是否经过卫生行政部门的职业卫生审查？是□否□被检查人签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份报卫生监督所。

甘肃省卫生监督协管文书公共场所巡查记录表单位名称：法人/负责人：经营地址：联系电话：经营项目：卫生许可证号：1、证照应齐全：卫生许可证完备有效是□否□从业人员健康证齐全（从业人员数：健康证数：）是□否□卫生制度、体检档案等卫生资料齐全是□否□2、店容、店貌和周围环境应整洁、美观，无果皮垃圾及痰迹是□否□3、室内通风换气良好，空气清洁是□否□4、旅店业：应有消毒间及消毒设施，被套、床单、茶具等公用品一客一用一消毒是□否□洗漱池、浴盆和抽水马桶应每日清洗、消毒；是□否□无卫生间的客房每床位应配备不同标准的脸盆和脚盆各一个并做到一客一用一消毒是□否□5、浴室业应设有更衣室、休息室和厕所等房间，地面要防渗、防滑；是□否□应有消毒间及其消毒设施和药品；是□否□浴室内及其卫生间应及时清扫、消毒、无积水、无异味；是□否□应设有禁止性病和皮肤病的顾客就浴的明显标志；是□否□茶具、拖鞋等公用品一客一用一消毒。

是□否□6、理发美容业应有消毒设施，理发工具采用臭氧或紫外线消毒，理发用毛巾、围布要清洁，要经常清洗，物品分类存放；是□否□应配有皮肤传染病顾客专用的理发工具，有明显标志，并存放在指定的专用箱内；被检查人签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份报卫生监督所。

甘肃省卫生监督协管文书职业卫生巡查记录表一、单位基本情况1．单位名称法定代表人（负责人）地址联系电话2．企业存在的职业病危害类别石棉尘□石英砂□其他粉尘□；有机溶剂□有机毒物□;噪声□其他物理因素□；放射性物质□；其他有害物质□3．企业现有职工人数人，接触职业病危害因素总人数人。

二、职业卫生管理1．是否设立职业卫生管理机构？是□否□2．是否配备职业卫生专业人员？是□否□（专职人/兼职人）3．是否制定相应的职业病防治计划或方案？是□否□4．是否给工人配备有效的个人防护用品？是□否□三、健康监护1．职业健康监护档案：有□无□（应建份，实建份）2．职业健康检查上岗前：应查人，实查人；在岗期：应查人，实查人，检出职业禁忌人，调离原岗位人；离岗时：应查人，实查人；四、职业卫生审查本年度有无新、改、扩建项目？有□无□是否经过卫生行政部门的职业卫生审查？是□否□被检查人签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份报卫生监督所。