卫生监督协管巡查记录

编号：生活饮用水卫生监督协管巡查记录（一）（适用城市二次供水、学校内二次供水）当事人：法定代表人／负责人：地址：水箱体积：吨联系电话：供水人口（万人）：巡查时间：年月日时分卫生监督协管员出示卫生监督员证B类，证件号：说明来意后，在该单位陪同下，对其进行日常现场巡查中发现情况如下：1、是否有明确的责任单位和管理人员有口无口2、是否有卫生许可证是口否口如果是卫生许可证有效期3、是否有生活饮用水管理制度。

有口无口4、水箱周围2m 以内是否有污水管及污染物。

有口无口5、是否有水箱定期清洗消毒记录。

有口无口6、是否有水质检测报告。

有口无口7、是否有室外蓄水池。

有口无口如果有室外蓄水池出口高于地面20-50cm；并设有防护设施。

是口否口8、直接供管水人员持有有效健康证明上岗是口否口9、饮用水箱或蓄水池入口有无上锁装置。

有口无口10、最近一段时间是否对供水设施新、改、扩建是口否口如有具体项目：11、需要记录其他情形：当事人签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日备注：卫生监督协管巡查频次为2次/年。

编号：学校卫生监督协管巡查记录（传染病防控）当事人：法定代表人／负责人：地址：联系电话：巡查时间：年月日时分卫生监督协管员出示卫生监督员证B类，证件号：说明来意后，在该单位陪同下，对其进行日常现场巡查中发现情况如下：1、传染病防控管理组织。

有口无口2、有专人负责本单位传染病疫情。

有口无口3、突发公共卫生应急预案。

有口无口4、传染病管理制度。

有口无口5、卫生宣传栏。

有口无口6、学生健康教育记录。

有口无口7、是否有宿舍。

有口无口如果有宿舍消毒通风制度。

有口无口消毒记录。

有口无口通风记录。

有口无口8、学生病假与患病情况登记。

有口无口9、晨检制度并将晨检情况进行登记。

有口无口10、小学新生入学预防接种证（卡）查验登记。

有口无口11、疫情信息。

有口无口如有报告是口否口12、需要记录其他情形：当事人签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日备注：卫生监督协管巡查频次为2次/年。

卫生监督协管巡查记录日期：XXXX年XX月XX日地点：XXX市XXX村XXX号村民家一、巡查目的：本次巡查旨在检查村民家庭的生活环境和卫生状况，保障居民的健康与安全。

二、巡查内容：1.室内卫生状况：检查居民家中的卧室、客厅、厨房、卫生间等各个区域的卫生情况，包括地面、墙壁、家具、卫生间设施的清洁程度，堆积物和垃圾的处理情况等。

2.垃圾分类和处置情况：检查居民对生活垃圾的分类情况，包括可回收物、有害垃圾、湿垃圾等是否分类投放，并检查垃圾袋的密封情况以及垃圾桶的清洁程度。

3.食品卫生：检查居民家中的食品卫生情况，包括存放食品的环境、冰箱的清洁和卫生状况、食品的储存方式、是否过期、食品加工的卫生情况等。

4.水源和饮用水卫生：检查居民家中的自来水管道是否存在漏水、堵塞等问题，检查水龙头、水龙头过滤器的卫生情况，以及居民自来水的饮用情况。

5.家居安全：检查居民家中的火灾隐患，包括电线电器的安全状况、煤气管道的安全情况等，并检查燃气灶的使用情况以及安全措施是否到位。

三、巡查过程：1.检查室内卫生状况：进入居民家中，首先检查卧室的卫生状况，发现床上用品整洁，地面无明显污渍，墙壁清洁无异味。

客厅的沙发、茶几等家具整洁，地面无杂物。

厨房设施完善，并且厨房台面和地面清洁干净，厨具和锅具干净整齐。

卫生间的马桶、洗手盆、淋浴器等设施无明显污渍，水槽没有堵塞。

整体来看，该居民家中的室内卫生状况良好。

2.检查垃圾分类和处置情况：询问居民垃圾分类投放的情况，得知他们按要求进行垃圾分类投放，可回收物和有害垃圾均有专门的垃圾桶，湿垃圾和干垃圾也有相应的分类处理。

检查垃圾桶内的垃圾袋，发现袋口都有扎口，并无溢出物或异味，垃圾桶的外表也整洁无污渍。

3.检查食品卫生：查看居民家中的食品储存情况，发现他们将食品储存在干燥清洁的柜子或冰箱中，储存方式正确，食品也没有过期。

冰箱内部整洁，食品分类齐全，食品加工过程也较为卫生。

总体来说，该居民家中的食品卫生情况良好。

卫生监督协管服务现场巡查记录被检查人：巡查单位：巡查时间：年月日时分至时分巡查地点：发现的主要问题：一、教学、生活环境卫生：1、灯管没有垂直黑板，不是控照式灯具□，黑板有破损、眩光□；2、每间教室没有配备2种不同高低型号的课桌椅□、没有达到一人一席□；3、独立设置的厕所与生活饮用水水源相距30米以内□；4、学生宿舍没有达到一人一床□，未设置厕所、盥洗设施□；二、传染病防控：5、未成立传染病防控管理机构□，未建立卫生管理制度□，未建立卫生管理档案□；6、寄宿制学校未设立卫生室□，未持有有效医疗机构执业许可证□，寄宿制或600名学生以上非寄宿制学校未配备卫生专业技术人员□；7、未建立传染病疫情报告登记及管理制度□，不是专人负责疫情报告□；8、无晨检记录□，无因病缺勤病因追查与登记记录□，无新生入学接种证查验登记记录□；9、未建立学生健康体检档案□，每年未实施一次学生健康体检□，未开展学生常见病防治□；三、生活饮用水卫生：（供水方式为直供水□二次供水□自备供水□）10、未成立饮用水卫生管理机构□，未建立卫生管理制度□，未建立卫生管理档案□；未持有有效的自备供水、二次供水卫生许可证□，卫生许可证未年检□；12、未配备专（兼）职管水人员□，且未持有效健康合格证明上岗□；13、水池未进行清洗消毒□，未加盖上锁□，涉水产品无有效卫生许可批件□；14、未建立饮用水卫生检查记录□，未建立水池清洗记录□，未建立涉水产品采购索证记录□；15、未开展水质年度检测□；四、突发公共卫生事件应急预案：16、未建立突发公共卫生事件应急预案□。

以上记录我看过，情况属实被检查人签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日备注：本记录一式三联，第一联卫生监督协管站留存，第二联交当事人，第三联县卫生监督局留存卫生监督协管服务意见书编号：被检查人法定代表人/负责人联系电话地址一、教学、生活环境卫生：1、灯管应垂直黑板且为控照式灯具□，黑板应无破损、眩光□；2、每间教室至少设有2种不同高低型号的课桌椅□、且每人一席□；3、独立设置的厕所与生活饮用水水源相距30米以上□；4、学生宿舍一人一床□，并设有厕所、盥洗设施□；二、传染病防控：5、应成立传染病防控管理机构□，建立卫生管理制度□，建立卫生管理档案□；6、寄宿制学校应设立卫生室□，应持有有效医疗机构执业许可证□，寄宿制或600名学生以上非寄宿制学校应配备卫生专业技术人员□；7、应有传染病疫情报告登记及管理制度□，专人负责疫情报告□；8、应有晨检记录□，应有因病缺勤病因追查与登记记录□，应有新生入学接种证查验登记记录□；9、应建立学生健康体检档案□，每年实施一次学生健康体检□，应开展学生常见病防治□；三、生活饮用水卫生：10、应成立饮用水卫生管理机构□，建立卫生管理制度□，建立卫生管理档案□；应持有有效的自备供水、二次供水卫生许可证□，卫生许可证应年检□；12、应配备专（兼）职管水人员□，且持有效健康合格证明上岗□；13、水池应清洗消毒□，应加盖上锁□，涉水产品应有有效卫生许可批件□；14、应建立饮用水卫生检查记录□，建立水池清洗记录□，建立涉水产品采购索证记录□；15、应开展水质年度检测□；四、应建立突发公共卫生事件应急预案□；五、严格按照学校卫生法律法规开展学校卫生工作□。

学校卫生监督协管巡查记录编号：被巡查人：法定代表人/负责人：地址：电话：教学班：学生数：男：女：寄宿生：男：女：教职工：校医：保健教师：巡查时间：年月日巡查地点：卫生计生监督协管员、，在该单位的陪同下，对其进行现场巡查，记录如下：一、传染病防控：1.学校校长为第一责任人的学校传染病防控管理机构或部门，是□否□。

2.任命一名学校在编人员专门负责学校传染病疫情报告工作，是□否□。

3.配备专职或兼职传染病防治管理人员或者卫生保健人员，专门负责本单位学校生晨检、因病缺课等健康信息的收集、汇总与报告工作，是□否□。

4.将传染病防控工作纳入年度工作计划，是□否□。

5.开设健康教育课有传染病防控知识,对学生进行传染病预防知识的宣传，是□否□。

6.有学校传染病突发事件防控工作应急预案，有□无□。

7.有传染病疫情报告卡，有□无□合理缺项□。

8.建立健全传染病疫情报告制度以及报告记录，是□否□合理缺项□。

9.建立学生晨检制度和学生因病缺勤与病因追查登记制度和记录，是□否□。

10.建立学校传染病病愈返校复课医学证明查验制度和记录，是□否□。

11.建立学生健康管理制度，每年对学生进行体验，建立学生健康档案，是□否□合理缺项□。

12.对新生入学预防接种证进行查验，有查验登记，对无证或漏种学生预防接种补证、补漏种有相关记录，是□否□合理缺项□。

13.有教室、宿舍通风和定期消毒制度，有相关记录，是□否□。

14.使用符合国家卫生标准和卫生规范的传染病防治的消毒产品，是□否□。

15.对发生传染病的学生班级、宿舍等相关环境进行及时消毒，有消毒记录，是□否□。

二、学校饮用水16.市政供水□：是否指定专（兼）职人员负责饮用水卫生安全管理，是□否□。

17.自建式集中供水□：□水源有防护设施，□周围环境卫生良好，□有消毒设施，□水质检测报告；18.二次供水□：①蓄水池井口是否加盖、上锁，是□否□；②是否定期清洗、消毒，并做好记录，是□否□；③是否能提供水质检测报告，是□否□。

托幼机构卫生监督协管服务现场巡查记录被监督单位：联系电话：巡查单位：钟山区卫生监督所驻卫生监督工作站巡查时间：巡查地点：发现的主要问题：一、基础资料1、职工人数人，其中老师有人，保育员有人，医务人员人，厨房人员有人，持有效健康合格证明人。

2、幼儿人数有人，班数有班，课室有间，活动室有间，睡房有间。

二、供水方式集中式供水□二次供水方式□桶装水□网状供水□；生活饮用水检验报告：有□无□；桶装水索证（企业卫生许可证、检验报告）有□无□三、传染病防控1、健康教育落实情况：是□否□2、学校传染病管理机构：有□无□；传染病疫情发现、信息登记与报告制度：有□无□；突发公共卫生事件应急预案：有□无□3、有无按规定设置疫情报告人：有□无□；疫情报告人有无接受传染病防控知识培训;有□无□;培训的主办方为。

4、幼儿入园健康体检表：有□无□；有无开展新生入托、入学查验预防接种证：有□无□5、每日开展晨检：有□无□；实施者为：老师□校医□保育员□；晨检记录：有□无□6、因病缺勤病因追查与登记制度落实：是□否□7、消毒措施（1）是否制定清洁、消毒工作制度（或工作指引）：是□否□（2）课室、活动室、寝室等场所的通风情况;好□一般□差□空气消毒措施：紫外线灯管□空气消毒机□消毒剂□；消毒频次为；消毒记录：有□无□（3）地面清洁消毒方式；消毒频次为消毒记录：有□无□（4）是否对门把手、楼梯扶手、桌面等物体表面进行擦拭消毒：是□否□；若有，则清洁消毒方式；消毒频次为；消毒记录：有□无□（5）清洁区与污染区的清洁工具是否分开：有□无□；若分开，则区分清洁工具的标识是否明显：有□无□部分有□未标识□（6）托幼机构玩具清洁消毒方式；消毒频次为；消毒记录：有□无□（7）面巾消毒方式：煮沸□消毒柜□消毒水浸泡□其它（），消毒记录：有□无□（8）餐具消毒方式：煮沸□消毒柜□消毒水浸泡□其它（），消毒记录：有□无□四、学校食堂（经营性质：承办□自办□其它）1、卫生许可证：有□无□；证号：有效期2、卫生管理制度：有□无□3、餐具消毒：规范□不规范□消毒柜未使用□4、食堂环境卫生：好□中□差□5、三防设施：有□无□6、食堂留样制度：有□无□不规范7、食品及原料进货索证索票台账登记：有□无□；是否及时登记: 是□否□;记录是否完整：是□否□；是否进货索证索票：是□否□8、餐厨房废弃物签订收购、处置协议：有□无□；建立日处理台账; 有□无□被检查人签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日•。

卫生监督协管日常巡查制度是指由卫生监督部门组织或委托相关人员对卫生监督协管对象进行定期巡查的制度。

下面是一个卫生监督协管日常巡查制度的范例：1. 巡查目的：确保卫生监督协管对象的卫生条件达标，保障公众健康。

2. 巡查频率：根据卫生监督协管对象的特点和风险程度，制定巡查频率，一般为每季度至少一次。

3. 巡查内容：- 检查卫生设施设备的运行状况，包括供水设备、排污设备、卫生间等。

- 检查食品加工、储存、销售环节的卫生控制情况，包括餐饮场所、食品生产企业等。

- 检查医疗机构的卫生措施和医疗废物处理情况。

- 检查公共场所的卫生状况，如公园、商场、学校等。

- 检查废弃物处理情况，包括垃圾分类、垃圾清运等。

4. 巡查方法：- 进行现场巡查，检查卫生设施设备的使用情况和卫生控制措施的执行情况。

- 检查相关文件和记录，包括卫生许可证、员工培训记录等。

- 进行抽样检测，通过对食品、水源等进行化验，确保符合卫生标准。

- 听取相关人员的意见和建议，了解存在的问题和改进的意见。

5. 巡查结果处理：- 对于存在的问题，及时提出整改要求，并制定整改措施和时间限制。

- 对于重大问题和违法行为，及时进行处罚，严肃追责。

- 建立巡查记录和档案，及时更新和保留所有巡查相关的信息和报告。

6. 监督与评估：- 对巡查结果进行分析和评估，制定改进措施和提升效能。

- 监督协管对象按要求整改，确保问题得到解决。

- 定期向上级卫生监督部门报告巡查结果和整改情况，接受监督。

卫生监督协管日常巡查制度（二）是为了保障公众健康和提高卫生水平而设立的。

卫生监督协管是指相关部门通过日常巡查来发现并解决卫生问题，以确保公共场所的卫生安全。

以下是卫生监督协管日常巡查制度的相关内容。

一、巡查范围和频率卫生监督协管巡查的范围包括但不限于餐饮场所、住宿场所、学校、医疗机构、公共交通工具、企事业单位等公共场所。

巡查频率根据场所的特点和卫生问题的严重程度而定，一般为每月巡查一次。

卫生监督协管巡查登记、报告规范范本
附件1
卫生监督协管信息报告登记表机构名称：
2012年 1 月份
2
3个村（XX村XX、XX村XX、XX 村XX）供管水人员未持有健康证。

3
职业病
危害无
2012.2.
3
XXX
3
4
饮用水卫生安全
附表2
卫生监督协管巡查登记表
机构名称年度2012年 1 月份
5
6
注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。

备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内
7
容）。

非法行医（采供血）
附表2
卫生监督协管巡查登记表
机构名称年度2012年 1 月份
8
9
10
注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。

备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。

学校卫生
附表2
卫生监督协管巡查登记表
机构名称年度2012年 1 月份
11
12
13
注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。

备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。

14。

附件1：卫生监视协管现场巡视记载（食物安然信息陈述）被巡视对象：巡视地点：巡视机关：卫生局巡视时光：年代日时分至时分卫生局卫生监视协管员解释来意后,在的陪伴下进行巡视,记载如下：1.在医疗办事进程中,对疑惑有食物中毒.食源性疾病.食物污染等对人体健康造成伤害或可能造成伤害的线索进行登记,并陈述卫生监视机构; 是( )否( )2.开展食物中毒.食源性疾病.食物污染等食物安然常识宣扬;是( )否( )3.实时向群众宣扬食物安然预警通知布告;是( )否( )4.开展会餐申请存案登记治理.是( )否( )卫生监视协管巡视看法（消失的重要问题,须要整改的项目.是否陈述卫生监视机构）：被巡视对象签名：卫生监视协管员签名：年月日年月日备注：本文书一式两联,第一联存档,第二联交被巡视对象自治区卫生厅制订附件2：卫生监视协管现场巡视记载（职业卫生咨询指点）被巡视对象：巡视地点：巡视机关：卫生局巡视时光：年代日时分至时分卫生局卫生监视协管员解释来意后,在的陪伴下进行巡视,记载如下：1.在医疗办事进程中,对接触职业病伤害身分的劳动者进行职业病防治相干常识咨询; 是( )否( )2.开展职业病防治律例及职业卫生常识的宣扬;是( )否( )3.在医疗办事进程中,发明可疑职业病病人,实时陈述职业病诊断机构. 是( )否( )卫生监视协管巡视看法（消失的重要问题,须要整改的项目.是否陈述卫生监视机构）：被巡视对象签名：卫生监视协管员签名：年月日年月日备注：本文书一式两联,第一联存档,第二联交被巡视对象自治区卫生厅制订附件3：卫生监视协管现场巡视记载（饮用水卫生安然）被巡视对象：巡视地点：巡视机关：卫生局巡视时光：年代日时分至时分卫生局卫生监视协管员解释来意后,在的陪伴下进行巡视,记载如下：1.持有有用卫生允许证; 是( )否( )人,持有有用健康及格证实及卫生常识培训及格证人;3.卫生治理档案健全完美; 是( )否( )4.水源卫生防护区是否有污染源; 是( )否( )并正常运行;是( )否( ),持有及格批件;是( )否( )7.贮水举措措施每年清洗. 是( )否( )卫生监视协管巡视看法（消失的重要问题,须要整改的项目.是否陈述卫生监视机构）：被巡视对象签名：卫生监视协管员签名：年月日年月日备注：本文书一式两联,第一联存档,第二联交被巡视对象自治区卫生厅制订附件4：卫生监视协管现场巡视记载（黉舍卫生办事）被巡视对象：巡视地点：巡视机关：卫生局巡视时光：年代日时分至时分卫生局卫生监视协管员解释来意后,在的陪伴下进行巡视,记载如下：1.有传染病防控治理组织;是（）否（）及因病缺勤病因追查与登记记载;是（）否（）3.有新生入学接种证磨练登记记载;是（）否（）4.开设健康教导课,传染病防控作为内容之一; 是（）否（）5.自备井水.窖水的井沿.窖沿凌驾地面30cm,加盖加锁;是（）否（）6.四周情况整洁,无垃圾.积水等污染物; 是（）否（）7.黉舍分散式供水水源卫生防护及格;是（）否（）8.蓄水举措措施每年清洗消毒; 是（）否（）9.供给开水水箱按期清洗消毒;是（）否（）10.有预防水污染事宜产生的应急预案.是（）否（）卫生监视协管巡视看法（消失的重要问题,须要整改的项目.是否陈述卫生监视机构）：被巡视对象签名：卫生监视协管员签名：年月日年月日备注：本文书一式两联,第一联存档,第二联交被巡视对象自治区卫生厅制订附件5：卫生监视协管现场巡视记载（不法行医与不法采供血信息陈述）被巡视对象：巡视地点：巡视机关：卫生局巡视时光：年代日时分至时分卫生局卫生监视协管员解释来意后,在的陪伴下进行巡视,记载如下：1.取得有用的《医疗机构执业允许证》; 是（）否（）2.按照《医疗机构执业允许证》核准登记的诊疗科目开展诊疗运动;是（）否（）3.开展不法判定胎儿性别和选择性别终止怀胎;是（）否（）4.应用未取得医师资历.护士资历人员从事诊疗运动;是（）否（）. 是（）否（）卫生监视协管巡视看法（消失的重要问题,须要整改的项目.是否陈述卫生监视机构）：被巡视对象签名：卫生监视协管员签名：年月日年月日备注：本文书一式两联,第一联存档,第二联交被巡视对象自治区卫生厅制订。

一、传染病防控工作制度落实措施
班级晨检登记本：有□否□
因病缺课登记本：有□否□
病因追踪登记本：有□否□
每月统计数据：有□否□
传染病报告登记：有□否□
电话、网络报告登记本：有□否□
患传染病学生康复出院登记本：有□否□
检验儿童预防接种证记录：有□否□
发生传染病的教室、宿舍终末消毒记录本：有□否□
公共场所预防性消毒记录本：（学校有传染病疫情发生时检查）
二、消毒产品使用情况
消毒产品名称卫生许可批件：有□否□ 生产日期：有□否□ 保质期：有□否□ 三、学生宿舍卫生
生均面积≥3㎡: 有□否□整洁: 有□否□
开窗通风: 有□否□ 地面干净: 有□否□ 无积水: 有□否□ 四、健康教育
开设健康教育课：有□否□
每学期出版预防传染病等卫生知识＞3期有□否□
有固定的卫生知识宣传栏：有□否□
有教师：有□否□ 教案：有□否□ 五、学校生活饮用水（见生活饮用水现场检查记录）
陪同检查人签名：卫生监督协管员签名：
年月日年月日备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份交被检查单位。

卫生监督协管服务现场巡查记录5篇第一篇：卫生监督协管服务现场巡查记录卫生监督协管服务现场巡查记录（公共场所）第被检查人：巡查单位：巡查时间：年月日巡查地点：巡查人员示证检查，检查记录：1、亮证经营情况：①有公共场所卫生许可证，（是、否）悬挂在醒目位置；②无公共场所卫生许可证，擅自从事（宾馆、旅店、招待所、公共浴室、理发、美容、）经营活动。

2、从业人员管理：①从业人员持有效健康证明上岗；②从业人员无有效健康证明直接为顾客服务。

3、公用物品消毒管理：①（有、无）公用物品消毒设施（专用消毒间、消毒柜、蒸锅、75%酒精、消毒棉签、消毒桶、“84”消毒液、其他消毒药物）。

②公用物品（床上用品、拖鞋、毛巾、理发用具）（是、否）已按规定进行消毒。

③（有、无）消毒记录登记。

④保洁（是、否）符合要求。

4、卫生管理组织制度：①（有、无）卫生管理制度。

②（有、无）卫生管理组织。

5、。

被检查人签名：卫生监督协管员签名：、年月日年月日第二篇：卫生监督协管服务现场巡查记录餐饮业卫生监督协管服务现场巡查记录(餐饮业）第被检查人：巡查单位：巡查时间：年月日巡查地点：巡查人员示证检查，检查记录：1、未办理餐饮服务许可证而从事餐饮服务活动。

2、餐饮服务人员、、、等当场不能提供体检合格健康证明和培训合格证明而从事餐饮服务活动。

3、未建立健全食品安全管理制度，未配备专兼职食品安全管理人员。

4、未建立食品、食品原料、食品添加剂和食品相关产品的采购查验和索证索票制度。

未规范记录台账。

5、未将食品添加剂存放于专用厨柜等设施中，并标示“食品添加剂”字样，妥善保管，并建立使用台账。

6、未配备专用的符合卫生要求的餐具保洁柜，消毒后的餐饮具未贮存在餐具专用保洁柜内备用。

7、操作间及餐厅未设置纱门、纱窗或空气幕等防护设施。

与外界相通的门下端未装有金属防鼠板，地沟及下水道出口处为设置防鼠栅栏，地沟上未铺设防鼠格栅。

8、食品仓库未设置防鼠、防虫、防潮、通风设施，食品未分类、分架、隔墙、离地存放，未定期检查、处理变质或超过保质期限的食品。

附件2生活饮用水卫生监督协管巡查记录表单位名称法定代表人／负责人地址水源类型：□地表水□地下水联系电话供水人口（万人）：巡查中发现：（注:有√无ⅹ）□1、供水单位取得有效《生活饮用水卫生许可证》。

□2、建立有生活饮用水卫生管理制度。

□3、有水质污染事件报告制度和应急处理预案。

4、卫生许可批件等相关资料索取情况：□输、配水设备，□水质处理剂，□防护材料，□消毒剂，□产品检验合格证明。

□5、水源地取水点卫生防护符合要求。

□6、对水质采取净化处理措施。

□7、对水质或设施进行清洗、消毒，并作好记录。

□8、直接从事供、管水人员取得有效的健康证明，□卫生知识培训合格证明。

□9、建立有水质检测实验室，□配备专业的检验人员。

□10、能出具水质检验原始记录。

□11、生产区域范围内环境卫生符合要求。

陪同检查人员：卫生监督协管员：年月日年月日学校卫生监督巡查记录表学校名称：负责人：地址：电话：教学班：学生数：男：女：寄宿生：男：女：教职工：校医：保健教师：巡查中发现：（注:有√无ⅹ）1.传染病防控工作制度落实措施：□班级晨检登记本，□因病缺课登记本，□病因追踪登记本，□每月统计数据；□传染病报告登记本，□电话/网络报告登记本；□患传染病学生康复出院登记本，□检验儿童预防接种证记录；□发生传染病的教室、宿舍终末消毒记录本，□公共场所预防性消毒记录本（学校有传染病疫情发生时检查）。

2.消毒产品使用情况:消毒产品名称:□卫生许可批件，□生产日期，□保质期。

3.医疗废弃物处置:□自行焚毁，□专业公司回收，□直接丢垃圾池，□有处置记录。

4.学生宿舍卫生:□生均面积≥3m²，□整洁，□开窗通风，□地面干净，□无积水。

5.健康教育：□开设健康教育课，□有教师，□教案，□有固定的卫生知识宣传栏，□每学期出版预防传染病等卫生知识。

6.学校生活饮用水:□市政供水：□自建式集中供水：□水源有防护设施，□周围环境卫生良好，□有消毒设施，□水质检测报告；□二次供水：□蓄水池井口加盖，□上锁，□定期清洗、消毒记录本，□水质检测报告。

村卫生室卫生监督协管巡查登记表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）机构名称：普宁市下架山镇卫生院2021下半年度注：对食源性疾病、饮用水卫生、学校卫生、非法行医（采供血）、计划生育开展巡查，填写本表。

备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生计生监督执法机构或帮助整改等内容）。

卫生计生监督协管巡查登记表注：对食源性疾病、饮用水卫生、学校卫生、非法行医（采供血）、计划生育开展巡查，填写本表。

备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生计生监督执法机构或帮助整改等内容）。

卫生计生监督协管巡查登记表注：对食源性疾病、饮用水卫生、学校卫生、非法行医（采供血）、计划生育开展巡查，填写本表。

备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生计生监督执法机构或帮助整改等内容）。

渔王庄卫生室卫生消毒记录表消毒对象：包括操作台，剪子，镊子，棉球缸，地面等，消毒剂名称：84液消毒剂量：84液一般是250－500mg/L,消毒时间：每天上午7：00，消毒剂名称剂量：84消毒液剂量500mg/L消毒方法：喷洒附件1卫生监督协管信息报告登记表机构名称：注：1、信息类别：公共卫生、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。

2、信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。

3、每月25日前报送乡镇卫生院卫生监督管理办公室。

无违法现象实行零报告。

附件2卫生监督协管巡查登记表机构名称：年度注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查、填写本表。

备注栏填写发现问题后的处理方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。

学校基本摸底登记表填报单位：单位负责人：填表人：集中供水单位摸底登记表填报单位：单位负责人：填表人：年月日公共场所摸底登记表填报单位：单位负责人：填表人：年月日填表说明：1. 单位名称、地址 均应填全称。

2. 许可项目统一规范为：住宿、沐浴、足浴、美容、美发、商场、书店、歌舞厅、影剧院、音乐茶座、游泳馆、游艺厅、候车室等。

学校卫生监督协管服务现场巡查记录时间：xxxx年xx月xx日地点：xx学校巡查人员：xxx巡查内容：1.学校操场卫生情况；2.学校食堂卫生情况；3.学校教室卫生情况；4.学生宿舍卫生情况；5.学校环境卫生情况。

巡查结果：1.学校操场卫生情况：操场整体干净整洁，草坪修剪整齐，未发现杂草和垃圾，地面干燥无积水。

但是发现操场四周存在一些混凝土块和砖石，可能会对学生的安全造成一定威胁，建议学校清理杂物，并在合适的地方设置警示标志。

2.学校食堂卫生情况：食堂整体卫生状况良好，厨房设备干净整齐，有专人负责清洁工作。

但在巡查过程中，发现食堂大厅地面有一些食材残渣和纸屑未及时清理，建议食堂工作人员增加清洁频次，确保食堂环境的整洁和卫生。

3.学校教室卫生情况：大多数教室都保持整洁干净，桌椅摆放整齐，地面无垃圾。

但少数教室存在部分学生乱扔废纸和食品包装袋的情况，建议学校加强对学生的宣传教育，增强他们的卫生意识，并在教室设置可回收垃圾桶，方便学生分类投放。

4.学生宿舍卫生情况：宿舍干净整洁，学生床铺整齐，个人物品摆放有序。

然而，有少数宿舍存在个别学生不按规定处理垃圾的情况，床下堆放一些过期食品和打开的包装袋。

建议学校加强对学生宿舍的检查和教育，引导学生正确处理垃圾，保持宿舍的整洁与卫生。

5.学校环境卫生情况：学校整体环境卫生良好，绿化美化工作做得很好，无乱扔垃圾和杂物的现象。

然而，在学校周围的道路边发现了一些路边小摊儿乱丢废品和包装垃圾的情况，这可能影响到学校的整体形象和环境卫生。

建议学校与附近社区积极合作，加强对周边环境的监管，提倡居民保持环境的整洁。

巡查结论及建议：根据以上巡查结果，学校卫生状况总体良好，但仍存在一些不足之处。

为了保持学校环境的整洁和卫生，建议学校采取以下措施：1.清理操场四周的混凝土块和砖石，确保学生安全；2.食堂工作人员增加清洁频次，保持食堂环境整洁；3.增加教室内可回收垃圾桶，引导学生分类投放；4.加强对学生宿舍的检查和教育，引导学生正确处理垃圾；5.积极与社区合作，共同保持周边环境的整洁。

职业卫生监督协管巡查记录表
一、企业单位基本情况
单位名称：法人代表/负责人：
单位地址：联系电话：
面积：职业类型：1.粉尘2电焊3.噪声4.油漆5.其他
职工总数，接触职业病危害因素人数：
日生产量：
二、检查情况：
1、执业许可证：有（）无（）；
2、设置或者指定职业卫生管理机构或者组织、配备专职或者兼职的职业卫生专业员，负责本单位的职业病防治工作：有（）无（）；
3、职业病危害：合同告知：有（）无（）；上岗前培训：有（）无（）；警示标志：有（）无（）；宣传资料：有（）无（）；
4、职业病危害防护措施应急救援预案：有（）无（）；
5、应急救援设备：有（）无（）。

6、符合职业卫生要求的个人防护用品（）种。

个人防护用品名称：
7、职业卫生健康监护制度：有（）、无（）；
8、职业健康检查：应检（）人；实检（）人；体检率 %；检出疑似职业病（）人。

现有职业病人数（）人。

9、职业卫生档案：有（）无（）；
三、本次巡查发现的主要问题：
四、巡查督导意见：
被监督单位签名：巡查人员签名：
巡查日期：。

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卫生协管巡查简报
1.基础公共卫生协管员如何进行监督巡查
一、应根据自身工作实际情况，制定卫生监督协管员巡查工作日程表，以月为周期，安排好每月的巡查工作。

二、卫生监督协管员要认真履行《乡镇卫生监督协管员实施方案》所规定的职责，深入辖区墟镇、行政村、自然村进行巡查，积极主动向村委人员、乡医、村民询问了解与本职工作相关的情况，及时掌握工作信息，每月的巡查工作应有文字记录，并邀请村委工作人员或乡医签名见证，妥善保存工作记录。

三、对巡查中发现的无证生产经营、非法行医等行为应尽可能用现场笔录与拍照等方式进行第一时间初步调查取证，掌握非法行为的发生时间、地点、当事人个人信息等，及时报告镇卫生监督中心。

四、卫生监督协管员应将每月巡查工作情况书面总结报镇卫生监督中心。

五、卫生监督协管员执行公务时必须穿着制服，出示工作证件，严格遵守卫生部制定的《卫生监督员着装风纪要求》。

精心整理卫生监督协管现场巡查记录（日常监督巡查）被巡查对象：巡查地点：巡查单位：巡查时间：年月日时分至时分经卫生监督协管员亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下：卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）：被巡查对象签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交卫生监督部门，第三联交被巡查对象卫生监督协管现场巡查记录（公共场所卫生）被巡查对象：巡查地点：巡查单位：巡查时间：年月日时分至时分经卫生监督协管员亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下：1.持有有效卫生许可证；是()否()2.从业人员数人，持有效健康合格证明及卫生知识培训合格证人；是()否()3.卫生管理制度健全完善并专人负责落实；是()否()4.公共用品、用具清洗消毒、保洁、更换是否规范、是否有记录;是()否()5.采购各类各种客用卫生用品、消毒品、一次性用品等是否合格；是()否()6.是否正确设置防蚊、蝇、蟑螂和防鼠等设施；是()否()7.卫生用品、用具采样检测是否合格；是()否()卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）：被巡查对象签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交卫生监督部门，第三联交被巡查对象卫生监督协管现场巡查记录（非法行医与非法采供血信息报告）被巡查对象：巡查地点：巡查单位：巡查时间：年月日时分至时分经卫生监督协管员亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下：1.取得有效的《医疗机构执业许可证》；是（）否（）2.按照《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目和地点开展诊疗活动；是（）否（）3.开展非法鉴定胎儿性别；是（）否（）4.使用非卫生技术专业人员从事诊疗活动；是（）否（）5.存在未经批准或备案擅自开展义诊活动。

是（）否（）卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）：被巡查对象签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交卫生监督部门，第三联交被巡查对象卫生监督协管现场巡查记录（职业卫生咨询指导）被巡查对象：巡查地点：巡查单位：巡查时间：年月日时分至时分经卫生监督协管员亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下：1.在医疗服务过程中，对接触职业病危害因素的劳动者进行职业病防治相关知识咨询；是()否()2.开展职业病防治法规及职业卫生知识的宣传；是()否()3.在医疗服务过程中，发现可疑职业病病人，及时报告职业病诊断机构。

卫生监督协管日常巡查制度
是指由卫生监督部门组织或委托相关人员对卫生监督协管对象进行定期巡查的制度。

下面是一个卫生监督协管日常巡查制度的范例：
1. 巡查目的：确保卫生监督协管对象的卫生条件达标，保障公众健康。

2. 巡查频率：根据卫生监督协管对象的特点和风险程度，制定巡查频率，一般为每季度至少一次。

3. 巡查内容：
- 检查卫生设施设备的运行状况，包括供水设备、排污设备、卫生间等。

- 检查食品加工、储存、销售环节的卫生控制情况，包括餐饮场所、食品生产企业等。

- 检查医疗机构的卫生措施和医疗废物处理情况。

- 检查公共场所的卫生状况，如公园、商场、学校等。

- 检查废弃物处理情况，包括垃圾分类、垃圾清运等。

4. 巡查方法：
- 进行现场巡查，检查卫生设施设备的使用情况和卫生控制措施的执行情况。

- 检查相关文件和记录，包括卫生许可证、员工培训记录等。

- 进行抽样检测，通过对食品、水源等进行化验，确保符合卫生标准。

- 听取相关人员的意见和建议，了解存在的问题和改进的意见。

5. 巡查结果处理：
- 对于存在的问题，及时提出整改要求，并制定整改措施和时间限制。

- 对于重大问题和违法行为，及时进行处罚，严肃追责。

- 建立巡查记录和档案，及时更新和保留所有巡查相关的信息和报告。

6. 监督与评估：
- 对巡查结果进行分析和评估，制定改进措施和提升效能。

- 监督协管对象按要求整改，确保问题得到解决。

- 定期向上级卫生监督部门报告巡查结果和整改情况，接受监督。