村卫生室卫生监督协管巡查登记表.docx

卫生监督协管巡查登记、报告规范范本
附件1
卫生监督协管信息报告登记表机构名称：
2012年 1 月份
2
3个村（XX村XX、XX村XX、XX 村XX）供管水人员未持有健康证。

3
职业病
危害无
2012.2.
3
XXX
3
4
饮用水卫生安全
附表2
卫生监督协管巡查登记表
机构名称年度2012年 1 月份
5
6
注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。

备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内
7
容）。

非法行医（采供血）
附表2
卫生监督协管巡查登记表
机构名称年度2012年 1 月份
8
9
10
注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。

备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。

学校卫生
附表2
卫生监督协管巡查登记表
机构名称年度2012年 1 月份
11
12
13
注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查，填写本表。

备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。

14。

公共场所卫生监督协管巡查记录表被检查人：地址：邮编：法定代表人/负责人：性别：职务：电话：检查机关：检查时间：年月日时分检查地点：卫生监督协管员、出示执法证件、说明来意后，在该单位陪同下，对其进行现场检查发现：1、持有效卫生许可证（有效期至年月日）□2、共有从业人员名，其中未出示有效健康证和培训证上岗证的名，（）。

3、有健全的卫生管理制度及专（兼）职卫生管理人员□4、公共场所使用的消毒产品符合卫生标准和要求□5、有专用清洗消毒间□6、有清洗消毒设施□7、消毒方法正确□8、清洗、消毒程序正确□9、有布草间、公共用品用具保洁设施□10、公共用品用具数量配备符合要求□11、公共用品用具一客一换一消毒，有清洗、消毒、更换登记□12、供顾客使用化妆品符合国家卫生标准和要求□以上记录我看过，情况属实。

被检查人（陪同人）签名：卫生监督协管员：监督证件号：年月日备注：检查情况符合内容的在□内打“√”，不符合的在□内打“╳”。

公共场所卫生监督协管巡查意见书№：被监督人：法定代表人／负责人：地址：针对你单位存在的问题，提出如下整改意见：1、及时办理有效卫生许可证的申办、变更、延续□2、无有效健康证上岗从业的名工作人员必须立即停止从业活动，取得有效健康证明后方可上岗。

□3、设置健全的卫生管理制度及专（兼）职卫生管理人员□4、公共场所使用的消毒产品必须符合卫生标准和要求□5、配备专用清洗消毒间□6、配置清洗消毒设施□7、消毒方法必须规范正确□8、清洗、消毒程序必须正确□9、必须设置布草间（柜）、公共用品用具保洁柜□10、公共用品用具数量配备要达到顾客容量3倍量□11、公共用品用具必须一客一换一消毒，有完整清洗、消毒、更换登记□12、供顾客使用化妆品必须符合国家卫生标准和要求□以上条整改意见，请你单位及时落实。

被监督人签收：卫生监督协管员：年月日年月日学校卫生监督协管巡查记录表被监督人：法定代表人／负责人：地址：联系电话：巡查中发现如下问题：□ 1、未成立以学校校长为第一责任人的学校传染病防控管理机构或部门。

附件1
卫生监督协管信息报告登记表机构名称：
注：1、信息类别：公共卫生、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。

2、信息容：注明发现问题（隐患）的地点、容等有关情况简单描述。

3、每月25日前报送乡镇卫生院卫生监督管理办公室。

无现象实行零报告。

附件2
卫生监督协管巡查登记表
机构名称：年度
注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查、填写本表。

备注栏填写发现问题后的处理方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等容）。

学校基本摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：
集中供水单位摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日
公共场所摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日
填表说明：1. 单位名称、地址均应填全称。

2. 许可项目统一规为：住宿、沐浴、足浴、美容、美发、商场、书店、歌舞厅、影剧院、音乐茶座、游泳馆、游艺厅、候车室等。

3. 量化等级按A、B、C级及“不予评定”填写，未开展量化分级管理的公共场所空缺。

医疗机构摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日
非法行医摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日
非法采供血摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日
职业病摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日。

卫生监督协管巡查记录表
（放射卫生）
被监督人法定代表人／负责人
地址
巡查中发现如下问题：
1.机房门有无铅防护门，（）
2.有无铅防护窗，（）
3.墙壁及顶棚有无加以防护。

（）
4.放射诊疗场所有无划分控制区和监督区，（）
5.在控制区进出口有无设电离警示标志和工作指示灯，（）
6.工作指示灯是否正常工作。

（）
7.该院放射科有无放射工作人员防护用品，（）
8.受检者个人有无防护用品(铅防护三角、性腺防护帘、裤头、铅防护帽、铅围领、组合防护巾) （）
9.该院有无《放射诊疗许可证》，或有效期限到期（）
10.同志有无《放射工作人员证》（）
11.同志是否参加放射工作人员放射防护知识培训，（）
12.同志是否参加（上岗前、在岗期和离岗时）放射工作人员职业健康检查。

（）
13.该院有无成立放射防护管理机构，（）
14.有无配备专（兼）职人员负责放射诊疗工作的质量保证和安全防护，（）
15.是否建立放射工作人员个人档案。

（）
16.是否有放射防护安全管理制度、放射安全操作规程及x线质量控制方案、放射事故应急预案。

（）
17.该院是否开展个人剂量监测，（）
18.是否按规定佩戴个人剂量计。

（）
19.放射诊疗场所是否有进行建设项目放射防护预评价和控制效果评价。

（）
被监督人：卫生监督协管员：
年月日年月日。

精心整理卫生监督协管现场巡查记录（日常监督巡查）被巡查对象：巡查地点：巡查单位：巡查时间：年月日时分至时分经卫生监督协管员亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下：卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）：被巡查对象签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交卫生监督部门，第三联交被巡查对象卫生监督协管现场巡查记录（公共场所卫生）被巡查对象：巡查地点：巡查单位：巡查时间：年月日时分至时分经卫生监督协管员亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下：1.持有有效卫生许可证；是()否()2.从业人员数人，持有效健康合格证明及卫生知识培训合格证人；是()否()3.卫生管理制度健全完善并专人负责落实；是()否()4.公共用品、用具清洗消毒、保洁、更换是否规范、是否有记录;是()否()5.采购各类各种客用卫生用品、消毒品、一次性用品等是否合格；是()否()6.是否正确设置防蚊、蝇、蟑螂和防鼠等设施；是()否()7.卫生用品、用具采样检测是否合格；是()否()卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）：被巡查对象签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交卫生监督部门，第三联交被巡查对象卫生监督协管现场巡查记录（非法行医与非法采供血信息报告）被巡查对象：巡查地点：巡查单位：巡查时间：年月日时分至时分经卫生监督协管员亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下：1.取得有效的《医疗机构执业许可证》；是（）否（）2.按照《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目和地点开展诊疗活动；是（）否（）3.开展非法鉴定胎儿性别；是（）否（）4.使用非卫生技术专业人员从事诊疗活动；是（）否（）5.存在未经批准或备案擅自开展义诊活动。

是（）否（）卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）：被巡查对象签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交卫生监督部门，第三联交被巡查对象卫生监督协管现场巡查记录（职业卫生咨询指导）被巡查对象：巡查地点：巡查单位：巡查时间：年月日时分至时分经卫生监督协管员亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下：1.在医疗服务过程中，对接触职业病危害因素的劳动者进行职业病防治相关知识咨询；是()否()2.开展职业病防治法规及职业卫生知识的宣传；是()否()3.在医疗服务过程中，发现可疑职业病病人，及时报告职业病诊断机构。

4.方茴说："可能人总有点什么事，是想忘也忘不了的。

"5.方茴说："那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。

我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。

"6.方茴说："我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。

"7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。

宜良县卫生局卫生监督协管日常巡查登记表1."噢，居然有土龙肉，给我一块！"2.老人们都笑了，自巨石上起身。

而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂，数落着自己的孩子，拎着骨棒与阔剑也快步向自家中走去。

3.石村不是很大，男女老少加起来能有三百多人，屋子都是巨石砌成的，简朴而自然。

4.方茴说："可能人总有点什么事，是想忘也忘不了的。

"5.方茴说："那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。

我们只说喜欢，就算喜欢也是偷偷摸摸的。

"6.方茴说："我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念却可以把已经注定的谎言变成童话。

"7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普通通了。

注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血），开展巡查，填写本表。

处置方式栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容），备注栏由被监督人签字或证明人签字。

1."噢，居然有土龙肉，给我一块！"2.老人们都笑了，自巨石上起身。

而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂，数落着自己的孩子，拎着骨棒与阔剑也快步向自家中走去。

3.石村不是很大，男女老少加起来能有三百多人，屋子都是巨石砌成的，简朴而自然。

卫生监督协管信息报告登记表注：信息类别：一项填写非法行医填表人：审核人：联系电话：单位负责人：1卫生监督协管巡查登记表注：1、对非法行医开展巡查，填写本表。

2、备注栏内填写发现问题后的处置方式，如报告卫生监督所、卫生监督站2非法行医查处情况反馈单2、处罚结果指：罚款、没收当事人的违法所得、没收非法财物、依法取缔等处罚措施的具体情况；3、因各种原因，至现场未能核实的，仍需协管员巡查的其它情况也需填写本表。

34、本反馈单所列黑诊所均作为卫生监督协管员的重点巡查内容。

非法行医查处情况（）年（）季度汇总明细表4注：信息来源填写XX监督站或XX监督哨点，群众举报等。

打击非法行医工作情况（）年（）季度汇总表卫生监督站或卫生监督所（公章）：5填表人：填表日期：年月日黑诊所曝光表(第季度)区、县（市）卫生监督所（加盖公章）年月日6卫生监督协管信息报告登记表区（县、市）监督站：（公章）年月日7注：1、信息类别：一项填写饮用水卫生、公共场所卫生、学校卫生、非法行医。

填表人：单核人：联系电话：单位负责人：卫生监督协管工作巡查月报表区（县、市）监督站：（公章）年月日8填表人：审核人：联系电话：单位负责人：卫生监督查处情况反馈单区、县（市）卫生监督所：填表人：填表日期：92、处罚结果指：罚款、没收当事人的违法所得、没收非法财物、依法取缔处罚措施的具体情况；3、因各种原因，至现场未能核实的，仍需协管员巡查的其它情况也需填写本表。

4、本反馈单所列黑诊所均作为卫生监督协管员的重点巡查内容。

违法经营单位曝光表（第季度）区、县（市）卫生监督所（加盖公章）年月日10填表人：联系电话：审核人：填表日期：经营单位基本情况登记表区（县、市）11卫生监督对象基本情况调查汇总表1213。

村卫生室卫生监督检查记录表第页共页被检查单位名称：单位地址：主要负责人：联系电话：检查机关：冷水滩区蔡市镇卫生院检查时间：2015年月日时分至2015年月日时分检查地点：冷水滩区蔡市镇卫生院卫生监督员，，（行政执法证号：，）（行政执法证号：）向当事人（职务）出示有效《行政执法证》后，在当事人的陪同下，依法对你单位检查发现：一、基本情况:(一)《医疗机构执业许可证》登记号：效期至201 年月日许可项目：(二)人员现有医务人员名，其中执业医师名(含中医名)、执业助理医师名(含中医名)、乡村医生名，无资格人员名。

（三）诊疗场所是否是新建使用面积：㎡是否“三室”分设：诊断室、药房、治疗室。

（四）上年度诊疗情况：上年度诊疗病人次/人，上年度业务收入：元。

（五）目前开展的主要业务：二、执业情况检查（一）是否超出《医疗机构执业许可证》许可科目开展诊疗活动：（二）《医疗机构执业许可证》上年度是否校验：（三）在机构名称、执业地点、主要负责人变更是否进行变更登记：（四）是否存在未取资格人员独立执业：（五）门诊日志和处方1、门诊日志是否登记完整缺少: 姓名性别年龄工作单位主要症状初诊印象治疗方法儿童应有家长姓名村卫生室监督检查记录（续页）第页共页2、处方是否按照规定标准和格式印制：是否按规定进行保存：3、是否存在乱用抗生素：上月处方共张，其中张出现三联抗生素4、是否存在门诊处方用药过多：上月处方共张，其中张出现超过7味药5、是否存在输注液体：上月处方共张，其中张出现输注液体。

6、是否存在存放、使用过期失效药品：三、传染病防控与感染控制（一）传染病疫情1、是否建立传染病报告制度：2、是否建立传染病报告登记本：3、传染病报告登记项目是否完整情况：4、传染病报告方式：5、有无传染病病例转诊记录（查门诊日志登记或病历、处方等原始记录）：6、有无协管员定期检查痕迹：（二）医疗废物1、医疗废物处置方式：2、是否有医疗废物处置登记记录：3、是否按规定分类收集、包装医疗废物：4、医疗废物包装物、包装容器是否符合规定：5、治疗室是否安装有空固定消毒装置装置名称：是否按要求进行定时间消毒：有无消毒记并记录完整：治疗室卫生是否整洁：6、使用的消毒药剂：消毒药剂是否在有效期内：7、是否存在重复使用一次性医疗用品：四、其他（一）是否定期参加所在地卫生院组织的培训（查记录）：（二）是否积极协助开展公共卫生服务工作：被监督单位当事人签名：（章）卫生监督员签名：（章）时间： 2015年月日。

甘肃省卫生监督协管文书公共场所巡查记录表单位名称：法人/负责人：经营地址：联系电话：经营项目：卫生许可证号：1、证照应齐全：卫生许可证完备有效是□否□从业人员健康证齐全（从业人员数：健康证数：）是□否□卫生制度、体检档案等卫生资料齐全是□否□2、店容、店貌和周围环境应整洁、美观，无果皮垃圾及痰迹是□否□3、室内通风换气良好，空气清洁是□否□4、旅店业：应有消毒间及消毒设施，被套、床单、茶具等公用品一客一用一消毒是□否□洗漱池、浴盆和抽水马桶应每日清洗、消毒；是□否□无卫生间的客房每床位应配备不同标准的脸盆和脚盆各一个并做到一客一用一消毒是□否□5、浴室业应设有更衣室、休息室和厕所等房间，地面要防渗、防滑；是□否□应有消毒间及其消毒设施和药品；是□否□浴室内及其卫生间应及时清扫、消毒、无积水、无异味；是□否□应设有禁止性病和皮肤病的顾客就浴的明显标志；是□否□茶具、拖鞋等公用品一客一用一消毒。

是□否□6、理发美容业应有消毒设施，理发工具采用臭氧或紫外线消毒，理发用毛巾、围布要清洁，要经常清洗，物品分类存放；是□否□应配有皮肤传染病顾客专用的理发工具，有明显标志，并存放在指定的专用箱内；被检查人签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份报卫生监督所。

甘肃省卫生监督协管文书职业卫生巡查记录表一、单位基本情况1．单位名称法定代表人（负责人）地址联系电话2．企业存在的职业病危害类别石棉尘□石英砂□其他粉尘□；有机溶剂□有机毒物□;噪声□其他物理因素□；放射性物质□；其他有害物质□3．企业现有职工人数人，接触职业病危害因素总人数人。

二、职业卫生管理1．是否设立职业卫生管理机构？是□否□2．是否配备职业卫生专业人员？是□否□（专职人/兼职人）3．是否制定相应的职业病防治计划或方案？是□否□4．是否给工人配备有效的个人防护用品？是□否□三、健康监护1．职业健康监护档案：有□无□（应建份，实建份）2．职业健康检查上岗前：应查人，实查人；在岗期：应查人，实查人，检出职业禁忌人，调离原岗位人；离岗时：应查人，实查人；四、职业卫生审查本年度有无新、改、扩建项目？有□无□是否经过卫生行政部门的职业卫生审查？是□否□被检查人签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日备注：此记录一式两份，一份留存备案，一份报卫生监督所。

附件1
卫生监督协管信息报告登记表机构名称：
注：1、信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）。

2、信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。

3、每月25日前报送乡镇卫生院卫生监督管理办公室。

无违法现象实行零报告。

附件2
卫生监督协管巡查登记表
机构名称：年度
注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）开展巡查、填写本表。

备注栏填写发现问题后的处理方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。

学校基本摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：
集中供水单位摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日
公共场所摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日
填表说明：1. 单位名称、地址均应填全称。

2. 许可项目统一规范为：住宿、沐浴、足浴、美容、美发、商场、书店、歌舞厅、影剧院、音乐茶座、游泳馆、游艺厅、候车室等。

3. 量化等级按A、B、C级及“不予评定”填写，未开展量化分级管理的公共场所空缺。

医疗机构摸底登记表
填报单位：单位负责人：填表人：年月日。

卫生监督协管现场巡查记录
（非法行医与非法采供血信息报告）
被巡查对象：巡查地点：
巡查单位：河间市果子洼回族乡卫生院
巡查时间：年月日时分至时分经河间市果子洼回族乡卫生院卫生监督协管员金永泽亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下：
1.取得有效的《医疗机构执业许可证》；是（）否（）
2.按照《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目和地点开展
诊疗活动；是（）否（）
3.开展非法鉴定胎儿性别；是（）否（）
4.使用非卫生技术专业人员从事诊疗活动；是（）否（）
5.存在未经批准或备案擅自开展义诊活动。

是（）否（）
卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）：
被巡查对象签名：卫生监督协管员签名：金永泽年月日年月日
注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交卫生监督部门，第三联交被巡查对象。