慢性咳嗽的诊断与

咳嗽的鉴别诊断--西医和中医咳嗽是一种常见的症状，可能是许多疾病的表现。

从西医角度来看，咳嗽可以分为不同的类型，每种类型都有其特点和可能的病因。

持续性咳嗽是肺部疾病的前兆，通常需要两三个月才能痊愈，而且常规止咳药似乎对其无效。

痉挛性咳嗽表现为剧烈的阵咳，咳嗽一声接着一声，咳嗽时间长且频繁，咳嗽时面部和颈部变得通红，呼吸受到影响。

这种咳嗽可能会引起声门痉挛、类似鸡叫的声音、干呕等症状，甚至导致舌系带溃疡、眼结膜下出血、脐疝、腹股沟疝和脱肛。

痉挛性咳嗽通常是百日咳、副百日咳或某些腺病毒感染的表现。

如果外周血计数白细胞和淋巴细胞分类均明显增高，加上细菌培养阳性或血清学免疫学、PCR检查阳性，可以确诊百日咳。

湿性咳嗽是指在咳嗽时伴随有痰液。

这种咳嗽常见于肺炎、支气管炎、支气管扩张症、肺脓肿、纤维空洞性肺结核等疾病。

早期可能是轻度的干咳，后来转为湿性咳嗽，并可能伴有痰声或咳出黄色脓痰。

早期可能还会有类似感冒的症状，例如发热、打喷嚏、流涕和咽部不适等。

干性咳嗽是指在咳嗽时没有痰或痰量很少。

这种咳嗽可能是急性咽喉炎、支气管炎、早期肺结核或胸膜炎等疾病的表现。

发作性咳嗽是一种发作形式的描述，不存在具体的病因。

因此，这种咳嗽并没有任何意义。

实际上，大多数发作性咳嗽是过敏性咳嗽的表现。

变应性咳嗽通常是由病毒感染后迁延不愈且合并细菌感染引起的，同时也可能与过敏性因素有关。

诊断标准包括：1.慢性咳嗽；2.肺功能正常，气道高反应性检测阴性；3.具有过敏物质接触史、变应原皮试阳性、血清总IgE或特异性IgE增高或咳嗽敏感性增高之一；4.排除其他原因引起的慢性咳嗽，例如CAV、上气道咳嗽综合征、EB等；5.糖皮质激素或抗阻胺类药物有效。

犬吠样咳嗽通常表现为咳嗽声音像犬吠，多见于会厌、喉头疾患或气管受压，尤其常见于6个月至3岁的婴幼儿。

由于儿童喉部的特点，喉腔狭小、喉软骨柔软、会厌软骨舌面、杓状软骨、杓状会厌襞、室带和声门下区粘膜下组织松弛，粘膜淋巴管丰富，因此发炎后易肿胀发生喉阻塞。

咳嗽的诊断与治疗指南(草案)中华医学会呼吸病学分会哮喘学组制定咳嗽是呼吸系统疾病的常见症状,有利于清除呼吸道分泌物和有害因子,但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。

临床上咳嗽病因繁多且涉及面广,特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽患者,此类患者最易被临床医生所疏忽,很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”,大量使用抗菌药物治疗无效,或者因诊断不清而反复进行各种检查,不仅增加了患者痛苦,也加重了患者的经济负担。

随着人们对咳嗽的关注,欧美国家近20年对咳嗽原因及其治疗进行了多方面研究,基本明确了慢性咳嗽的常见病因,近年来先后制定了咳嗽相关的诊治指南。

我国近年也开展了有关咳嗽病因诊治的临床研究,并取得了初步结果。

为了进一步规范我国急、慢性咳嗽的诊断和治疗,加强咳嗽的临床和基础研究,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家,参考国内、外有关咳嗽的临床研究结果,共同制定了《咳嗽的诊断和治疗指南》(草案),以期对不同类型的咳嗽进行科学的诊断和有效的治疗。

一、咳嗽的分类和原因咳嗽通常按时间分为3类:急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。

急性咳嗽时间<3周,亚急性咳嗽3~8周,慢性咳嗽≥8周。

1.急性咳嗽:普通感冒是急性咳嗽最常见的病因,其他病因包括急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘(简称哮喘)等。

2.亚急性咳嗽:最常见原因是感冒后咳嗽(又称感染后咳嗽)、细菌性鼻窦炎、哮喘等。

3.慢性咳嗽:慢性咳嗽原因较多,通常可分为两类:一类为初查X线胸片有明确病变者,如肺炎、肺结核、肺癌等。

另一类为X线胸片无明显异常,以咳嗽为主或惟一症状者,即通常所说的不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽)。

慢性咳嗽的常见原因为:咳嗽变异型哮喘(CVA)、鼻后滴流综合征(PNDs)、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)和胃-食管反流性咳嗽(GERC),这些原因占了呼吸内科门诊慢性咳嗽比例的70%~95%。

・继续医学教育・ 作者单位:200025上海第二医科大学附属瑞金医院呼吸科慢性咳嗽的诊断和治疗邓伟吾 咳嗽是常见呼吸道症状,因咳嗽症状而就诊者可占呼吸专科门诊患者的80%以上。

通常根据咳嗽持续时间的长短而分为急性咳嗽(<3周)和慢性咳嗽(≥3周)。

亦有分为急性(<3周),亚急性(3～8周)和慢性(>8周)。

多种呼吸道和全身疾病可引起咳嗽。

急性咳嗽的病因包括急性上呼吸道感染、急性气管2支气管炎、肺炎、哮喘急性发作、肺栓塞、充血性心力衰竭和误吸综合征等。

慢性咳嗽往往由各种基础疾病引起,如慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张症、支气管癌、弥漫性间质性肺病、免疫性和血管炎性疾病等。

但有一部分初诊时未能得到明确诊断的患者,咳嗽长期持续,常规治疗无效,可能是由以往未了解或未重视的病因所引起,尤其是咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma ,CVA )、胃食道反流性疾病(gastro 2eos ophageal disease ,GERD )和鼻后滴综合征(postnasal dropsyndrome ,PNDS )、药物(ACEIs )诱导性咳嗽和心理性咳嗽等。

而以CV A 、GEDR 和PNDS 三者为最常见。

约24%～72%的慢性咳嗽具两种或多种病因,更造成诊断和治疗的困难[1]。

1　慢性咳嗽诊断流程[2,3]慢性咳嗽病因多种,临床表现多样,需要进行全面的鉴别诊断。

详细询问病史和常规检查(如胸部X 线检查)以得出初步临床诊断,据此进行经验性治疗。

如有明显疗效,则可提供诊断依据。

但为确诊,尤其初始治疗无效时,尚需根据病情,进行特殊器械或化验检查。

详细询问病史可得到重要的诊断线索和治疗方向。

例如长期吸烟,伴有咳嗽、咳痰,往往提示慢性阻塞性肺疾病。

而有服用治疗高血压的乙酰转氨酶抑制剂(ACEI )类药物,如卡托普利,贝那普利等,服药后数小时至数月后出现刺激性干咳,并有咽喉部和胸骨后刺激和瘙痒感,则明确提示为药物诱导性咳嗽。

慢性咳嗽的诊断标准慢性咳嗽是指持续时间超过8周的咳嗽，这种咳嗽可能是由多种疾病引起的，包括慢性支气管炎、哮喘、鼻窦炎、肺结核等。

因此，对慢性咳嗽的诊断需要进行全面的评估和分析。

以下是慢性咳嗽的诊断标准，供临床医生参考。

一、详细病史询问。

对患者进行详细的病史询问是诊断慢性咳嗽的首要步骤。

医生需要了解患者的咳嗽持续时间、咳嗽的性质（是否伴有痰、痰的颜色和性状）、是否有发热、咳嗽的诱因（如接触过有害气体、粉尘等）、是否有过敏史、家族史等。

这些信息有助于医生初步判断患者的病情，并有针对性地进行后续检查。

二、体格检查。

医生需要对患者进行全面的体格检查，包括听诊肺部、观察呼吸频率和节律、测量体温、观察皮肤黏膜等，以了解患者的肺部情况和全身状况。

特别需要注意的是观察患者是否有呼吸困难、气促、胸痛等症状，这些症状可能与慢性咳嗽的病因有关。

三、肺功能检查。

肺功能检查是诊断慢性咳嗽的重要手段之一。

通过肺功能检查可以了解患者的肺活量、通气功能、气道阻力等指标，帮助医生判断患者是否存在哮喘、慢性支气管炎等肺部疾病。

此外，还可以通过肺功能检查评估患者的肺部功能状态，为后续治疗提供依据。

四、影像学检查。

影像学检查包括X线胸片、CT扫描等，可以帮助医生了解患者的肺部结构和病变情况。

通过影像学检查可以排除肺部感染、肿瘤等引起的慢性咳嗽，并对慢性支气管炎、肺气肿等疾病进行评估。

五、痰液检查。

对患者的痰液进行细菌培养、病毒检测、真菌检测等，有助于排除感染性疾病引起的慢性咳嗽，并为后续治疗提供依据。

六、过敏原检测。

部分慢性咳嗽患者可能是由过敏引起的，因此需要进行过敏原检测。

通过皮肤试验或血清特异IgE检测，可以了解患者对各种过敏原的敏感性，为避免过敏原接触和过敏治疗提供依据。

综上所述，诊断慢性咳嗽需要进行全面的评估和分析，包括详细的病史询问、体格检查、肺功能检查、影像学检查、痰液检查和过敏原检测等。

在诊断过程中，医生需要综合各项检查结果，排除其他疾病，明确慢性咳嗽的病因，为患者制定个体化的治疗方案提供依据。