慢性咳嗽的诊断和鉴别诊断

咳嗽的鉴别诊断--西医和中医咳嗽是一种常见的症状，可能是许多疾病的表现。

从西医角度来看，咳嗽可以分为不同的类型，每种类型都有其特点和可能的病因。

持续性咳嗽是肺部疾病的前兆，通常需要两三个月才能痊愈，而且常规止咳药似乎对其无效。

痉挛性咳嗽表现为剧烈的阵咳，咳嗽一声接着一声，咳嗽时间长且频繁，咳嗽时面部和颈部变得通红，呼吸受到影响。

这种咳嗽可能会引起声门痉挛、类似鸡叫的声音、干呕等症状，甚至导致舌系带溃疡、眼结膜下出血、脐疝、腹股沟疝和脱肛。

痉挛性咳嗽通常是百日咳、副百日咳或某些腺病毒感染的表现。

如果外周血计数白细胞和淋巴细胞分类均明显增高，加上细菌培养阳性或血清学免疫学、PCR检查阳性，可以确诊百日咳。

湿性咳嗽是指在咳嗽时伴随有痰液。

这种咳嗽常见于肺炎、支气管炎、支气管扩张症、肺脓肿、纤维空洞性肺结核等疾病。

早期可能是轻度的干咳，后来转为湿性咳嗽，并可能伴有痰声或咳出黄色脓痰。

早期可能还会有类似感冒的症状，例如发热、打喷嚏、流涕和咽部不适等。

干性咳嗽是指在咳嗽时没有痰或痰量很少。

这种咳嗽可能是急性咽喉炎、支气管炎、早期肺结核或胸膜炎等疾病的表现。

发作性咳嗽是一种发作形式的描述，不存在具体的病因。

因此，这种咳嗽并没有任何意义。

实际上，大多数发作性咳嗽是过敏性咳嗽的表现。

变应性咳嗽通常是由病毒感染后迁延不愈且合并细菌感染引起的，同时也可能与过敏性因素有关。

诊断标准包括：1.慢性咳嗽；2.肺功能正常，气道高反应性检测阴性；3.具有过敏物质接触史、变应原皮试阳性、血清总IgE或特异性IgE增高或咳嗽敏感性增高之一；4.排除其他原因引起的慢性咳嗽，例如CAV、上气道咳嗽综合征、EB等；5.糖皮质激素或抗阻胺类药物有效。

犬吠样咳嗽通常表现为咳嗽声音像犬吠，多见于会厌、喉头疾患或气管受压，尤其常见于6个月至3岁的婴幼儿。

由于儿童喉部的特点，喉腔狭小、喉软骨柔软、会厌软骨舌面、杓状软骨、杓状会厌襞、室带和声门下区粘膜下组织松弛，粘膜淋巴管丰富，因此发炎后易肿胀发生喉阻塞。

咳嗽诊断详述*导读：咳嗽症状的临床表现和初步诊断?如何缓解和预防？一、诊断：1、病史：病史症状和咳嗽的性质对于提示诊断线索很有帮助。

1）咳嗽伴发高热咳嗽伴发高热的呼患者，多考虑急性感染性疾病、急性渗出性胸膜炎或脓胸等。

2）咳嗽伴发胸痛咳嗽伴发明显胸痛者应考虑胸膜疾患，或者是肺部和其他脏器疾患峭认膜者，如肺癌、肺炎及肺梗死等。

3）咳嗽伴咳痰咳嗽伴发咳黄痰者多考虑支气管炎、肺炎等如果咳大量脓痰者多考虑肺脓肿、支气管扩张、肺囊肿继发感染等。

如果咳嗽伴发咳果酱色痰者应考虑肺阿米巴病和肺吸虫病等。

4)咳嗽伴发咯血咯血大量者应考虑支气管扩张或空洞性肺结核，小量咯血或痰中带血考虑肺癌、肺结核等。

5)咳嗽的性质干咳或刺激性咳嗽多见于慢性喉炎、喉癌、支气管炎、支卸管异物、支气管肿瘤、气管受压或外耳道受刺激等，湿性多痰的咳嗽多见于支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、肺结核有空洞者或肺寄生虫病等; 单声微咳者多见于肺结核、喉炎、咽炎、气管炎阵发性痉挛性咳嗽多见于支气管哮喘，百日咳，呼吸道异物吸入、支气管内膜结核、支气管肿瘤等。

短促的轻咳或咳而不爽者多见于干性胸膜炎，肺炎球菌肺炎，胸腹部创伤或术后患者；犬吠样咳嗽多见于喉头疾患，声带肿胀，气管展览的，气管肿瘤或气管受压等；嘶哑性咳嗽多见于声带炎症或纵隔肿溜挞喉返神经所致声带麻痹。

6）职业矿工和长期接触有害粉尘者应考虑尘肺。

2、体格检查首先检查气管的位置，慢性胸膜炎或慢性脓胸、慢性肺结核、肺不张等疾病气管移向患侧，气胸或大量胸腔积液时气管推向健侧，上腔静脉综合征口才提示纵隔肿或沟瘤，锁骨上淋巴结肿大者应考虑支气管肺癌，颈部出现皮下气肿时常见于张力性气胸或纵隔气肿引起；肺一侧叩诊过度反响多见于气胸，两侧过度反响多见阻塞性肺气肿，肺上部叩浊音要注意肺结核，下部叩浊则考虑胸腔积液或肺实变，听诊双侧干性啰音多考虑慢性支气管炎，肺部任何部位听到局限性温室性啰音提示有肺部炎背水一战或空洞，局限性肺下野持续存在中等湿性啰音考虑有支气扩张的可能；肺气肿体征的呼患者同时在全党估下有明显心搏者应考虑肺源性心脏病的存在。

12种征兆，简易鉴别咳嗽原因咳嗽是身体藉由快速的肺部加压，来排出在肺部内刺激性物质的一种动作。

咳嗽可以是随意控制的，也可能是身体的不随意反射动作。

◎咳嗽的原因：依据发生的期间分成两大类。

●急性的咳嗽（小于3周内）：分为感染性原因与非感染性原因。

（1）感染性原因包括：感冒、鼻窦问题、肺炎、百日咳、哮喘等。

（2）非感染性原因包括：慢性支气管炎、肺气肿、气喘的急性恶化，或是环境因素。

●慢性的咳嗽（大于3周以上）：（1）环境因素：如吸烟、灰尘、花粉、宠物、空气污染或天气太干燥等。

（2）肺部因素：气喘、肺气肿、慢性支气管炎、肺癌、心因性肺水肿。

（3）呼吸道问题：鼻涕倒流、鼻窦炎、过敏等。

（4）其他：服用ACE类降血压药物、胃食道逆流等。

◎咳嗽的简易鉴别诊断：可以根据痰液的情况及合并的症状做一些常见原因的分析。

以下是最常见的疾患鉴别诊断：1.若是痰液清稀、或是白微黄，最常见的原因是上呼吸道感染、或是流行性感冒。

2.若是痰黄黏稠、或是棕色、或绿色，若是已经是数周以上，常见原因是慢性支气管炎，若合并有发烧，可能为肺炎。

3.若是咳嗽合并有喘鸣声，常见为支气管炎、或是气喘。

4.若是合并有心脏病、夜咳、或是躺下时更咳，常见的原因是充血性心衰竭。

5.若是慢性咳嗽并合并午后、或是夜间发烧、体重减轻，可能是肺结核。

6.若是咳嗽痰少、或无痰、咳嗽超过2周以上皆不好，可能是感染霉浆菌。

7.若是吸到冷空气、或是灰尘就咳嗽，主要是过敏所致。

8.若是数个月的咳嗽皆不愈，合并体重减轻，需要留意可能是肺癌。

9.若是白天不咳，只有夜咳严重，并有黄浓鼻涕，常见为鼻窦炎、鼻涕倒流。

10.若是容易胃痛、胃酸过多、或心窝有灼热感，则是胃食道逆流所引起。

11.若是突发性刀刺般的胸痛、心跳加速、很喘、呼吸困难，需注意是否为肺栓塞。

12.若是呼吸很喘，兼有桃红色泡沫状的痰液，可能是肺水肿。

何时需要进一步检查？如果咳嗽超过3周皆无好转迹象、咳嗽有血、呼吸困难、合并持续性低烧、或体重快速减轻，建议进一步检查，包括抽血、照胸部X光、痰液分析、或是做细菌、结核菌的培养等。

・继续医学教育・ 作者单位:200025上海第二医科大学附属瑞金医院呼吸科慢性咳嗽的诊断和治疗邓伟吾 咳嗽是常见呼吸道症状,因咳嗽症状而就诊者可占呼吸专科门诊患者的80%以上。

通常根据咳嗽持续时间的长短而分为急性咳嗽(<3周)和慢性咳嗽(≥3周)。

亦有分为急性(<3周),亚急性(3～8周)和慢性(>8周)。

多种呼吸道和全身疾病可引起咳嗽。

急性咳嗽的病因包括急性上呼吸道感染、急性气管2支气管炎、肺炎、哮喘急性发作、肺栓塞、充血性心力衰竭和误吸综合征等。

慢性咳嗽往往由各种基础疾病引起,如慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张症、支气管癌、弥漫性间质性肺病、免疫性和血管炎性疾病等。

但有一部分初诊时未能得到明确诊断的患者,咳嗽长期持续,常规治疗无效,可能是由以往未了解或未重视的病因所引起,尤其是咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma ,CVA )、胃食道反流性疾病(gastro 2eos ophageal disease ,GERD )和鼻后滴综合征(postnasal dropsyndrome ,PNDS )、药物(ACEIs )诱导性咳嗽和心理性咳嗽等。

而以CV A 、GEDR 和PNDS 三者为最常见。

约24%～72%的慢性咳嗽具两种或多种病因,更造成诊断和治疗的困难[1]。

1　慢性咳嗽诊断流程[2,3]慢性咳嗽病因多种,临床表现多样,需要进行全面的鉴别诊断。

详细询问病史和常规检查(如胸部X 线检查)以得出初步临床诊断,据此进行经验性治疗。

如有明显疗效,则可提供诊断依据。

但为确诊,尤其初始治疗无效时,尚需根据病情,进行特殊器械或化验检查。

详细询问病史可得到重要的诊断线索和治疗方向。

例如长期吸烟,伴有咳嗽、咳痰,往往提示慢性阻塞性肺疾病。

而有服用治疗高血压的乙酰转氨酶抑制剂(ACEI )类药物,如卡托普利,贝那普利等,服药后数小时至数月后出现刺激性干咳,并有咽喉部和胸骨后刺激和瘙痒感,则明确提示为药物诱导性咳嗽。