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全面解读急性心梗的心电图特征一、特征性改变1、缺血性改变：冠状动脉闭塞后最早出现的改变是缺血性T波改变，最初期表现为T波振幅增高，双肢对称（心内膜缺血），缺血进一步扩展至心外膜，使外膜面复极延迟晚于心内膜，复极程序发生改变出现对称性T波倒置。
心脏的耗氧量较其它脏器为高，在心肌供血不足时首先表现为缺氧，心肌的有氧代谢降低，能量供应减少，细胞内K﹢丢失较多，使心肌复极时间延长及复极顺序发生改变。
2、损伤性改变：随着缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，出现心肌损伤，由于心肌损伤，产生了损伤电流或除极波受阻，而出现损伤性图形改变，主要表现为ST段偏移。
在超急期，ST段斜形抬高，与高耸的T波相连。
在急性发展期，ST段凸面向上抬高呈弓背状，并与缺血性T波平滑地连接。
一般地说，损伤不会持久，要么恢复，要么进一步发展，出现坏死。
3、坏死性改变：更进一步的缺血导致细胞变性、坏死。
由于坏死的心肌细胞不能恢复为极化状态和产生动作电流，坏死的这一片心肌不能除极，自然就不会产生心电向量，因此，心电综合向量背离梗死区，心电图面向梗死部位的导联产生病理性Q波或呈QS型。
典型急性心肌梗死心电图诊断的三要素：1、病理性Q波（坏死改变）①Q波增宽＞0.04②Q波加深＞1/4 R、Q波出现粗钝与切迹2、ST段弓背向上抬高（损伤改变）3、T波倒置（缺血改变）ST段变化的意义ST段压低可能的机制：镜象；区域性心内膜下缺血或梗死。
单纯ST段压低o单纯ST段压低的导联≥6个，AMI的特异性为96.5%；o V2-V3导联ST段压低最大，提示Lcx闭塞，它可以得益于溶栓治疗；o V4-V6导联ST段压低最明显，可能是由于LAD的次全闭塞所致的心内膜下缺血，其特点是ST段压低合并T波直立而不演变为T波倒置；o V4-V6导联ST段压低，T波倒置，表现为由于Lcx闭塞所致亚急性后壁损伤或左室氧耗量的增加。
ST段压低与ST段抬高同时存在o前壁梗死中出现下壁ST段压低，常为镜影现象，而非下壁心内膜下缺血所致；o下壁梗死合并以V1-V3或Ⅰ、aVL ST段压低为主，提示Lcx闭塞，可以做为同时合并LAD 病变的“除外现象”；o下壁梗死合并V4-V6，ST段压低为主，提示LMA、LAD或3支病变。
急性心肌梗死的心电图演变急性心肌梗死（acute myocardia infarction, AMI）的诊断，不论是国内或ESC/ACC 的诊断标准中，心电图都占有非常重要的地位。
在当今急诊PCI普遍开展并成为最佳救治手段时，心电图则更突显重要而不可替代的作用。
典型的AMI心电图改变为出现病理性Q波及ST段抬高或压低（图１），但对一些特殊时期、特殊状态或小灶性梗死，其心电图表现容易被忽略。
为引起大家重视，笔者介绍几种容易被忽略的AMI心电图。
图1 典型性的心肌梗死心电图1 超急性期T波改变AMI时，最早期出现的心电图改变为T波高尖或深倒置的冠状T波，伴或不伴ST段的改变，当其单独存在时尤易被忽略，特别是没接触病史与缺乏经验的心电图医师或基层医师。
T波高尖或深倒的产生是由于心肌严重缺血导致缺血性电活动的延长所致。
图２为一男性患者，54岁，因胸闷1h到某三甲医院就诊，心电图检查示V1～V5导联T波高尖，心电图报告未提示急性心肌梗死。
检查后患者自行步行回诊室途中突发室颤死亡。
图2 超急性心肌梗死心电图V2～V4导联T波高尖此案例为一典型AMI超急性期心电图改变，但被忽略，延误救治。
这种情况在临床上并非少见。
由于T波高尖可见于正常人、高钾血症等临床情况，故发现心电图T波高尖时应紧密结合临床，如有缺血性胸痛应注意是否为AMI超急性期改变。
2 演变期心电图伪正常化AMI后心电图会出现顺序性动态变化，最早出现超急性期T波改变，随后是ST段的抬高及Q波出现。
此后抬高的ST段下降，T波开始变平坦至倒置。
当ST段开始下降至等电位线而T波仍直立还未出现倒置时，心电图会出现类似正常心电图即伪正常化（图3）。
这种心电图常见于AMI患者闭塞冠脉的血栓出现自溶冠脉再通，容易被忽略，亦常见于溶栓或PCI的过程中。
图3 急性心肌梗死演变期心电图的伪正常化（前降支闭塞）A．心肌梗死当日心电图，I、aVL导联，V1-V3导联ST段抬高，III与aVF导联ST段对应性压低；B．次日心电图，注意假性正常化，ST段的改变均消失；C．第3日心电图，注意前壁心肌梗死的典型演变，V2-V3导联为QS波T波双相，冠状动脉造影显示前降支闭塞。
急性心肌梗死急诊心电图诊断1 临床资料我科于2004年1月～2005年12月急诊收治急性心肌梗死（AMI）患者40例，男28例，女12例，典型胸痛25例，腹痛4例，肩背痛1例，胸闷10例，既往有糖尿病15例，有高血压10例，发病到入院时间最短20分钟，最长24小时。
2 心电图改变2.1 以T波高尖主要超极期心电图（ECG）改变，3例患者发病时间20分钟～1小时，有典型胸痛，都是广泛前壁AMI，1例入院后半小时突发室颤，经电击复律，抢救无效死亡（见图1），2例溶栓治疗后，胸痛缓解，有再通指标转病房。
2.2 典型损伤性ST段弓背上抬：ST段明显弓背上抬，部分类单项曲线，并有相应导联ST段压低镜像改变（典型改变），见图2。
2.3 ST段抬高并束支传导阻滞图形：急性前壁心肌梗死，右束支传导阻滞，V1导联呈QR波形，1例下壁AMI合并左前分支传导阻滞，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈rS 型，但r细小，小于0.1 mV，且Ⅲr＞aVFr＞Ⅱr。
2.4 ST段抬高合并房室传导阻滞图形：急性下壁AMI，Ⅲ度房室传导阻滞，窄QRS波的室性逸搏。
2.5 不典型ECG改变，需动态观察，入院第一份ECG：V1～V4电压改变，1例患者V1～V3呈rS型，r波极小，V4呈QS型，V3、V4、S波有错折、切迹，ST段改变不明显，动态观察，下波有动态改变，由直立、低平、倒置，1例患者出现一过性ST段上抬。
3 讨论心电图在AMI中占有极其重要的地位，在急诊中，ECG并非都出现典型特征性改变，上述病例中，3例出现了异常高大不对称T波超极期改变，此期室颤率高，易猝死，但急性溶栓治疗效果最佳，高尖T波应与高K+区别，后者T波尖高对称，部分患者入院第一份心电图改变不明显，需动态观察，特别V3、V4电压改变，S波有明显错折，切迹应密切观察；从QRS波电压改变及T波动态改变，作出诊断并指示相应溶栓治疗或抗凝治疗。
急性心肌梗死超急期心电图改变【中图分类号】R540.4+1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2014）14-0074-02急性心肌梗死(AMI)是内科常见急症之一，是由冠状动脉主干或其分支供血急剧减少或中断，使相应心肌出现严重持久的缺血而致心肌坏死，AMI通常是在冠状动脉粥样硬化基础上发生的，常伴有严重的心律失常，心力衰竭或休克等[1]。
如何认识和识别心肌梗死早期超急性损伤期的心电图改变，从而避免心肌梗死的发生或继续发展,具有重要的临床意义。
急性心肌梗死超急性期的心电图改变除了传统的缺血性T波和损伤性ST段改变以外，急性损伤性传导阻滞等改变等成为近年来逐渐受到重视的急性心肌梗死超急性期心电图表现。
1 心肌梗死早期超急性损伤期的心电图表现急性心肌梗死在病理性Q波出现之前阶段，称之为超急性损伤期，它是急性心肌梗死最早阶段，于冠状动脉闭塞后即刻出现，最典型的心电图表现为T波高耸、ST段抬高和急性损伤性阻滞及心律失常[2]。
1 缺血性T波的改变1.1主要特点在急性心肌梗死超急性期即可出现，可与胸痛同时出现，也可在胸痛持续数分钟至数小时后出现。
主要形态特点包括：①典型者T波高尖，呈帐篷状或尖峰状，随缺血程度加重或持续时间延长可与抬高的ST段融合，形成不同形态的ST-T改变；②不典型者T波仅有轻微的形态和振幅变化，例如仅表现为T波低平、倒置。
此外，在急性心肌梗死超急性期还可出现T波峰-末间期（指T波顶峰至终末的时间，反映了心室跨壁复极离散度）增宽。
1.2临床意义典型的T波改变，如T波高尖，有助于急性心肌梗死超急性期的诊断，其出现的导联常与随后出现ST段抬高或病理性Q波的导联一致，有助于梗死的定位和梗死相关冠状动脉的确定。
不典型T波改变往往需要与患者以往的心电图进行比较，并动态观察，才能做出判断。
有研究表明，T波峰-末间期增宽对室性心律失常的发生有预测意义，但确切价值还有待进一步证实。
心肌梗死超急期高耸T波形成的原因过去认为，当心肌细胞供血突然急剧减少时，细胞内无氧代谢增加，酸性产物堆积，细胞膜的通透性改变，细胞内钾外溢，造成细胞外钾增加，致使T波高耸。
急性心肌梗死心电图改变
一、ECG动态性改变及动态演变
超急性期、急性期、亚急性期、慢性期
二、心电图对梗死相关血管（IRA）的定位诊断
1.左主干闭塞：
1.1.左主干急性闭塞的心电图表现主要是在前壁梗死的基础上，判断出是LAD 近端还是左主干闭塞，其关键是能否识别有无LCX 的严重缺血或梗死的心电图表现。
在前壁或广泛前壁心肌梗死的基础上又合并以下表现提示左主干病变：①合并正后壁心梗：表现为STV7～V9抬高或STV1～V3 抬高不明显（总和＜0.5mV），而单纯LAD 近端闭塞时，胸前导联STV1~V3抬高较前者明显；②合并下壁心梗（STII、III、aVF↑，STII↑＞STIII↑）；③合并心房梗死：表现为II、III、aVF、V1、V2导联PTa 段下移>0.05mV；aVR、aVL、V5、V6导联PTa 段抬高＞0.05mV；少见的右房梗死时，可能无V5～V6导联PTa段改变，但要除外因心率增快导致的继发性PTa 改变，一般认为左主干闭塞时，aVL、aVR 导联PTa 段抬高均较明显（病例1）；④STV6↑/STV1↑≥1：有研究显示18 例左主干闭塞引起急性心梗患者中，STV6↑/STV1↑≥1 患者14 例占75%，而LAD 闭塞引起急性心梗患者中仅4 例占11.4%，两者有显著差异。
1.2.左主干次全闭塞的心电图表现：可能更多表现为广泛
多导联（>5 个）的ST 段明显下移伴有aVR 导联ST 段抬高。
1.3.STaVR抬高可作为左主干病变的一个重要指标
2.前降支闭塞：
ST 段抬高≥1 mm 最常见于V2 导联(敏感性为
91 %～99 %) ,其次为V3 、V4 、V5 、aVL、V1 和V6 导联,导联抬高程度最大者为V2 、V3 导联。
前降支近段闭塞还可以表现为aVL 导联ST段抬高,下壁导联ST段下移。
ST段抬高累及到Ⅰ和aVL 导联时,常常合并下壁导联ST 段下移。
与心前导联相比,下壁导联ST 段下移程度与Ⅰ和aVL 导联ST段抬高的关系,更为密切。
前降支第一间隔支水平闭塞时有4 种心电图表现:aVR 导联ST段抬高(敏感性、特异性最高) 、侧壁导联上原Q
波消失、V5 导联ST段下移和右束支传导阻滞。
前降支远段闭塞后由于右间隔部传导延迟,前间隔部向量增加,表现为V2 导联ST段抬高≤3.2mm ,V3 导联ST段轻-中度抬高,V4 到V6 导联新出现Q 波,V2 导联R 波幅度增高。
若合并下壁导联ST下移,则ST段抬高程度轻于前降支近段闭塞者(在Ⅲ导联分别为0. 9 和1. 9 mm)。
3 第一对角支闭塞左室前侧壁由第一对角支和第一钝缘支供血, Ⅰ和aVL 导联可以捕获其电活动。
前壁梗死时,第一对角支受累表现为Ⅰ和aVL 导联ST段抬高(敏感性高)
以及心前导联和aVL 导联ST 段抬高(特异性高) 。
第一对角支闭塞表现为aVL 和V2 导联ST段抬高,同时Ⅲ、aVF 或V4 导联ST段下移。
Ⅰ和aVL 导联ST段抬高的同时V2 导联ST 下移,提示第一钝缘支闭塞。
4 右冠状动脉或回旋支闭塞典型表现为Ⅱ、Ⅲ和aVF 导联ST段抬高,80 %～90 %是右冠状动脉闭塞所致,10 %～20 %与回旋支闭塞有关。
Ⅲ导联ST 段抬高的程度高于Ⅱ导联,高度提示右冠状动脉闭塞。
下壁心肌梗死时V1导联ST 段抬高,提示梗死相关血管位于右冠状动脉近段,并且该血管粗大。
5 回旋支闭塞回旋支的解剖变异程度大,但是仅供血
于很小一块心肌。
因此仅不到一半的回旋支闭塞病人的12 导联心电图显示ST段抬高。
若出现改变,则最常见于Ⅱ、Ⅲ和aVF 导联,其次为V5 、V6 和aVL 导联。
三、AMI分类
急性心肌梗死发生后，心电图上可相继出现缺血型T 波、损伤型ST 段抬高和坏死型Q波3种图形改变。
但有些心肌梗死心电图上不出现坏死型Q波，或不出现ST段抬高。
因此，按有无ST段抬高将心肌梗死分为: ST段抬高型心肌梗死和非ST 段抬高型心肌梗死; 按有无坏死型Q 波将心肌梗死分为: Q 波型心肌梗死和非Q 波型心肌梗死。
1 .ST 段抬高型和非ST段抬高型心肌梗死研究发现: ST 段
抬高型心肌梗死可以不出现Q波，而非ST段抬高型心肌梗死有的可出现Q 波。
心电图出现的Q波是心肌坏死的标志，是否出现Q波是一种回顾性分类。
2．Q 波型和非Q 波型心肌梗死非Q 波型心肌梗死过去称为“非透壁性”心肌梗死或心内膜下心肌梗死。
部分患者发生急性心肌梗死后，心电图只表现出ST 段抬高，或ST 段下移、T 波倒置，而不出现异常Q波，需根据临床表现及其他检查来明确心肌梗死诊断。
近年研究发现: 非Q波型梗死既可是透壁性的，亦可是非透壁性的。
而心内膜下或非透壁性梗死若面积较大，且处于心室除极初始的0.04秒阶段，亦可形成Q波。
四、假性梗死表现
1．早起复极综合征：正常年轻人可以表现为V1 至V3 导联ST 段抬高达4mm ,即所谓心室早期复极,发生率为1 %～2 %。
2.心包炎可以合并AMI 和心肌炎。
急性心包炎时,早期
心电图表现为广泛的ST段抬高和T波直立。
有心肌炎症的地方只是部分除极,ST 向量指向心尖。
因此,除aVR 导联外,所有导联ST 段抬高,V1 导联(面向右心房) ST 段压低。
3.合并左束支阻滞：左束支阻滞和心肌梗死都影响QRS 波群的起始向量。
因此，当两者合并存在时，心电图仅表现出其中之一的图形特征，而另一种心电图改变常常被掩盖。
在
完全性左束支阻滞合并心肌梗死时，可以部分或完全掩盖心肌梗死的心电图表现。
反过来，心肌梗死也能使左束支阻滞图形变得不典型。
4.室壁瘤:室壁瘤多发生于左室前壁心尖部。
其心电图表现为在出现坏死Q 波的V1-V3导联ST 段抬高≥0.2mV或V4-V6导联ST 段抬高≥0.1mV，持续时间超过2个月者即可诊断室壁瘤。
ST段抬高的程度与诊断室壁瘤的准确性呈正比关系，ST段抬高越明显，诊断室壁瘤的准确性也越高。
室壁瘤引起心电图ST 段抬高的发生机制目前尚不清楚。
5.其他情况：包括严重低钾血症、Brugada综合症、心脏肿瘤、急性肺动脉栓塞、左心室肥厚、低温等。
陈旧性心肌梗死的心电图改变定义为：
V2-V3导联的Q波宽度≥0.02秒，或呈QS型，或在Ⅰ、Ⅱ、aVL、aVF或V4~V6导联Q波或QS波宽度≥0.03秒和深度≥0.1 mV.
ECG发生ST-T改变虽然反映了心肌缺血，但并不足以定义心肌梗死，最终的确诊需取决于心肌标志物水平的升高。
余生很长，从晨曦到日暮，就让我们一起慢慢走。
