左主干病变心电图再探讨

作 者 单 位 ：北 京 大 学 第 一 医 院 （100034 ）
室间沟形成后降支，终止在心尖部与 LAD 终末端吻 合。回旋支在左室侧壁分出钝缘支。钝缘支（OM）从 回旋支发出后与对角支几乎平行走向至左室游离壁 和心尖。回旋支近端发出左房支（LA）至左房。 二.左主干的供血范围
心脏供血来自左、右冠状动脉（RCA），左室供血 主要来自左主干的 LAD 和 LCX。左、右冠状动脉供 应左室血流的比例，除 LAD 外取决于 LCX 和 RCA 远端分支的数量和大小，即所谓冠脉优势。若后降支 和左室后侧支来源于 RCA 即称为右优势型 （约占 80%以上），此时左室后下壁由 RCA 供血，而 LCX 细 小；若后降支和左室后侧支来源于 LCX 供血即称为 左优势型（约占 10%）。右优势型者，左主干对左室供 血占 60%～70%；左优势型左主干对左心室供血达 80%～100%，即包括室间隔前 2/3、左室前壁、侧壁、 心尖部、膈面部分心肌、左房及右室前壁部分心肌。
多限于有胸痛伴 ST 段抬高的患者。左主干或 LCX 闭塞时，尽管心电图多个导联出现 ST 段压低，也不 属于非 ST 段抬高型心肌梗死。同时，ST 段偏移向量 （又称缺血向量）与冠脉闭塞部位有关，如越靠近开 口处，受累心肌面积越大。但其也有局限性，由于不 能动态反映心肌缺血的真实情况，可能低估了缺血 范围和严重程度。对于心肌缺血的部位和范围，肢体 导联反映了更多的整体信息，而胸前导联却反映更 多的局部信息。
非优势型 LCX 近端或左主干闭塞可引起后壁、 后侧壁心肌梗死或向心尖扩展；若为优势型 LCX 近 端闭塞或左主干闭塞可引起后基底部（正后壁）及下 壁心肌梗死。由于左优势型只占 10%，解剖变异大， 对左室供血面积相对很小，故左主干闭塞时心电图 出现 V6～V9 导联 ST 段抬高相对较多，而下壁导联 ST 段抬高相对较少，如出现则 STII↑>STIII↑。 三.常规导联对冠脉病变部位的判断价值
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PCI 干预治疗左主干病变 25 例（占 1.1%）。国内亚洲 心血管病医院在 2004～2005 年的 4309 例中发现左 主干病变 129 例（占 2.9%），单纯左主干病变（70%～ 100%狭窄）7 例（占 0.16%），死亡率高达 44%～70%； 沧州中心医院 7 年间在 7945 例冠脉造影患者中检出 左主干病变 152 例（1.91%），其中单纯左主干病变 28 例（0.35%），到达医院只有 2 例；沈阳军区总院 7451 例介入患者，左主干病变 297 例，单纯左主干病变 37 例（0.51%），左主干急性闭塞 21 例（0.29%）。北京朝阳 医院在 10 年中经急诊 PCI 治疗的 1343 例患者左主 干病变 11 例 （占 0.82%），6 例呈严重心源性休克，结 果 5 例死亡（83.3%）；作者从 14 家医院选择 773 例急 性心梗患者中检出左主干病变 （80%～100%狭窄）经 PCI 干预 9 例（占 0.82%）；现有报道仅从冠脉造影检 测中的发生率都在 1%以下。Hori 报道 13 例左主干闭 塞引起急性心梗患者，存活 6 例，多由于已有侧支循 环或回旋支细小，或闭塞后再通。 五.左主干病变的心电图特点
（一）左主干闭塞的心电图表现 左主干病变包括急性闭塞和慢性狭窄两大类， 慢性狭窄病变又分为有保护和无保护左主干病变， 单纯左主干病变和复合性左主干病变。左主干病变 的心电图表现可随病变的类型、严重程度、有无保护 性（侧支循环或桥血管），单纯或是复合（多支病变） 等多种因素影响的改变而各异。 1.左主干急性闭塞的心电图表现 主要是在前壁梗死的基础上，判断出是 LAD 近 端还是左主干闭塞，其关键是能否识别有无 LCX 的 严重缺血或梗死的心电图表现。在前壁或广泛前壁 心肌梗死的基础上又合并以下表现提示左主干病 变：①合并正后壁心梗：表现为 STV7～V9 抬高或 STV1～V3 抬高不明显（总和＜0.5mV），而单纯 LAD 近 端（S1 前）闭塞时，胸前导联 STV1~V3 抬高较前者明显； ②合并下壁心梗（STII、III、aVF↑，STII↑＞STIII↑）；③合 并心房梗死：表现为 II、III、aVF、V1、V2 导联 PTa 段下 移 >0.05mV；aVR、aVL、V5、V6 导 联 PTa 段 抬 高 ＞ 0.05mV；少见的右房梗死时，可能无 V5～V6 导联 PTa 段改变，但要除外因心率增快导致的继发性 PTa 改 变，一般认为左主干闭塞时，aVL、aVR 导联 PTa 段抬 高均较明显（病例 1）；④STV6↑/STV1↑≥1：有研究显 示 18 例左主干闭塞引起急性心梗患者 中 ，STV6↑ /STV1↑≥1 患者 14 例占 75%，而 LAD 闭塞引起急性 心梗患者中仅 4 例占 11.4%，两者有显著差异。
2.aVR 导联 ST- T 改变的临床意义 近年来多个研究表明，aVR 导联对应于右室流 出道和室间隔基底部，aVR 导联 ST 段改变可见于以 下几种情况：①镜像改变：当左室心尖或下侧壁导联 （II、III、aVF、V5~V6） 心肌缺血或梗死时，aVR 导联作 为对应导联可镜像性表现为 ST 段压低或抬高，如 aVR 导联初始是 r 或 R 波，即相当于对应导联初始 为 q 波或 Q 波，有助于下侧壁、心尖部心肌缺血损伤 及梗死的诊断；②室间隔基底部缺血或梗死见于左 主干病变、LAD 近端（S1 前）病变和三支病变；③非 心肌缺血性病变可见于肺栓塞和心律失常 （如房室 交界性或室性心动过速）。虽然 aVR 导联 ST 段抬高 与左主干病变有显著相关性，对预测左主干病变有 较高的价值，但也应注意避免将 aVR 导联 ST 段抬高 与左主干病变划等号。 3.ST 段偏移向量与冠脉闭塞部位的关系 通过分析心电图 ST 段偏移的导联和部位，可以 确定梗死相关动脉（IRA）闭塞部位及心肌缺血范围，
1.常规导联记录心脏电活动的不足之处 胸前 V1～V6 导联记录心脏横断面绝大多数的 心电活动，加做 V7～V9 和 V3R～V5R 可进一步反映横 面的电活动。但肢体导联对于记录心脏额面的心电 活动并不十分理想。由于 I 与 aVL、II 与 aVF、aVF 与 III 导联 之 间 各 自 相 距 30° ， 但 I 与 II 导 联 相 距 60°，因此这一区域缺少记录点；而 aVR 与 III 导联 相距 90°，从右肩处观察不便，可使临床医师忽视或 遗漏左室下壁及侧壁的损伤电活动，也造成了通过 体表心电图识别左主干病变的缺失或遗漏 （图 1）。
左主干起源于主动脉的左冠状窦，先向左走行 于左心耳与肺动脉主干起始部之间，在分支前转向 心室方向走行，一般左主干行至前室间沟时分为前 降支（LAD）和回旋支（LCX），也有在两分支中发出中 间支。左主干直径约 4～7mm，长度从数毫米到 3～ 4cm。有时左主干极短，LAD 和 LCX 双开口在左冠 窦。前降支向前下沿前室间沟走行于左、右心室之 间，远端抵心尖部，较长者可折向心脏膈面与后降支 吻合，沿途发出对角支（D）1～3 支不等，前室间隔支 （S）5～10 支。回旋支从左主干发出后沿左房室沟向 后走行至后室间沟附近，左优势型者 LCX 延伸至后
其他影响因素如心脏可沿长轴旋转，右房右室 比左房左室更靠前，心脏的左右两侧互不平行，室间 隔与额面相平行而不与矢状面平行，左室游离壁（包 括侧壁）几乎包括左室周径 360°的区域。既有心脏 电轴或位置改变的影响，又受左主干病变类型、程度 及其他冠状动脉病变的不均一性或有无侧支循环等 多因素影响，从而影响了从常规心电图正确判断梗 死相关冠脉。
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J Clin Electrocardiol，2009，Feb.18．No.1
图 1 额面六轴系统示意图
Байду номын сангаас
另外，与冠状面不同，六个额面肢体导联分为两组 （一组是 I、II、III 导联，另一组是 aVR、aVL、aVF 导 联），心室电活动始于左室基底部 aVL 导联记录区， 激动顺序依次为 I、II、aVF、III、aVR 导联。
2.左主干次全闭塞的心电图表现 可能更多表现为广泛多导联（>5 个）的 ST 段明 显下移伴有 aVR 导联 ST 段抬高。 3.STaVR 抬高可作为左主干病变的一个重要指标 （1）是与 LAD 急性闭塞鉴别的依据：①左主干 闭塞时 STaVR 抬高的发生率（62.5%~90%）显著高于 LAD 闭塞（8.33%~42.9%）。急性前壁心肌梗死多数 由 LAD 急性闭塞引起，少数由左主干病变引起。这 是由于左主干闭塞或 LAD 闭塞累及间隔支，使其血 流中断致室间隔基底部透壁性缺血，而产生损伤电 流指向右肩，而表现为 STaVR 抬高；②STaVR 抬高判断 左主干闭塞的敏感性较高：2007 年，Rostoff 对 76 例 左主干急性闭塞病例的研究发现，STaVR 抬高对预测 左主干急性闭塞的敏感性、特异性和准确性分别为 77.6%、82.6%、81.5%。而 Engelen 等发现以 STaVR 抬 高预测 LAD 近端（S1 前）闭塞的敏感性和特异性分 别为 43%和 95%，阴性预测值和阳性预测值分别为 70%和 86%，提示 aVR 导联对识别 LAD 的 S1 发出 前闭塞也具有较高的价值；③STaVR 抬高伴 STV1~V3 抬 高不明显是左主干病变的特点之一：左主干闭塞也 引起 LCX 血流中断致后壁缺血而部分抵消了前壁缺 血向量，在使 STaVR 抬高同时，也使 STV1~V3 抬高程度 相对减轻，即 STV1~V3 抬高不明显或总和 <0.5mV，而 LAD 近端闭塞时，STV1～V3 抬高相对明显；④左主干 闭塞时 STaVR↑>STV1↑的发生率及 STaVR 的抬高幅度 显著高于 LAD 闭塞者。 （2）STaVR、STaVL 抬高的诊断价值：Kurism 等分析 急性左主干闭塞者 STaVR 与 STaVL 全部抬高的比例显 著高于其他 LAD、LCX、RCA 近端闭塞者，其预测左 主干闭塞的特异性达 98%。同时又是预测死亡的重 要指标。 （3）STaVR↑>STV1↑的诊断价值：Yamaji 等分析左 主干闭塞组 STaVR↑>STV1↑（81%）显著高于 LAD 组 （20%），不但发生率高，同时 STaVR 抬高幅度在左主干 闭塞组 （0.16±0.13mV） 显著高于 LAD 组 （0.04± 0.10mV)。 （4）STaVR↑伴 STII、III、aVF↓的诊断价值：Kurisa 等 分析左主干闭塞组 STaVR 抬高伴 STII、III、aVF 压低程度显 著高于其他组，预测左主干闭塞的敏感性达 88%。 综上所述，以下几点可作为高度提示左主干急 性闭塞的心电图特点。 （1）广泛前壁导联 ST 段抬高合并正后壁（下基 底部 / 左室侧壁） 心肌梗死，18 导联心电图 V1～V9