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婴幼儿法洛四联症根治术围手术期护理（附45例报告）【摘要】目的：总结婴幼儿法洛四联症围手术期护理方法。
方法：对45例婴幼儿法洛四联症体外循环下行根治术围术期护理进行分析，包括手术并发症、死亡率及监护室置留时间。
结果：本组患者术后早期无死亡，1例术后死于感染；3例腹膜透析；8例出现胸腔积液；12例出现低心排出量综合症；3例心律失常；2例行再次开胸探查止血术。
术后复查超声，心功能ⅰ～ⅱ级，无室间隔残余分流，右室肺动脉压差均小于40mmhg，随访时间4～24个月均恢复良好。
结论：婴幼儿法洛四联症围手术期精心细致的护理有助于减少术后并发症和死亡率。
【关键词】婴幼儿；法洛四联症；手术治疗；围术期护理【中图分类号】r472.3 【文献标识码】a 【文章编号】1004-7484（2013）01-0212-01法洛四联症是最常见的紫绀型先天性心脏病，近年来随着麻醉体外循环的改进，以及外科手术技术的提高，越来越多的病人在婴幼儿时期得到有效治疗，患儿术后并发症及死亡率逐步下降[1]，我院自2009年11月～2011年11月共收治婴幼儿法洛氏四联症45例，取得良好的效果，现将围手术期护理报告如下：1 资料与方法1.1 临床资料：全组共45例，男21例，女24例；体重3.2～12.5kg，平均体重7.6kg；年龄2～36个月，平均年龄13个月。
所有病人均有不同程度的紫绀或哭闹后口唇青紫，杵状指（趾）30例，血氧饱和度67～95%，13例有缺氧发作史，hb 9.2～21.5g/l。
患者经心脏超声明确诊断，合并完全性心内膜垫缺损（cavc）2例，动脉导管未闭（pda）8例，房间隔缺损（asd）12例。
右室双出口（dorv）3例，三尖瓣反流（ti）9例。
1.2 手术方法；本组患儿均在全麻低温体外循环下行法洛四联症根治术，术中温度24～32℃，合并畸形同期矫正，右室流出道横切口单纯流通18例，肺动脉补片27例（其中12例经肺动脉瓣跨环补片），术后转icu监护，呼吸机辅助呼吸8-49小时，监护室置隔时间29-192小时，住院时间10-19天。
法洛氏四联征的围术期护理一术前护理（一）评估和观察要点1．评估患者的病情，心理状况，配合程度，自理能力，日常活动耐力。
2．评估患者的生命体征（有无发热，呼吸道感染），饮食状况，有进行性无紫绀、杵状指，呼吸困难，乏力，蹲踞现象，用药史，既往史，家族史，以及有无其它合并症。
3．评估患者生长、智力发育情况，了解女性患者是否在月经期。
4．了解患者对法洛氏四联症和法四手术的认知程度。
（二）操作要点1.向患者及家属解释说明心电图、X线检查、超声心动图（彩色多普勒心动图）、选择性右心室造影及逆行主动脉造影检查、血液检查的目的以及注意事项，协助患者完成各项辅助检查。
2.帮助患者了解法四手术方式、麻醉方式、体外循环相关的知识，利用宣传手册，资料书籍，以及成功手术的案例为患者解释说明，树立患者信心。
3.向患者及家属说明手术是治疗法洛氏四联征的唯一治疗手段。
4.先心病法四手术前防止患儿发热、感冒以免影响手术。
不要有很多亲戚探视，保持室内空气新鲜。
5.注意安全，防止坠床、烫伤等意外的发生，而影响手术，并做好患者的心理护理，消除其对手术的恐惧感，保证术前晚充足的睡眠。
6.注意营养搭配供给充足能量、蛋白质和维生素，保证营养需要，增强体质，以提高对手术的耐受。
对喂养困难的小儿要耐心，可少量多餐，避免呛咳和呼吸困难，必要时让家长陪护。
年长儿可鼓励集体进餐，以提高食欲。
心功能不全时有水钠潴留，应根据病情，采用无盐饮食或低盐饮食。
7.建立合理的生活制度安排好患者的作息时间，减少心脏负担，保证睡眠、休息。
根据病情安排适当活动量。
集中护理，避免情绪激动和大哭大闹。
严重患儿应卧床休息。
8.入院后第2天及手术前一天做好患儿皮肤准备工作(沐浴)，尤其是先天性心脏病手术中可能静脉穿刺的部位，手术切口的部位及耳廓、脐周部位的清洁。
剪除过长的手、脚指甲。
手术前一天家属准备带入ICU的物品并送至护士台。
同时准备好尿布等相关物品。
9.为防止先天性心脏病手术过程中呕吐而引起误吸甚至窒息，因此手术前要禁食和禁水。
同时患儿于俯卧位,此体位大小便不易污染切口。
可避免切口感染。
术后密切观察体温变化及伤口局部有无红肿及有分泌物。
预防切口感染。
④功能锻炼:术后观察下肢肌力、活动度情况及肛周皮肤感觉、有无便意;留置导尿期间1～2h放尿1次,夜间持续开放导尿管,1个月后拔除。
本组3例患儿术后发现感觉障碍及四肢活动度较术前有减退,考虑为脊髓水肿或出血,立即向医生汇报,感觉麻木或消失的肢体禁用热水袋,以防烫伤,病情稳定后协助家长给予患儿肌肉按摩,用手掌从肢体远端向近端旋转,并作膝关节屈伸、踝关节旋转及背伸运动、肢体上举运动,2～3次/d,每次30～60min术后24h协助患儿做抬腿训练,2次/d,20下/次。
术后肢体功能训练改善肌肉的血液循环,防止关节挛缩、肌肉萎缩发生,同时术后早日肢体伸屈训练,可有效预防粘连,防止再栓系[3]。
2.3 出院指导:出院前给予家长心理辅导,增加战胜疾病的信心。
出院后1周内平卧,避免剧烈运动,坚持功能训练,并做相应的饮食指导,指导观察大小便自控情况,做好肛周保护工作。
术后1、6、12个月复查1次,1年后随防。
参考文献[1] 梅海波,刘宏,刘昆.儿童腰骶部脊髓脊膜膨出手术方法的探讨.中华小儿外科杂志,2004,255:405～407.[2] 张晓芳,董津平,李玉芬.脊膜膨出术后并发症的原因及护理.华北国防医药,2003,153:48.[3] 王桂芝,周玉平,绳景业.应用显微外科技术治疗脊髓栓系综合征病人的护理.护理研究,2003,171:40.(收稿日期 2008-07-20)法洛氏四联症根治术围术期护理韩淑云河南大学淮河医院I CU病房(开封 475002) 法洛氏四联症(T OF)是复杂性心脏畸形,手术是治愈本病的唯一手段,目前T OF患儿行根治术已成为一种很成熟的手术,并能有效预防缺氧引起的继发病理改变,死亡率已降低到令人满意的程度[1]。
有效的做好术前术后护理工作,是保证手术成功,减少病死率的关键。
法洛四联症围手术期的护理目的：探讨法洛四联症围手术期的护理，以指导临床护理工作，提高护理质量。
方法：对笔者所在科2008年1月-2011年8月法洛四联症患者28例围手术期的护理进行分析、总结。
结果：28例法洛四联症患者通过围手术期精心护理和术后密切的监护均顺利康复出院。
结论：做好法洛四联症围手术期的护理，能够减少并发症的发生，提高手术成功率。
[Abstract] Objective：To investigate the perioperative nursing care of tetralogy of Fallot，in order to guide clinical nursing work，and improve the quality of care.Methods：Analysis and summary the perioperative care of 28 patients with tetralogy of Fallot during Jan 2008 to Aug 2011.Results：Through the perioperative intensive care and close monitoring after surgery，all 28 cases were successfully recovered and discharged.Conclusion：The good perioperative care can reduce the incidence of complications，increase the successful rate of operation.[Key words] Tetralogy of Fallot；Open heart surgery；Perioperative；Nursing法洛四联症(tetralogy of Fallot，TOF)是最常见的发绀型先天性心脏病，是由四种不同病变：肺动脉缩窄、室间隔缺损、主动脉骑跨和右心室肥厚所组成的畸形。
婴幼儿法洛氏四联症围手术期的临床护理【中图分类号】 r 472.3 【文献标识码】b 【文章编号】1672－3783(2011)09－0049－01【摘要】目的：回顾总结tof在围手术期的临床护理经验。
方法：注意术前多饮水，适度吸氧，预防脑缺氧发作，术后严密监测心肺功能，维持容量平衡，防止低心排，强调尽早拔出气管插管，预防喉头水肿和肺部并发症。
结果：36例tof患儿均痊愈出院。
结论：做好围手术期护理可以减少并发症，降低死亡率。
【关键词】法洛氏四联症围术期临床护理法洛氏四联症（tof）是一种常见的复杂的先天性紫绀性心脏畸形，主要病变是肺动脉狭窄，主动脉骑跨，vsd和右心室肥厚，其发病率占各类先天性心脏病的10%～15%［1］。
手术是治愈本病的唯一手段，由于此类患者年龄小，和并畸形多，术前心功能差，术中体外循环时间相对较长，纠治术后大血管病理生理改变较明显，术后极易发生心、肺、脑、肾等脏器的并发症。
因此。
采用适合婴幼儿tof自身特点的围手术期护理，是降低死亡率，减少术后并发症，使患者顺利度过围术期的关键［2］。
近年来由于人工心肺机设备及技术改进、麻醉、外科技术日臻成熟，围手术期护理水平的提高，tof的疗效大大提高，术后早期死亡率下降至3%左右。
现将36例tof围术期护理体会报告如下。
1 临床资料本组病例中，男22例，女14例，年龄6个月至15岁，体重5㎏～15㎏.均存在不同程度的紫绀，喜蹲踞，活动耐力差，生长发育滞后，末梢spo2为55%～93%，hｂ80～210ｇ/l。
胸片示：心脏呈靴型，肺血少。
术前均经二维超声心动图确诊并根据其数据计算mc goon指数，所有患儿均在静吸复合麻醉，低温体外循环下行ｔｏｆ根治术。
其中单纯tof20例，合并pda 6例，vsd 7例，术后发生低心排3例。
2 围手术期护理2.1 术前准备2.1.1 预防脑缺氧发作由于tof患儿血红蛋白增多，血液粘稠度大，血液过于浓缩，易诱发脑缺氧发作，故术前应多饮水，给予易消化，高蛋白、高热量、高维生素饮食，鼓励少食多餐，或术前静脉补液。
2.2 术后护理
2.2.1 加强呼吸监护预防肺部并发症
2.2.1.1 根据体重设定各项呼吸参数，每2~4小时查血气分析，及时调整呼吸机参数，维持氧分压12KPA，SPO295%以上，并注意有无气胸、肺不张等肺部并发症发生。
2.2.1.2 麻醉清醒躁动患儿遵医嘱应用适量肌松药、止痛镇静药，使患儿保持安静，易于耐受插管。
2.2.1.3 吸入气须加温保湿，保护气管黏膜，痰稠时采用雾化液（0.9%氯化钠溶液20ml+地塞米松5mg+庆大霉素4万u+糜蛋白酶5mg）Q1h气管内滴入0.5~1ml，循环稳定时定时翻身拍背，及时清除口鼻腔、气道内分泌物。
2.2.1.4 吸痰时用一次性吸痰管，；同时配合做胸部振颤,从肺底由外向内、由下向上左右各做1次,然后将吸痰管轻柔并快速地插入气管插管,达到气管导管末端时上提0. 5 cm,开放负压,边旋转、边向上提拉吸引,动作应轻、稳、快，时间不超过10秒，以防患儿缺氧[3]。
在吸痰前后给纯氧2分钟或用球囊加压给氧，预防低氧血症，同时密切观察心率、心律的变化。
2.2.1.5 根据病情适当延长机械通气时间，当循环、呼吸系统在一定时间内稳定，可逐步降低呼吸机参数，直至最后撤离呼吸机。
2.2.1.6 拔除气管插管后，做好肺部体疗，定时扶坐拍背，鼓励咳嗽、咳痰，保持呼吸道通畅。
2.2.2 加强循环监护防治地心输出量综合征低心输出量综合征（LOS）是TOF根治术后常见并发症之一[4]。
防治术后低心排是降低青紫型先天性心脏病患儿术后病死率的关键[5]。
严密地心电监测, 观察周围循环情况, 可以发现低心排的早期表现, 以便及时处理。
2.2.2.1 严密监测HR、ABP的变化，术后早期按公斤体重静脉应用多巴胺、多巴酚酊胺、米力农、硝普钠、硝酸甘油及立其丁等血管活性药物、正性肌力药物，加强心肌收缩力、改善泵功能与末梢循环和心肺功能，预防低心排的发生。
①维持满意的前负荷, 前负荷是心肌收缩之前遇到的容量负荷[7]。
术中及术后渗血常较多,若未能及时补充, 可造成低血容量性休克[6]。
输入量可按5-10ml.kg-1 分次静脉推注或快速静脉输入, 每次间隔数分钟观察其反应。
②降低后负荷, 后负荷系心室射血时所面临的阻抗[7], 可用扩血管药物如硝普钠、酚妥拉明等降低动脉血管阻力, 也有扩张静脉血管作用; 注意保暖以改善微循环, 降低周围血管阻力。
③增加心肌收缩力, 给予多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素等药物, 以增强心肌收缩力。
上述药物需稀释后用微泵匀速精确给药, 尽量选择中心静脉, 以减少对小静脉的刺激反应。
2.2.2.2 术后早期补充血容量，以补充胶体溶液为主，维持CVP12~15mmHg ，根据尿量、出入量、HR、ABP、CVP等具体情况决定补充晶体液或全血、血浆、白蛋白等，严格限制液体入量和限制短时间内的快速补液，防止发生因容量负荷过度而导致的低心排。
2.2.2.3 补液量以不超过2～3ml/kg/h为宜或维持负平衡，输液速度采用微量输液泵、微量推注泵控制。
2.2.2.4 定时检测血电解质，特别是血钾浓度，维持血钾4~4.5mmol/L，及时纠正水电解质失衡。
2.2.2.5 准确测量每小时尿量及尿比重，记每小时出入量，保证尿量不少于1ml/kg/h，并间歇应用小剂量速尿排出体内多余的水分，保持循环功能的稳定。
2.2.2.6 密切观察肝脏大小、叩诊胸腹部，并配合医生做相应处理。
2.2.3 防治出血及心包填塞的发生 TOF患儿自身凝血机制差，侧枝循环丰富，体外循环时间长凝血因子、血小板破坏较多以及手术复杂等都可导致术后出血及心包填塞。
2.2.
3.1 术后应严密观察HR、ABP、CVP、SPO2的变化。
2.2.
3.2 加强引流管的护理, 保持引流通畅体外循环中由于肝素的应用及体外循环时凝血因子的破坏, 法洛四联症本身凝血障碍等原因, 造成凝血功能紊乱, 因此术后应加强对病人引流管的护理[8]：妥善固定心包引流管，保持其通畅，特别是术后当天应每15~30min挤压引流管，必要时持续低负压吸引，并注意单位时间内引流量及性质，防止心包填塞的发生。
2.2.
3.3 当引流量偏多，而突然减少，或引流不畅、经挤压无效，出现循环恶化时，需做好第二次开胸的准备。
2.2.
3.4 如血性引流液每小时超过4ml/kg/h且持续2小时以上，应配合医生根椐原因及时补充鱼精蛋白、输新鲜血或血小板，恢复循环功能。
2.2.4 做好患儿的降温和保温护理
2.2.4.1 肛温<36℃用热水袋保温，保持室内22~24恒温，在大量输入库血及冰冻血浆时需加温。
2.2.4.2体温>37.5℃应用冰袋降温。
体温过高时多采用醇浴、复方水合氯醛灌肠或药物等措施。
2.2.4.3 若患儿中心温度高，外周温度低，考虑可能是低心排时，应遵医嘱调整硝普钠等其它药物治疗。
2.2.4 消化道的护理：
2.2.4.1 留置胃管，持续开放，观察记录胃液量、颜色及性质。
2.2.4.2 气管插管拔除后拔除胃管，如有肠鸣音，6小时后可以开始喂少量水，如2小时内无恶心、呕吐现象，逐渐改为流质、软食至普食，进食量不必太多,但须尽早应用,提供能量是次要的,防止胃肠道菌群失调和移位是主要目的[9]。
2.2.5 预防感染：
2.2.5.1 准确及时使用有效抗生素。
2.2.5.2 做好留置导尿管、胃肠引流管等各种管道护理及静脉留置针、手术切口、CVP 插管、桡动脉测压管、心包腔引流管、胸腔闭式引流管的创口护理，操作时严格执行无菌技术原则。
2.2.5.3 认真做好消毒隔离工作，加强基础护理，避免交叉感染发生。
5 讨论TOF是发绀型先天性心脏病中最常见的一种,其基本病理改变包括室间隔缺损、主动脉骑跨、右心室流出道狭窄、右心室肥厚。
预后主要取决于右心室流出道阻塞的严重程度,绝大多数患者死于缺氧或心力衰竭。
手术是治疗本病的唯一方法,积极有效的围术期护理是手术成功和患儿平稳渡过围术期的重要保证。
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