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咯血、大咯血的诊断和处理完整版咯血是一种临床上很常见的症状，未能及时、正确处理的咯血有时会导致患者猝死。
大咯血可被定义为任何危及生命的咯血量以及可能导致气道阻塞和窒息的任何咯血量。
如何判断咯血量和危及生命的因素对于咯血量的估计有不同的定义，通常规定24h内咯血大于500mL（或1 次咯血量100 mL 以上）为大量咯血，100~500mL为中等量咯血，小于100mL的为小量咯血。
实际临床上准确估计咯血量有时很困难。
咯血时的血中可能会混有痰液或唾液，而且咯出来的血量并不一定等于肺内的真正出血量。
有时单次咯血量大于100 mL 提示可能源于大血管破裂或动脉瘤破裂。
咯血发生窒息危及生命通常与下列因素有关：1. 单次咯血量；2. 咯血时患者高度紧张、焦虑、恐惧，不敢咳嗽；3. 反复咯血，咽喉部受血液刺激，加上患者情绪高度紧张，容易引起支气管痉挛，血液凝块淤积在气管、支气管内，堵塞呼吸道；4. 长期慢性咯血导致混合性感染，慢性纤维空洞性肺结核以及毁损肺会导致呼吸功能衰竭；5. 不合理的应用镇咳药物抑制了咳嗽反射；6. 老年体弱咳嗽反射减弱；7. 反复咯血的患者，当其处于休克状态再次咯血时，虽然咯血量不大，因无力将血咳出，容易造成窒息死亡；8. 咯血最严重的并发症是气道阻塞窒息，其次还有肺不张、失血性休克、感染播散和继发性感染等。
咯血的病因和部位咯血的病因较多，涉及全身多个系统。
在我国，最常见的原因主要是肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、肺脓肿。
其中青少年多见于肺结核和支气管扩张，老年人则多见于肺结核和支气管肺癌。
大咯血多见于支气管扩张、空洞型肺结核、风湿性心脏病二尖瓣狭窄及心源性肺水肿。
诊断1. 临床诊断路径咯血的临床诊断路径见图1.图1 咯血的临床诊断路径鉴别诊断中需要尽快确定或除外以下几种情况：（1）可以造成大咯血危及生命的疾病：支气管扩张、空洞型肺结核、肺癌性空洞、风湿性心脏病二尖瓣狭窄等。
（2）具有传染性的疾病：痰菌阳性的肺结核、流行性出血热、钩端螺旋体病等。
支扩患者麻醉评估与管理
麻醉评估和管理是在手术过程中为患者提供安全和舒适的麻醉服务的关键步骤。
以下是支扩患者麻醉评估和管理的一般原则：
1. 麻醉评估：在手术前，麻醉医师会和患者进行详细访谈，了解患者的病史、过敏史、手术目的和手术范围等信息。
还会检查患者的身体状况，包括心肺功能、血压、体重等。
此外，麻醉医师还会与其他医疗团队成员沟通，共同确定最合适的麻醉方案。
2. 麻醉选择：根据手术类型和患者情况，麻醉医师会选择合适的麻醉方法，包括全身麻醉、局部麻醉和腰麻等。
对于支扩患者，一般会选择全身麻醉，以确保手术过程中患者无痛苦且稳定。
3. 麻醉管理：在手术过程中，麻醉医师会监测患者的生命体征，包括呼吸、心率、血压等。
他们还会按照麻醉方案给予适当的麻醉药物，以确保患者处于稳定的麻醉状态。
同时，麻醉医师还会密切注意患者的病情变化，并及时采取相应的处理措施。
4. 麻醉复苏：手术结束后，麻醉医师会继续监测患者的生命体征，并提供适当的麻醉恢复护理。
在患者醒来之前，他们会确保患者的呼吸、心率和血压等指标趋于正常，并处理可能出现的并发症。
总之，支扩患者麻醉评估和管理需要麻醉医师根据患者的情况制定个性化的麻醉方案，并在手术过程中密切监测患者的生命体征，保证麻醉的安全和有效性。
支气管扩张咯血窒息急救护理常规
一、评估
（一）咯血。
（二）窒息先兆：情绪紧张、面色灰暗、胸闷、气促、咯血不畅、喷射性大咯血突然中止。
（三）窒息表现：烦躁、大汗淋漓、双手乱抓、抽搐、紫绀。
二、急救处理
（一）抢救床接诊，置患者于抢救室，同时通知医生。
（二）取头低脚高位或双脚倒吊（加速血块排出），拍背，吸痰器吸净呼吸道血块，保持呼吸道通畅。
（三）必要时配合气管插管或气管切开等抢救。
（四）吸氧（4-6L/min）。
（五）建立静脉通道（选择大号留置针），先配血后快速输液。
（六）禁食。
（七）遵医嘱用药：止血、输液、输血等抗休克治疗。
（八）镇静：遵医嘱应用少量镇静剂，咳嗽较重时可酌情给予止咳药，禁用吗啡。
（九）密切监测生命体征及出血情况，避免不良刺激。
（十）详细记录抢救过程。
三、效果评价
（一）有效：胸闷气促减轻、血压平稳。
（二）无效：胸闷气促无改善或加重。
（三）生命体征平稳，送病房。
（四）生命体征不平稳，继续抢救。
四、注意事项
（一）高血压、冠心病患者、孕妇禁用垂体后叶素。
（二）动作敏捷，保持工作镇静有序。
（三）及时安慰病人及家属，给予心理支持，做好必要的解释工作。
病人得紧张与恐惧心理、咯血期间,应尽可能减少一些不必要得搬动,以免途中因颠簸加重出血,窒息致死。
剂量镇静剂,如地西泮２、5mｇ,口服,2 次／d,或地西泮针剂１0mg 肌注。
对频发或剧烈咳嗽者,可给予镇咳药,如喷托维林25mg,口服,３次/d;或依普拉酮4０ｍg,口服,3 次/ｄ、必要时可给予可待因１５～30mg,口服,３次/d。
但对年老体弱患者,不宜服用镇咳药。
对肺功能不全者,禁用不啡、哌替啶,以免抑制咳嗽反射,造成窒息、2.止血治疗(1)药物止血:①垂体后叶素:可直接作用于血管平滑肌,具有强烈得血管收缩作用、用药后由于肺小动脉得收缩,肺内血流量锐减,肺循环压力降低,从而有利于肺血管破裂处血凝块得形成,达到止血目得、具体用法:垂体后叶素5~10U+25%葡萄糖液２0～40ml,缓慢静注(１0~１5min 注毕);或垂体后叶素10~２０U+５%葡萄糖液250～500m1,静滴。
必要时6~８h 重复１次。
用药过程中,若病人出现头痛、面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、便意及血压升高等副反应时,应注意减慢静注或静滴速度。
对患有高血压、冠心病、动脉硬化、肺源性心脏病、心力衰竭以及妊娠患者,均应慎用或不用、②血管扩张剂:通过扩张肺血管,降低肺动脉压及肺楔压及肺楔嵌压;同时体循环血管阻力下降,回心血量减少,肺内血液分流到四肢及内脏循环当中,起到“内放血”得作用。
造成肺动脉与支气管动脉压力降低,达到止血目得。
对于使用垂体后叶素禁忌得高血压、冠心病、肺心病及妊娠等患者尤为适用。
常用得有: A、酚妥拉明:为α受体阻滞剂,一般用量为１０~20ｍg+5%葡萄糖液２50~5００mｌ,静滴,1 次／d,连用5~7 天。
国内外均有报道,采用此方法治疗大咯血,有效率在80％左右。
治疗中副作用少,但为了防止体位性低血压及血压下降得发生,用药期间应卧床休息。
对血容量不足患者,应在补足血容量得基础上再用此药。
Ｂ.普鲁卡因:常用剂量为５0mg＋25％葡萄糖液20～４０m1,静脉注射,４~6ｈ;或3００~５00ｍg＋５％葡萄糖液500ml,静滴,1 次/d。
气管镜下大咯血应急预案1. 背景描述大咯血是指气管主支气管内血液大量喷出，病情严重，需要紧急处理。
气管镜是一种用于呼吸道检查和治疗的重要工具，广泛应用于气管病变的诊断和治疗。
气管镜下大咯血是一种罕见但严重的并发症，需要及时采取紧急措施，以保障患者的生命安全。
本文将介绍气管镜下大咯血应急预案，包括应急响应流程、急救措施和操作技巧等内容。
2. 应急响应流程2.1 症状判断在气管镜检查过程中，如患者出现咯血症状，应立即中断检查并观察患者的症状和体征，确认是否为大咯血。
2.2 呼叫援助若确认为大咯血，应立即呼叫相关急救人员或其他医护人员协助处理。
2.3 病情评估在等待援助的过程中，应对患者进行初步的病情评估。
可以检查患者的呼吸频率、血压、脉搏等生命体征，并根据患者的病情状况决定下一步的急救措施。
3. 急救措施3.1 气管插管如果患者呼吸道不通畅，并且血液大量咳出，应考虑进行紧急气管插管。
气管插管可以维持气道通畅，防止窒息和窒息导致的心脏骤停。
3.2 气囊充填气管插管后，应及时充填气囊，确保插管的稳固性。
气囊充填可以防止血液进入气道，保持插管通畅。
3.3 抽吸血液在插管和气囊充填后，应使用抽吸器将气管内的血液吸出。
抽吸血液可以清除气道内的血块，维持呼吸道通畅。
3.4 寻找出血原因经过急救措施后，应寻找出血的原因。
可以通过进一步的气管镜检查，确认出血的位置和病变性质，并采取相应的治疗措施。
3.5 病情监测和治疗在完成上述急救措施后，应密切监测患者的病情变化。
根据患者的病情表现，进行进一步的治疗，包括药物治疗、止血措施等。
4. 操作技巧4.1 气管镜插入技巧在进行气管镜检查时，应掌握正确的插入技巧。
首先，应先观察口腔、咽部和声门区域，确认无明显异常后再插入气管镜。
插入时应沿舌根下方进入，避免直接压迫舌根，避免刺激激发咯血。
4.2 灵活操作技巧在气管镜检查和处理大咯血时，应掌握灵活的操作技巧。
如需操作镜柱、旋转镜筒等，在大咯血之前应先将其固定，防止操作时引起更严重的出血。
之阳早格格创做1.普遍处理对付大咯血病人央供千万于卧床戚息.医护人员应指挥病人与患侧卧位，并干好阐明处事，与消病人的紧弛战恐惊情绪.咯血功夫，应尽大概缩小一些没有需要的挪动变化，免得途中果仄稳加沉出血，窒息致死.共时，还应鼓励病人咳出滞留正在呼吸讲的陈血，免得制成呼吸讲阻塞战肺没有弛.如病人细神太过紧弛，可用小剂量镇定剂，如天西泮2.5mg，心服，2 次/d，或者天西泮针剂10mg 肌注.对付频收或者剧烈咳嗽者，可赋予镇咳药，如喷托维林25mg，心服，3次/d；或者依普推酮40mg，心服，3 次/d.需要时可赋予可待果15～30mg，心服，3 次/d.但是对付年老体强患者，没有宜服用镇咳药.对付肺功能没有齐者，禁用吗啡、哌替啶，免得压制咳嗽反射，制成窒息.（1）药物止血：①垂体后叶素：可间接效用于血管仄滑肌，具备热烈的血管中断效用.用药后由于肺小动脉的中断，肺内血流量钝减，肺循环压力落矮，进而有好处肺血管破裂处血凝块的产死，达到止血脚段.简直用法：垂体后叶素5～10U+25%葡萄糖液20～40ml，缓缓静注（10～15min 注毕）；或者垂体后叶素10～20U+5%葡萄糖液250～500m1，静滴.需要时6～8h 沉复1 次.用药历程中，若病人出现头痛、里色惨黑、出汗、心悸、胸闷、背痛、便意及血压降下等副反当令，应注意减缓静注或者静滴速度.对付患有下血压、冠心病、动脉软化、肺源性心净病、心力衰竭以及妊娠患者，均应慎用或者没有必.②血管扩弛剂：通过扩弛肺血管，落矮肺动脉压及肺楔压及肺楔嵌压；共时体循环血管阻力下落，回心血量缩小，肺内血液分流到四肢及内净循环核心，起到“内搁血”的效用.制成肺动脉战支气管动脉压力落矮，达到止血脚段.对付于使用垂体后叶素禁忌的下血压、冠心病、肺心病及妊娠等患者尤为适用.时常使用的有：A.酚妥推明：为α受体阻滞剂，普遍用量为10～20mg+5%葡萄糖液250～500ml，静滴，1 次/d，连用5～7 天.海内中均有报导，采与此要领制疗大咯血，灵验率正在80%安排.治疗中副效用少，但是为了预防体位性矮血压及血压下落的爆收，用药功夫应卧床戚息.对付血容量缺累患者，应正在补脚血容量的前提上再用此药.B.普鲁卡果：时常使用剂量为50mg+25%葡萄糖液20～40m1，静脉注射，4～6h；或者300～500mg+5%葡萄糖液500ml，静滴，1 次/d.尾次用此药者，应做皮试.③阿托品、山莨菪碱：阿托品1mg 或者山莨菪碱10mg，肌注或者皮下注射，对付大咯血病人亦有较好的止血效验.别的亦有采与同山梨酯及氯丙嗪等治疗大咯血，并博得一定疗效.④普遍止血药：主要通过革新凝血体制，加强毛细血管及血小板功能而起效用.如：A.氨基己酸（6-氨基己酸，EACA）及氨甲苯酸（止血芳酸，PAMBA）：通过压制纤维蛋黑的溶解，起到止血效用.简直用法：氨基己酸（EACA）6.0g+5%葡萄糖液250ml，静滴，2 次/d；或者氨甲苯酸（PAMBA）0.1～0.2g+25%葡萄糖液20～40ml 中，缓缓静注，2 次/d，或者氨甲苯酸（PAMBA）0.2g+5%葡萄糖液250ml 中，静滴，1～2 次/d.B.酚磺乙胺：具备巩固血小板功能战粘合力，缩小血管渗透性的效用，进而达到止血效验：简直用法：酚磺乙胺0.25g+25%葡萄糖液40m1，静注，1～2次/d；或者酚磺乙胺0.75g+5%葡萄糖液500ml，静滴，1 次/d.C.巴直酶：由巴西蛇（巴西蝮蛇属）的毒液通太过散战提杂而制备的一种凝血酶.每安瓿含1 个克氏单位（KU）的巴直酶.注射1KU 的巴直酶20min 后，健壮成人的出血时间会支缩至1/2 或者1/3，其效验可脆持2～3 天.本品仅具备止血成果，血液的凝血酶本数量本去没有果此而删下，果此普遍无血栓产死之伤害.本品可供静脉或者肌内注射，也可供局部使用.成人每天用量1.0～2.0KU，女童0.3～1.0KU，注意用药过量会使其成果下落.别的尚有缩小毛细血管渗漏的卡巴克络（安络血）；介进凝血酶本合成的维死素K；对付抗肝素的鱼细蛋黑以及中药云北黑药、百般止血粉等.基于临床大咯血多是由于支气管或者肺血管破裂所致，故上述药物普遍只动做大咯血的辅帮治疗药物.(2)支气管镜正在大咯血治疗中的应用：对付采与药物治疗效验短安的顽固性大咯血患者，应即时举止纤维支气管镜查看.其脚段：一是细确出血部位；二是扫除气讲内的陈血；叁是协共血管中断剂、凝血酶、气囊挖塞等要领举止灵验天止血.出血较多时，普遍先采与硬量支气管镜扫除积血，而后通过硬量支气管镜应用纤维支气管镜，找到出血部位举止止血.暂时借帮支气管镜采与的时常使用止血步伐有：①支气管灌洗：采与4℃冰死理盐火50ml，通过纤维支气管镜注进出血的肺段，留置1min 后吸出，连绝数次.普遍每个病人所需的灌洗液总量以500ml为宜.海中曾报导了1 组23 例大咯血病人，采与此要领制疗后，所有病人的咯血均得到了统制，其中2 例患者正在灌洗后几天再度出血，但是第2 次采与共样要领灌洗后出血停止.笔者亦曾多次采与此法制疗大咯血病人，成果甚好.推测冰盐火灌洗使得局部血管中断，血流减缓，进而促进了凝血.②局部用药：通过纤维支气管镜将（1∶20000）肾上腺素溶液1～2ml，或者（40U/ml）凝血酶溶液5～10ml 滴注到出血部位，可起到中断血管战促进凝血的效用，止血效验肯定.其余另有人报导，正在40U/ml 的凝血酶溶液5～10m1 中，加进2%的纤维蛋黑本溶液5～10ml，混匀后滴注正在出血部位，其止血效验更好.③气囊挖塞：经纤维支气管镜将Fogarty 气囊导管支至出血部位的肺段或者亚段支气管后，通过导管背气囊内充气或者充火，以致出血部位的支气管挖塞，达到止血的脚段.共时还可预防果出血过多引导的血液溢进健肺，进而灵验天呵护了健侧肺的气体接换功能.普遍气囊留置24～48h 以去，搁紧气囊，瞅察几小时后已睹进一步出血即可拔管.1 组14 例经气囊挖塞技能治疗的大咯血患者，其中10 例出血得到统制.经6 周齐9 个月的随访，无再出血爆收.其余，气囊挖塞技能还常被用于动脉栓塞及中科脚术患者的术前支援.支配历程中，应注意预防果气囊充气太过及留置时间过少，而引起的支气管黏膜缺血性益伤战阻塞性肺炎的爆收.(3)采用性支气管动脉栓塞术：根据肺部受支气管动脉战肺动脉的单沉血供，二套循环系统间常存留潜正在接通管讲，并具备时相安排或者相互补偿的功能.当支气管动脉栓塞后，普遍没有会引起支气管与肺构制的坏死，那便为支气管动脉栓塞术治疗大咯血提供了客瞅依据.近20 年去，动脉栓塞术已被广大应用于大咯血病人的治疗.更加是对付于单侧病变或者多部位出血；心、肺功能较好没有克没有及耐受脚术或者早期肺癌侵及纵隔战大血管者，动脉栓塞治疗是一种较好的代替脚术治疗的要领.栓塞治疗常常正在采用性支气管动脉制影，决定了出血部位的共时举止.但是当患者X 线胸片阳性、单侧均有病变或者一侧病变没有克没有及阐明出血根源时，采用性支气管动脉制影将无法举止.那时先止纤维支气管镜查看，常能帮闲细确大咯血的本果及出血部位，进而为采用性支气管动脉制影战支气管动脉栓塞术创制条件.一往出血部位细确以去，即可采与吸支性明胶海绵（明胶海绵）、氧化纤维素、散氨基甲酸乙酯或者无火酒细等栓塞资料，将可疑病变的动脉尽大概局部栓塞.如果正在支气管及附属系统动脉栓塞以去，出血仍持绝存留，需思量到肺动脉出血的大概.最多睹的是侵害性假性动脉瘤、肺脓肿、肺动脉畸形战肺动脉破裂.此时还应付于肺动脉举止血管制影查看，一往细确病变存留，主弛共时干相映的肺动脉栓塞.支气管动脉栓塞术治疗大咯血的近期效验肯定，普遍文件报导灵验率可达80%安排.但是那到底不过一种姑息疗法，没有克没有及代替脚术、消炎、抗痨等病果治疗.注意当制影隐现，脊髓动脉是从出血的支气管动脉收出时，栓塞是禁忌的，果为那有制成脊髓益伤战截瘫的伤害.(4)搁射治疗：有文件报导，对付没有符合脚术及支气管动脉栓塞的早期肺癌及部分肺部直菌熏染引起大咯血病人，限制性搁射治疗大概灵验.推测搁疗引起映照局部的血管中构制火肿，血管肿胀战坏死，制成血管栓塞战关锁，起到止血效验.3.脚术治疗绝大部分大咯血病人，通过上述各项步伐的处理后出血皆可得到统制.然而，对付部分虽经主动的守旧治疗，仍易以止血，且其咯血量之大间接威胁死命的患者，应试虑中科脚术治疗.(1)脚术符合证：①24h 咯血量超出1500ml，或者24h 内1 次咯血量达500ml，经内科治疗无止血趋势.②反复大咯血，有引起窒息先兆时.③一叶肺或者一侧肺有细确的缓性没有成顺性病变（如支气管扩弛、空洞性肺结核、肺脓肿、肺直菌球等）.(2)脚术禁忌证：①二肺广大的弥漫性病变，（如二肺广大支气管扩弛，多收性支气管肺囊肿等）.②齐身情况好，心、肺功能代偿没有齐.③非本收性肺部病变所引起的咯血.(3)脚术时机的采用：脚术之前应付于病人举止胸片、纤维支气管镜等查看，细确出血部位.共时应付于病人的齐身健壮情景，心、肺功能有一个周齐的评介.对付无法担当心、肺功能尝试的患者，应根据病史、体检等举止概括推断.更加是肺切除后肺功能的预计，力供准确.脚术时机以采用正在咯血的间隙期为好.此期脚术并收症少，乐成率下.据海中的1 组资料隐现，正在活动性大咯血功夫真止脚术，牺牲率可下达37%，其中绝大部分病人的间接牺牲本果是由于脚术功夫的血液吸进所致.好同正在咯血间隙期脚术，其牺牲率仅为8%.可睹，脚术采用正在大咯血间隙期举止，可明隐落矮牺牲率.(1)窒息：大咯血病人的主要伤害正在于窒息，那是引导病人牺牲的最主要本果.果此，正在大咯血的救治历程中，当令刻警告窒息的爆收.一往创制病人有明隐胸闷、急躁、喉部做响、呼吸浅快、大汗淋漓、一侧（或者单侧）呼吸音消得，以至神志没有浑等窒息的临床表示时，应坐时采与以下步伐，鼎力以赴天举止抢救.①尽量扫除阻碍气讲的积血，脆持气讲通畅：赶快将病人抱起，使其头往下，上身与床沿成45℃～90℃角.帮脚沉托病人的头中使其背背部伸直，以缩小气讲的蜿蜒.并拍打病人背部，尽大概倒出滞留正在气讲内的积血.共时将心撬启（注意思齿），浑理心吐部的积血，而后用细导管（或者纤支镜）经鼻拔出气管内吸出积血.②吸氧：坐时赋予下流量的氧气吸进.③赶快修坐静脉通讲：最佳修坐二条静脉通讲，并根据需要赋予呼吸镇静剂、止血药物及补充血容量.④千万于卧床：待窒息排除后，脆持病人于头矮脚下位，以利体位引流.胸部可搁置冰袋，并鼓励病人将气讲内积血咳出.⑤加强死命体征监测，预防再度窒息爆收：注意血压、心率、心电、呼吸及血氧鼓战度等的监测，准备好气管插管及呼吸机等办法，以防再窒息.(2)得血性戚克：若患者果洪量咯血而出现脉搏细速、四肢干热、血压下落、脉压好缩小，以至意识障碍等得血性戚克的临床表示时，应依照得血性戚克的救治准则举止抢救.(3)吸进性肺炎：咯血后，病人常果血液被吸支而出现收热，体温38℃安排或者持绝没有退，咳嗽剧烈，黑细胞总数降下、核左移、胸片示病变较前删加，常提示合并有吸进性肺炎或者结核病灶播集，应赋予充分的抗死素或者抗结核药物治疗.(4)肺没有弛：由于洪量咯血，血块阻碍支气管；或者果病人非常健壮，镇定剂、镇咳剂的用量太过，妨碍了支气管内分泌物战血液排出，易制成肺没有弛.肺没有弛的处理，最先是引流排血或者排痰，并鼓励战帮闲病人咳嗽.若肺没有弛时间没有少，可试用氨茶碱、α-糜蛋黑酶等，雾化吸进，干化气讲，以好处阻碍物的排出.天然与消肺没有弛的最灵验办法，是正在纤维支气管镜下举止局部支气管浑洗，扫除气讲内的阻碍物.。
支气管扩张咳血怎样治疗支气管扩张是一种常见的呼吸系统疾病，患者在病程中常常出现咳嗽和咳血的症状。
针对支气管扩张咳血的治疗，主要包括药物治疗、物理治疗和手术治疗等。
药物治疗是支气管扩张咳血的基础治疗方法之一。
常用的药物包括抗生素、止咳药物、黏液溶解剂等。
抗生素主要用于治疗伴有感染的支气管扩张。
根据病原体的敏感性选择合适的抗生素进行治疗，常用的抗生素包括红霉素、头孢菌素、青霉素等。
在使用抗生素的过程中，应遵医嘱及时完成疗程，以避免细菌的耐药问题。
止咳药物主要用于缓解咳嗽症状，减少支气管扩张时的炎症反应。
常用的止咳药物包括可待因、氨茶碱等。
应根据患者的具体情况和医生的建议，合理选用止咳药物，避免滥用或乱用。
黏液溶解剂主要用于改善痰液的流动性，减轻支气管堵塞。
常用的黏液溶解剂有乙酰半胱氨酸、卡拉胶酶等。
黏液溶解剂需要与充足的水一同服用，以增加痰液的稀释程度和流动性。
物理治疗是支气管扩张咳血的辅助治疗方法之一。
常见的物理治疗包括呼吸锻炼、气道清洁等。
呼吸锻炼主要通过练习呼气力量和调节呼吸频率，增强肺功能和改善痰液排出。
常见的呼吸锻炼方法包括深呼吸、咳嗽训练、呼气吹气球等。
呼吸锻炼应适度进行，避免过度疲劳或加重病情。
气道清洁主要通过咳痰、气管刮擦等方法清除气道内的痰液和异物。
咳痰是保持气道通畅的重要手段，需要患者积极主动地咳嗽，让痰液顺利排出。
气管刮擦需要专业医护人员进行，通过工具或气管内窥镜等对支气管内的痰液和异物进行刮擦清除。
手术治疗是支气管扩张咳血的最后手段，适用于患者病情较为严重且药物和物理治疗效果不佳的情况。
手术治疗的方式包括支气管动脉栓塞术、支气管负压治疗、外科手术等。
手术治疗需要患者经过全面的评估和医生的专业建议，选择适合自己的手术方式。
除了药物治疗、物理治疗和手术治疗外，患者还应注意日常生活调理和预防护理，以促进病情的康复。
日常生活调理包括保持良好的饮食和休息习惯，增加营养和合理的运动。
富含维生素C、维生素E、锌、蛋白质等的食物有助于提高免疫力，保持呼吸道的正常功能。
咯血急救护理咯血是指喉以下的呼吸道出血，经口腔咯出。
咯血须与呕血、鼻咽部或口腔内出血相鉴别。
大多数咯血均由呼吸道疾病或心血管系统疾病而引起。
但咯出血量常不与疾病的严重程度成正比，一旦发生大咯血极易导致呼吸道窒息，抢救不及时常可危及生命。
(一)急救处理1.大咯血急救(1)合理应用止血药首选垂体后叶素：5～10U溶于20～40ml葡萄糖溶液缓慢静脉注射，再以10U溶于生理盐水或5％葡萄糖100～250ml静滴。
不能应用垂体后叶素时，可选用扩张血管药，如普鲁卡因50mg溶于20～40ml葡萄糖液中缓慢注射，再以200～300mg溶于5％葡萄糖500ml静滴。
同时辅助应用其他止血药，如氨甲苯酸、卡巴克络(安络血)、云南白药等静滴或口服。
如垂体后叶素及其他药物均不见效时，可考虑应用肾上腺皮质激素，如地塞米松5mg／4h，病情缓解后改为2／日，共3～5日，以后逐渐减量。
(2)选择特殊止血技术①气囊导管堵塞法：经纤维支气管镜将气囊送入气管，充气压迫止血，24h放松气囊，观察无出血后拔出。
②激光冷冻法：对肺癌咯血效果较好。
③局部用药：将止血药经纤维支气管镜滴入出血部位。
④4℃冷盐水500ml加入肾上腺素分次注入出血肺段。
⑤支气管动脉栓塞术：适应证为内科治疗无效、反复咯血、支气管动脉瘤、出血原因不明、肺切除术后出血。
禁忌证为有碘过敏史，严重的肝、肾功能损害；广泛血管性疾病等。
⑥萎陷疗法：经各种治疗无效时，可采用此法，出血部位明确者，可采用人工气胸法；出血部位不明时，可采用人工气腹法。
(3)适当输血补液大咯血时，应急抽血交叉配血并备血，必要时可适当输血或血浆代用品，将血压维持在正常范围内即可，不可过多输血，否则可使血压升高反而引起咯血。
(4)手术治疗有窒息危险的大咯血患者，经内科综合治疗无效，且出血部位明确时，可手术治疗。
①适应证：咯血量＞500ml／24h；在12h内大咯血达600ml以上；一次咯血量达300ml，并在24h内反复发生；曾有咯血窒息史。
2023《大咯血应急预案及处理程序》•定义和诊断•应急预案•处理程序目录•预防措施•总结与展望01定义和诊断大咯血指喉部以下的呼吸器官出血，经咳嗽由口腔咯出，包括但不限于支气管扩张、肺结核、肺癌、肺脓肿、肺炎等。
出血量大咯血的出血量较大，一般在100ml以上。
大咯血的定义患者有咯血史，常有咳嗽、咳痰、胸痛等症状。
大咯血的诊断标准病史患者突然出现大量咯血，伴有呼吸困难、口唇发绀、血压下降等表现。
症状胸部X线或CT检查可见肺部有病灶，如支气管扩张、肺结核、肺癌等。
影像学检查大咯血的常见原因肺结核是仅次于支气管扩张的常见原因，约占20%以上。
支气管扩张是引起大咯血的最常见原因，约占50%以上。
肺癌多见于中老年人，约占10%左右。
肺炎包括细菌性肺炎和病毒性肺炎，约占5%左右。
肺脓肿多见于青年人，约占5%左右。
02应急预案患者发生大咯血时的应急措施协助患者取侧卧位或俯卧位，以利于血液流出。
给予吸氧、心电监护，监测患者生命体征。
立即通知值班医生或护士长，同时保持呼吸道通畅，避免血液进入呼吸道导致窒息。
紧急处理措施立即给予止血药物：如凝血酶、酚磺乙胺等，同时根据病情使用抗生素预防感染。
如患者血压下降，出现休克症状，立即给予输血、补液等抗休克治疗。
如患者呼吸、心跳骤停，立即进行心肺复苏等急救措施。
转诊流程对于病情较重的大咯血患者，如出现大量出血、血压下降、休克等严重症状，应立即转诊至上级医院救治。
转诊前应与上级医院联系，提前做好接收患者的准备，以免延误治疗时机。
转诊途中应加强监护，保持呼吸道通畅，密切观察病情变化，并做好随时抢救的准备。
03处理程序酚妥拉明可减少肺循环血量，降低肺血管压力，可用于垂体后叶素禁忌者。
垂体后叶素可有效减少咯血量，但并不能减少咯血患者死亡的危险性。
止血药如维生素K、安络血、凝血酶、云南白药等，可辅助止血。
药物治疗主要用于内科治疗无效的反复咯血，或大咯血经内科治疗无效者。
适应症禁忌症并发症碘过敏者、严重心肺功能不全者、支气管动脉局部感染或严重畸形者。
支气管扩张大咯血的麻醉处理湖北省武汉市华中科技大学同济医学院附属同济医院麻醉科430000艾玲张毅, 张咸伟, 王学仁, 田玉科摘要支气管扩张大咯血为肺科急危重症之一，麻醉处理非常困难。
现将我院半年来接诊的2例支气管扩张大咯血病人的诊治情况报告如下。
1.临床资料病例1，男，53岁，诊断为右侧支气管扩张，因反复多量咯血急诊手术。
入室后，于静脉快速诱导下插入37F Carlens双腔支气管导管, 行右全肺切除。
术毕，拟换单腔气管导管回病房，反复吸引双腔管及口腔后，退出Carlens管，插入ID 7.5气管导管，手控呼吸时发现气道压高达70cmH2O，患者胸廓无起伏，并且心率减慢，血压下降, S P O2无显示，气管内反复吸引，可吸出血凝块，间断加压给氧及反复吸引25分钟后，气道压降至正常范围，此时患者双侧瞳孔散大，对光反射消失, 一周后患者死亡。
病例2，男，68岁，诊断为左舌叶及左下肺叶支气管扩张, 咯血量大行急诊手术。
将患者患侧降低，上身抬高，适当镇静后，保留自主呼吸清醒下插入37F Carlens管。
手术行左肺舌叶及左上肺叶切除，术毕带双腔管至ICU继续呼吸机治疗。
24小时后，患者完全清醒，自主呼吸恢复正常，拔除双腔管。
2. 比较病例1采用快速诱导插管。
术毕在患者没有意识的情况下换单腔导管后加压给氧，将残留的血凝块压向健侧支气管，导致呼吸道完全堵塞，病人窒息，缺氧并因脑损害而死亡。
而病例2在麻醉处理上有如下不同：⑴插管时将患者的患侧降低，上身抬高；⑵行清醒气管插管；⑶术毕直接带双腔管回病房，待病人完全清醒后再拔管。
3. 讨论支气管扩张大咯血行肺手术需要建立良好的肺隔离，其中首选Carlens双腔管，因其对位快速、简单。
也可选用Univent管，特别是儿童的单肺通气。
对于活动的、自发的大咯血，或者是困难气道患者，可采用清醒插管，但需在适度镇静及充分表面麻醉下进行。
对于插管条件好，无活动性出血的患者宜采用静脉快速诱导插管，诱导时去氮给氧经面罩控制呼吸的压力不宜太大，避免血块进入小支气管导致小气道阻塞。
在术中要保证两肺的绝对隔离，并应两肺分开不断吸引，保护健肺不受污染，同时避免患肺的分泌物和血液凝结成块，难以吸出。
由于患者以前的肺部疾病以及麻醉和手术所带来的生理紊乱，一般术后患者应留置气管导管并继续呼吸机治疗。
但是当患肺的分泌物和血液较多时，容易凝结成块，不易吸出，即使术中用淡肝素液溶解，仍可能存在有大量的血凝块。
若在病人意识没有恢复，无自主呼吸的情况下换单管，因加压给氧会使血凝块堵塞健肺支气管。
此时经过间断给氧，反复吸引，可将血凝块吸出，但是处理比较棘手。
或者是术毕直接带双腔管回病房，如病例2，直至清醒，呛咳反射恢复后再拔管，此时即使有血凝块，病人也可自行咳出，相对较安全。
正文支气管扩张大咯血为肺科急危重症之一，病人因随时有发生窒息、误吸及失血性休克的危险，麻醉处理非常棘手。
我院半年来接诊2例支气管扩张大咯血病人，内科保守治疗无效，需急诊开胸手术，现将其诊治情况报告如下。
1.临床资料病例1，男，53岁，因“间断咯血半年，加重1周”入院。
患者半年前劳累后咯出少量鲜血，未诊治。
一周前以再咯中量鲜血入院。
经胸片、CT及支气管动脉造影检查，诊断为支气管扩张，肺结核。
反复多量咯血（400ml/h），保守治疗无效后急诊手术。
入手术室时患者意识清楚，贫血貌，血压70/40mmHg，心率140次/分，S P O2 90%，双肺呼吸音弱。
面罩给氧，静脉注射芬太尼0.1mg，依托咪酯20mg，司可林100mg，全麻诱导下插入37F Carlens双腔支气管导管，套囊充气肺隔离后听诊左肺呼吸清晰，右下肺呼吸较弱并有罗音，同时右侧支气管导管中不停有鲜血涌出。
在左侧单肺通气下行右全肺切除，术中血压维持于80～90/40~50mmHg，心率100～120次/分，SpO2 100%，动脉血气值PaO2 248mmHg，PaCO2 42mmHg，左肺吸引干净、呼吸音清晰。
术毕，将患者平卧，拟换单腔气管导管回病房，反复吸引双腔管及口腔，退出Carlens管，插入7.5cmID气管导管，接麻醉机手控呼吸后，发现气道压高达70cmH2O，胸廓无起伏，立即拔除气管导管，面罩加压给氧后，再行气管插管，接麻醉机气道压仍高达70 cmH2O，氧气压不进肺，心率减慢至50次/分，口唇紫绀，脉搏血氧饱和度无显示，血压降至60/30mmHg，立即静注阿托品0.5mg，肾上腺素1mg，气管内反复吸引，可吸出血凝块，间断加压给氧及反复吸引25分钟后，气道压降至正常范围，此时患者双侧瞳孔散大，直径6mm，对光反射消失。
回监护病房后按脑复苏处理，一周后患者死亡。
病例2，男，68岁，因“反复咯血5年，复发1周”入院，胸片、CT及肺支气管动脉造影诊断为左肺舌叶及左下肺叶支气管扩张。
咯血量1小时达300ml左右，拟手术治疗。
患者入手术室时，意识清楚，不停咯出鲜血，血压120/60mmHg，心率92次/分，SpO2 94% ，呼吸急促，28次/分，听诊右肺呼吸音粗，左肺呼吸音弱，可闻及大量痰鸣音。
准备困难咽喉镜及Carlens双腔管，面罩给氧，将病人左侧降低15°，上身抬高40°，静脉推注咪唑安定3mg和芬太尼0.1mg适当镇静后，试行清醒气管插管，插入37F Carlens管行肺隔离术。
从左侧管口呛出多量新鲜血，而右肺呼吸音较清晰，确保右侧单肺通气，维持PetCO234mmHg左右，SaO2100%。
手术行左肺舌叶及左上肺叶切除，术毕带Carlens双腔管送至ICU病房，继续呼吸机治疗。
术后24小时，患者呼之睁眼，自主呼吸恢复正常，脱机25分钟，生命体征稳定，吸引口腔及支气管后，拔除Carlens双腔管。
患者术后恢复良好，无麻醉并发症。
2. 比较以上2个病例均选用Carlens双腔管，诱导、插管过程顺利。
同时，由于两肺的隔离以及分别吸引，进一步确定健肺和患肺。
术中，单肺通气管理合适，确保了病人的氧和，使手术顺利进行。
术毕患者意识和自主呼吸均未恢复。
病例1行右全肺切除术，采用静脉快速诱导插管。
在术毕准备拔除双腔管换单腔导管时，尽管对双腔管和口腔进行了反复的吸引，但是由于患者没有自主呼吸，意识没有恢复，不能对气道的异物主动地咳出。
因而换管后加压给氧，将残留的血凝块压向健侧支气管，导致呼吸道完全堵塞，气道压极高，病人窒息，缺氧，虽经处理后呼吸道恢复通畅，但病人终因缺氧时间太长导致脑损害而死亡。
与病例1相比，病例2在麻醉处理上有如下不同：⑴插管时将患者的患侧降低，上身抬高；⑵静脉给予适量镇静及少量镇痛后，行清醒气管插管；⑶术毕没有换单管，而是直接带双腔管回病房，待病人完全清醒后再拔管，这是病例2成功的关键之处。
3. 讨论支气管扩张大咯血行肺手术多为急诊，术前检查多不完善，这类病人常伴有贫血、低氧血症、窒息，加之肺部本身的疾病，因此应充分评估病人的心肺功能，制定合适的麻醉方案。
对有缺氧休克症状的病人，如盲目插管，易引起心跳骤停，因此，病人入手术室后，要积极抗休克治疗，并给予100%纯氧，防止窒息。
所有咯血患者均应按湿肺及饱胃处理，经鼻插入粗胃管备好吸引设备。
若手术前病人诊断明确，可采取患侧在下的体位，以防止血液流入健侧。
对于建立良好的肺隔离，选用双腔支气管导管(double-lumen tube, DLT)成为目前最普遍应用的一种方式。
其中首选Carlens双腔管，因其对位快速、简单，插管成功后迅速将套囊充气隔离双肺[1]。
同时，双腔管便于对双侧肺分别吸引，这有助于确定病变部位，出血较多的一侧可能就是病肺。
但其缺点是有年龄身高的限制，同时DLT有效管腔小，单肺时通气侧肺容易被分泌物堵塞，而且气道阻力大，对肺功能差的病人可能会造成气压伤。
还可以选用带有支气管阻塞器的Univent管行肺隔离，优点是可用于儿童的单肺通气[2]，单肺通气时通气侧管腔相对较粗，吸引方便，气道阻力小。
同时亦有文献报道Univent管可用于困难气道患者[3-4]的单肺通气。
但缺点是不能对患肺的分泌物和血液进行有效及时地吸引，而且多需要纤支镜辅助下定位[5-6]。
但是盲插双腔管不能完全保证肺隔离，Klein等[7]对200例盲插听诊法定位DLT的病人进行纤支镜复查发现其准确率仅53.1%。
另外，在紧急情况下，或基层医院无支气管插管设备时，可考虑紧急单腔气管导管插入健肺，套囊充气后行单肺通气[8]，为抢救病人生命节约时间，这种情况以右侧为健肺较容易成功。
对于活动的、自发的大咯血，或者是困难气道患者，采用清醒插管虽然比较安全，但病人难以配合，且可因紧张、呛咳加重咯血。
因此，清醒插管需在适度镇静及充分表面麻醉下进行。
对于插管条件好，无活动性出血的患者宜采用静脉快速诱导插管，肌松剂可选用琥珀胆碱或爱可松，为防止误吸，可让助手行环状软骨压迫。
诱导时去氮给氧经面罩控制呼吸的压力掌握在8~12cm H2O，V T300~400ml[9]，避免因压力太大引起血块进入小支气管导致小气道阻塞，影响通气。
插管的各个操作要力争轻巧，减少刺激，喉镜暴露时若见口腔及咽喉、气管内有血性分泌物应先吸净后方可置管。
大咯血肺手术的术中管理致关重要。
要保证两肺的绝对隔离，尤其是体位变动以及手术者的牵拉操作引起的导管移位，如不及时处理可造成患者缺氧、窒息。
而且DLT对位不良，会使患肺的分泌物和血液在重力影响下进入健肺，造成气道阻塞，影响通气。
因此，应两肺分开不断吸引，保护健肺不受污染，同时避免患肺的分泌物和血液凝结成块，难以吸出，此时可经气道内滴注淡肝素液[10](肝素100mg 溶于生理盐水250ml中)，吸出气道积血。
对于大咯血病人的麻醉，人们大多把注意力都集中在病人的插管上，容易忽视气管拔管期间的处理，拔管对于此类病人来讲也是一个关键性问题，同样也会导致病人死亡。
由于患者以前的肺部疾病，大部分患者术后气体交换仍然很差。
而相对正常的肺很有可能已被患侧肺来的血液污染，且患者尚需承受麻醉和手术带来的生理紊乱，因此一般来说，患者应留置气管导管并继续机械通气。
但是当患肺的分泌物和血液较多时，容易凝结成块，不易吸出，即使术中用淡肝素液溶解，在支气管残端、双腔支气管大小套囊之间以及气管和双腔管之间仍可能存在有大量的血凝块。
若在病人意识没有恢复，无自主呼吸的情况下换单管，因加压给氧会使这些血凝块向下移动，导致健肺支气管堵塞，而致病人发生窒息、缺氧。
此时可以间断给氧，反复吸引，将血凝块吸出，呼吸道才得以通畅。
或者是术毕不换单腔管而直接带双腔管回病房，如病例2继续呼吸治疗，直至清醒，呛咳反射恢复，方可拨管，此时即使有血凝块，病人也可自行咳出，相对较安全[11]。
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