第四节 呼吸系统病例讨论

呼吸系统病例讨论第一篇：呼吸系统病例讨论呼吸系统病例讨论病例1阵发性气喘、咳嗽病例2反复咳嗽、咳痰病例3咳嗽、咳痰伴气促，心悸、气短病例4发热、咳嗽病例5反复咳嗽、咳痰，加重伴发热、咯血病例6发热、左侧胸痛、干咳病例7干咳、痰中带血病例1 阵发性气喘、咳嗽王××,女性,25岁。

主诉阵发性气喘9年，发作2天。

现病史9年前因装修新居接触油漆后感咽部不适，继而咳嗽、气喘，经治疗后缓解。

此后，接触油漆、汽油、煤油等即诱发气喘。

春秋季节易发作，使用支气管解痉剂后迅速缓解。

非发作期心肺功能如常人。

曾做支气管舒张试验，吸喘乐宁200μg，15分钟后FEV1增加21%。

2天前曾患上感，继而咳嗽、咳黄痰，发热38.5℃，并逐渐出现气喘，不能平卧，遂入院治疗。

既往史及家族史年幼时有皮肤湿疹，无烟酒嗜好，母亲有哮喘病，职业无特殊。

体格检查神志清晰，T 37.5℃，P 104次/分，R 30次/分，Bp 135/90mmHg。

端坐位，气促状，口唇、指甲无发绀，额部微汗，颈软，颈静脉无怒张。

胸廓无畸形，叩诊呈过清音，两肺呼吸音低，闻及广泛哮鸣音，两肺底细湿音。

心浊音界未扩大，HR 104次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。

腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿，无杵状指（趾）。

辅助检查血常规：血红蛋白126g/L、红细胞4.02×1012/L,白细胞11.6×109/L，中性粒细胞0.86，淋巴细胞0.14。

胸片：两肺纹理增多。

ECG：正常。

吸喘乐宁200μg后，峰流速为正常预值的62%，动脉血气分析：pH 7.53,PaCO2 43mmHg,PaO2 64mmHg(吸空气)。

问题1总结本病例临床特点？解说本病例临床特点：①青年女性，发病9年，发作性喘息。

诱因是接触油漆、汽油、煤烟等，有明显诱因。

②春秋季节发作。

③年幼时有皮肤湿疹，母亲有哮喘病。

④端坐位，呼吸促，两肺叩诊稍呈过清音，呼吸音低，哮鸣音低广泛，两下肺伴细湿音。

病案讨论1案例患者，女，20岁，因发热、鼻塞、流涕、咽痒3天，于2006年10月20日入院。

患者于三天前开始发热，T38.00C，鼻塞，打喷嚏，流清水样涕。

自服“感冒冲剂，臣功再欣”治疗，热退，次日再次发热，T38.2℃，出现咽痒，轻咽痛、头痛，服“罗红霉素，肌注安痛定”治疗，效不著，于今日来诊被收入院。

体格检查：T38.1°C，P90次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg(14.6/9.3Kpa）神志清，精神可，咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ°肿大，充血，颈部查体无异常，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率90次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未触及。

初步诊断是什么？诊断依据？2 案例患者是一有多年吸烟史的老年男性，有慢性咳嗽、咳痰史12年，每年发病时间超过3个月，并有季节性因素。

随着病程的发展，患者出现了活动后气促，并且逐渐加重，在病情加重时伴有双下肢浮肿史。

入院前2周因受凉后病情加重。

体查发现患者有呼吸促的表现，并伴有唇甲紫绀，颈静脉充盈，胸廓呈桶状胸，叩诊呈过清音，且双肺呼吸音对称减弱，双下肺可闻及湿性啰音。

剑突下可见心尖搏动，心脏听诊示心音遥远，肺动脉瓣区第二心音亢进、分裂，P2>A2。

双下肢轻度凹陷性水肿。

问题：（1）患者最可能的诊断是什么？（2）为明确诊断，尚需要什么辅助检查？（3）为制定合适的治疗方案，还需要做哪些辅助检查？（4）适合该患者的治疗方案是什么？3 病例男，17岁，学生。

因乏力、咳嗽1个月，咯血2天入院。

近1个月感到疲乏，轻度咳嗽，左上胸隐痛，未感发热、无寒战及盗汗。

认为系近阶段复习功课紧张所致，未介意。

2天前感咽部不适，即之整口咯出鲜红色、泡沫状痰液，每日l00～200ml，在校医院输注“氧氟沙星”，肌注“安络血”治疗无效。

既往体健，无慢性咳、痰、喘与咯血史。

无皮肤、粘膜出血史。

无肺结核密切接触史。

T 37.8℃，Bp 100／70 mmHg，P 80次／分。

呼吸系统病例讨论1张××，男性，7l岁。

主诉反复咳嗽、咳痰30余年，心悸、活动后气短、下肢水肿10年，神志不清1天。

现病史患者有慢性咳嗽、咳痰病史30余年。

每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息发作，以冬春季节为甚，且逐年加重。

近10年来，犯病时上述症状加重，并出现心悸、气短，双下肢浮肿。

入院前2周，因受凉感冒后上述症状明显加重，痰量增多，呈黏液脓性痰，不易咳出，出现明显呼吸困难、发绀，不能平卧。

入院前1天因为头痛、烦躁、谵妄、夜间不能睡觉，家属给其地西泮(安定)2片，服后即入睡不醒。

既往史吸烟40年，40支／日。

无其他慢性病史。

体格检查神志不清，压眶有反应，慢性病容，体温37.2℃，脉搏112次/分，呼吸24次/分，血压18.7/12kPa（140/90mmHg）,皮肤潮红、湿润，巩膜无黄染，瞳孔等大，球结膜轻度水肿、充血。

口唇、甲床明显发绀，颈静脉怒张。

桶状胸，叩诊过清音，两肺广泛存在干、湿罗音及散在哮鸣音。

心浊音界缩小，剑突下可见明显心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及2／6级收缩期杂音。

腹软，肝大，肋下4cm，质地中等，触痛阳性，肝颈静脉回流征阳性，脾不大。

双下肢轻度浮肿。

病理反射未引出。

辅助检查结果：血常规：血红蛋白(Hb)180.g／L，红细胞(RBC)6．2×1012／L，白细胞(WBC)12．3×109／L，中性粒细胞(N)0．86；血清钾离子(K+)4．2mmol ／L，钠离子(Na+)139mmol／L，氯离子(Cl-)102mmol／L；血pH 7．39，动脉血氧分压(Pa02)6．1kPa(46mmHg)，二氧化碳分压(PaC02)9．5kPa(71．3mmHg)，碳酸氢根离子(HCO3-)42mmol／L，碱剩余(BE)12．2mmol／L；心电图：窦性心动过速，肺性P波，重度顺钟向转位，心肌劳损；X线胸片：两肺透过度增强，肺动脉段突出，右肺下动脉干横径17mm，右心室增大。

呼吸系统临床病例讨论患者张XX，男46岁，慢性咳嗽咳痰15年，每遇受凉感冒、气候寒冷时症状加重。

口服消炎、止咳、感冒药后好转。

近6年出现活动后气短，逐年加重，间断口服平喘药，尚能从事一般家务活动。

2周前受凉后出现流涕、咽痛、咳嗽、咳黄痰，口服头孢氨苄及感冒胶囊无好转，咳嗽加重，活动后喘憋，偶有痰中带血。

无发热及盗汗，无胸痛。

食欲下降，无腹痛及腹胀，无恶心及呕吐，尿量正常，睡眠欠佳，为进一步诊治到我院入院。

既往史:吸烟史25年，近10年每天20支。

否认高血压、糖尿病、冠心病病史。

否认药物、食物过敏史。

未到过役区。

无有害粉尘接触史。

家族史：母亲患有肺气肿肺心病。

查体:血压120/70mmHg 脉搏82次/分呼吸24次/分体温37.80C一般状态尚可，神志清醒，语言流利，扶入病房，呼吸稍促，自由体位，查体合作。

口唇发绀，咽部充血，扁桃体无肿大，颈静脉充盈，桶状胸，双肺呼吸运动减弱，叩诊呈过清音，听诊双肺呼吸音减弱，可闻及散在哮鸣音，双肺底可闻及细小水疱音。

心界不大，心率102 次/分，律齐。

腹软，肝脾未触及，双下肢无水肿。

问题1：该病人你初步考虑什么病？问题2：你需要给病人做哪些检查？血常规乙丙肝尿液分析：结果未见异常血型：B肝功肾功离子血糖项目结果单位参考值项目结果单位参考值钾K 4.06 mmol/L 3.5-5.5钠Na 141 mmol/L 135-145氯Cl 109 mmol/L 96-108 钙Ca 2.25 mmol/L 2.1-2.6丙氨酸氨基转移酶ALT 30 U/L 0-40门冬氨酸转移酶AST23 U/L 0-40谷草/谷丙0.8谷氨酸转肽酶GGT23 U/L 7-50碱性磷酸酶ALP 61 U/L 42-141总蛋白TP 59 g/L 60-82白蛋白ALB 38.5 g/L 35-55白球比A/G 1.90球蛋白GLB 20.3 g/L 20-35总胆红素TBIL 14.6 mmol/L 3-25直接胆红素DBIL 4.8 mmol/L 0-6.8间接胆红素IBIL 9.8 mmol/L 1.7-15尿素UREA 5.92 mmol/L 1.7-8.5肌酐CRE 79.6 mmol/L 22.1-104尿酸UA 232.8 mmol/L 142-416二氧化碳CO2 29.4 mmol/L 22-31血糖GLU 4.97 mmol/L 3.9-6.1糖化血清蛋白GSP 1.23 mmol/L 1.08-2.2心电图胸部X线片：胸廓对称，肋骨平行，肋间隙增宽，气管居中，双肺透过度增强，肺纹理稀疏，双下肺可见斑片状及条索影，双肺门影不大，心影不大，双侧膈肌底平，双侧肋膈角锐利。

呼吸系统
患者男性，68岁，因反复咳嗽，咳痰15年，加重伴喘息3天入院。

15年前开始出现反复咳嗽，以夜间和晨起明显，咳白色黏液痰。

3天前因受凉感冒症状加重，痰液变为黄色脓痰，
答案
1.提出相关临床诊断及诊断依据
慢性支气管炎慢性阻塞性肺气肿慢性肺源性心脏病II型呼吸衰竭2.说出主要治疗原则
有效抗菌，控制感染,止咳祛痰，解痉平喘
合理氧疗，纠正呼衰，抗心衰
3.提出主要护理问题
清理呼吸道无效气体交换受损活动无耐力体液过多
P.C：心律失常，水电酸碱失衡
4. 拟定主要护理措施
卧床休息，半卧位
高热量，高蛋白，高维生素，低盐饮食
限制24小时入水量,密切观察病情变化
持续低流量，低浓度吸氧1-2L/分，25%-29%
促进排痰的几个方法，保持呼吸道通畅
观察药物不良反应，及时报告
必要时做好气管插管，气管切开及机械通气准备
病情好转后做好呼吸功能锻炼，长期家庭氧疗的指导工作。

病理讨论刘某，男性，70岁，84年6月15日入院，6月16日死亡。

慢性咳嗽，咳痰20余年，气促伴两下肢浮肿十年。

检查：血压：110/70毫米汞柱，心音较弱无杂音，心率100次/分，律齐，呼吸急促，两肺可闻及干、湿性罗音，WBC总数11×109/L,中性96﹪，血小板10×109/L。

入院后立即抗炎治疗,但于第二天出现室颤及呼吸停止抢救无效。

病理检查：皮肤弹性较差，两瞳孔对称，颈静脉怒张，气管居中，胸廓对称。

两手杵状指，指端暗红，肝肋缘下4cm，剑突下7cm，脾未触及。

心：重125g，外膜光滑，左右冠状动脉弯曲，瓣膜无明显病变，左室壁1.0cm，右室壁0.3cm，主动脉及冠状动脉前室间支内膜均可见黄色条纹和不规则形斑块状病灶。

肺：两肺边缘钝圆，炭末较多，大部分肺膜表面光滑，两肺切面暗红，有泡沫状液体溢出，肺内支气管壁较厚，管腔内有多量粘液痰，左肺上叶及右肺下叶均可见8×3×4cm的病灶，质较实，左肺肺膜下有一直径约1cm的灰白色病灶，左肺尖及膈面均有局限性纤维粘连，有些区域尚可见肺泡扩张呈囊状。

镜检：肺泡壁毛细血管扩张充血，肺泡腔内充满渗出液及红细胞，并有大量的中性白细胞及少量巨嗜细胞，部分肺泡壁破坏，有的肺泡隔断裂形成肺大泡。

肝：体积不大、质中，表面光滑，包膜增厚，切面暗红。

镜检：肝细胞散在性浊肿和脂肪变性。

肾：两肾体积缩小，重量减轻，质较硬，表面呈细颗粒状，包膜尚可剥离，切面皮、髓质界清，两侧肾动脉内膜表面光滑，未见纤维性斑块。

镜下：部分肾小球纤维化及玻璃样变，相邻肾小管萎缩，间质纤维组织增生，淋巴细胞灶状浸润，部分肾小球扩大，肾小管上皮浊肿，弓形动脉及分支的内膜均增厚。

讨论思考题一、根据尸检所见，死者体内各器官有何病变，请写出病理诊断及诊断依据。

二、试以尸检所见解释死者生前的有关临床表现？。