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围手术期监测和处理并存心律失常病人在围手术期需要观察心电变化，必要时应持续监测。
病情严重时还应监测中心静脉压、肺动脉楔压、心排血量及尿量等，利于及时调控，防止严重并发症的发生。
对性质严重的心律失常如高危室早、室速及Ⅱ度以上房室传导阻滞、心律失常引起血流动力学改变者必须立即处理。
2.1窦性心动过速心电图表现为：窦性心律；脉搏为100～160/min。
病人紧张、疼痛、浅麻醉、发热、低血容量及输液过量、缺氧、药物等均可引起窦性心动过速。
治疗重点在于寻找并消除病因，必要时可选用β－受体阻滞剂、洋地黄等。
2.2窦性心动过缓心电图表现为：窦性心律；脉搏为40～60/min，也有低于40/min的。
常由于窦房结激动降低和传导异常而致，如术中刺激迷走神经、冠心病、颅内高压、黄疸等。
当心动过缓且有血流动力学异常时可静注阿托品治疗，必要时可应用异丙肾上腺素治疗。
2.3阵发性室上性心动过速(PSVT)心电图表现为：P>160/min，心律齐整，QRS时间在0.10秒以内。
PSVT可发生于无器质性心脏病者，预激综合征、风湿性心脏病合并二尖瓣狭窄、低钾、甲状腺功能亢进等。
使用各种方法刺激迷走神经，常可终止PSVT；血压正常时可用心律平、普萘洛尔或维拉帕米等，严重者可采用电复律或超速抑制。
2.4阵发性室性心动过速心电图表现为：3次或3次以上快速而连续的搏动，其QRS时间≥0.12秒，T波方向与QRS波群主波方向相反；P波比QRS波群慢且无固定关系。
阵发性室性心动过速多发生于并存器质性心脏病的病人，如心肌病、冠心病、急性心肌梗死。
一旦发生应仔细判断病因，积极进行治疗，并做好电击除颤的准备。
利多卡因是首选药，1～2mg/kg稀释后静注，5分钟后可重复。
效果不佳也可选用普鲁卡因酰胺(静脉给药不超过50mg/min)或溴苄铵(5mg/kg静脉缓注)。
2.5过早搏动胃肠道及胆道疾患、急性感染、手术及麻醉、导管介入、电解质紊乱、低钾等是引起过早搏动的主要原因。
围手术期心律失常原因处理围手术期心律失常是指手术前、中、后出现的心律异常，包括心率异常、心律不齐和心律过速等现象。
这些心律失常可能是由不同的因素引起的，如手术刺激、电解质紊乱、交感神经兴奋等。
下面将对围手术期心律失常的原因和处理方法进行详细介绍。
1.手术刺激：手术过程中的刺激，如操作器械的接触、牵拉心脏和血管、切割组织等，可能导致心脏神经系统的敏感性增加，从而引发心律失常。
2.电解质紊乱：围手术期患者常常因为禁食、大量失水等原因导致电解质紊乱，如低钾、低镁等，这些电解质异常可能影响心脏正常的电活动，导致心律失常。
3.废气和酸碱失衡：全身麻醉药物及呼吸机通气可能导致呼吸性酸碱失衡，造成血液的酸碱度异常，进而影响心脏的电生理活动，诱发心律失常。
4.交感神经兴奋：手术过程中，患者处于应激状态，交感神经兴奋反应增强，体内儿茶酚胺等活性物质分泌增加，可导致心脏自律性增高，心脏节律异常。
5.心血管疾病：围手术期患者可能同时存在心肌缺血、心肌梗死、心肌病等心脏疾病，这些疾病本身就容易导致心律失常。
1.监测：在围手术期，要对患者进行密切的心电监测，准确记录心律失常的类型、频率和持续时间，及时发现和处理异常情况。
2.纠正电解质紊乱：检测和纠正患者的电解质水平，特别是血钾和血镁水平。
如发现低血钾或低血镁，可给予补充治疗，如口服或静脉注射补液。
3.纠正酸碱失衡：监测血气分析，及时发现和纠正酸碱失衡，如酸中毒可给予碳酸氢盐或碱性药物，碱中毒可给予呼吸机通气或洗胃等治疗。
4.控制应激反应：围手术期心脏处于应激状态，可给予镇静抗焦虑药物或神经调节药物，如苯二氮䓬类药物、β受体阻滞剂等，降低交感神经兴奋。
5.药物治疗：根据心律失常的类型和严重程度，可以选择抗心律失常药物进行治疗，如利多卡因、胺碘酮和奎尼丁等。
这些药物有助于恢复正常的心律。
6.电复律：对于严重的心律失常，如室颤或室速，可以进行电复律治疗，即给予电休克恢复心脏的正常节律。
围术期心律失常引言围术期心律失常是指在手术过程中或手术后出现的心律失常。
手术过程中，身体受到刺激和应激反应，心血管系统功能发生变化，这可能导致心律失常的发生。
围术期心律失常的发生率较高，对患者来说是一种重要的并发症。
常见的围术期心律失常类型室上性心律失常室上性心律失常是指心脏起搏点在心脏的上部（心房）而不是传统的起搏点（心室）起搏所导致的心律失常。
常见的室上性心律失常包括窦性心动过速、窦房传导阻滞以及房性心动过速等。
室性心律失常室性心律失常是指心脏起搏点在心脏的下部（心室）而不是传统的起搏点（心房）起搏所导致的心律失常。
常见的室性心律失常包括室性早搏、室性心动过速以及室颤等。
心房颤动心房颤动是一种常见的心律失常，其特征为心房的不协调而快速地收缩。
这种心律失常在围术期中经常发生，可能会导致心脏功能不全和血栓形成。
心室颤动心室颤动是一种严重的心律失常，其特征为心室快速而不规则地收缩。
围术期心室颤动的发生率较低，但后果严重，可能导致心脏骤停和猝死。
围术期心律失常的影响因素围术期心律失常的发生与多个因素相关，包括手术类型、麻醉药物使用、手术创伤、电解质紊乱、血压异常以及患者的基础心脏状况等。
手术类型不同类型的手术对心律失常的发生有不同的影响。
心脏手术和胸腔手术的发生率较高，特别是开胸手术。
腹部手术和骨科手术的发生率较低。
麻醉药物使用麻醉药物对心律失常的发生有一定的影响。
一些麻醉药物如吗啡、氟烷和琥珀胆碱等对心律有直接的影响。
麻醉药物的选择和剂量的控制对围术期心律失常的发生很重要。
手术创伤手术创伤可能引起机体炎症反应和应激反应，这对心律失常的发生有一定的影响。
手术创伤的程度和范围与心律失常的发生率相关。
电解质紊乱电解质紊乱是围术期心律失常的一个重要的可逆因素。
电解质的平衡对心脏电活动的正常传导和兴奋性有重要影响。
常见的电解质异常包括低钾血症、低镁血症和高钙血症等。
血压异常血压异常也是围术期心律失常的一个重要因素。
心脏病人围术期心律失常的处理心脏病人围术期心律失常的处理国家心血管病中心、阜外心血管病医院李立环
一、围术期心律失常的分类
（一）先天性心脏病围术期心律失常先天性心脏病和后天性心脏病相比围手术期心律失常原因相对比较简单，对循环动力学影响最严重的莫过于川度房室传导阻滞，最直接的原因往往是由手术创伤引起的，治疗由手术创伤引起的川度房室传导阻滞最为有效的是心脏起搏器。
不提倡大剂量使用异丙肾上腺素，某
些手术应维持房室顺序起搏，法洛四联征等快速室上性心律失常在消除病因后，应用 3 -阻滞药治疗。
3 -阻滞药对心肌的收缩力产生抑制，其治疗心律失常的剂量要远远低于抑制
心肌收缩力的剂量，即如果仅为了治疗心律失常，则应小剂量使用。
（二）瓣膜病人围手术期心律失常
1. 最为常见的是心房纤颤。
2•房颤病人的心室率应控制在70〜80次/分。
3. 心室率较快的房颤，补加快速洋地黄，小量应用 3 -阻滞药或地尔硫卓治疗。
4•入手术室病人心室率快，紧急大剂量麻醉性镇痛药诱导。
5•瓣膜未置换前，房颤心率不宜转为窦性心律。
6•长间隙或室率较慢的房颤，停机前安装起搏器。
7•停机前暂时的窦性心律，有利于血流动力学，尤其对血压有好处。
（三）主动脉瓣病变的心律失常
1•主动脉瓣狭窄的病人对窦性心律的依赖性强。
这类病人一旦窦性心律消失，循环很难维持。
对于这类术前诊断为单纯性主动脉瓣狭窄而属房颤心律的病人，应特别注意。
2. 主动脉瓣狭窄的病人伴室性早搏，提示有心肌缺血，应抗缺血治疗。
3•对于主动脉瓣狭窄或主动脉瓣关闭不全的病人，换瓣后出现高循环动力学反应，心室率快，
血压高，伴室性早搏，应给予3 -阻滞药或者钙通道阻滞药降低心肌的氧耗。
4. 停机前应尽力恢复窦性心律，结性心律阿托品、异丙肾上腺素无效，可紧急使用氨茶碱治疗。
（四）冠心病围术期心律失常
1. 冠心病病人心律失常最主要的原因是由心肌缺血引起，心肌缺血加重常使之恶化。
2. 术前频发室性期外收缩或短阵室性心动过速，麻醉中易于发生室颤。
3. 术前房性期外收缩，术后易于发生心房纤颤。
4. 术前心房纤颤，麻醉中应维持心室率稳定。
如心室率增快，易发生低血压。
围术期心律失常病人的处理原则有哪些？
二、围术期心律失常处理原则严防仅治疗心电图而忽略病人及心率扮演对血流动力学的影响。
冠心病病人围手术期心律失常的原因有继发因素、麻醉因素、通气因素，电解质因素等，在药物治疗心律失常之前，应排除这些因素。
左室功能失常越严重，越难耐受心率的变化，避免过分交感兴奋，维持心率稳定。
过分交感兴奋明显加重心肌缺血，易出现恶性心率失常。
须高度重视儿茶酚胺类药物的心脏毒性，大量的使用儿茶酚胺会诱发较快的心率。
室性心律失常如与心肌缺血有关，须积极抗缺血治疗。
高动力性心律失常应首先降低心肌氧耗， 3 -阻滞药或钙通道阻滞剂效果良好。
缓慢心率时期外收缩可能具有逸搏性质，应首先提升心率。
心肌缺血时心房收缩可达每搏量的35%，丧失则心脏失代偿，应维持窦性心律。
手术中间新发房颤，对血
流动力学的剧烈影响须即刻治疗。
首选电击去颤。
不宜一味用药物治疗，丧失救治机会。
镁盐、胺碘酮、3 -阻滞药对防治房颤可能有效。
新近出现的房颤，如胺碘酮无效，伊布利特可能有效，现在伊布利特是治疗心房纤颤方面最新的一种药。
术后可能会出现房颤，应该考虑放起搏器。
三、心脏复苏期间的心律失常
（一）顽固性室颤
1•定义：心脏复苏期体温34C，血气、电介质正常、除颤电极板及除颤器工作正常，没有机械障碍，达到3 次以上除颤不成功，称为顽固性室颤。
2. 最常见原因：左室肥厚、心肌保护欠佳。
产生的病变有冠心病、主动脉瓣病变、Marfan 综合征等。
3. 处理：（1）首先检查血气、电解质、除颤电极板的大小及接触、除颤器有无故障，排除机械障碍。
（2）重新阻断升主动脉，灌注温血心脏停跳液，心电完全静止后再开放升主动脉。
（3）灌注压较低，心脏张力低、室颤波细小，应提升灌注压，增强心脏张力。
室颤波粗大活跃后再行除颤。
药物首选麻黄素、肾上腺素等。
（4）灌注压较高，心脏张力较强的顽固性
室颤，可给予降低灌注压、心肌张力及应激性药物，如维拉帕米、地尔硫卓等。
（5）灌注压不高，心脏张力较强的顽固性室颤，应给予 3 -阻滞药或川类抗心律失常药普罗帕酮，胺碘
酮是目前心内科最为推崇的抗心律失常药。
（二）组织脏器灌注指标的综合评估
1•心排量（CQ）、心脏指数（C D、肺毛细血管楔压（PCWP）、射血分数（EF）的局限性
CO Cl并非组织脏器灌注良好的可靠指标；PCWP EF参数满意并非病人可获得良好转归。
2•良好组织脏器灌注的指标组织氧供耗指标的计算太繁琐，易出现错误，临床实用意义不大。
混合静脉血氧饱合度（SvO2 ）稳定在正常范围、血乳酸含量正常，呼吸参数不变的情况下，
BE稳定在正常范围，呼气末CO2稳定，尿量稳定在1ml.kg-1 .hr-1以上，可以认为组织脏器灌注满意，组织氧供耗维持平衡。
3. 心脏病人的最佳前负荷
能保证组织脏器灌注满意，氧供耗平衡的最低前负荷（容量负荷）可能为心脏病人的最佳前负荷。
（三）典型病例
（病例一）体外循环下冠脉搭桥：
术前病情偏重，EF约40%，未放置漂浮导管
停机前给予0.03ug/kg/min肾上腺素辅助循环
静注鱼精蛋白循环尚稳定
鱼精蛋白注毕后约5min 血压下降，加大肾上腺素用量血压上升
数分钟后出现下列临床征象：急性肺水肿，粉红色泡沫样痰
高气道压力
心电图ST段明显抬高
反复恶性心律失常、室速、室颤
低血压（收缩压（SBP 70〜75mmHg）
治疗经过：( 1)美托洛尔1mg 后血压维持原水平略有上升，室速室颤频率降低，心室率用
药前107bpm，用药后心率减慢约3〜4bpm，为103〜104bpm。
(2 )又给予美托洛尔1mg 后，血压上升到80~85〜90mmHg,室速、室颤消失，ST段恢复，循环稳定。
(病例二)
主动脉瓣置换、二尖瓣成型( 72 岁) 关胸时发现心脏破裂再次转机手术修补破裂的心室，心脏复跳后仍出血手术修补破裂的心室、二尖瓣置换停机后心脏纱布压迫止血，回ICU 术后第三天出现室性早搏
处理后的临床征象： ( 1 )外科医生处理，给利多卡因无效( 2)负荷剂量的胺碘酮150mg，血压下降，室
早未见减少。
治疗经过： ( 1 ) 1mg 美托洛尔，室早减少不明显，血压无变化。
( 2)再次给予美托洛尔1mg，室早减少。
(3)胺碘酮30+20mg，室早消失，静脉胺碘酮少量维持。
(3) 二小时内无心律失常，停药。
( 4)病人直到出院再未出现心律失常。
此病例告诉大家：3 -阻滞药负荷川类抗心律失常药，治疗顽固性室性心律失常效果较好。
什么是血管麻痹综合征？其形成原因有哪些？
(四)血管麻痹综合征(血管扩张性休克)
1. 定义
术中、术后早期出现低血压伴有正常或增高的心输出量，全身血管阻力、右心充盈压、肺毛嵌压过低，心动过速，补液后症状无改善或改善不明显的一组综合征。
2. 原因
( 1 )体外循环导致的严重炎性反应。
( 2)扩血管物质的释放。
( 3)亚硝酸盐水平的增加。
( 4)内毒素作用。
( 5)人为医源性血管扩张性休克。
3. 治疗
( 1 )目前尚无特殊有效办法。
( 2 )常用治疗措施有：血管紧张素(国外多用) 、去甲肾上腺素(国内多用) ，剂量可达
5ug/kg/min ，可用数天，直至症状消失。
大剂量钙剂及糖皮质激素(辅助治疗) 。
4. 展望
血管麻痹综合征可能与NO有关，NO阻断剂有望成为新的治疗手段。
(病例三)
47 岁男性，二尖瓣病变合并心脏肿瘤第一次停机后血压难维持，再次转机再次转机期间持续低血压、无尿、内环境紊乱处理经过：给予降压药多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素，还曾使用米力农治疗：(1)直接肺动脉测压，压力不高(收缩压27mmHg)。
(2)去甲肾上腺素0.6mg静注, 收缩压上升至130mmHg, 开始有尿。
( 3)持续静脉给予去甲肾上腺素3ug/kg/min,SBP 维
持＞100mmHg,持续滴尿。
(4)缓慢减少去甲肾上腺素用量，血压稳定。
(5 )缓慢停机顺利,
循环稳定。
( 6)回ICU 循环稳定，尿量尚可。
对于血管张力下降，血管扩张病人的处理，去甲肾上腺素的剂量可用到果不是血管
3〜5ug/kg/min 。
如扩张性休克的病人，则可能会造成严重的后果。
对于血管扩张性休克的病人，大
剂量应用去甲肾上腺素不仅对肾脏没有损害，而且对肾脏的灌注有利。
