心脏瓣膜置换术患者围手术期护理
目的：探讨心脏瓣膜置换手术患者的围手术期护理方法及对策。
方法：36例风湿性心脏病行心脏瓣膜置换术患者，术前、术后给予精心护理，术后严密监护，预防并发症的发生。
结果：本组患者术后早期出现并发症10例，1例术后死于术后低心排综合征，8例发生心律失常，2例需二次开胸进行手术止血，存活患者心功能分级明显改善。
结论：正确的术前、术后护理，帮助患者平稳度过围术期，对提高心脏瓣膜置换手术疗效有重要的意义。
标签：心脏瓣膜置换术；围手术期；护理
心脏瓣膜疾病是指二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣和肺动脉瓣的瓣膜因由于各种原因（如风湿热、黏液变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、感染或创伤等）出现病变，逐渐发生血流动力学改变，从而造成心脏功能异常，最终导致心功能衰竭的单瓣膜和或多瓣膜病变，其治疗方法早期为内科治疗，当内科保守治疗无法满意纠正血流动力学时，则采取介入或外科干预治疗。
而由于医疗卫生条件和经济状况的限制，我国大多数心脏瓣膜病变的患者，就诊时心脏代偿功能非常低，心功能已达Ⅲ～Ⅳ级（NYHA分级），心胸比率多>0.7，而且多数合并有房颤，这些重症患者往往需要手术尤其是瓣膜置换术治疗，但其手术死亡率高[1]。
因为心脏瓣膜置换术手术要求高、难度大、存在高风险，因此对围手术期的护理提出了更高的要求，正确得当的围手术期护理可减少术后并发症，提高术后生存率。
总结笔者所在医院36例行心脏瓣膜置换术患者的围术期护理对策，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取笔者所在医院收治的36例中心脏瓣膜病患者，男10例，女26例，年龄20岁～62岁，平均（49.2±2.1）岁。
采用NYHA心功能分级对患者进行心功能评估，心功能Ⅱ级15例，Ⅲ级12例，Ⅳ级9例。
其中9例为单纯主动脉病变，17例为二尖瓣合并三尖瓣病变，10例为二尖瓣合并主动脉及三尖瓣病变。
合并高血压20例，合并左心房内血栓21例，合并糖尿病15例。
既往均无心脏手术史。
1.2 方法
术前对患者进行健康宣教、心理疏导，使患者顺利接受手术，进行术前咳嗽、呼吸机床上排便练习。
本组36例患者成功完成了瓣膜置换术，全部患者均在全身麻醉、体外循环下、低温条件下进行，所用瓣膜为单叶瓣或双叶瓣（均是机械瓣膜），根据瓣膜病变类型选用手术方式或缝合方法，如Devega成形术用于三尖瓣关闭不全的患者，间断缝合法用于主动脉瓣置换术患者，2-Pro-lene线连续缝合法用于二尖瓣置换术的患者。
心肌保护原则上采用左右冠状动脉灌注冷血停跳
液和/或主动脉根部灌注冷血停跳液，对于心功能较差（NYHA心功能分级Ⅲ～Ⅳ级）或心脏明显扩大的患者可同时采用温血诱导、冷血灌注及温血复苏。
专人加强指导以及监护期对症护理在瓣膜置换术后同时进行，鼓励手术患者术后早期活动，促进机体功能早日恢复，以此预防及减少并发症的发生。
2 结果
本组36例进行心脏瓣膜置换术的患者，术后早期阶段10例出现了并发症，术后1例死于心脏瓣膜术后较常见的低心排综合征，8例术后发生心律失常（如房颤等），2例需二次开胸进行手术止血。
存活患者心功能分级明显改善。
3 讨论
3.1 术前护理
做好术前宣教，请已接受并完成手术的患者介绍自身情况，增加患者对心脏瓣膜置换手术的感性认识，减轻其术前焦虑紧张的心理状态，保持良好的术前心理状态，配合治疗。
术前多与患者谈心交流，充分了解患者的心理状态、期望值，尽量满足患者的合理需求，使患者身心愉悦，并向患者介绍责任护士、主管护师的资历，介绍手术医师团队的经验技术以及主刀医师的精湛技术水平、成功手术案例等，使患者及其家属对医护团队产生信赖感，建立良好和谐的医患关系。
可通过多媒体、模型、图片等向患者介绍机械瓣膜工作原理、可靠的质量以及术后生活质量的有关事宜，讲解心脏瓣膜病医学基础知识，如心脏瓣膜病的病因、发生发展过程、心脏瓣膜的病变类型及严重程度，讲解手术的必要性、手术方法及手术风险及相应处理预案。
术前控制感染病灶，尽量使心功能达到最佳状态，心功能Ⅳ级者必须在术前加强治疗，待心功能改善后再行手术[2]。
注意休息，避免剧烈活动，尤其心功能不全者应适当限制活动，饮食上加强营养，戒烟忌酒等不良习惯，防止感冒受凉，保持情绪稳定避免过度激动[3]。
术前3～5 d，开始床上大小便练习，以减少术后卧床、疼痛、留置尿管等引起床上排便困难，练习带呼吸机时的手语表达，以便术后沟通交流。
术前1周进行咳嗽训练，其作用在于促进肺膨胀，可以减少肺部感染，其方法是首先深呼吸5～7次，深吸气后保持张口状态，浅咳时痰咳至咽喉部再迅速咳出。
心脏瓣膜置换术后，术后发病率最高的是肺部并发症，病死率高的首要原因亦是肺部并发症[4]。
术后肺功能异常一般是由于呼吸肌无力导致的。
因此，术前对呼吸肌进行功能锻炼，可预防肺部并发症。
3.2 心脏瓣膜置换术后护理
患者手术结束进入ICU前30 min即做好充分护理准备，如准备好心电监护仪、调整好呼吸机参数、备齐常规使用的药品、记录单、接尿装置等。
患者进入ICU后能迅速接上呼吸机，护理时密切观察其胸廓伤口辅料情况、观察胸廓运动情况，注意固定气管，接监护仪、胸腔引流瓶等。
监测循环系统各项指标如中心静脉压、血压，并观察皮温、肤色等。
由于心脏瓣膜病患者合并症较多，而且大多患者合并的是肺动脉高压或肺水肿，可根据患者的病情严重程度和体重设置
5～10 cm H2O的呼气末正压（PEEP），为了解气管插管的深度行胸部床旁X线片，为防插管移位，护理时可在每次吸痰后观察气管插管刻度有无变化。
连接好呼吸机后对患者进行定期吸痰，并随时根据患者肺部呼吸音情况增加吸痰次数，以此防止和尽量减少肺部并发症的发生，一般吸痰时间选择在胸部体疗后进行，因为此时吸痰效果较好。
监测血气变化情况，呼吸机参数应根据血气分析结果加以调整。
心脏瓣膜置换术后患者回ICU后血容量往往不足，应严密监护，术后出血多者要复查激活全血凝血时间（ACT），对于出血量>4 ml/（kg·h），连续3 h 以上者，应紧急开胸手术止血。
及时补充血容量非常重要[5]，因为血容量不足时首先表现为心率增快，快速输血后心率会逐渐减慢，血容量不足严重时才会引起血压下降，因此护理时要关注患者脉搏心率及血压等生命征的变化。
术前心功能差、心脏过大、术中麻醉及手术技术以及体外循环不稳定等多种因素引起瓣膜置换术后患者发生低心排综合征。
术后预防低心排综合征的措施有：早期应用正性肌力药物，使用多巴胺、硝普钠、异丙肾上腺素等扩血管药，纠正酸中毒、补足血容量等[6]。
密切观察心包、纵隔引流管情况，注意引流管是否通畅、引流量及时准确的记录及向主管医师汇报、引流液色与性质的变化等，特别注意心包压塞的征象的有无。
换瓣患者术后患者多由于疼痛、痰多、心慌心悸、纳差等因素造成脾气烦躁，不配合护理、治疗，护士护理时应详细向患者讲解、耐心指导以稳定患者情绪，鼓励其早期活动和锻炼。
3.3 出院指导
嘱患者及家属注意观察其牙龈、口腔黏膜、皮肤有无出血点及皮下淤血，月经量及经期有无改变，有无头痛等现象，如出现上述问题即门诊就诊。
抗凝治疗是心脏瓣膜置换术后患者的终生任务，每两周定期复查止血功能。
进食高维生素、高质蛋白、高营养食物，做到少食多餐，避免高热量高脂肪饮食，多食用含钾丰富的新鲜水果。
患者活动后出现疲劳、气促、呼吸困难、头晕、心跳加快、胸闷等现象时应停止活动，做到劳逸结合，正确掌握活动与休息的界限，术后1～2个月内避免剧烈的体育运动和进行重体力劳动。
同时预防便秘，排便要规律，最好每日1次。
综上所述，心脏瓣膜病尤其是重症心脏瓣膜病的治疗方法主要是心脏瓣膜置换术，其手术风险高、难度大，对围手术期的护理要求更加严格，正确的护理可以减少其术后并发症，对提高术后生存率具有重要意义。
术前加强对拟行心脏瓣膜置换手术的患者进行心理护理疏导，利用多媒体、图片、模型等进行医学知识宣教，术后对症护理，帮助患者平稳度过围术期，对提高手术疗效有重要的意义。
参考文献
[1]姜海明，王得坤，梁毅，等.重症瓣膜病的外科治疗[J].中山大学学报，2004，25（3S）：186-187.
[2]刘以尧，刘学刚，唐震，等.心脏瓣膜置换术89例治疗体会[J].蚌埠医学院学报，2007，32（4）：413-415.
[3]田桂荣.心脏瓣膜置换32例围手术期的护理体会[J].菏泽医学专科学校学报，2005，3（17）：61-63.
[4]王淑敏.术前呼吸功能锻炼对瓣膜置换患者肺功能影响[J].医药论坛杂志，2005，26（21）：25-26.
[5]吴芳玉，刘胜中.心脏瓣膜置换术患者围术期心理调查分析及护理对策[J].四川医学，2008，4（29）：484-485.
[6]高秀江，毛瑞芬，周长浩，等.心脏瓣膜置换术围手术期处理[J].中国综合临床，2004，20（10）：941-943.。
