围术期常见心律失常的诊断与治疗

围手术期监测和处理并存心律失常病人在围手术期需要观察心电变化，必要时应持续监测。

病情严重时还应监测中心静脉压、肺动脉楔压、心排血量及尿量等，利于及时调控，防止严重并发症的发生。

对性质严重的心律失常如高危室早、室速及Ⅱ度以上房室传导阻滞、心律失常引起血流动力学改变者必须立即处理。

2.1窦性心动过速心电图表现为：窦性心律；脉搏为100～160/min。

病人紧张、疼痛、浅麻醉、发热、低血容量及输液过量、缺氧、药物等均可引起窦性心动过速。

治疗重点在于寻找并消除病因，必要时可选用β－受体阻滞剂、洋地黄等。

2.2窦性心动过缓心电图表现为：窦性心律；脉搏为40～60/min，也有低于40/min的。

常由于窦房结激动降低和传导异常而致，如术中刺激迷走神经、冠心病、颅内高压、黄疸等。

当心动过缓且有血流动力学异常时可静注阿托品治疗，必要时可应用异丙肾上腺素治疗。

2.3阵发性室上性心动过速(PSVT)心电图表现为：P>160/min，心律齐整，QRS时间在0.10秒以内。

PSVT可发生于无器质性心脏病者，预激综合征、风湿性心脏病合并二尖瓣狭窄、低钾、甲状腺功能亢进等。

使用各种方法刺激迷走神经，常可终止PSVT；血压正常时可用心律平、普萘洛尔或维拉帕米等，严重者可采用电复律或超速抑制。

2.4阵发性室性心动过速心电图表现为：3次或3次以上快速而连续的搏动，其QRS时间≥0.12秒，T波方向与QRS波群主波方向相反；P波比QRS波群慢且无固定关系。

阵发性室性心动过速多发生于并存器质性心脏病的病人，如心肌病、冠心病、急性心肌梗死。

一旦发生应仔细判断病因，积极进行治疗，并做好电击除颤的准备。

利多卡因是首选药，1～2mg/kg稀释后静注，5分钟后可重复。

效果不佳也可选用普鲁卡因酰胺(静脉给药不超过50mg/min)或溴苄铵(5mg/kg静脉缓注)。

2.5过早搏动胃肠道及胆道疾患、急性感染、手术及麻醉、导管介入、电解质紊乱、低钾等是引起过早搏动的主要原因。

围术期室性心律失常及其影响因素心脏危险事件(heart risk event, HRE)是麻醉、手术患者围术期死亡的最主要原因，其中发生最频繁的是心肌缺血(myocardial ischemia)和室性心律失常(ventricular arrhythmias, VA)。

因此，如何积极防治围术期心肌缺血和严重VA是确保患者安全度过围术期的重要措施和难题。

本文就围术期VA及其影响因素作一介绍。

1. 围术期VA的发生率及其危害Mahla等报告围术期VA的发生率为3~60%。

Forrest等以非连续心电图方式，监测了17201例在全麻下施行手术的患者，发现围术期VA 的发生率为6.3%，而在这些人中，仅0.6%是属于频发或严重的室性心律失常。

Cohen等以同样方式监测了37665例非心脏手术病人，术中VA 的发生率仅为0.5-1.2%。

Okelly等[6]最早用动态心电图连续监测了非心脏择期手术冠心病患者的心电图变化，发现有44%的病人在围术期发生了VA(≥30室性早搏/小时或室性心动过速(ventricular tachyca rdia,VT))。

我们采用三通道动态心电图监护了150例患者的围术期心电图变化，发现围术期高危室早(≥10室早/小时或发生成对室早、室速等Lown 分级更高的VA)发生率为29.3%。

由此可见，围术期VA并非少见，尤其在患器质性心脏病如冠心病病人中更高，且随着动态心电图的应用，VA发生率比文献报道的会更高。

此外，围术期VA发生率还取决于怎样定义VA及手术操作等[7]。

由于围术期VA并不总是伴有严重并发症，故与手术患者预后关系的观点不一致。

有研究认为，在有潜在心脏疾病的患者中，有症状的VA是心脏出现器质性病变的电学改变和短暂的失平衡，被认为是围术期心血管系统风险性增高的主要临床预测因素。

心脏危险事件的预后取决于室性速率、房室脱节、心律失常持续时间及心功能受损程度；Goldman等的临床研究证实每分钟多于5个室早是预测致命性或非致命性心脏并发症(包括心肌梗死、充血性心力衰竭和室速)的独立危险因子；另外，术前存在的VA 亦被认为是围术期发生心脏意外的独立危险因子。

围术期心律失常引言围术期心律失常是指在手术过程中或手术后出现的心律失常。

手术过程中，身体受到刺激和应激反应，心血管系统功能发生变化，这可能导致心律失常的发生。

围术期心律失常的发生率较高，对患者来说是一种重要的并发症。

常见的围术期心律失常类型室上性心律失常室上性心律失常是指心脏起搏点在心脏的上部（心房）而不是传统的起搏点（心室）起搏所导致的心律失常。

常见的室上性心律失常包括窦性心动过速、窦房传导阻滞以及房性心动过速等。

室性心律失常室性心律失常是指心脏起搏点在心脏的下部（心室）而不是传统的起搏点（心房）起搏所导致的心律失常。

常见的室性心律失常包括室性早搏、室性心动过速以及室颤等。

心房颤动心房颤动是一种常见的心律失常，其特征为心房的不协调而快速地收缩。

这种心律失常在围术期中经常发生，可能会导致心脏功能不全和血栓形成。

心室颤动心室颤动是一种严重的心律失常，其特征为心室快速而不规则地收缩。

围术期心室颤动的发生率较低，但后果严重，可能导致心脏骤停和猝死。

围术期心律失常的影响因素围术期心律失常的发生与多个因素相关，包括手术类型、麻醉药物使用、手术创伤、电解质紊乱、血压异常以及患者的基础心脏状况等。

手术类型不同类型的手术对心律失常的发生有不同的影响。

心脏手术和胸腔手术的发生率较高，特别是开胸手术。

腹部手术和骨科手术的发生率较低。

麻醉药物使用麻醉药物对心律失常的发生有一定的影响。

一些麻醉药物如吗啡、氟烷和琥珀胆碱等对心律有直接的影响。

麻醉药物的选择和剂量的控制对围术期心律失常的发生很重要。

手术创伤手术创伤可能引起机体炎症反应和应激反应，这对心律失常的发生有一定的影响。

手术创伤的程度和范围与心律失常的发生率相关。

电解质紊乱电解质紊乱是围术期心律失常的一个重要的可逆因素。

电解质的平衡对心脏电活动的正常传导和兴奋性有重要影响。

常见的电解质异常包括低钾血症、低镁血症和高钙血症等。

血压异常血压异常也是围术期心律失常的一个重要因素。

麻醉科常见心律失常处理心律失常是临床上常见的一种疾病，也是麻醉科工作中需要经常面对和处理的问题之一。

由于麻醉过程中使用的药物和操作的影响，病人在手术过程中可能出现心律失常的情况，麻醉医师需要对此有清晰的了解，并采取相应的处理措施，以确保病人的安全和手术的顺利进行。

一、心律失常的分类在处理心律失常之前，了解不同类型的心律失常对于麻醉医师来说是非常重要的。

心律失常可以根据其发生的部位和机制进行分类，常见的心律失常类型包括：1. 室上性心律失常：包括窦房结功能异常引起的窦性心动过缓或心动过速，以及心房扑动/颤动等。

2. 室性心律失常：包括室性期前收缩、室性心动过速和室性心动过缓等。

3. 房室传导阻滞：包括窦房传导阻滞、房室传导阻滞和束支传导阻滞等。

二、心律失常的处理原则在处理常见心律失常时，麻醉医师需要遵循一些处理原则，以确保病人的安全和手术的顺利进行：1. 辨别心律失常的类型和原因：麻醉医师应该根据病人的病史、症状和心电图等检查结果，尽可能准确地确定心律失常的类型和原因。

2. 处理基础病变：对于引起心律失常的基础病变，麻醉医师应尽可能地积极治疗，例如针对电解质紊乱、甲状腺功能异常等进行相应的治疗。

3. 调整麻醉管理策略：在处理心律失常过程中，麻醉医师需要合理调整麻醉管理策略，例如减少特定药物的使用、调整药物剂量等，以减少对心律的不良影响。

4. 选择合适的药物治疗：根据心律失常的类型和程度，麻醉医师需要选择合适的药物治疗方案。

例如，对于心房颤动，可以使用类Ⅰ类Ⅲ和洋地黄制剂等药物进行控制。

5. 特殊情况下的处理：在一些特殊情况下，例如患者发生心脏骤停、心室颤动等需要紧急处理的情况下，麻醉医师需要立即采取相应的紧急抢救措施，包括心脏按压、电除颤等。

三、麻醉科常用药物及其副作用在处理心律失常时，麻醉医师需要了解常用药物及其副作用，以避免药物使用过量或使用不当的情况发生。

1. β受体阻滞剂：常用的有普萘洛尔、阿托品等。

围术期心功能不全围手术期心功能不全是指患者在接受手术并进入术后恢复期时，心脏功能出现临时性或持久性损害的一种病理状态。

随着人口老龄化和医疗技术的进步，围手术期心功能不全的患病率逐年增加，且对患者的生活质量和预后产生重要影响。

本文将从定义、病因、临床表现、诊断和处理等方面详细介绍围手术期心功能不全。

一、定义围手术期心功能不全是指在手术前、中、后及围手术期，心脏不能满足机体对氧和营养素的需要，导致动脉和静脉回流不平衡，心排血量下降，临床表现出一系列症状和体征的一种疾病状态。

二、病因围手术期心功能不全的病因多样，主要包括以下几个方面：1.手术创伤：手术过程中的组织损伤、出血和电解质紊乱等，导致心脏灌注不足和心功能下降。

2.麻醉药物：全身麻醉药物可以引起心脏收缩力减弱、心率不稳定和心律失常等不良反应，进而导致心功能不全。

3.疾病基础：患有心脏病、高血压、糖尿病等慢性疾病的患者，在手术过程中更容易出现心功能不全。

4.其他因素：术后感染、低体温、出血和电解质紊乱等因素也可以影响心功能。

三、临床表现围手术期心功能不全的临床表现多样，主要包括以下方面的症状和体征：1.体征：心动过速或过缓，心音减弱、分裂或奔马律，颈静脉怒张，肺部湿啰音，肝脏肿大、压痛等。

2.症状：心悸、气促、乏力、胸闷、心绞痛、头晕、晕厥、恶心呕吐等。

3.实验室检查：动脉血气分析、心电图、超声心动图、心肌酶谱、心音学检查等。

四、诊断围手术期心功能不全的诊断主要依靠病史、体格检查和辅助检查来进行。

1.病史：了解患者的基础疾病、麻醉药物使用情况和手术过程等。

2.体格检查：包括心率、血压、心音、脉搏、呼吸音、肺部湿啰音、肝脏肿大等检查。

3.辅助检查：包括心电图、超声心动图、动脉血气分析、心肌酶谱等检查。

五、处理围手术期心功能不全的处理应根据病情轻重和合并症来确定具体方案。

1.治疗原发病：如果围手术期心功能不全是由于基础疾病引起的，应积极治疗原发病，如抗心律失常药物、扩血管药物等。

围术期快速心律失常（获得性长QT间期综合征）
诱发因素
•高龄
•既往有快速心律失常史，即使已接受治疗目前无症状的患者
•心血管或慢性肺脏疾病
•心脏植入式电子设备（起搏器、除颤器、心脏再同步设备）
•肝肾功能不全
•中枢神经系统疾病或占位病变
•家族性神经机能异常(dysautonomias)
•代谢或生理异常（失血性休克、脓毒症、高碳酸血症、缺氧、酸碱失衡、药物不良反应、疼痛、焦虑、甲状腺功能亢进等）
•与外科操作相关（心胸和血管外科、颅内动脉瘤、后颅窝手术）
长QT 间期综合征（LQTS）
以心室复极延长为特征，心电图上QT间期延长、T 波异常，易产生室性心律失常，主要表现为尖端扭转性室性心动过速（torsades de pointes，TdP），室颤，晕厥，心源性猝死。

分类
•先天性LQTS
•获得性LQTS
先天性LQTS
少见的临床心血管遗传性疾病，临床主要表现包括反复性晕厥或心跳骤停
JLNS（Jervell-Lange Nielson syndrome）常染色体隐性遗传（少见），主要表现先天性耳聋、晕厥、恶性室性心律失常、猝死。

RWS（Romano-Ward syndrome）常染色体显性遗传（多见），不伴耳聋。

获得性LQTS
心电图通常情况下QTc正常
在某些情况下QT间期延长
男性QTc ≥s
女性QTc ≥470ms。