无创正压通气临床应用中的几点建议

无创正压通气的临床应用来自美国纽约哥伦比亚大学医学中心、纽约长老会医院的Christopher 博士等，对无创正压通气相关临床应用进行了总结，重点讨论了 NPPV 在急性呼吸衰竭治疗中的应用，发表在 NEJM 上。

概述对无创正压通气（NPPV）的研究始于 20 世纪 30 年代，目前常被用于急性和慢性呼吸衰竭的治疗。

在某些患者人群，NPPV 可提供机械通气获益，且不带来插管相关的风险。

所有实施 NPPV 的医疗保健人员，都必须熟悉相关患者的选择标准、现有设备的性能以及恰当的参数设置等。

无创正压通气（NPPV）通常情况下指的是双水平气道正压通气（BPAP）。

在 BPAP 期间，呼吸机在呼气气道正压（EPAP）与吸气气道正压（IPAP）之间循环运转，并通过其间的压差，为患者提供增加潮气量，并进而增加其通气量的外部支持。

潮气量与吸气和呼气时的气道压力差及其他因素密切相关，包括吸气时间、患者的吸气努力、气道和肺部的力学特性等。

另一个提供正压通气的常用方法是持续气道正压通气（CPAP）。

在 CPAP 期间，呼吸机在整个呼吸周期内提供一个恒定的气道压力。

但有些呼吸机在呼气时会自动降低气道压力，以增加患者的舒适度。

适应症对于呼吸窘迫的患者，可考虑 BPAP 治疗。

此类患者的临床表现包括呼吸困难、呼吸急促、动用辅助呼吸肌等。

动脉血气检测可能显示为酸血症（动脉血 pH 值< 7.35），高碳酸血症（Paco2 > 45 mm Hg），低氧血症（Pao/Fio2<200）等。

多个随机对照试验已经证明：（1）BPAP 可使慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重合并呼吸衰竭的患者获益；（2）BPAP 和 CPAP 都可以使无休克或缺血的心源性肺水肿患者获益；（3）BPAP 对存在免疫损害、发热、肺部浸润的急性低氧性呼吸衰竭患者有益；（4）BPAP 有助于 COPD 患者从侵入性机械通气向自主呼吸的过渡。

呼吸内科学练习试卷34(题后含答案及解析) 题型有：1. A1型题1．下列哪项检查能清晰显示各型肺结核病变特点和性质A．色谱技术检测B．胸部X线检查C．正侧位胸片D．胸部CTE．支气管肺活检正确答案：D 涉及知识点：呼吸内科学2．肺栓塞最常见的类型是A．脂肪栓塞综合征B．空气栓塞C．肺血栓栓塞症D．肺动脉肿瘤栓塞E．羊水栓塞正确答案：C 涉及知识点：呼吸内科学3．不符合间质性肺疾病肺功能检查结果的是A．肺残气量随病情进展而增加B．换气功能在早期可显示弥散功能明显下降C．以限制性通气障碍为主D．中晚期可见低氧血症E．肺活量及肺总量降低正确答案：A 涉及知识点：呼吸内科学4．有呼吸音性质、音调和强度的改变见于A．肺部炎变B．气胸C．胸腔积液D．气管、支气管病变E．肺纤维化正确答案：A 涉及知识点：呼吸内科学5．男性，60岁，肺心病患者，查体：心率105次/分，律不齐，有早搏，4～6次/分，心电图为房性期前收缩，应给予下列哪项治疗A．地西泮B．普萘洛尔C．利多卡因D．综合治疗E．地高辛正确答案：D 涉及知识点：呼吸内科学6．诊断呼吸系统疾病的基础是A．询问病史B．CT胸部检查C．周密详细的病史和体格检查D．常规化验E．普通X线胸部检查正确答案：C 涉及知识点：呼吸内科学7．下列哪项指标的变化不符合阻塞性通气功能障碍A．FEV1/FVC正常或增高B．RV增高C．TLC正常或增高D．VC正常或减低E．RV/VC明显增高正确答案：A 涉及知识点：呼吸内科学8．间质性肺疾病的症状常出现在职业性粉尘接触后A．15～30年B．10～30年C．5～20年D．10～20年E．20～30年正确答案：D 涉及知识点：呼吸内科学9．原发性自发性气胸多见于A．肺癌B．瘦高体形的男性青壮年C．尘肺D．女性妊娠时E．年轻女性多与月经周期有关的正确答案：B 涉及知识点：呼吸内科学10．肺心病心力衰竭时用强心剂的原则是A．心率较快，大于120次/分时应用B．应用剂量宜大C．用药前不必纠正缺氧、低钾D．两肺底湿?音明显时应用E．感染控制，利尿剂无效时考虑应用正确答案：E 涉及知识点：呼吸内科学11．SARS胸部X线检查典型的改变是A．肺纹理增粗B．下叶肺泡渗出C．炎症浸润’D．磨玻璃影及肺实变影E．X线阴影的易变性正确答案：D 涉及知识点：呼吸内科学12．对支气管平滑肌有稳定膜电位作用，能抑制生物活性物质释放的是A．三磷酸鸟苷B．环磷酸腺苷C．三磷酸腺苷D．环磷酸鸟苷E．腺苷环化酶正确答案：B 涉及知识点：呼吸内科学13．结核性胸膜炎的特征表现A．在年长患者中，静止病变再度活动B．伴有粟粒性肺结核C．伴有张力空洞型肺结核D．在有些青年和儿童患者中，近期原发性结核感染E．患者以往接种过卡介苗正确答案：D 涉及知识点：呼吸内科学14．下列关于肺动脉高压分类错误的是A．肺动脉阻力增大引起的称为毛细血管前性肺动脉高压B．心排量增大引起的称为高动力性肺动脉高压C．根据发病原因的不同，分为原发性和继发性D．由于右心衰竭引起的称为反应性肺动脉高压E．由肺动脉楔压增高引起的称为毛细血管后性肺动脉高压正确答案：D 涉及知识点：呼吸内科学15．特发性肺纤维化最可靠的诊断依据是A．肺功能检查B．肺高分辨CTC．支气管肺泡灌洗D．肺组织活检E．血清学检查正确答案：D 涉及知识点：呼吸内科学16．中心型肺癌与肺门淋巴结核鉴别意义最大的是A．纤维支气管镜+活检B．结核菌素试验C．血涂片D．X线胸片E．血培养正确答案：A 涉及知识点：呼吸内科学17．结核分枝杆菌为需氧菌，什么环境下能刺激其生长A．适宜生长温度34℃B．20%.～30%.CO2C．培养时间6～8周D．培养时间2～4周E．5%.～10%.CO2正确答案：E 涉及知识点：呼吸内科学18．抗结核药物对哪类菌群无作用A．B菌群B．D菌群C．C、D、菌群D．A、B菌群E．A菌群正确答案：B 涉及知识点：呼吸内科学19．关于限制性通气功能障碍时的变化，下列哪项是不正确的A．FEV1/FVC正常或增高B．RV增高C．TLC减低D．RV/VC正常或轻度增高E．VC减低正确答案：B 涉及知识点：呼吸内科学20．COPD导致的Ⅱ型呼吸衰竭，动脉血气分析示呼酸合并代碱。

无创正压通气(NIV)注意事项1.1 掌握恰当的适应证和禁忌证适应证：1.1.1 COPD：至目前为止，无创正压通气最多被应用于COPD病人，应用经验也最丰富，特别是COPD急性恶化期（指经积极内科药物治疗后，仍存在呼吸性酸中毒，PH<7.30）。

许多文献报道，COPD急性恶化期病人早期使用无创正压通气能减少气管插管率，减少VAP，降低死亡率。

但大多数研究缺乏良好的对照组，通常将重症病人排除在外，缺乏说服力。

国际上已有的几个多中心、前瞻性随机对照试验表明，无创正压通气除能降低气管插管率以外，其它的研究指标包括死亡率在内并无明显差异。

尽管如此，作为一种治疗手段，无创正压通气仍可选择性应用于COPD病人，并且其应用指证有日趋广泛之势。

1.1.2 心源性肺水肿：已有循证医学证据表明无创正压通气对心源性肺水肿有良好的治疗效果，能通过CPAP/PEEP增加功能残气量和有效气体交换面积，减轻肺内分流，改善缺氧，从而使心肌收缩力增强；胸内正压减少回心血量，减轻心脏前负荷，肺毛细血管压力下降，减少肺泡间质液体渗出，利于肺间质水肿消退，因此从整体上减少气管插管率和住院死亡率。

1.1.3 撤机：无创正压通气的另一个适应证是应用于撤机病人，也就是所谓的序贯机械通气。

研究表明，对于2小时T管自主呼吸试验失败的病人，拔管后行无创正压通气较继续行有创正压通气能提高撤机成功率，减少机械通气时间，VAP发生率，缩短ICU住院天数，提高生存率。

有学者建议利用“肺部感染控制窗”作为有创至无创的切换标准。

对于气管切开病人，需将气切导管气囊完全排气，封闭气切导管口，然后再行无创正压通气，如有需要可以更换较小口径的气切导管以减少气道阻力。

1.1.4 胸部创伤：胸部创伤特别是多发性肋骨骨折、反常呼吸伴低氧血症病人可以应用无创正压通气来消除反常呼吸、缓解症状、改善缺氧。

有研究表明可以缩短住院治疗时间，平均ICU住院天数。

需注意的是，与有创正压通气一样，无创正压通气应用于胸部创伤病人时也有可能导致气胸的发生，因此使用过程中应加强临床监测。

临床病理科住院医师：呼吸系统试题预测五1、多选慢性阻塞性肺气肿的发病与下列哪几个因素有关（）A.最常见的原因是慢支B.吸烟是主要的致病因素C.反复感染D.肺气肿发生与人体α抗胰蛋白酶增高有关E.与大（江南博哥）气污染和气候有关正确答案：A, B, C, E2、多选下列各项符合支气管扩张诊断的是（）A.咳嗽于清晨或夜间变动体位时加剧B.咳嗽伴胸痛C.咳嗽伴咯血D.痰液放置后分层E.咳嗽伴哮鸣音正确答案：A, C, D3、单选胸痛伴咳嗽、咯血和大量脓性痰，主要见于（）A.肺炎B.肺癌C.肺脓肿D.肺梗死E.化脓性胸膜炎正确答案：C4、多选肺癌的组织类型包括（）A.腺癌B.鳞癌C.小细胞癌D.大细胞癌E.印戒细胞癌正确答案：A, B, C, D, E5、单选女性，18岁，农民，3年来反复咳嗽，大量咳痰，1周前少量咯血，2天前出现高热住院首先考虑的诊断是（）A.支气管扩张B.支气管内膜结核C.慢性支气管炎D.先天性肺囊肿E.早期支气管肺癌正确答案：A6、单选呼吸衰竭最常见的病因是（）A.重症肺结核B.尘肺C.胸部挫伤D.慢性阻塞性肺病E.大量胸腔积液正确答案：D7、单选下列哪项不符合医院获得性肺炎定义（）A.医院特殊环境下病原菌引起的下呼吸道感染B.感染在病人入院时不存在C.感染发生不在病原菌潜伏期内D.感染发生在住院48小时后E.感染发生在住院24小时后正确答案：E8、配伍题左心功能不全（）慢支肺气肿（）支气管哮喘（）支气管肺癌（）A.咳嗽伴活动后气急，肺部干湿啰音B.进行性呼吸困难，右上肺固定哮鸣音C.夜间阵发性呼吸困难，肺部无异常体征D.呼气性呼吸困难，两肺哮鸣音E.胸痛、咳脓痰正确答案：C,A,D,B9、单选23岁女性患者，一次呼吸的一氧化碳弥散量为预测的45％，与下列哪种疾病不符合（）A.硬皮病B.复发性肺栓塞C.结节病D.囊性纤维化E.系统性红斑狼疮正确答案：D10、单选嗜酸性粒细胞增多症在下列病因中哪种病症不伴特异性肺浸润（）A.微丝蚴病B.吕弗勒综合征C.结节性多动脉炎D.肺泡蛋白沉积症E.支气管肺曲菌病正确答案：D11、单选关于纤维支气管镜检查的术前准备，下列哪项是不正确的（）A.术前3～4小时禁食B.术前半小时皮下注射阿托品0.5mgC.术前半小时肌注地西泮10mgD.术前用2％利多卡因液喷雾咽喉部E.术前常规吸氧1小时正确答案：E12、单选下面5组肺癌呈现神经内分泌肿瘤相关标记物阳性（NSE，CgA）的是（）A.鳞状细胞癌、腺癌、类癌B.腺癌、类癌和小细胞癌C.大细胞癌、小细胞癌和鳞状细胞癌D.肉瘤样癌、肺母细胞瘤和大细胞癌E.类癌、小细胞癌和大细胞神经内分泌癌正确答案：E参考解析：肺癌的组织学分型主要分为：①来源于支气管上皮的癌；②来源于细支气管上皮和Ⅱ型肺泡细胞的癌；③来源于神经内分泌细胞的癌；④来源于支气管黏膜下分泌腺的癌。

无创正压通气急诊临床实践专家共识要点无创正压通气（Non-invasive positive pressure ventilation, NIPPV）作为一种急诊治疗方法，已经被广泛应用于许多呼吸衰竭的患者。

急诊临床实践专家已达成一致，以下是无创正压通气急诊临床实践的要点：1.适应症：NIPPV适用于急性呼吸衰竭，主要包括急性呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重、心源性肺水肿等。

对于合适的患者，NIPPV可提供呼吸支持，并减少需氧量、降低气管插管的需要。

2.选择合适的接口：NIPPV的接口包括鼻罩、面罩和口咬嘴罩。

选择合适的接口是确保有效果的关键。

接口应该与患者的脸部形态相匹配，并确保适当的密封，以减少漏气。

3. 呼气末正压（Positive End-Expiratory Pressure, PEEP）的控制：PEEP可以改善肺泡塌陷，增加肺复张，并提高氧合。

然而，过高的PEEP可能导致胃胀气和呼吸过度，因此需要根据患者的具体情况进行个体化的调整。

4. 控制通气压力（Pressure Control Ventilation, PCV）与同步间歇指令通气（Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation, SIMV）的选择：PCV适用于呼吸减弱或无力的患者，而SIMV适用于具有大部分正常自主呼吸但需要通气支持的患者。

5. 双水平正压通气（Bi-level Positive Airway Pressure, BiPAP）与连续正压通气（Continuous Positive Airway Pressure, CPAP）的选择：BiPAP在吸气口压和呼气口压之间具有差异，适用于COPD急性加重和呼吸道阻塞的患者。

CPAP在整个呼吸周期内保持恒定压力，适用于心源性肺水肿和急性呼吸道感染的患者。

6.注意并发症：NIPPV可能导致呼吸道压力损伤、胃胀气、面部压力损伤、眼部干涩等并发症。

无创正压通气在急诊中的临床应用随着医疗技术的不断发展，无创正压通气在急诊中的应用也越来越广泛。

无创正压通气是通过面罩、鼻罩、口罩等方式，将气体送入患者的呼吸道以提供有效的通气支持。

它是一种有效并安全的呼吸支持方法，可快速缓解呼吸困难和缺氧症状，在急性心力衰竭、肺炎、慢性阻塞性肺疾病等急诊病情中得到广泛应用。

无创正压通气在急诊中的优点1. 无创性：与传统的气管插管和机械通气相比，无创正压通气不需要插管，降低了插管相关感染等并发症的风险，减轻患者的痛苦和不适。

2. 唤醒患者：由于无创正压通气的应用方式不需要与患者割断自主呼吸，因此患者可以自由呼吸，有意识，可以对治疗过程进行感知和配合，提高了患者的主动性，提高了治疗的依从性。

3. 高效：无创正压通气能迅速改善呼吸困难，缓解患者症状，提高患者体氧饱和度，改善患者的病情，并减少重症监护室入住率，降低住院时间和医疗费用。

无创正压通气在急诊中的适应症1. 急性心力衰竭：心源性肺水肿是急性心力衰竭常见的呼吸道并发症。

无创正压通气压力水平比较低，性质柔和，具有快速通气解除肺水肿的优点。

2. 慢性阻塞性肺疾病急性加重：哮喘和慢性支气管炎急性发作时，患者易产生呼吸道痉挛和黏液增加，气体交换障碍，无创正压通气可重新打开肺部，缓解患者呼吸困难和缺氧现象。

3. 社区获得性肺炎：轻度或中度社区获得性肺炎可通过无创正压通气提供足够的氧气，改善患者的病情和氧合功能。

同时，配合抗生素治疗，可以有效缩短住院时间。

4. 中枢性呼吸衰竭：可通过无创正压通气以低水平引导进行有效的通气支持，以增加患者的通气和改善呼吸衰竭。

无创正压通气在急诊中的注意事项1. 对于患者的严重呼吸衰竭，无创正压通气并不能为患者提供充足的氧气，微创性气管插管等机械通气方式可能是更好的选择。

2. 应对患者心理反应，引导和协助患者在无创正压通气时呼吸协调及皮肤接触，关键是与患者保持充分的沟通，提高患者合作者态度，增加治疗效果。

NPPV（无创正压通气）临床应用专家共识一、NPPV的总体应用指征NPPV主要适合于轻中度呼吸衰竭的患者。

在急性呼吸衰竭中，其参考的应用指征如下：1．疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用NPPV。

2．有需要辅助通气的指标：(1)中至重度的呼吸困难，表现为呼吸急促(COPD患者的呼吸频率>24次／rnin，充血性心力衰竭患者的呼吸频率>30次／min)；动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动；(2)血气异常[pH值<7．35，PaC02>45 mmHg(1mmHg=0．133 kPa)，或氧合指数<200rnmHg(氧合指数：动脉血氧分压／吸入氧浓度)]。

3．排除有应用NPPV的禁忌证（1、心跳呼吸骤停；2、自主呼吸微弱、昏迷；3、误吸危险性高、不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保护能力差；4、合并其他器官功能衰竭（血流动力学指标不稳定、不稳定的心律失常、消化道穿孔/大出血、严重脑部疾病等）、5、未引流的气胸；6、颈部和面部创伤、烧伤及畸形；7、近期面部、颈部、口腔、咽喉、食道及胃部手术；8、上呼吸道梗阻；9、明显不合作或极度紧张；10、严重低氧血症（PaO2<45mmHg）、严重酸中毒（pH 值≤7.20）;11、严重感染；12、气道分泌物多或排痰障碍）。

二、NPPV在不同疾病中的应用(一)AECOPD采用动脉血pH值财患者进行分层：1、轻度呼吸性酸中毒(pH值I>7．35) 是否应用NPPV存在争议，需要综合考虑人力资源和患者对治疗的耐受性。

2、中度呼吸性酸中毒(pH值为7．25—7．35) 研究依据最为充分，可以改善呼吸困难，改善通气和气体交换，降低气管插管率，降低病死率并缩短住院时间。

3、重度呼吸性酸中毒(pH值<7．25)。

NPPV治疗的成功率相对较低，可以在严密观察的前提下短时间(1～2 h)试用，有改善者继续应用，无改善者及时改为有创通气。

不支持有意识障碍的AECOPD患者使用NPPV治疗。

无创呼吸机正压通气(NIPPV)的临床应用实用总结—：适应症和禁忌症：适应证:轻中度呼吸衰竭及有创-无创通气序贯治疗辅助撤机(在单纯氧疗与有创通气之间提供治疗)。

应用指征应参考临床和血气指标：①神志清醒能自主清除气道分泌物，呼吸急促(频率>25次∕min辅助呼吸肌参与呼吸运动。

②血气指标:海平面室内空气动脉血氧分压(PaC)2)<60mmHg伴或不伴二氧化碳分压(PaCO2)>45mmHg o绝对禁忌证:心脏骤停或呼吸骤停(微弱),此时需要立即心肺复苏、气管插管等生命支持。

相对禁忌证:①意识障碍无法自主清除气道分泌物,有误吸的风险;②严重上消化道出血;④血流动力学不稳定;⑤上气道梗阻;⑥未经引流的气胸或纵隔气肿;⑦无法佩戴面罩如面部创伤或畸形;⑧不配合。

相对禁忌证应用NPPV,需综合考虑权衡利弊后再做决策,否则增加NIPPV治疗失败或可能导致损伤风险。

二：无创通气模式：常用模式有持续气道正压(CPAP)、双水平气道正压(BIPAP)以及保证平均容量的压力支持(AVAPS)。

1 :CPAP:指整个呼吸周期中呼吸机持续给予同一水平正压支持,吸气时正压克服气道阻力减少呼吸肌做功;呼气时防止上气道及小气道过早陷闭增加有效通气量促进气道内C02排出并改善氧合。

同时CPAP产生胸腔正压减少回心血量(前负荷),对急性心源性K水肿综合效应是有益的,但对存在明显心排量降低者过高CPAP则可能有害。

2 :BIPAP:是时间切换-压力控制的机械通气模式,可分别调节吸气相气道正压(IPAP)和呼气相气道正压(EPAP),是CPAP扩展模式。

据吸呼相转换机制可分为自主呼吸⑸通气辅助模式、时间控制(T)模式和自主呼吸通气辅助结合时间控制(S/T)模式等。

①S模式：通过超过一定阈值的吸气流速或吸气负压信号触发呼吸机，按预置的IPAP辅助通气,当气体流速或压力降到预置的阈值时,转换为呼气相按预置的EPAP通气。

无创通气的临床应用摘要：近年研究表明，无创通气在慢性阻塞性肺疾病、心源性肺水肿以及有创一无创序贯治疗等方面的应用日趋泛，其技术、经验渐趋成熟，但在急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征、严重急性呼吸综合征等方面的应用研究较少，且应用效果尚有一定争议。

关键词：无创通气；呼吸衰竭；慢性阻塞性肺疾病自1989年Meudri应用无创通气(NPPV)治疗急性呼衰后，无创通气已成为治疗各种原因导致的呼吸衰竭的一线治疗方法。

从以上各方面对无创通气的临床应用进行综述。

1 无创通气的定义及分类无创性通气(noninvasive ventilation，NⅣ)是指不经人工气道(气管插管或气管切开)进行机械通气的方法和技术。

包括无创性正压通气、负压通气(如铁肺、胸甲式或雨披式呼吸机通气)、腹部移动式呼吸机通气(如滚动床，充气带腹部加压通气)及其他无创性通气辅助方法(如膈肌起搏，舌咽呼吸)和辅助咳嗽技术等。

随着对有创通气所带来的严重不良反应的认识的深入以及传感技术和人机连接界面材料的不断改进，经面罩实施持续呼吸道正压通气和间歇正压通气的应用逐渐增多。

2 无创正压通气的作用机制专用无创正压通气的呼吸机(无创呼吸机)是目前最常用的呼吸机，常用通气方式有：(1)持续气通正压(CPAP)：呼吸机在整个呼吸周期中只提供恒定的压力，整个通气过程由自主呼吸完成，实质是以零压为基线的自主呼吸基线上移，其基本作用相当于PEEP，这样可以维持气通开放和防止肺泡萎陷，可以改善氧合和防止大气通阻塞的作用，主要用于轻中度低氧血症患者的治疗。

(2)双水平正压通气(BiPAP)是现在临床上最常用的通气模式，它有两种工作方式：自主呼吸通气模式(S模式，相当于PSV+PEEP)和后备控制通气模式(T模式，相当于PCV+PEEP)。

3 无创通气的临床应用3．1 慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期的应用：COPD急性加重期的患者由于气道弹性受限，气道阻力增加及内源性呼气末正压(PEEPi)的影响，使其呼吸肌功耗增加，产生呼吸肌疲劳，继而出现低氧、高碳酸血症及一系列临床表现。