无创正压通气适应症与禁忌

无创正压通气(NIV)注意事项1.1 掌握恰当的适应证和禁忌证适应证：1.1.1 COPD：至目前为止，无创正压通气最多被应用于COPD病人，应用经验也最丰富，特别是COPD急性恶化期（指经积极内科药物治疗后，仍存在呼吸性酸中毒，PH<7.30）。

许多文献报道，COPD急性恶化期病人早期使用无创正压通气能减少气管插管率，减少VAP，降低死亡率。

但大多数研究缺乏良好的对照组，通常将重症病人排除在外，缺乏说服力。

国际上已有的几个多中心、前瞻性随机对照试验表明，无创正压通气除能降低气管插管率以外，其它的研究指标包括死亡率在内并无明显差异。

尽管如此，作为一种治疗手段，无创正压通气仍可选择性应用于COPD病人，并且其应用指证有日趋广泛之势。

1.1.2 心源性肺水肿：已有循证医学证据表明无创正压通气对心源性肺水肿有良好的治疗效果，能通过CPAP/PEEP增加功能残气量和有效气体交换面积，减轻肺内分流，改善缺氧，从而使心肌收缩力增强；胸内正压减少回心血量，减轻心脏前负荷，肺毛细血管压力下降，减少肺泡间质液体渗出，利于肺间质水肿消退，因此从整体上减少气管插管率和住院死亡率。

1.1.3 撤机：无创正压通气的另一个适应证是应用于撤机病人，也就是所谓的序贯机械通气。

研究表明，对于2小时T管自主呼吸试验失败的病人，拔管后行无创正压通气较继续行有创正压通气能提高撤机成功率，减少机械通气时间，VAP发生率，缩短ICU住院天数，提高生存率。

有学者建议利用“肺部感染控制窗”作为有创至无创的切换标准。

对于气管切开病人，需将气切导管气囊完全排气，封闭气切导管口，然后再行无创正压通气，如有需要可以更换较小口径的气切导管以减少气道阻力。

1.1.4 胸部创伤：胸部创伤特别是多发性肋骨骨折、反常呼吸伴低氧血症病人可以应用无创正压通气来消除反常呼吸、缓解症状、改善缺氧。

有研究表明可以缩短住院治疗时间，平均ICU住院天数。

需注意的是，与有创正压通气一样，无创正压通气应用于胸部创伤病人时也有可能导致气胸的发生，因此使用过程中应加强临床监测。

实行无创通气的基本条件1、神志清楚，合作治疗2、无需气道保护（气道分泌物、误吸）3、血流动力学稳定4、无影响使用鼻/面罩的面部损伤5、合适的鼻/面罩无创通气的适应证1、任何轻中重度急性呼衰（PH大于7.25）2、慢性呼衰康复治疗，家庭机械通气3、预防呼衰：如外科术后支持4、各种呼衰拒绝有创通气者5、无禁忌证者无创通气的禁忌症绝对禁忌症:1、呼吸心跳停止2、自主呼吸微弱、昏迷3、合并其他器官功能衰竭（消化道大出血/穿孔、严重脑部疾病、血流动力学不稳4、面部创伤/术后/畸形5、误吸的可能性极高6、不合作相对禁忌症:1、严重低氧血症（PO2 <45mmHg）2、严重酸中毒（PH < 7.20 ）3、气道分泌物多/排痰障碍4、严重感染5、极度紧张6、严重肥胖7、上气道机械性阻塞选择正确病人：1、早期发现患者辅助通气的潜在需求2、神志清楚，能够配合的患者3、痰量不多，可自主有效咯痰患者4、血流动力学稳定5、掌握VPAP呼吸机的早期上机指征病人上机指征（时机）：1、轻到中等程度的呼吸困难，呼吸频率 25/min，但小于35次/分2、动用辅助呼吸肌3、胸腹矛盾运动4、pH<7.35，但>7.30，PaCO2 >45mmHg，但< 60-70mmHg5、SpO2＜90%NIPPV的操作：第一步与患者充分交流1、讲明接受NIPPV的必要性2、消除不良心理因素（恐惧、紧张）3、叫患者平静放松呼吸，面罩时尽量不用口吸，鼻罩时要闭口呼吸4、行NIPPV后可能出现的问题及相应措施，漏气、压迫疼痛等，解释漏气口的作用5、尽可能长时间行NIPPV，不能因NIPPV而影响排痰6、教会患者和家属如何迅速摘下面罩第二步适应性连机连机前准备1、体位：半卧位或坐位2、检查呼吸机是否能正常运转3、检查联接管，避免漏气4、选择合适的鼻面罩5、开机，初始通气参数的设置：EPAP：最低位置，IPAP：8－12 cmH2O，联接氧气：将氧流量调节在5L/min 左右第三步参数调节1、逐渐增加IPAP，每次1~3cmH2O，不得超过30cmH2O，2~6min增加1次，直至呼吸平稳，达到目标潮气量2、逐渐增加EPAP至4~7cmH2O，IPAP随EPAP同步增加3、根据SaO2或PaO2调节氧流量，氧流量不宜过大第四步上机后的监测1、鼻/面罩与面颊接触部是否漏气-漏气的危害：影响人-机协调性2、人—机协调性判断：a)主要是指患者呼－吸气时相与呼吸机高－低压力转换是否一致b)望、闻、问、切3、通气效果：——及时调整、与患者交流通气效果判断:1、呼吸困难症状缓解2、辅助呼吸肌动用消失/ 减少——调节EPAP3、可见较明显的胸廓起伏、呼吸音清晰4、监测到潮气量较大，呼吸频率及心率减慢5、SpO2及血气指标改善治疗无效的常见原因:1、患者不能耐受2、病人的适应症不够3、通气模式不适合4、IPAP、EPAP水平不合适5、触发及切换不灵敏6、排痰不畅7、误吸8、漏气过多9、血流动力学不稳定10、意识状态、基础肺功能等过差中止无创通气的参考标准1、通气2小时后呼吸困难加重或气体交换无改善（PCO2下降< 16%，PH <7.30 ，PO2 <40mmHg ）2、出现呕吐、消化道出血3、气道分泌物增多，引流困难4、出现低血压，严重心律失常等循环系统异常的表现5、原有的神智障碍应用无创通气30分钟无改善，或因缺氧出现烦躁不安VPAP呼吸机使用中常见问题及解决1、呼吸困难症状加重2、同步不良3、低氧血症改善不明显4、CO2潴留改善不明显呼吸困难症状加重的常见原因1、精神紧张、恐惧2、EPAP盲目过高，影响血流动力学3、支持压力不足4、可能存在未发现的禁忌症，如未经引流的气胸5、其它解决方法：1、加强病人辅导和训练2、仔细查体排除禁忌征3、适当调整呼吸机参数同步不良的常见原因1、患者精神紧张2、漏气过大3、机器故障低氧血症改善不明显的常见原因1、EPAP过低2、IPAP过低，使得监测到的潮气量过低3、吸气时间？4、氧流量或吸入氧浓度？5、氧源？6、分泌物？解决方法：1、适当提高EPAP水平，同时提高IPAP2、提高吸入氧流量3、延长吸气时间4、调整其它治疗措施CO2潴留改善不明显的常见原因1、IPAP过低，使得监测到的潮气量过低2、死腔气量大3、EPAP过低解决方法：1、吸气时间过低增大压差（增加IPAP)，增加潮气量2、适当增大漏气量，增加死腔冲刷：3、打开鼻面罩的所有开口或适当松动鼻罩4、在鼻面罩处接入4-5L/min的氧流量5、采用PEV排气阀6、适当提高EPAP，抵消PEEPi7、降低吸气时间8、鼓励患者咳嗽排痰通气时间1、每日通气时间：初始通气时原则上除日常生活和护理外，通气时间尽量延长。