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无创正压通气临床应用专家共识

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无创正压通气临床应用的专家共识

无创正压通气临床应用的专家共识
•P
.
17
•t
什么是S/T模式?用于哪些病人?
Spontaneous/Timed自主呼吸与时间控制自动切换模式
• 当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，为S模式；当病人的 呼吸周期大于后备通气频率时，为T模式
• 自动切换点：后备通气频率对应的周期如：BPM=10次/分，呼吸周期=60
秒/10=6秒，则呼吸机等待6秒，如病人在6秒内能触发呼吸机，呼吸机则
–Ⅰ型呼衰时可适当上调至6-8cmH2O –重叠综合征患者可适当上调
.
23
呼吸频率（BPM）
• 常用设置12-18次/分，夜间呼吸不稳的患者可
适当提高。
•P
吸气时间比值（I/T%）
• 备用参数，一般设置在33%-40%
.
•t
24
压力上升时间参数调节（ISLOP）
• 触发吸气后压力达到目标压力的速度 • 克服气道阻力，减少患者吸气做功及CO2产生量，增加VT • 常用设置50-100ms
提供IPAP和EPAP，病人自主控制呼吸频率和吸呼比/吸
气时间
•P
• 相当于PSV+PEEP/CPAP
• 用于自主呼吸良好的病人
.
•t
16
什么是T模式?用于哪些病人?
Timed时间控制模式 • 病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机
完全控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti • 相当于PCV-C • 主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人
• PEV的漏气量最大，且压力上升到一定水平，漏气量不再增大。CO2潴留 病人使用效果最佳。
.
12
无创通气对呼吸机的选择
.
13
无创呼吸机选择(基本要求）：

无创正压机械通气的专家共识

无创正压机械通气的专家共识

AECOPD 患者，不推荐常规使用 NPPV。只有在患者及其家属明确拒绝气管插 管的前提下，在一对一密切监护的条件下，作为一种替代治疗的措施[C 级]。
（二）稳定期 COPD COPD 的基本病理生理学改变是气道阻力增大、气流受限和过度充气，导致 呼吸做功增加和呼吸动力的下降、 呼吸肌易疲劳。 另外， 当存在慢性 CO2 潴留时， 呼吸中枢对 CO2 刺激反应下降。 基于以上理论， NPPV 可以使严重 COPD 患者的 慢性疲劳的呼吸肌得到休息， 改善肺功能和气体交换。 而且夜间 NPPV 可改善夜 间低通气，改善睡眠质量，使呼吸中枢 CO2 调定点下调，最终改善白天气体交换 和生活质量。 近10多年来多项的对照研究探索NPPV在稳定期COPD中的作用[19-22]的结果 存在差异。 Kolodziej等[23]对15个研究进行系统性综述， 其中9项非RCT和6项RCT， 均提示NPPV可改善健康相关生活质量和呼吸困难，在肺功能损害严重的患者尤 为明显。非RCT结果提示NPPV可改善气体交换、肺过度充气和减少膈肌做功， 而RCT却未发现相似的结果。目前，关于稳定期 COPD中NPPV长期应用的现状 是， 临床应用的病例数不断增加，但支持其临床应用的严格的随机对照的研究依 据不足。 一个重要的问题是， 多数的所谓较大样本的随机对照试验均是采用电话 随访的方法， 缺乏NPPV应用质控措施。 在美国的指南中[5]， 稳定期COPD中NPPV 应用的指征如下： （1）伴有乏力、呼吸困难、嗜睡等症状； （2）气体交换异常： PaCO2≥55 mm Hg 或在低流量给氧情况下 PaCO2为50～55 mm Hg, 伴有夜间 SaO2<88%的累计时间占监测时间的10%以上；(3)对支气管扩张剂/激素、氧疗等 内科治疗无效。通常治疗2个月后重新评价, 如果依从性好(>4 h/d)、治疗有效则 继续应用。 推荐意见：由于现有的研究结果不一致，目前尚未能得出统一建议。对于有 应用指征的患者，可以尝试应用 NPPV，如果有效和依从性好(>4 h/d)，则继续 应用[C 级]。 （三）心源性肺水肿

NIV

NIV

5. 有创通气撤机过程中
有创通气在去除人工气道后，用无创“序贯”通气治疗可帮助患者顺利脱离呼 吸机。国外及国内朝阳医院的研究都证明，当COPD患者肺部感染得到控制后，及 时将有创通气改为无创通气可以减少有创通气的并发症，缩短有创通气时间，降低 医疗费用。当然何时从有创通气转为无创通气，除肺部感染外，还受到许多其他条 件的制约，如营养状况、呼吸中枢驱动能力、呼吸肌疲劳等，尚有待于进一步研 究。总之，无创正压通气手段有助于早期撤机，特别是在COPD患者中的作用已达 成共识，对缩短有创通气时间、减少并发症、提高生存率、降低医疗费用等都有显 著作用，避免再次插管的成功率可达70%左右。但在其他原因所致的缺氧性呼吸衰 竭撤机中的意义有待于进一步验证。
新型通气模式以及智能计算机技术的应用，能够更好地协调人机关系，增加同 步性能，减少呼吸功的消耗，并使呼吸形式更接近于生理。其中具有代表性的是:
1. 双水平气道正压通气
双水平气道正压通气(Bilevel Positive Airway Pressure，BiPAP)在一定程度上 可以看成是PSV+PEEP，COPD、哮喘、OSAS、肺水肿的患者在接受无创通气时 大都需要应用一定水平的PEEP，其目的是对抗PEEPi、扩张气道、减轻肺水肿。 而PSV是一种能较大程度发挥患者自主呼吸功能的模式，其呼吸频率、吸气时间的 长短由患者自主决定，而潮气量由患者努力程度与支持压力水平共同决定(见图 2)。
2. 重症支气管哮喘
严重哮喘发作时的PEEPi可达9~19cmH2O，无创正压通气加用外在PEEP可 有效对抗PEEPi，当PEEP为7cmH2O时，小支气管可扩张1mm，中等支气管可扩 张2mm，可以明显减轻气道阻力。无创正压通气的应用也可以缓解呼吸肌的疲 劳，减轻因胸内压过度波动对血流动力学的影响，使萎陷的肺泡重新扩张并促进分

无创通气的并发症及处理

无创通气的并发症及处理

预防与处 理
面部消瘦者使用减压垫
泡沫敷料
纱布块、棉 垫
自制纱布罩
4、不耐 受
指患者感觉治疗过程导致不适,无法耐受治疗
原因：与连接方法､ 人机同步､ 通气模式与参数､ 患者的不适应和基础 疾病等因素有关
预防与处 理
➢ 选择合适的连接方法：备用多种连接方法，试戴 后选择
➢ 正确的操作程序和逐渐适应过程（1-2天）
预防与处 ➢ 理人机的同步性：
• 采用同步触发性能较好的呼吸机(如流量触发、容量触发等) • 应用同步性能较好的模式(如PSV等) • 合理使用PEEP • 检查有无漏气 • 对于呼吸明显增快的患者(呼吸频率>30次／min时)，可以先用手
控同步或用简易人工呼吸气囊辅助呼吸，使患者的呼吸频率和呼 吸费力情况改善后，再连接呼吸机
4. 呼吸治疗协会临床实践指南——有创机械通气和无创机械通气时的气道湿化，2012． 5. 祝红梅,张会芝.接受无创通气治疗患者常见不良反应及护理的研究进展[J].中华现代护理杂
志,2009,15(27):2832-2833. 6. 高莉,杨文芬.不同湿化温度对间质性肺疾病患者行无创通气的影响[J].中华肺部疾病杂
压迫
不可避免
预防与处理
2009无创正压通气临床应用专家共识
“三驾马车”——赛肤润＋安普帖＋泡沫敷料
• 第一步：受压部位取 适量赛肤润喷洒后， 用指腹轻柔按摩2min
• 第二步：倒Ｖ 字型安普贴贴于 鼻梁及两侧鼻翼
• 第三步：将泡沫敷料（美 皮康）裁剪方法同安普贴， 并放置于安普贴上
马佩.“三驾马车”预防无创通气患者面部力性损伤早期干预的效果观察[J].齐齐哈尔医学院学报,2016,37(31):39743976.

无 创 正 压 通 气 急 诊 临 床 实 践 专 家 共 识 (2018)

无 创 正 压 通 气 急 诊 临 床 实 践 专 家 共 识 (2018)

患者选择
2. 2. 7 急性中毒 急性中毒是指毒物短 时间 内 经 呼吸道 、消 化道 、皮 肤 、黏 膜 等 途 径 进 入 人 体 , 使 机 体 组织 器官受 损 并 发 生 功 能 障 碍 。 急 性 中 毒 往 往 并 发 呼吸衰竭 , 其 机 制 包 括 呼 吸 中 枢 抑 制 、呼 吸 肌
患者选择
第 20 卷
频 率及 Pa O 2 / Fi O 2 均 有 显 著 改 善 ( 均 P < 0. 01 ) , 且无 NI PP V 相关的 严 重并 发 症 〔58 〕 。
2. 2. 6 支气管哮喘急性 发 作 支气管哮喘表 现为 支气管高反 应 性 以 及 由 平 滑 肌 痉 挛 和 分 泌 物 增 加 引起的可逆性气 流 受限 。 当急性 发 作 时 , 由于呼气 气 流 受限 , 可 导 致 严 重的肺 过 度充气及呼吸肌做功
此 外 , CP A P 产 生 的 胸 腔 正 压 , 可 减 少 回 心 血
量 ( 前 负 荷 ) , 对 于急性心 源 性肺水 肿 患者的 综 合效
通气模式
CPAP：持续气道正压通气，即呼吸机按照所设定的压力持续 对患者进行通气
· 2 ·
临 床急 诊
BIPAP 模式 应 是有益 的 , 但 对 于 已 存 在 明 显 心 排 量 降 低 的 患
2.1.2 禁 忌 证
• 绝 对 禁 忌 证 :心 脏 骤 停 或 呼 吸 骤 停(微 弱),此时需要立即心肺复苏、气管插管等生 命支持。 • 相对禁忌证:1意识障碍; 2无法自主清除气道 分泌物,有误吸的风险;3严重上消化道出血;4 血流动力学不稳定;5上气道梗阻;6未经引流 的气胸或纵隔气肿;7无法佩戴面罩的情况如 面部创伤或畸形;8患者不配合。

无创正压通气的临床应用

无创正压通气的临床应用

无创正压通气的临床应用来自美国纽约哥伦比亚大学医学中心、纽约长老会医院的Christopher 博士等，对无创正压通气相关临床应用进行了总结，重点讨论了 NPPV 在急性呼吸衰竭治疗中的应用，发表在 NEJM 上。

概述对无创正压通气（NPPV）的研究始于 20 世纪 30 年代，目前常被用于急性和慢性呼吸衰竭的治疗。

在某些患者人群，NPPV 可提供机械通气获益，且不带来插管相关的风险。

所有实施 NPPV 的医疗保健人员，都必须熟悉相关患者的选择标准、现有设备的性能以及恰当的参数设置等。

无创正压通气（NPPV）通常情况下指的是双水平气道正压通气（BPAP）。

在 BPAP 期间，呼吸机在呼气气道正压（EPAP）与吸气气道正压（IPAP）之间循环运转，并通过其间的压差，为患者提供增加潮气量，并进而增加其通气量的外部支持。

潮气量与吸气和呼气时的气道压力差及其他因素密切相关，包括吸气时间、患者的吸气努力、气道和肺部的力学特性等。

另一个提供正压通气的常用方法是持续气道正压通气（CPAP）。

在 CPAP 期间，呼吸机在整个呼吸周期内提供一个恒定的气道压力。

但有些呼吸机在呼气时会自动降低气道压力，以增加患者的舒适度。

适应症对于呼吸窘迫的患者，可考虑 BPAP 治疗。

此类患者的临床表现包括呼吸困难、呼吸急促、动用辅助呼吸肌等。

动脉血气检测可能显示为酸血症（动脉血 pH 值< 7.35），高碳酸血症（Paco2 > 45 mm Hg），低氧血症（Pao/Fio2<200）等。

多个随机对照试验已经证明：（1）BPAP 可使慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重合并呼吸衰竭的患者获益；（2）BPAP 和 CPAP 都可以使无休克或缺血的心源性肺水肿患者获益；（3）BPAP 对存在免疫损害、发热、肺部浸润的急性低氧性呼吸衰竭患者有益；（4）BPAP 有助于 COPD 患者从侵入性机械通气向自主呼吸的过渡。

无创通气专家共识及临床应用

无创通气专家共识及临床应用
现在是15页\一共有49页\编辑于星期六
（五）支气管哮喘急性严重发作
哮喘急性严重发作的病理生理基础是气道黏膜严重充血 、水肿，支气管平滑肌严重痉挛，可有支气管内广泛痰 栓形成。由于呼气流速受限，常导致严重的肺动态过度 充气和内源性呼气末正压(PEEPi)，是严重喘息的基础。
NPPV治疗有助于肺功能改善的确切机制尚不清楚，可能 与气道内正压直接机械性扩张气道、提高雾化吸入药物 的效率和缓解呼吸肌肉疲劳等有关。
我国一项多中心随机前瞻对照研究提出了NPPV辅助撤机策略的 应用指征：
（1）患者在COPD急性发作前生活基本可以自理； （2）感染是AECOPD的原因； （3）经过治疗后肺部感染得到有效控制； （4）全身的一般状态比较好，神智清晰； （5）痰液不多和气道清除能力较好； （6）需要的通气参数：吸入氧浓度<40%、压力支持<12 cm H2O
推荐意见：NPPV可应用于防治手术后呼吸衰竭，在COPD 或充血性心衰患者行肺切除术后的作用尤为明显[B级]， 但不建议在上呼吸道、食道、胃和小肠术后的呼吸功能 不全中应用。
现在是21页\一共有49页\编辑于星期六
（九）肺炎
研究结果显示NPPV治疗可以短时改善患者的气促症状和 低氧血症，部分研究结果显示可以减少气管插管率，但 多数的研究结果显示不能降低病死率。对于COPD合并高 碳酸血症的肺炎患者，NPPV的疗效优于其他肺炎患者。
NPPV虽然在应用第1h明显改善ARDS患者的氧合功能,但并不能 够降低气管插管率、住院死亡率和住ICU时间等。休克、严重 低氧血症、严重感染和代谢性酸中毒是ARDS患者NPPV治疗失 败的独立预测指标。从现有的应用经验和研究的结果来看， NPPV可能适合于“有选择病例”的ALI/ARDS的早期干预，因此 不建议常规应用NPPV。

老年阻塞性睡眠呼吸暂停患者无创正压通气应用规范专家共识

老年阻塞性睡眠呼吸暂停患者无创正压通气应用规范专家共识

老年阻塞性睡眠呼吸暂停患者无创正压通气应用规范专家共识目录1. 内容描述 (3)1.1 研究背景 (3)1.2 重要性声明 (4)1.3 目的与范围 (5)2. 相关概念与定义 (5)2.1 阻塞性睡眠呼吸暂停 (6)2.2 老年阻塞性睡眠呼吸暂停 (8)2.3 无创正压通气 (8)3. SOA及NPPV的重要性分析 (10)3.1 SOA流行病学与危害 (11)3.2 NPPV在SOA管理中的作用与益处 (12)3.3 专家共识目的和预期为其临床应用提供指导 (14)4. SOA评估诊断与分型 (14)4.1 初步评估 (16)4.2 多学科综合评估 (17)4.3 临床分型及影响因素 (18)5. NPPV适应症与禁忌症 (18)5.1 适应症 (20)5.2 禁忌症 (21)5.3 可能的并发症及应对策略 (22)6. SOA患者NPPV的实施策略 (23)6.1 个体化治疗方案制定 (24)6.2 患者教育和自我管理 (26)6.3 同步医疗和家庭成员监督 (27)6.4 设备选择与初始设置 (28)7. NPPV使用中监测与评估 (30)7.1 日常监测指标 (31)7.2 睡眠监测与呼吸事件记录 (32)7.3 定期评估与调整治疗策略 (33)8. 持续管理与优化 (35)8.1 长期合作的医疗团队 (37)8.2 患者依从性提升 (38)8.3 辅助治疗与合并症管理 (39)9. 伦理考虑与患者隐私 (41)9.1 知情同意与隐私保护 (42)9.2 临床研究与技术进步伦理评估 (43)10. 展望与建议 (45)10.1 进一步研究领域 (46)10.2 政策建议 (47)10.3 未来趋势与创新技术引入 (48)1. 内容描述老年阻塞性睡眠呼吸暂停是一种常见的呼吸疾病，严重影响了患者的睡眠质量和健康状况。

无创正压通气作为一种有效的治疗手段，对于缓解患者病情、改善生活质量具有重要作用。

无创正压通气急诊临床实践专家共识要点

无创正压通气急诊临床实践专家共识要点

无创正压通气急诊临床实践专家共识要点无创正压通气（Non-invasive positive pressure ventilation, NIPPV）作为一种急诊治疗方法，已经被广泛应用于许多呼吸衰竭的患者。

急诊临床实践专家已达成一致，以下是无创正压通气急诊临床实践的要点：1.适应症：NIPPV适用于急性呼吸衰竭，主要包括急性呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重、心源性肺水肿等。

对于合适的患者，NIPPV可提供呼吸支持，并减少需氧量、降低气管插管的需要。

2.选择合适的接口：NIPPV的接口包括鼻罩、面罩和口咬嘴罩。

选择合适的接口是确保有效果的关键。

接口应该与患者的脸部形态相匹配，并确保适当的密封，以减少漏气。

3. 呼气末正压（Positive End-Expiratory Pressure, PEEP）的控制：PEEP可以改善肺泡塌陷，增加肺复张，并提高氧合。

然而，过高的PEEP可能导致胃胀气和呼吸过度，因此需要根据患者的具体情况进行个体化的调整。

4. 控制通气压力（Pressure Control Ventilation, PCV）与同步间歇指令通气（Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation, SIMV）的选择：PCV适用于呼吸减弱或无力的患者，而SIMV适用于具有大部分正常自主呼吸但需要通气支持的患者。

5. 双水平正压通气（Bi-level Positive Airway Pressure, BiPAP）与连续正压通气（Continuous Positive Airway Pressure, CPAP）的选择：BiPAP在吸气口压和呼气口压之间具有差异，适用于COPD急性加重和呼吸道阻塞的患者。

CPAP在整个呼吸周期内保持恒定压力，适用于心源性肺水肿和急性呼吸道感染的患者。

6.注意并发症：NIPPV可能导致呼吸道压力损伤、胃胀气、面部压力损伤、眼部干涩等并发症。

无创正压通气的临床应用专家讲座

无创正压通气的临床应用专家讲座
• 至此，无创正压通气(NIPPV)成为近几年呼吸 内科在临床上最受关注治疗方法之一。
无创正压通气的临床应用专家讲座
第5页
无创通气历史
• 回顾机械通气历史，其过程是从有创到 无创(体外负压箱式呼吸机)再回到有刨， 最终进入有创与无创(N1PPV)共存时代。 有创与无创通气各有其不一样适应证， 二者关系是互补而不是对立，所以也不 存在孰优孰劣问题。
无创正压通气的临床应用专家讲座
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注意方面
1 . 病人教育：与插管通气不一样，需要病人合作和强 调病人舒适感，所以要向病人讲述治疗目标(缓解症状、 帮助康复)以及连接和拆除方法，指导病人有规律地放 松呼吸，消除恐惧心理，使病人能够配合和适应；也 有利于紧急情况下(如：咳嗽、吐痰或呕吐时)患者能 够快速拆除连接，提升安全性依从性。 2.试用和适应连接方法：通常轻症患者可先试用鼻罩、 鼻囊管或接口器，比较严重呼吸衰竭者多数需要面罩 通气。在吸氧状态下将面罩或接口器连接稳 固舒适后，再连接呼吸机管道。千万不能将呼吸机管 道与接口器连接后再接到病人，使病人在连接过程中 因为漏气而感到显著不适。
无创正压通气的临床应用专家讲座
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NIPPV治疗COPD呼衰急性加重
• 在压力调整方面，使压力既不过低，能到达治疗作用，又 不可过高，而使患者产生不适，影响带机依从性。
• 在患者处于病变急性发作期时，其病理生理不一样于缓解 期，稳定通气应是主要处理问题，此时治疗压力应高于缓 解期水平，即初始吸气压选择应到达有效通气，缓解呼吸 肌疲劳或无力目标，要到达此目标初始吸气压应在12— 14cmH20，并在较短时间里升至16～25cmH20。患 者病情稳定好转后，可逐步下调吸气压，将血气维持在缓 解期水平状态，间断脱机。

无创正压通气在临床的应用PPT.

无创正压通气在临床的应用PPT.

NIPPV的禁忌证
1、心跳、呼吸骤停者； 2、气胸； 3、血流动力学不稳定者（如休克、严重心律
失常）； 4、需要保护气道畅通者（有急性气管内插管
的指征）； 5、非CO2储留引起的意识障碍者； 6、近期面部及上气道手术、创伤或畸形者；
无创通气与有创通气的比较
无创通气
连接方法
鼻面罩或接口器
氧耗
7、缓解呼吸肌疲劳
8、 改变压力—容积的 关系
9、 预防和治疗肺不张 10、改善肺顺应性 11、预防和减少肺进
一步损伤 12、便于肺和气道的
修复和愈合 13、避免并发症
NIPPV治疗呼吸衰竭的作用机制
课间时，你做什么？ 感觉枯燥
无创正压通气（NIPPV）对呼吸衰竭病理
第三课时 做好防地震工作
无创通气的另一重要进展是随着机械通气 技术的不断改进和医学模式的转变，家庭机械 通气治疗已成为延长慢性呼衰患者生命和改善 生活质量的重要措施之一。
无创呼吸机的种类
1. 间歇腹压通气机（IAPV） 2. 震动床 3. 负压通气机 4. 正压通气机
•机械通气的目的
1、改善肺泡低通气 2、改善气体交换 3、纠正低氧血症 4、纠正呼吸性酸中毒 5、缓解呼吸窘迫 6、降低呼吸肌作功及
无创正压通气在临床的应用
优选无创正压通气在临床的应 用
呼吸衰竭的治疗手段
单纯药物治疗 效果差
气管插管和气管切开治疗 效果肯定 创伤大 并发症多
经面(鼻)罩机械通气治疗 无创 并发症少 效果？
负压通气 效果有限
概念
无创通气（Non-Invasive Ventilation，NIV）， 是指不经气管插管而增加肺泡通气的一系列方 法的总称。包括体外负压通气、经鼻面罩正压 通气、胸壁震荡及膈肌起博等。

NIPPV专家共识2009

NIPPV专家共识2009
–中至重度的呼吸困难，表现为呼吸急促(COPD患者 的呼吸频率>24次／rnin，充血性心力衰竭患者的呼 吸频率>30次／min)； –动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动；
• 血气异常pH＜7.35，PaCO2＞45mmHg，或 氧合指<200rnmHg(氧合指数：动脉血氧分压 ／吸入氧浓度) • 排除有应用NPPV的禁忌证
上海交通大学附属第一人民医院松江分院
Songjiang Hospital affiliated Shanghai first people’s hospital
禁忌证
上海交通大学附属第一人民医院松江分院
Songjiang Hospital affiliated Shanghai first people’s hospital
– 气道内正压通气 – 胸外负压通气等。
• 无创正压通气(Non—invasive positive pressure ventilation，NPPV或NIPPV):是指无创的正压通气方法
– 双水平正压通气(bi-1evel positive airway pressure，BiPAP) – 持续气道内正压(continuous positive airway pressure，CPAP) – 其他气道内正压通气模式
基本操作程序
• 患者的教育：
–治疗的作用和目的(缓解症状、帮助康复)；连接和 拆除的方法； –在治疗过程中可能会出现的各种感觉，帮助患者正 确区分和客观评价所出现的症状； –NPPV治理过程中可能出现的问题及相应措施，如鼻 ／面罩可能使面部有不适感，使用鼻罩时要闭口呼 吸，注意咳痰和减少漏气等； –指导患者有规律地放松呼吸，以便与呼吸机协调； 鼓励主动排痰并指导吐痰的方法； –嘱咐患者(或家人)出现不适及时通知医务人员等。

无创通气

无创通气

北京积水潭医院赵斌写在课前的话最早的无创负压通气起源于上世纪20年代初，当时的无创负压通气不但体积庞大，而且没有高级气道保护，到20世纪50年代基本被淘汰。

随后有创机械通气进入了临床治疗的视野，随着危重症医学的发展，有创机械通气取得了长足的进步。

随着无创通气技术的发展，国内外对无创通气技术给予更多的关注，那么无创通气与有创通气的比较有什么区别？一、现代无创正压通气的概述（一）现代无创正压通气的发展1981年瑞思迈公司创始人之一，世界著名呼吸病学家沙利文教授发明了现代无创正压呼吸机，成为无创通气发展史上的里程碑。

1989年美国伟康公司研制出BiPAP呼吸机，1989年Meudri应用无创通气治疗急性呼吸衰竭。

我国的无创通气技术从90年代末逐步发展起来。

（二）无创正压通气发展的新趋势无创通气到现在发展已经有二三十年的时间，随着我们对无创通气技术的认识，它在临床应用的指征和范围在逐渐扩大；而且无创通气和有创通气结合的策略-序贯通气策略在临床使用的机会逐渐增多；机械通气地点发生新的变化，无创通气也开始进入ICU，有创通气开始进入亚急性病房、康复中心或家庭；机械通气开始的时机发生变化，无创正压通气更早期介入；动态把握无创和有创通气的转换时机；新一代涡轮呼吸机在一定程度上克服了传统无创呼吸机的不足，可兼作无创、有创通气。

随着无创通气技术的发展，国内外对无创通气技术给予更多的关注。

在2001年和2002年美国胸科协会和英国胸科协会先后发表了针对有关无创通气技术的相关指南。

在2002年和2009年我们国家也针对无创通气技术制定无创通气技术的专家共识。

回顾机械通气的历史，其过程是从有创到无创（体外负压箱式呼吸机）再回到有创，最终进入有创与无创共存的时代。

有创与无创通气各有其不同的适应证，二者的关系是相互补充而不是相互替代，因此也不存在孰优孰劣的问题。

如图所示：应用无创通气技术给病人实施相关的治疗。

二、无创正压通气的特点无创通气技术的特点，患者痛苦小，易上易下，可试用和间断试用；保留上气道，避免人工气道并发症；缺乏气道保护能力。

无创正压通气在临床中的应用

无创正压通气在临床中的应用
・
７ ６・ ３
实用 医技杂志 ２ １ ０ ０年 ８月第 ｌ ７卷第 ８期
Ｊｕ １ ｆ ｒｃｉａ Ｍｅ ｉ ｌ ｅｈ ｉｕ ｓ Ａ “ｓ ２ １ ，Ｖ １１ ｏ ｍａ ａｔ ｌ ｄｃ ｃｎⅡ ｅ ， ｕ ｔ ０ ０ ０ ７，Ｎ０ ８ ｏＰ ｃ ａＴ ．
．
无创正压通气在临床中的应用
握 ， 情重时通气时问膻长 ， 病 急性 呼 吸 衰竭 的治 疗 一 般需 ３ ７ ～ ｄ 慢 性 呼 吸 衰 竭 或 呼 吸 肌 兀 力 的 患 者 可 长 期 应 用 ， 可 行 家 ， 故
２２ ＩＰ ． Ｎ Ｐ Ｖ的禁忌 证 ： ①心跳 、 呼吸骤停 者； ②血流动 力学不 稳定 （ 存在休克 、 重的心律失 常等 ） ； 严 者 ③需 要保护气 道者
频 率 勿 过 快 或 过慢 。
（１ ２ ＩＡ ！ ０， Ｐ在 ８ １ ｍ Ｈ＇ （ ｍ Ｈ２ ００ ８ｋ ａ ， 流 ＩＨ １ Ｐ ￣ ０ｃ ０ １ｃ ０＝ ．９ Ｐ ） 氧
可适当提高在 ４Ｌｍ ｎ以上 ， ／ｉ 根据患者 的呼 吸情况 、 患者呼
吸的舒适度、 血氧饱和度 （ａ ：逐渐上调 压力 ， ＳＯ ） 如果患者感觉
期上腹部手术 ） ；④严重脑病 患者 （ 应注意 ，意识障碍不是
ＣＰ Ｏ Ｄ高碳 酸血症呼 吸衰竭 的禁忌证 ）⑤近期面部及上气道 ；
是慢性阻塞性肺疾病 （ Ｏ Ｄ） Ｃ Ｐ 合并呼吸衰竭 的重要的 、 首选 的
治疗措施。
１ Ｎ Ｐ Ｖ 治 疗 呼 吸 衰 竭 的机 制 ＩＰ
手术 、 创伤或畸形 ； ⑥上气道阻塞 。
表 现为吸气压 （Ｐ Ｐ 能增加肺 泡通气 ， 证足够 的潮气量 ， ＩＡ ） 保 改善 呼吸肌功能和降低 呼吸功耗 ，从而纠正高碳酸血症 ； 呼

无创正压通气治疗儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征专家共识(最全版)

无创正压通气治疗儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征专家共识(最全版)

无创正压通气治疗儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征专家共识(最全版)无创正压通气治疗儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征专家共识(最全版)儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)是一种潜在的严重危害儿童健康和生长发育的疾病，可发生在新生儿到青少年任何年龄段的儿童，多见于学龄前儿童，患病率达1.2%～5.7%[1,2,3,4]。

其病因是由于各种原因导致上呼吸道部分或全部阻塞，扰乱睡眠过程中的正常通气和睡眠结构，引起一系列病理生理变化。

其发病机制主要是由于上呼吸道狭窄和呼吸中枢调控功能失调而造成的慢性间歇低氧和睡眠片段化等，进而引起全身多系统损伤。

OSAHS 患儿睡眠中的慢性间歇性低氧、觉醒及睡眠片断的形成可能造成较成人更严重的后果，如神经认知功能损害、行为异常、生长发育落后、心血管和内分泌系统等并发症[1,5]。

目前OSAHS的治疗方法主要包括手术、控制体质量、口腔矫治器、药物、无创正压通气(non-invasive positive pressure ventilation，NPPV)等。

NPPV是一种无创通气治疗，操作简便，易于掌握，可明显改善患者生活质量，在医院及家庭均可使用，是成人OSAHS的主要治疗方法。

儿童OSAHS的主要原因为腺样体、扁桃体肥大，因此，腺样体、扁桃体切除术是儿童OSAHS 的一线治疗，但某些特殊患儿仍需要NPPV治疗[6,7,8,9,10]。

然而目前尚无NPPV治疗儿童OSAHS的规范化临床应用指南，从而使NPPV在儿科临床广泛运用受到了一定的限制。

期望通过制定专家共识，为儿科医务工作者提供临床参考，促进我国NPPV 儿科临床应用的规范化，提高诊疗水平。

1 基本概念NPPV是一种辅助通气技术，这种通气方式是通过鼻罩、口鼻面罩或鼻枕，在患者的每一个呼吸周期中给予正压支持。

与气管插管和气管切开不同，应用NPPV患者的呼吸道不受损伤。

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NPPV（无创正压通气）临床应用专家共识一、NPPV的总体应用指征NPPV主要适合于轻中度呼吸衰竭的患者。

在急性呼吸衰竭中，其参考的应用指征如下：1．疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用NPPV。

2．有需要辅助通气的指标：(1)中至重度的呼吸困难，表现为呼吸急促(COPD患者的呼吸频率>24次／rnin，充血性心力衰竭患者的呼吸频率>30次／min)；动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动；(2)血气异常[pH值<7．35，PaC02>45 mmHg(1mmHg=0．133 kPa)，或氧合指数<200rnmHg(氧合指数：动脉血氧分压／吸入氧浓度)]。

3．排除有应用NPPV的禁忌证（1、心跳呼吸骤停；2、自主呼吸微弱、昏迷；3、误吸危险性高、不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保护能力差；4、合并其他器官功能衰竭（血流动力学指标不稳定、不稳定的心律失常、消化道穿孔/大出血、严重脑部疾病等）、5、未引流的气胸；6、颈部和面部创伤、烧伤及畸形；7、近期面部、颈部、口腔、咽喉、食道及胃部手术；8、上呼吸道梗阻；9、明显不合作或极度紧张；10、严重低氧血症（PaO2<45mmHg）、严重酸中毒（pH 值≤7.20）;11、严重感染；12、气道分泌物多或排痰障碍）。

二、NPPV在不同疾病中的应用(一)AECOPD采用动脉血pH值财患者进行分层：1、轻度呼吸性酸中毒(pH值I>7．35) 是否应用NPPV存在争议，需要综合考虑人力资源和患者对治疗的耐受性。

2、中度呼吸性酸中毒(pH值为7．25—7．35) 研究依据最为充分，可以改善呼吸困难，改善通气和气体交换，降低气管插管率，降低病死率并缩短住院时间。

3、重度呼吸性酸中毒(pH值<7．25)。

NPPV治疗的成功率相对较低，可以在严密观察的前提下短时间(1～2 h)试用，有改善者继续应用，无改善者及时改为有创通气。

不支持有意识障碍的AECOPD患者使用NPPV治疗。

然而，如果患者的意识改变与C02潴留有关，NPPV治疗后意识显著改善，可以继续NPPV治疗。

(二)稳定期COPD1)伴有乏力、呼吸困难、嗜睡等症状；(2)气体交换异常：PaCO2：≥55mmHg或在低流虽给氧情况下PaC02为50一55 mm Hg，伴有夜间SaO2<88％的累计时问占监测时间的10％以上；(3)对支气管舒张剂、糖皮质激素、氧疗等内科治疗无效。

通常治疗2个月后重新评价，如果依从性好(>4 h ／d)且治疗有效则继续应用。

(三)心源性肺水肿指征是：经综合治疗后仍存在低氧血症的患者。

NPPV可改善心源性肺水肿患者的气促症状。

改善心功能，降低气管插管率和病死率[。

首选CPAP，而BiPAP可应用于CPAP治疗失败和PaC02>45 mmHg的患者。

目前多数研究结果认为BiPAP不增加心肌梗死的风险。

但对于急性冠状动脉综合征合并心力衰竭患者仍应慎用BiPAP。

(四)免疫功能受损合并呼吸衰竭对于免疫功能受损合并呼吸衰竭患者，建议早期首先试用NPPV，可以减少气管插管的使用和病死率。

因为此类患者总病死率较高，建议在ICU密切监护的条件下使用。

(五)支气管哮喘急性严重发作NPPV在哮喘严重急性发作中的应用存在争论，在没有禁忌证的前提下可以尝试应用[C级]。

治疗过程中应同时给予雾化吸入支气管舒张剂等治疗。

如果NPPV治疗后无改善，应及时气管插管进行有创通气。

(六)NPPV辅助撤机口前NPPV辅助撤机的方案有两种，一种是拔管后序贯使用NPPV(有创·无创序贯策略)；另一种是拔管后常规氧疗，当出现呼吸衰竭加重后再使用(NPPV补救策略)。

目前的研究报道中，支持有创·无创序贯策略的依据较多，而NPPV补救策略的研究结果显示不能降低再插管率，反而因为延误了插管时问而增加病死率。

可以应用NPPV辅助早期撤机拔管，尤其是在COPD并高碳酸性呼吸衰竭的患者。

此策略的应用需要掌握其应用指征，注意密切监护和做好再插管的准备。

在非COPD患者中，NPPV辅助撤机拔管策略的有效性依据尚不足，指征也不明确，不宜常规应用，尤其是不适合用于气管插管操作难度大的患者。

NPPV辅助撤机策略的应用指征：(1)患者在COPD急性发作前生活基本可以自理；(2)感染是AECOPD的原凶；(3)经过治疗后肺部感染得到有效控制；(4)全身的一般状态比较好，意识清楚；(5)痰液不多和气道清除能力较好；(6)需要的通气参数：吸入氧浓度<40％，压力支持<12 cmH2O(1cm H20=0．098 kPa)，同步间歇指令通气(SIMV)频率<12次／min。

(七)辅助纤维支气管镜检查对于有呼吸困难、低氧血症和高碳酸血症的患者，NPPV辅助纤维支气管镜检查操作过程，可以改善低氧血症和降低气管插管风险，但应做好紧急气管插管的准备。

(八)手术后呼吸衰竭NPPV可防治手术后呼吸衰竭，在COPD或充血性心力衰竭患者行肺切除术后的作用尤为明显，但不建议用于上呼吸道、食道、胃和小肠术后的呼吸功能不全的患者。

(九)肺炎NPPV治疗肺炎导致的低氧血症的失败率较高，应用需要综合考虑患者的临床状况和疾病的进展等问题，权衡NPPV治疗的利弊。

对于合适的患者，可以在ICU中密切监护下实施NPPV治疗。

一旦NPPV治疗失败，应及时气管插管。

(十)ALI／ARDSNPPV可能适合于“有选择病例”的ALI／ARDS的早期f预，因此不建议常规应用NPPV。

对符合以下条件者可试行治疗：(1)患者清醒合作，病情相对稳定；(2)无痰或痰液清除能力好；(3)尤多器官功能衰竭；(4)简明急性生理学评分(SAPSⅡ)≤34；(5)NPPV治疗l～2 h后Pa02／Fi02>175mmHg；(6)基础疾病容易控制和可逆(如手术后，创伤等)。

特别注意，NPPV只是一种呼吸支持治疗，而不是病因治疗。

开始治疗有改善并不代表最终治疗的有效。

需要密切监测病情变化，一旦病情恶化并达到气管插管的指标则转为有创通气，避免延误气管插管。

不建议常规应用NPPV治疗ALI／ARDS，但对于特别适合者可在密切监护下试行治疗。

如NPPV 治疗1～2 h后低氧血症不能改善或全身情况恶化，应及时气管插管有创通气。

(十一)胸壁畸形或神经肌肉疾病对于适合的病例，NPPV可改善胸壁畸形或神经肌肉疾病患者的动脉血气、生活质量并减缓肺功能下降趋势，但不适合咳嗽无力和吞咽功能异常者。

应用的参考指征主要如下：(1)有疲劳、晨起头痛、嗜睡、恶梦、遗尿、呼吸困难等症状；(2)有肺心病体征；(3)气体交换指标：白天PaC02≥45mmHg或夜间Sa02下降(Sat)2<90％的持续时间超过5 min或累计时间>10％的总监测时间)；(4)急性呼吸衰竭恢复期但存在CO：潴留或因急性呼吸衰竭反复住院；(5)FVC<50％预计值。

排痰能力低和吞咽功能障碍者，不宜应用NPPV。

(十二)胸部创伤胸部创伤的患者予以足够的局部镇痛和高流量吸氧后，如仍存在低氧血症且没有其他并发症和无创通气的禁忌证者，应选用NPPV治疗应用的指征：予以足够的局部镇痛和高流量吸氧后，如仍存在低氧血症且没有其他并发症和无创通气的禁忌证，应旨选CPAP治疗。

治疗时需要注意肺创伤的其他并发症(如气胸等)，建议升始治疗在ICU中监护下进行。

(十二)拒绝气管插箭的呼吸衰竭对于拒绝气管插管的呼吸衰竭患者，NPPV可以作为一种有效的替代治疗(十四)其他疾病尽管NPPV可用于多种疾病导致的呼吸衰竭或短暂的辅助通气支持，但临床上需要综合考虑，权衡利弊来选择应用NPPV三、在临床实践中动态决策NPPV的使用对于没有NPPV禁忌证的呼吸衰竭患者，可采用“试验治疗．观察反应”的策略，治疗观察1—2 h后，根据治疗后的反应来决定是否继续应用NPPV或改为有创通气。

NPPV失败的指标如下，如果出现下列指征，应该及时气管插管，以免延误救治时机：(1)意识恶化或烦躁小安；(2)不能清除分泌物；(3)无法耐受连接方法；(4)血流动力学指标不稳定；(5)氧合功能恶化；(6)CO2潴留加重；(7)治疗1—4 h后如无改善[PaCO：无改善或加重，出现严重的呼吸性酸中毒(pH值<7．20)或严重的低氧血症(Fi02>10．5，Pa02≤8 kPa或氧合指数<120mm Hg)。

（一）操作程序1、患者的评估：适应证和禁忌证；2、选择治疗场所和监护的强度；3、患者的教育；4、患者的体位：常用半卧位（30—45度）5、选择和佩戴合适的连接器；6、选择呼吸机；7、开机呼吸机、参数的初始化和连接患者；8、逐渐增加辅助通气的压力和潮气量（适应过程）；9、密切的监护（漏气、咳嗽等）；10、治疗1-4h后评估疗效；11、决定治疗的时间和疗程；12、监测和防治并发症和不良反应；13、辅助治疗（湿化、雾化等）（二）、参数当患者逐渐适应正压通气后，需要逐渐增加吸气的J丘力，以保证辅助通气的效果。

此程序有利于提高舒适性和依从性以及保证足够的辅助通气效果。

具体方法：从CPAP(4～5 cmH2O)或低压力水平(吸气压：6—8cmH2O、呼气压：4cmH2O)开始，经过5—20 rain逐渐增加到合适的治疗水平。

当然，整个NPPV治疗过程还需要根据患者病情的变化随时调整通气参数，最终以达到缓解气促、减慢呼吸频率、增加潮气量和改善动脉血气为目标。

（三）、监测项目基本的监测应该包括：生命体征、气促程度、呼吸频率、呼吸旨、血氧饱和度、心电图、潮气量、通气频率、吸气压力和呼气压力以及定期的动脉m气检测。

（四）、治疗时间及撤除现有的临床研究报道中，NPPV在初始24 h内实施的时间(4—20 h／d)以及整个NPPV治疗疗程的变化很大。

AECOPD的治疗时间每次3—6h，每天1—3次。

而肺炎导致的低氧性呼吸衰竭和AIJ 的治疗倾向于持续的治疗。

疗程方面，多数文献报道急性呼吸衰竭治疗3～7 d。

慢性呼吸衰竭治疗>4 h／d。

2个月后进行疗效评价，如果有效者，可以长期应用撤除的方法有：(1)逐渐降低压力支持水平；(2)逐渐减少通气时间(先减少自天通气时间，再减少夜间通气时间)；(3)以上两者联合使用（五）、常见不良反应及防治1.口咽干燥：避免漏气(能够明显降低通过口咽部的气流量)和间歇喝水通常能够缓解症状。

严重者可使用加温湿化器。

然而，由于水蒸汽冷凝的作用，会有较多的水在罩和管道内沉积；也有患者诉闷热小适。

因此，应根据每个患者的具体情况和环境因素而选用。

2、罩压迫和鼻梁皮肤损伤：在NPPV通气之初即在鼻梁贴保护膜可以减少鼻梁皮肤损伤的风险；选用合适形状和大小的罩、摆好位置和调整合适的同定张力、问歇松开罩让患者休息或轮换使用不同类型的罩(避免同一部位长时间的压迫)，均有利于减少压迫感和避免皮损。