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再次剖宫产损伤膀胱教训分析探讨再次剖宫产致膀胱损伤的原因、预防。
剖宫产致膀胱损伤给术后恢复带来影响，并且影响产妇的生活质量；此类损伤重在预防，降低剖宫产率，术中谨慎操作。
及早发现并采取积极有效的措施，可减少此并发症的发生。
标签：疤痕子宫膀胱损伤剖宫产率我院从1995年至今将近20年，没有出现剖宫产损伤膀胱案例。
但2014年短短上半年时间就出现两例再次剖宫产损伤膀胱病例，不得不引起我们的警惕及重视。
现将病例提供如下：病例1、王某，女，30岁，因停经38+2周，腹痛30分钟。
于2014-01-04入院。
G2P1，2010年因“胎位不正，脐带绕颈”在外院行剖宫产，生产男孩，健康。
入院查体：T36.4℃，P84次/分，R20次/分，BP120/90mmH，心肺听诊无异常。
腹软，下腹有一手术疤痕。
腹部隆起，如孕足月大小，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
产科情况：宫高36cm ，腹围93cm，有规律宫缩，胎位LOA，胎心音136次/ 分，规则。
骨盆无明显异常。
肛查：宫颈软，未开，头先露，S-3。
入院诊断：1、G2P1G38+2周LOA单活胎临产，2、疤痕子宫。
入院后行相关检查，无手术禁忌症。
患方要求剖宫产终止妊娠。
于2014-01-05硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术。
术中见：子宫足月孕大小，膀胱明显拉高，达脐下，与腹膜粘连。
下段菲薄，形成差。
双侧附件未见异常。
以LOA取出一活男婴，1分钟阿氏评分10分，外观无畸形，新生儿体重2850g。
羊水清，量约1000ml，胎盘、胎膜娩出完整，无钙化。
清洁宫腔后，常规缝合子宫肌层，缝合子宫浆膜层时发现导尿管气囊，膀胱顶部有一破口，长达5cm，壁极薄。
予0/2吸收线连续锁边缝合膀胱壁全层，同线间断内翻缝合浆肌层，用200ml生理盐水，经尿管注入充盈膀胱，检查破口处无液体外溢。
常规缝合腹壁。
术中出血约250ml。
术后病人一般情况好，住院16天痊愈出院。
病例2、赵某某，女，36岁，因停经37+6周，腹痛2+小时，阴道流血1小时。
《人体损伤致残程度分级》理解与适用——肾、输尿管、膀胱损伤作者：沈寒坚，王飞翔，朱琨，等来源：《中国司法鉴定》 2020年第2期沈寒坚，王飞翔，朱琨，夏文涛（司法鉴定科学研究院上海市法医学重点实验室上海市司法鉴定专业技术服务平台司法部司法鉴定重点实验室200063）摘要：《人体损伤致残程度分级》实施已3年，鉴定实践中对于部分条款的理解存在一定的差异。
通过对标准中涉及肾、输尿管、膀胱损伤的相关条款按照损伤部位进行分类，再分别从损伤基础、标准条款的理解与适用等方面加以详细阐述。
损伤基础是伤残鉴定的基础，从解剖、病理生理及临床治疗等方面对损伤基础进行了全面介绍，可以为原发残情及其后遗症的认定提供理论支撑。
标准条款的理解与适用则分别从鉴定时机和条款适用两方面进行介绍，对于各部位损伤均明确了鉴定时机，也详细介绍了对于各条款的把握重点，为本标准的适用提供具有实践意义的参考。
关键词：法医学；创伤和损伤；泌尿系统；鉴定标准中图分类号: DF795.4 文献标志码: B doi: 10.3969/j.issn.1671-2072.2020.02.013文章编号： 1671-2072-（2020）02-0090-06收稿日期：2020-02-26基金项目：国家自然科学基金资助项目（81500921）；上海市法医学重点实验室资助项目（17DZ2273200）；上海市司法鉴定专业技术服务平台资助项目（19DZ2292700）作者简介：沈寒坚（1982—），男，副主任法医师，主要从事医疗纠纷、男科、泌尿外科方面法医临床鉴定研究。
E-mail：shenhanjian@。
通信作者：夏文涛（1967—），男，研究员，硕士研究生导师，主要从事法医临床学鉴定与研究。
E-mail：xiawentao629@。
2016年4月18日，最高人民法院、最高人民检察院、公安部、国家安全部和司法部联合发布了《人体损伤致残程度分级》（以下简称“本标准”），自2017年1月1日起正式施行。
安徽外科模拟题2021年(49)(总分99.XX99,考试时间120分钟)A1/A2题型1. 肾损伤的非手术治疗措施中，不正确的是A. 抗休克、监测生命体征B. 应用止血剂，镇痛剂C. 防治感染D. 做好术前准备E. 血尿转清后，早期下床活动2. 下列膀胱损伤的临床特点，不正确的是A. 充盈的膀胱更易遭直接暴力损伤B. 腰骶部损伤最易合并膀胱损伤C. 病理分为挫伤、穿孔和破裂3种类型D. 膀胱破裂可分为腹膜内、腹膜外和混合型膀胱破裂3类E. 休克、腹痛、排尿困难和血尿为主要临床表现3. 以下尿道损伤的临床表现，错误的是A. 休克B. 尿道出血、局部疼痛及压痛C. 排尿困难、尿潴留及尿外渗D. 会阴部血肿及瘀斑E. 全程肉眼血尿4. 关于阴囊损伤的治疗，不正确的是A. 单纯挫伤或血肿保守治疗，血肿明显者切开引流B. 开放伤彻底清创，缺损过大，可阴囊皮肤游离原位植皮，重建阴囊C. 鞘膜积血较多者，应用提睾带，局部理疗D. 睾丸破裂者，无论积血多少，均应切开、修补睾丸E. 外伤性睾丸炎或睾丸萎缩，疼痛严重者，可行睾丸摘除术5. 男性，46岁。
高处坠落臀部着地，伤后即刻面色苍白，脉细弱，血压70/50mmHg。
左腰腹膨隆，触痛明显。
腹平软无压痛，导出150ml淡黄色透明尿液，快速输血800ml无好转。
根据患者情况，最可能的诊断是A. 脾破裂B. 肾轻度损伤C. 肾中度损伤D. 肾重度损伤E. 肾蒂损伤6. 某患者骑跨伤后4天，排尿困难、尿道口流血。
查体：发热，阴囊明显肿大，发绀。
其处理方法应是（）A. 立即以橡皮导尿管导尿并留置B. 立即以金属导尿管导尿C. 立即施行尿道修补D. 立即行尿道会师E. 耻骨上膀胱造瘘及引流外渗尿液7. 诊断膀胱破裂最简便的方法是A. 腹腔穿刺B. 膀胱造影C. 导尿并做注水试验D. 膀胱镜检查E. 尿常规检查8. 肾损伤的并发症处理，下面哪项不正确A. 腹膜后尿囊肿或肾周脓肿要切开引流B. 输尿管狭窄、肾积水需施行成形术或肾切除术C. 恶性高血压要做血管修复或肾切除术D. 动静脉瘘和假性肾动脉瘤应予以修补，如在肾实质内则可行部分肾切除术或可施行选择性肾动脉造影及栓塞术E. 直接行肾切除术9. 男性，35岁。
45例妇产科手术损伤泌尿器官的临床分析作者：蒋洪青来源：《中国实用医药》2012年第30期【摘要】目的探讨妇产科手术损伤泌尿器官的临床分析。
方法 2008年5月至2012年5月期间，我院实施妇产科手术损伤泌尿器官的45例患者，其中34例下段输尿管损伤和11例膀胱损伤，及时给予输尿管的修补松解术，以及膀胱修补术等对症处理，术后常规抗感染治疗，对其临床资料进行回顾性分析。
结果术中发现18例输尿管损伤患者，治疗7 d全部治愈出院，术后24～72 h发现16例，经修补、抗感染治疗后，也均治愈出院。
11例膀胱损伤患者，也在术后7 d康复出院。
平均随访3个月，没有出现漏尿、肾功能障碍等严重并发症。
结论泌尿器官损伤作为妇产科手术的严重并发症，重在预防，一旦发生，积极给予相应处理，提高患者的生活质量。
【关键词】妇产科手术；泌尿器官损伤；并发症；预防女性生殖系统和泌尿系统的生理位置比较接近，以及本身的各类妇科疾病，妇产科手术过程中，如果操作不当，很容易伤及输尿管、膀胱等泌尿器官，在某种程度上影响患者的生活质量，甚至危及患者的生命[1]。
本研究中，2008年5月至2012年5月期间，我院实施妇产科手术损伤泌尿器官的45例患者，及时给予输尿管的修补松解术，以及膀胱修补术等对症处理，对其临床资料进行回顾性分析，现将结果汇报如下。
1 资料与方法1.1 一般资料 2008年5月至2012年5月期间，我院实施妇产科手术损伤泌尿器官的45例患者，其中34例下段输尿管损伤和11例膀胱损伤。
34例输尿管损伤患者中，18例腹腔镜子宫全切术、9例剖宫产术，以及7例输卵管绝育术，有17例左侧输尿管损伤、10例右侧输尿管损伤，以及7例双侧输尿管损伤。
1.2 手术方法 34例输尿管损伤患者中，18例术中发现输尿管损伤，16例术后24～72 h，根据B超检查结果，以及输尿管造影检查结果确诊。
34例输尿管损伤患者中，分别给予了8例横断输尿管端端吻合术、7例输尿管穿孔修补术、12例松解误结扎线，以及7例粘连松解术，术后放置输尿管双“J”管。
膀胱损伤的临床手术治疗分析
发表时间：2018-07-20T15:26:32.843Z 来源：《心理医生》2018年18期作者：梁凯
[导读] 膀胱属腹膜外器官，在空时处于骨盆的深处，其受骨盆以及盆底筋膜的保护。
（黑龙江省医院泌尿外科黑龙江哈尔滨 150000）
【摘要】目的：探讨分析膀胱损伤的手术治疗方法效果。
方法：选取2016年1月—2017年12月期间进行手术治疗的膀胱损伤患者29例，对其治疗方法进行总结进行分析。
结果：经手术治疗，29例患者经治疗均痊愈，其中继发尿道狭窄1例，切口感染1例，术后膀胱容量明显减少2例，无死亡病例发生。
结论：经过积极优质的手术治疗后，患者的膀胱损伤得到有效救治，患者的术后预后相对较好，手术治疗是膀胱损伤效果满意。
【关键词】膀胱损伤;手术治疗;疗效
【中图分类号】R69 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）18-0186-02 膀胱属腹膜外器官，在空时处于骨盆的深处，其受骨盆以及盆底筋膜的保护，在一般情况下不易受损伤[1]。
但在骨盆骨折及膀胱充盈高于耻骨联合位时，较易受到损伤。
在临床上膀胱损伤根据具体病因可以被分为开放性的膀胱损伤及闭合性的膀胱损伤。
开放性损伤多是由锐器的贯通所导致，其较易形成膀胱阴道瘘、膀胱直肠瘘及腹壁尿瘘[2]。
同时在因发生间接暴力而导致的骨盆骨折时，盆骨的骨折端以及游离的骨片极易刺伤患者的膀胱；闭合性的损伤多发生在膀胱充盈的时候，直接暴力作用于患者的下腹部，导致膀胱的损伤。
1.资料与方法
1.1 一般资料
选取2016年1月—2017年12月期间，于我院进行手术治疗的膀胱损伤患者29例，其中男性患者10例，女性患者19例，患者年龄15至65岁，平均（32.6±7.2）岁，29例患者中车祸肇事引发的损伤17例，斗殴刀刺伤3例，踢伤2例，重物压伤2例，医源性损伤1例；其中开放性的膀胱损伤6例，闭合性的膀胱损伤23例。
1.2 治疗方法
若患者为开放性的膀胱损伤，需要迅速的进行手术探查，其不仅可以了解患者的膀胱损伤病况，还可以了解到是否存在并发伤[3]。
对于腹膜内发生膀胱破裂的患者，手术修补治疗较为安全。
膀胱损伤手术的处理原则主要有充分的清理患者膀胱周围及其他部位的外渗尿液，对缺损的膀胱壁进行修补，在损伤部位较远的部位进行尿流的改道。
在进行膀胱损伤的手术治疗时，若无其他的并发伤需要进行特殊的切口处理外，一般情况下取耻骨上的中线进行切口即可，在必要时可向上延长。
在切开腹直肌的前鞘及分开腹直肌后，即可发现膀胱周围的血肿情况[4]。
此时需要首先切开患者的腹膜，探查是否存在腹腔脏器的损伤，若并发存在腹内的器官损伤，需先进行适当的处理后再进行膀胱的探查。
在探查后发现为腹腔内的膀胱破裂时，需要使用3-0或者4-0的肠线分两层及三层进行膀胱裂口缝合，在吸净腹腔内的尿液后，缝合患者的腹膜；若在探查后发现为腹膜外的膀胱破裂时，需要切开膀胱的前壁，并在膀胱内对裂口大小、部位及数目进行探查，并在膀胱内对其进行修补。
在此探查的过程中，需要密切的注意患者的双侧输尿管的开口处，特别是火器伤的患者[5]。
若怀疑输尿管存在损伤，可以静脉注射靛胭脂5mL（浓度为0.4％），在5至8分钟后即可见其输尿管有蓝色的尿液排出，此时说明患者的输尿管未出现损伤。
同时，也可以对患者的输尿管插入专用导管，经导管流出清亮的尿液时，也可表明患者的输尿管为存在损伤。
在缝合膀胱颈的裂口时需要特别的小心，避免伤害患者的括约肌。
不论进行何种的膀胱破裂手术治疗，在术后都需要进行耻骨上的膀胱造瘘术，并在膀胱的周围放置引流管。
2.结果
所有患者均经手术治疗，29例患者中经治疗均痊愈，其中发生继发尿道狭窄1例，切口感染1例，术后膀胱容量明显减少2例，无死亡病例发生。
3.讨论
在临床上膀胱损伤可以分为腹膜内的损伤、腹膜外的损伤及混合性的膀胱损伤。
腹膜内的膀胱损伤多位于膀胱顶部与后壁处，患者的膀胱壁及腹膜会同时发生破裂，尿液会进入腹腔内而引发腹膜炎。
腹膜外的膀胱损伤多发生于患者发生骨盆骨折的时候，其破裂处多发生于膀胱的前壁，尿液可以经裂口处流出，并局限在膀胱的周围而引发炎症[6]。
闭合性的膀胱损伤是因直接暴力、间接暴力及自发性破裂所引起，直接暴力是指暴力直接性的作用在患者的下腹部，致使过分充盈的膀胱发生破裂，直接暴力多会导致腹膜内的损伤。
间接暴力多数情况下发生在外伤性的骨盆骨折时。
通常为腹膜外的膀胱损伤。
伴随着损伤时间的增加，患者的损伤将会逐渐的恢复正常。
再由导管所导致的膀胱感染，应进行适当的抗生素药物治疗。
对严重损伤、出血导致休克者，积极抗休克治疗，如输血、输液、镇静止痛。
膀胱破裂应尽早应用抗生素预防感染。
膀胱挫伤或早期较小的膀胱破裂，膀胱造影时仅有少量尿外渗，留置导尿管持续通畅引流尿液7～10日，破口可自愈[7]。
患者在发生膀胱损伤后，若其处理不当，死亡率相对较高，死亡多是由并发伤而导致的，同时膀胱损伤患者的延误诊断及处理失当也是造成死亡的主要原因。
各种原因引起的腹膜内膀胱破裂和开放性膀胱损伤应手术治疗。
手术时应探查腹腔，了解有尤其他器官损伤。
若腹腔内有血性液体，更应全面探查。
手术修复原则是清除损伤组织，用可吸收缝线分层缝合，清除腹腔内渗液，膀胱周围间隙引流和尿液转流。
可选择施行耻骨上膀胱造瘘。
手术探查时，应避免从通常位于膀胱侧面的血肿处进入，以避免减压后再次出血，或导致血肿感染和盆腔脓肿[8]。
宜从膀胱顶部切开膀胱，从膀胱内进行修补，并做耻骨上膀胱造瘘。
若腹膜外膀胱破裂伸展至膀胱颈部，修补时应仔细重建颈部，以免影响尿液的控制。
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