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临床药师对典型病例的用药分析近年来，随着医学科技的不断进步，临床药师作为医疗团队中重要的一员，扮演着越来越重要的角色。
临床药师通过对患者的用药进行分析，有效地促进了患者治疗效果的提高和药物安全性的保障。
本文将以一例典型病例来探讨临床药师在用药分析中的作用。
病例描述：病例患者为一名50岁男性，经诊断患有高血压和2型糖尿病。
患者由于长期不规律生活和饮食，病情逐渐加重，出现头晕、心悸、血糖水平偏高等症状。
他目前正在接受治疗，用药方案包括降压药物和降糖药物。
然而，患者近期出现了不良反应，包括低血糖和神经系统症状。
这个病例中，临床药师需要对患者的用药方案进行分析和调整。
用药分析：1. 降压药物选择：在考虑降压药物选择时，临床药师需充分考虑患者的具体情况。
根据患者的年龄、病情和不良反应，应尽量选择对心血管系统具有保护作用的药物，如ACE抑制剂或ARB。
这类药物既可降低血压，又可减轻心脏负担，对防止心脑血管并发症具有显著效果。
2. 降糖药物调整：对于2型糖尿病患者，药物治疗是控制血糖的重要手段。
然而，如何选用合适的药物方案是临床药师需要考虑的重点。
对于本病例的患者，他同时存在低血糖和神经系统症状，应注意避免或减少降糖药物对血糖的过度控制。
建议将部分药物更换为α-葡萄糖苷酶抑制剂或胰岛素增敏剂，以减少低血糖的发生风险，并且保证更好的血糖控制效果。
3. 药物相互作用：在分析用药方案时，临床药师还应关注药物之间的相互作用。
患者已经服用多种药物，包括抗高血压药物、降糖药物和其他维持治疗。
临床药师需要仔细评估这些药物之间的相互作用，避免不良反应的发生。
考虑到病例患者已出现神经系统症状，应尽量避免与中枢神经系统抑制剂相互作用的药物，以免加重症状。
4. 追踪和调整：临床药师负责跟踪患者的治疗效果和不良反应，随时根据患者的个体差异进行调整。
在本病例中，临床药师应与医生和其他团队成员保持紧密合作，及时调整用药方案，确保患者获得最佳的治疗效果和生活质量。
临床药师培训病例分析近年来，医疗行业的迅速发展引起了临床药师这一职业的重要性日益凸显。
临床药师作为医疗团队中的重要一员，承担着药学知识传授、合理用药指导以及药物安全监测等重要职责。
在临床药师培训过程中，通过病例分析的方式，可以使培训者更好地理解和应用所学知识，提高临床药学实践能力。
一、患者信息介绍患者张某，女性，50岁，因头痛、畏寒、嗜睡，持续2天前往医院就诊。
初步检查结果显示白细胞计数升高，体温为38.5°C，诊断结果为发热伴血液感染。
临床医生已开始联合抗生素治疗（头孢他啶+甲硝唑）。
二、病例分析在这个病例中，患者被诊断出发热伴血液感染，已经接受了合适的联合抗生素治疗。
作为临床药师，我们需要对患者的药物治疗进行评估和管理。
在这个过程中，我们可以关注以下几个方面。
1. 药物治疗评估临床药师需要评估所给予的联合抗生素治疗方案是否适当。
例如，根据患者的病情和感染类型，我们可以评估药物剂量是否合理、是否存在药物相互作用等。
在这个病例中，联合使用头孢他啶和甲硝唑是合理的，因为它们可以覆盖大多数引起血液感染的细菌。
2. 药物不良反应监测临床药师需要密切监测患者接受治疗期间可能出现的药物不良反应。
在这个病例中，头孢他啶可能引起肝功能异常，而甲硝唑则可能导致恶心、呕吐等胃肠道不良反应。
药师可以跟进患者的病情和药物治疗反应，及时进行药物调整或者提供必要的支持治疗。
3. 药物监测与药物治疗优化临床药师需要协助医疗团队监测药物浓度，并根据监测结果提供药物治疗优化建议。
在这个病例中，药师可以监测血清抗生素浓度，以确保药物在治疗期间保持合适的疗效。
此外，药师还可以就血清抗生素浓度进行解释和指导，确保患者遵守用药方案。
4. 药物知识传授和用药指导临床药师可以为患者和家属提供关于药物使用的相关知识和指导。
在这个病例中，药师可以解释联合抗生素治疗的理由，教育患者正确使用药物，并强调用药期间的注意事项。
药师还可以向医疗团队提供最新的药物信息和指导，以帮助制定最佳治疗方案。
临床药师-病例分析-抗肿瘤-肺癌
病例背景
- 患者性别：男
- 年龄：65岁
- 过去病史：高血压、冠心病
- 主诉：咳嗽、咳痰、胸闷、气促
临床表现
- 体格检查：双肺听诊呼吸音减弱，散在湿啰音
- 影像学检查：胸部CT显示右上肺团块
- 检验结果：痰涂片染色（阳性）、胸部穿刺活检（右上肺鳞癌）
诊断
- 初步诊断：右上肺鳞癌
- 分期：Ⅲ期（T2aN1M0）
治疗方案
- 化疗：根据分期，推荐行新辅助化疗
- 药物选择：方案一 - 单药方案
- 多西他赛：75mg/m²，每三周一次，共4-6个疗程- 或紫杉醇：175mg/m²，每三周一次，共4-6个疗程- 药物选择：方案二 - 综合化疗方案
- 卡铂：75-100mg/m²，每三周一次，共4-6个疗程- 多西他赛：75mg/m²，每三周一次，共4-6个疗程
肿瘤反应评价
- 血液学检查：每个疗程开始前进行
- 影像学检查：每个疗程结束后进行
- 评价标准：RECIST 1.1
随访
- 化疗期间：临床评估、毒副作用监测、支持治疗
- 化疗后推荐CT复查：每3个月进行一次，至少持续1年
结论
- 对于右上肺鳞癌患者，新辅助化疗是一种有效的治疗方案
- 化疗后需根据肿瘤反应评价进行进一步治疗调整
- 在整个治疗过程中，需密切随访，并对毒副作用进行及时控制和处理
以上是对于临床药师病例分析的一份抗肿瘤-肺癌文档。
引言概述：在药学领域中，临床药师扮演着至关重要的角色。
他们通过病例分析，为患者提供有针对性的药物治疗建议，确保患者获得最佳的治疗效果。
本文将通过一个实际的病例，展示一个临床药师在病例分析中的作用，并详细阐述临床药师为患者提供的药物治疗建议。
正文内容：1.患者病史分析患者基本信息介绍患者主要症状描述患者过往病史、药物过敏史等患者家族病史情况2.药物治疗方案选择根据患者病史分析选取合适的药物分析药物的作用机制和药动学特点考虑患者特殊情况选择适当的剂量和给药途径考虑药物之间的相互作用和不良反应风险3.药物治疗监测及调整设计合适的药物治疗监测方案监测血药浓度或生物标志物的变化根据监测结果进行必要的剂量调整监测患者的药物不良反应情况4.患者用药教育及药物依从性管理向患者提供详细的药物治疗信息解答患者关于药物的疑问提醒患者按时用药并遵守医嘱分析患者可能的用药不良反应和如何应对5.病例追踪及评估定期追踪患者的病情变化评估患者的治疗效果和不良反应情况根据评估结果调整治疗方案提供医生和患者需要的建议和支持总结：通过对这个临床药师病例分析的阐述，我们可以看到临床药师在药学专业知识、临床经验和沟通技巧等方面的重要作用。
他们能够根据患者的个体差异，选取最合适的药物治疗方案，并通过监测、教育和追踪等手段跟踪患者的治疗效果，确保患者获得最佳的治疗效果。
临床药师在病例分析中发挥着不可或缺的作用，为患者的健康和生活质量做出积极贡献。
引言概述：临床药师是医院中的重要职业，他们负责对病人进行药物治疗的管理和监督。
临床药师在病例分析中发挥着关键的作用，通过深入研究病人的病情和药物治疗情况，他们能够为医生提供有针对性的意见和建议，确保病人获得最佳的治疗效果。
本文将通过具体的病例分析，探讨临床药师在不同病情下的工作和应对策略。
正文内容：一、病例1：高血压患者的药物选择1.1了解病人的病史和生活习惯1.1.1详细了解高血压的相关病因和发病机制1.1.2询问病人的血压监测情况和药物使用历史1.1.3了解病人的饮食和运动情况1.2根据病人情况选择合适的药物1.2.1分析不同种类降压药物的作用机制和副作用1.2.2考虑病人的血压水平和合并症选择适当的治疗方案1.2.3评估药物的禁忌症和相互作用二、病例2：糖尿病患者的胰岛素调整2.1分析病人的血糖监测数据2.1.1了解病人的糖尿病类型和治疗目标2.1.2分析血糖监测数据的趋势和波动性2.1.3判断是否需要调整胰岛素剂量2.2制定合适的胰岛素调整方案2.2.1根据血糖监测数据和病人的生活习惯调整胰岛素剂量和使用时机2.2.2考虑胰岛素类型的选择和药物的副作用2.2.3提供饮食和运动方面的建议，辅助胰岛素治疗效果三、病例3：抗生素合理使用的评估3.1了解病人的感染类型和严重程度3.1.1分析病人的病原菌培养和药敏结果3.1.2考虑病人的免疫情况和既往抗生素使用史3.2选择合适的抗生素治疗方案3.2.1根据药敏结果选择敏感的抗生素3.2.2结合病人的肾功能和药物的代谢途径，确定适当的剂量和给药频率3.2.3考虑抗生素的不良反应和耐药性问题四、病例4：药物相互作用导致的不良反应4.1分析病人的药物使用情况4.1.1了解病人正在使用的药物清单4.1.2检查药物清单中是否存在潜在的相互作用4.2评估药物相互作用的风险和临床表现4.2.1分析已知的药物相互作用机制和影响4.2.2判断病人是否出现了与药物相互作用有关的不良反应4.3提供解决方案和建议4.3.1建议停用、更换或调整药物剂量4.3.2提供关于药物相互作用的教育和咨询，避免潜在的不良反应五、病例5：多药耐药肺结核的治疗5.1了解病人的肺结核类型和耐药情况5.1.1分析病人的结核杆菌培养和药敏结果5.1.2了解病人的治疗史和耐药情况5.2制定个性化的治疗方案5.2.1根据药敏结果选择有效的抗结核药物5.2.2结合病人的肝功能和药物代谢途径，确定适当的剂量和给药方案5.2.3考虑多药耐药肺结核的治疗期限和并发症的预防总结：临床药师在病例分析中发挥着重要的作用。
临床药师培训病例分析药学领域的专业人士扮演着至关重要的角色，他们不仅需要熟悉各种药物，还需要具备解读病例和提供个性化治疗建议的能力。
临床药师作为一种新兴职业，在医疗团队中的地位日益凸显。
临床药师的培训是提高其专业素养和技能的关键，而病例分析是培训中一项重要的学习方法。
本文旨在探讨临床药师培训中的病例分析，并介绍其优势及实践中的应用。
一、病例分析的定义及作用病例分析是通过收集、整理、分析和解释病例的相关信息，以便于临床医生制定最佳治疗方案。
对于临床药师来说，病例分析有助于了解患者的病情、治疗方案和用药情况，为药物治疗提供个性化的解决方案。
病例分析在临床药学教育中起着重要作用。
通过学习不同类型的病例，临床药师能够培养自己的分析能力和问题解决能力，提高专业素养和临床决策能力。
它不仅是理论知识的延伸，也是实践经验的提升。
二、病例分析的优势1. 多维度视角：病例分析可以从多个角度对患者的病情和治疗方案进行全面分析。
临床药师可以综合考虑患者的年龄、性别、基因型、病史等因素，制定个性化的用药方案。
2. 深入了解患者：通过病例分析，临床药师可以深入了解患者的病情和症状，掌握患者的用药情况和药物不良反应，为患者提供更合理的药物选择和用药建议。
3. 培养问题解决能力：病例分析能够培养临床药师的问题解决能力。
在分析病例的过程中，临床药师需要结合自己的专业知识，快速定位问题，并提出合理的解决方案，培养自己的临床决策能力。
4. 团队协作能力：病例分析通常需要多学科的合作。
临床药师与其他医疗团队成员合作，通过病例分析共同解决患者的用药问题，提高团队协作能力。
三、实践案例分析以某患者高血压为例，通过病例分析来探讨临床药师在用药管理中的角色和作用。
某患者，男性，50岁，被诊断为原发性高血压，平时症状轻微。
医生开具药方包括降压药物A和B。
临床药师对该病例进行分析后，发现该患者有慢性肾脏病和靶器官损害，此时药物A可能存在一些潜在的风险。
1例耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌病例的抗感染治疗分析铜绿假单胞菌广泛分布于自然界中，是临床常见的致病菌之一，常引起肺部、泌尿系统及烫伤创伤表面等感染。
目前，随着广谱抗菌药的广泛应用，其耐药性变得越来越严重，碳青霉烯类耐药的铜绿假单胞菌(CRPA)菌株逐渐增多给临床治疗带来极大困难。
因此，探讨耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌感染的防治对策，对减少多重耐药铜绿假单胞菌感染的发生、提高医疗质量及改善患者预后有着非常重要的意义。
一、病史简介患者，男性，74岁，身高170cm，体重63kg，因“反复咳嗽咳痰伴活动后喘累30+年”入院。
现病史：30+年前患者因受凉后出现咳嗽、咳痰，以黄脓痰为主，伴活动后喘累，偶有痰中带血，于外院多次诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，患者长期自行吸氧治疗，病情仍反复发作，逐年加重，近半年一直卧床。
2+月前，患者再次出现咳嗽、咳黄脓痰、喘累明显，入我科行胸部CT示“双肺支扩伴感染”，考虑诊断“慢性阻塞性肺疾病急性加重期，双肺支气管扩张”，给予吸氧、抗感染、解痉平喘、祛痰等治疗20天后，患者症状好转出院，3天前，患者因受凉感冒后咳嗽咳痰、喘累加重，咳黄色脓痰，量多，痰中带血丝，伴发热、虚汗、胸闷，自测体温37. 8℃，自行服用“银柴冲剂”后体温有所下降，但上述症状未见缓解，急诊以“慢性阻塞性肺部疾病急性加重期”收入我科，急诊血气分析：pH 7.45，PCO2 38mmHg，PO2 55mmHg。
既往史：患者平素健康状况一般，无其它基础疾病及伴发疾病。
否认其他病史及药物、食物过敏史。
入院查体：T 37.0℃，R30次/分，P 135次/分，BP 180/100mmHg，咽喉部无充血，扁桃体无肿大。
胸廓正常、对称，右肺呼吸音粗，左肺呼吸音减低，双闻及湿啰音，少量哮鸣音。
余未见特殊。
入院诊断：1、Ⅰ型呼吸衰竭；2、慢性阻塞性肺疾病急性加重期、肺源性心脏病? 3、支气管扩张症4、原发性高血压3级极高危治疗经过：入院后完善相关检查，胸片显示“双肺间质纤维性改变伴支扩，并感染，左侧少量胸腔积液，右侧胸膜增厚粘连”，给予化痰解痉平喘等对症治疗，抗感染方面先予以莫西沙星(400mg qd)治疗，D14痰培养发现铜绿假单胞菌(半定量3+)，药敏结果显示仅哌拉西林他唑巴坦中介，其余全耐药，但未使用头孢哌酮做药敏，医师换成头孢哌酮舒巴坦(3g q8h)，以上治疗30天后，患者咳嗽咳痰较前有所缓解，仍诉喘累，体温不高，哮鸣音较前明显减少，双下肢水肿缓解，复查两次痰培养仍为铜绿假单胞菌(半定量3+)，药敏结果同上，患者主动坚持出院，予以签字出院。
一例胰十二指肠切除术预防使用抗菌药物的病例分析一、病史摘要患者男性，50岁，因尿黄1月，眼黄面黄伴皮肤瘙痒10余天入院。
患者缘于1月前无明显诱因出现尿黄，未发现眼黄及皮肤黄染，近10余天来发现全身皮肤及巩膜黄染，无恶心呕吐，无反酸嗳气，伴皮肤瘙痒，为进一步明确诊治而入院。
入院诊断为：十二指肠乳头腺癌伴黄疸。
二、入院检查查体：T36.0℃ P66次/分 R 20次/分 BP 105/68mmHg全身皮肤黏膜中度黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大，眼结膜无充血，巩膜中度黄染。
两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。
辅助检查：2011.10.31 磁共振胰胆管造影示：1、胆系梗阻，考虑胆总管末端良性狭窄所致。
2、胆总管末端泥沙样结石。
3、胆囊胆汁淤积。
2011.11.1血常规正常，肝肾功能：总胆红素189.7 直接胆红素162.5 谷丙转氨酶59 谷草转氨酶55碱性磷酸酶3342011.11.2 十二指肠乳头活检病理诊断：“十二指肠乳头”中分化管状腺癌。
肿瘤标志物检查：CEA 1.73 CA199 48.93三、诊疗经过患者入院完善相关检查后，先行护肝治疗，待黄疸好转后于2011.11.7在全麻下行胰十二指肠切除术（Child法），手术持续时间4.5小时，术后体温超过37℃,复查血常规白细胞升至12.1*109/L，中性粒细胞正常。
临床医生予以止血、护肝、抗感染、补液等支持治疗后，2011.11.10体温恢复正常，复查血常规白细胞降至正常。
使用抗菌药物：2011.11.7 NS250ml+头孢替安2g 静滴一次（术前半小时）2011.11.8-2011.11.10 NS100ml+哌拉西林舒巴坦5g 静滴 q12h 2011.11.8-2011.11.10 5%GS 250ml+阿奇霉素0.5g 静滴 bid四、讨论：本例患者预防使用抗菌药物是否合理？1、胰十二指肠切除术是腹部外科手术最复杂手术之一，适合于治疗胰头部的恶性肿瘤及较大的良性肿瘤、壶腹周围的肿瘤、严重的胰头慢性局限性胰腺炎及胰外伤。
临床药师病例分析病例分析：临床药师在糖尿病患者中的干预引言：糖尿病是一种常见的慢性代谢性疾病，全球糖尿病患病率呈明显上升趋势。
临床药师作为医疗团队中的重要一员，在糖尿病患者的治疗过程中发挥着重要的作用。
通过药物治疗的合理选择及用药监测和指导，临床药师可以协助医生和患者有效控制糖尿病并减少并发症的发生。
本文将通过一个临床药师参与治疗的病例分析，探讨临床药师的角色与干预措施。
病例介绍：李某，男性，64岁，因多饮、多尿、体重明显减轻，于半年前被诊断为2型糖尿病。
病程期间，他曾多次出现低血糖症状，抢救过程中多次致混淆不清。
此次就诊是因出现频繁的恶心和呕吐。
临床药师的干预过程：1.评估和分析：临床药师首先与患者进行详细的药史询问和生活方式调查。
根据患者口服降糖药物的符合度、饮食控制情况、血糖监测的频率和结果以及其他合并症的处理情况，评估患者以往治疗的有效性和安全性。
2.对药物治疗进行优化：根据患者的临床表现和血糖控制情况，临床药师建议患者停止口服降糖药物，并转为胰岛素治疗。
同时，临床药师与医生共同安排了胰岛素应用和剂量的调整方案。
在治疗过程中，临床药师向患者详细介绍胰岛素的使用方法和技巧，以及注意事项。
3.协助监测和调整治疗：临床药师对患者进行血糖监测的指导和解读，帮助患者分析胰岛素的效果和调整剂量。
同时，临床药师还协助医生指导患者进行饮食和运动的调整，以提高糖尿病的控制效果。
此外，临床药师还对患者进行了心理支持和教育，帮助患者提高药物依从性。
4.并发症的预防和管理：临床药师通过对患者合并症进行风险评估和监测，及时发现并预防或治疗糖尿病相关的并发症。
临床药师向患者提供了糖尿病并发症的相关知识和管理建议，并定期进行复诊和随访。
结果和讨论：经过3个月的临床药师的干预治疗，患者的症状得到了明显改善，体重逐渐恢复正常，血糖稳定在目标范围内，没有出现低血糖的再次发作。
患者的生活质量显著改善，情绪稳定，对糖尿病的认识和管理能力也明显提高。
病例一患者，女,20岁。
行为异常、多疑6年,因近10个月少语,睡眠差入院,诊断为“有精神病状的抑郁症”。
检查:T36.8℃,P 96次/min，BP 132/82mmHg,既往体健,无药物过敏史，无血压病史。
入院后给予氯氮平片,中午150 mg,晚225 mg,用药期间监测血压正常。
氯氮平治疗13d后加用氟西汀分散片,20mg。
联合用药第2天患者血压升高到150/105 mmHg, 36.2℃, P 94次/min，血常规检查正常，患者主诉轻微头昏，无恶心呕吐、头痛及其他不适。
入院第21天，氯氮平减:中午125 mg,晚200 mg;氟西汀分散片加量:早40 mg。
剂量调整后,血压升高到160/110 mmHg。
患者安静合作,情绪偏低,当日多次监测血压，波动于130～160/80～110 mmHg,未给予抗高血压治疗。
次日停用氟西汀分片,氯氮平进一步减量:中午100 mg,晚175mg。
2d后血恢复至130/80mmHg,患者自觉情绪低落有明显改善。
改氯氮平+碳酸锂治疗,氯氮平剂量:中午25 mg,晚125 mg;碳酸锂剂量:中午0.5g,晚0.5g。
血压无明显波动，2个月好转出院。
1．抑郁症的药物治疗：氟西汀，氯氮平2.判断药物不良反应的标准患者既往无高血压病史,治疗前血压正常。
氟西汀联合氯氮平治疗后,患者出现头晕,血压升高到150/105mmHg。
氯氮平减量、氟西汀增量后,血压继续升高至160/110 mmHg。
停用氟西汀,氯氮平进一步减量, 2 d后患者血压恢复正常,因此考虑患者的血压升高与氟西汀及氯氮平均有关系。
合并氟西汀1 d后即发现血压升高;氟西汀加量、氯氮平减量后血压继续升高;停用氟西汀、继续服用氯氮平,血压正常,故认为氟西汀分散片致高血压的可能性大,但也不排除两药联用所致。
3.是否为5-羟色胺综合征氟西汀为选择性5-羟色胺再摄取抑制剂,可以引起5-羟色胺综合征,其典型表现有心动过速、高血压和高热等。
临床药师-病例分析-抗感染-二重感染二重感染是指在一种感染的过程中又发生另一种微生物感染。
这通常是由于使用抗菌药物所诱发的。
在正常情况下，人体口咽、皮肤、肠道、呼吸道及泌尿道内存在大量的寄生菌，这些菌群在相互制约下处于平衡状态，一般不足为害。
但抗菌药物的使用会导致菌群改变，使得耐该种抗菌药物的微生物引发新的感染。
新感染的细菌可能是在正常情况下对身体无害的寄生菌，由于菌群改变，其他能抑制该菌生长的无害菌为药物所抑制后转变为治病性菌。
作为一名临床药师，我参与了一例长期使用广谱抗菌药物致二重感染的治疗，并对该病例进行了分析。
病例资料：患者XXX，男，101岁，ID号:1004***268.于2015.4.24因咳嗽、咳痰1周入院。
患者于1周前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为少量白色粘痰，不易咳出，伴憋喘，无发热，未予治疗。
1天前受凉后出现发热，最高体温38.0℃，咳嗽加重，咳较多白粘痰，较黏稠，不易咳出，憋喘加重，可闻及痰鸣音，无畏寒、寒战，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻、腹胀，为求诊治，来我院急诊就诊，给予吸痰、吸氧治疗后，憋喘稍缓解，今日以“肺部感染”收入呼吸内科治疗。
既往史：平素身体一般，既往有“冠心病”病史30余年，具体治疗不详。
“高血压”病史半年，最高血压190/100mmHg，未规律服药，血压控制不详。
否认糖尿病病史，否认乙肝、结核病史及其密切接触者，3余年前曾因“腰部摔伤”后在我院行手术治疗，具体诊断及手术方式不详，未遗留功能障碍。
40余年前曾行“左眼白内障手术”。
吸烟5支/日×30年，已戒烟30年，饮酒100g/日×10年，已戒酒10年。
查体：T36.7℃，P57次/分，R20次/分，BP133/69mmHg，身高170cm，体重45kg，双肺呼吸音低，双肺闻及少量干湿性啰音，无胸膜摩擦音。
相关检查结果：2015.4.25：真菌培养：白色假丝酵母菌2015.4.27：真菌培养：白色假丝酵母菌敏感菌株2015.5.12痰培养示嗜麦芽窄食单胞菌2015.5.5：WBC5.39×10^9/L、N61.7 %、RBC3.35×10^12/L、Hb 102g/L、PLT174×10^9/L， 11.3U/L、TP 30.8g/L。
一例糖尿病足患者的术后抗感染的治疗分析糖尿病足（diabetic foot, DF）是糖尿病患者常见慢性并发症之一, 微小的创伤均可引起微生物的侵袭和感染, 导致下肢感染、溃疡形成和（或）深层组织破坏, 严重者需截肢。
如何有效控制感染是糖尿病足处理的重要环节, 是临床药师开展药学监护的关注点, 同时也是临床药师发挥自身优势, 融入治疗团队的很好机会。
本文就一例糖尿病足感染的患者的术后抗感染的治疗分析, 通过对患者进行深入的用药评估, 提出自身的治疗观点, 来阐述如何发挥药师的角色和作用。
2.1.病史概要3.患者, 男, 54岁, 因“发现血糖升高9年, 左足溃烂20天”入院, 既往有糖尿病史9年, 未规律服药、监测血糖。
20天前患者清理足底死皮时意外将左足小趾部皮肤损伤, 后足部出现红肿始肿胀, 于外院抗感染治疗效果不佳后于2015.7.16转入我院。
入院查体：体温：36.6℃, 脉搏：88次/分, 呼吸：18次/分, 血压：136/74mmHg, BMI(体重指数）=24.77Kg/m2。
专科检查：左足底第5趾处可见一约2cm条形缺口, 第4及5趾皮肤稍变黑, 足背第4、5趾间条形大缺口, 肌腱暴露在外, 皮下空腔形成, 可见血色渗液。
左小腿下3分之一至全足凹陷性水肿, 局部皮温高。
双下肢彩超示：双下肢动脉粥样硬化伴斑块形成双下肢动脉血流通畅。
入院诊断：2型糖尿病、2型糖尿病足病并感染、糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病。
4.主要治疗经过5.患者入院后因存在全身感染, 予“美罗培南（0.5 q8h ivgtt）+甲硝唑（100mL q8h ivgtt）”抗感染治疗, 同时加强患足清创及换药处理。
予胰岛素泵强化治疗控制血糖, 降脂、营养心肌治疗、补充白蛋白等对症支持处理。
经治疗患者血糖控制可、症状体征平稳, 左足部水肿消退, 伤口未进展。
后因患足坏死组织较多, 第五趾骨外露, 拟转创伤骨外科行中段截肢术。
1例耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌病例的抗感染治疗分析
铜绿假单胞菌广泛分布于自然界中，是临床常见的致病菌之一，常引起肺部、泌尿系统及烫伤创伤表面等感染。
目前，随着广谱抗菌药的广泛应用，其耐药性变得越来越严重，碳青霉烯类耐药的铜绿假单胞菌(CRPA)菌株逐渐增多给临床治疗带来极大困难。
因此，探讨耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌感染的防治对策，对减少多重耐药铜绿假单胞菌感染的发生、提高医疗质量及改善患者预后有着非常重要的意义。
一、病史简介
患者，男性，74岁，身高170cm，体重63kg，因“反复咳嗽咳痰伴活动后喘累30+年”入院。
现病史：30+年前患者因受凉后出现咳嗽、咳痰，以黄脓痰为主，伴活动后喘累，偶有痰中带血，于外院多次诊断为“慢性阻塞性肺疾病”，患者长期自行吸氧治疗，病情仍反复发作，逐年加重，近半年一直卧床。
2+月前，患者再次出现咳嗽、咳黄脓痰、喘累明显，入我科行胸部CT示“双肺支扩伴感染”，考虑诊断“慢性阻塞性肺疾病急性加重期，双肺支气管扩张”，给予吸氧、抗感染、解痉平喘、祛痰等治疗20天后，患者症状好转出院，3天前，患者因受凉感冒后咳嗽咳痰、喘累加重，咳黄色脓痰，量多，痰中带血丝，伴发热、虚汗、胸闷，自测体温37. 8℃，自行服用“银柴冲剂”后体温有所下降，但上述症状未见缓解，急诊以“慢性阻塞性肺部疾病急性加重期”收入我科，急诊血气分析：pH 7.45，PCO2 38mmHg，PO2 55mmHg。
既往史：患者平素健康状况一般，无其它基础疾病及伴发疾病。
否认其他病史及药物、食物过敏史。
入院查体：T 37.0℃，R30次/分，P 135次/分，BP 180/100mmHg，咽喉部无充血，扁桃体无肿大。
胸廓正常、对称，右肺呼吸音粗，左肺呼吸音减低，双闻及湿啰音，少量哮鸣音。
余未见特殊。
入院诊断：1、Ⅰ型呼吸衰竭；2、慢性阻塞性肺疾病急性加重期、肺源性心脏病? 3、支气管扩张症4、原发性高血压3级极高危
治疗经过：入院后完善相关检查，胸片显示“双肺间质纤维性改变伴支扩，并感染，左侧少量胸腔积液，右侧胸膜增厚粘连”，给予化痰解痉平喘等对症治疗，抗感染方面先予以莫西沙星(400mg qd)治疗，D14痰培养发现铜绿假单胞菌(半定量3+)，药敏结果显示仅哌拉西林他唑巴坦中介，其余全耐药，但未使用头孢哌酮做药敏，医师换成头孢哌酮舒巴坦(3g q8h)，以上治疗30天后，患者咳嗽咳痰较前有所缓解，仍诉喘累，体温不高，哮鸣音较前明显减少，双下肢水肿缓解，复查两次痰培养仍为铜绿假单胞菌(半定量3+)，药敏结果同上，患者主动坚持出院，予以签字出院。
二、临床药师分析
1、初始使用莫西沙星抗感染的分析
该患者为慢性阻塞性肺病急性发作入院，急性加重症状表现为“咳嗽咳痰加重、喘累加重，咳黄色脓痰，量多，痰中带血丝”，根据“COPD 全球策略2011修订版”中急性期治疗原则[1]，该患者有抗菌药物使用指征，潜在的病原菌除要考虑最常见的流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌等，患者病史长，还要考虑到耐药肺炎链球菌，金葡菌，肠杆菌科细菌，
以及支气管扩张常见的铜绿假单胞菌。
因此抗菌药物选择应兼顾上述细菌。
莫西沙星为四代氟喹诺酮类广谱抗菌药，对上述细菌均能有效覆盖，是理想的肺部感染抗菌药，但抗铜绿假单胞菌作用弱于环丙沙星，而患者有较大的铜绿假单胞感染风险(支气管扩张病史、双肺广泛结构性病变、既往住院时间超过20天、既往使用广谱抗菌药物)，故因考虑同时联用一种具抗假单胞菌活性的氨基糖苷类或β内酰胺类抗菌药。
2、痰培养为“铜绿假单胞菌”后抗感染方案的调整分析
患者D14痰培养发现铜绿假单胞菌(仅哌拉西林他唑巴坦中介，对包括亚胺培南和美罗培南在内的其它各类抗菌药均耐药) 故换成头孢哌酮舒巴坦治疗。
铜绿假单胞菌耐药机制包括有：能产超广谱β- 内酰胺酶（ESBLS），以及质粒介导的AmpC 酶，细菌外膜通透性下降及膜蛋白OprD2的缺失、外膜主动外排泵系统的表达，而且能形成生物被膜保护细菌并降低药物的有效杀菌作用，在被膜的保护下细菌有足够时间启动β- 内酰胺酶水解β- 内酰胺类抗生素，而且在被膜深部由于氧气的消耗，形成了一个厌氧环境，而厌氧环境下抗生素的杀菌力将会大大减低[2]。
3、临床药师建议及预后
结合铜绿假单胞菌的耐药机制来看，其抗感染的治疗原则是剂量足、疗程足、以及联合用药。
此外，有文献报道阿奇霉素、磷霉素等有破坏铜绿假单胞菌生物被膜的作用，所以用抗铜绿假单胞菌抗生素与阿奇霉素或磷霉素等连用可以增强其杀菌作用[3,4]。
另有文献报道将环丙沙星分别与头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦联合对临床分离的CRPA进行体外药敏实验发现，环丙沙星分别与二者联合用药后主要表现为协同及相加作用，
已有临床研究证实其临床使用的安全性和有效性[5]。
同时根据PK/PD理论，可以通过延长哌拉西林/他唑巴坦等时间依赖性抗菌药物的输注时间（每次静滴45min以上），或加大给药频率（如q6h给药）等提高其杀菌效果[6]。
小结：临床治疗铜绿假单胞菌感染，首先要鉴别定植和感染的情况，决定是否使用抗菌药物治疗，然后结合患者疾病情况和病情的严重程度、抗菌药物应用史，对耐药菌流行情况综合分析选择敏感、低毒、价廉的抗假单胞菌药物。
目前耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌可选用头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦联合环丙沙星或是联合氨基糖苷类，也可以考虑联合阿奇霉素或是磷霉素以对抗生物膜的形成。
同时对于中介的耐药菌治疗还可依据PK/PD理论，延长哌拉西林/他唑巴坦等时间依赖性抗菌药的输注时间（每次静滴45min以上），或加大给药频率（如q6h给药）等提高其杀菌效果。
参考文献：
[1]柳涛，蔡柏蔷, 慢性阻塞性肺疾病诊断、处理和预防全球策略( 2011 年修订版) 介绍[J]. 中国呼吸与危重监护杂志,2012,11(1):1-12.
[2] 褚海青，李惠萍，何国均. 铜绿假单胞菌的耐药机制[J]. 中国抗感染化疗杂志，2003，3（1）：54-56.
[3]吕月卿，余杰彬,阿奇霉素联合哌拉西林等治疗泛耐药铜绿假单胞菌一例临床合理用药2012,5（9）:143-144.
[4] 张俊坡，王欣春. 磷霉素用于泛耐药铜绿假单胞菌感染治疗一例[J].中国药物与临床2012 ,12(2) :271-272.
[5] 文亚坤，曹萌. 碳青霉烯类抗生素耐药铜绿假单胞菌的体外联合药
敏研究[J].中国抗生素杂志2012，37（7）：536-538.
[6]黄永婵，庞晓军,根据PK/PD理论指导哌拉西林他唑巴坦治疗铜绿假单胞菌感染的临床研究现代预防医学[J]. 2012，39(12):3313-3315.。
