急性冠脉综合征的早期诊断及急诊处理

急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019）急性冠脉综合征(ACS)是指冠状动脉内不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，ACS的发病率在我国依然呈逐年增加的态势，而且绝大多数ACS患者首诊于急诊科。

中国医师协会急诊医师分会，国家卫健委能力建设与继续教育中心急诊学专家委员会以及中国医疗保健国际交流促进会急诊急救分会组织相关专家对2016年《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》进行修订，形成《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)》。

1、ACS诊断方法根据患者病史、症状和体征，结合心电图和实验室检查，作出初始诊断并进行最初的不良风险评估。

（ⅠA）心电图患者就诊或首次医疗接触（FMC）后10min内行标准12导联甚或18导联心电图检查，并动态记录，有条件者行多功能心电监护。

（ⅠC）生物标志物检测cTn或hs-cTn作为诊断AMI的生物标记物。

（ⅠA）如不能检测cTn，可以CK-MB质量检测作为替代。

（ⅠC）有条件者可行床旁快速检测(POCT方法) 。

（ⅠC）动态检测cTn(hs-cTn)和(或)CK-MB，直至明确临床诊断，后视病情减少检测频率。

（ⅠB）同时查验BNP或NT-proBNP、D-二聚体及凝血、肾功能等有助于临床诊断和评价病情。

（ⅠC）影像学等检查超声心动图评估心脏结构、运动与功能，同时具有确诊或鉴别诊断意义。

（ⅠA）如果患者无反复胸痛、心电图结果正常、cTn(hs-cTn)水平正常，但仍疑似ACS，建议行无创负荷试验以诱发缺血发作，视结果再进一步考虑是否行有创检查。

（ⅠC）如果cTn(hs-cTn)和(或)心电图结果正常，但仍怀疑ACS，建议行多排螺旋计算机断层扫描(MDCT)冠脉造影检查。

（Ⅱa A）2、ACS患者的风险评估高龄、心力衰竭、房颤等心律失常、前壁梗死、收缩压降低、肌酐增高等多个因素独立增加STEMI患者死亡风险。

（ⅠA）。

使用GRACE评分和(或)TIMI积分评估NSTE-ACS缺血风险和预后。

急性冠脉综合征的急诊处理急性冠脉综合征是导致心血管疾病，尤其是冠心病死亡的主要原因。

目前急性冠脉综合征的治疗包括药物治疗、介入治疗和冠脉旁路移植术。

随着医学的发展，临床对急性冠脉综合征的早期诊断和治疗也在不断的完善和发展，本文对急性冠脉综合征的急诊处理作一综述。

标签：急性冠脉综合征;诊断;治疗;护理心血管疾病多数发病急、病情重，急性冠脉综合征（acute coronary syndromes，ACS）是最常见的心血管疾病之一，是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成、血管痉挛导致急性或亚急性心肌缺血为病理基础的一组临床综合征[1] 。

临床分型主要包括：不稳定型心绞痛（UA）、S-T段抬高性心肌梗死（STEMI）和非S-T 段抬高性心肌梗死（NSTEMI）[2]。

多数患者伴有高血压、冠心病和糖尿病病史，临床表现为胸骨后疼痛，压榨感、压迫感、紧缩感，持续较长时间[3]。

急性冠脉综合征发病急，病情重，年轻化趋势明显，早期鉴别诊断并干预治疗对预后具有重要意义。

本研究对急性冠脉综合征急诊处理做一综述。

1 急性冠脉综合征基本概念及处理原则1.1 临床表现1.1.1 早期表现既往伴心绞痛的患者，发病时心绞痛加重，发病时间一般超过半小时，含服硝酸甘油不能缓解[4];重度心绞痛急性发作，常常由过度劳累或酗酒引起;发作时间较长可伴有恶心、呕吐等表现。

1.1.2 典型表现多数患者发作时表现为典型的胸骨后疼痛，压榨感、紧缩感、压迫感，患者表现出烦躁不安、出冷汗，持续时间较长，含硝酸甘油不能缓解[8]。

1.1.3 不典型表现不典型患者易误诊，急诊医生需要注意的是，对于超过40岁的患者，出现无明显原因的面色苍白、血压下降、大汗淋漓、脉搏细弱等表现，需要考虑ACS的可能[6]。

多数ACS患者无明显的体征，重症患者可出现皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等，听诊可闻及肺部啰音、心律不齐、心脏杂音、心音分裂、第三心音、心包摩擦音和奔马律。

急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019完整版）绝大多数急性冠脉综合征（ACS）患者首诊于急诊科。

近日，由中国医师协会急诊医师分会、国家卫健委能力建设与继续教育中心急诊学专家委员会、中国医疗保健国际交流促进会急诊急救分会组织专家撰写的《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019）》正式发布。

2019版指南对2016年的《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》进行了修订，内容涉及ACS的诊治流程、诊断、风险评估和治疗等内容。

指南突出强调了ACS快速诊治从首次医疗接触（FMC）起始，内容简明、实用。

本文介绍ACS治疗方面的要点。

图1 ACS诊治流程一、抗栓治疗表1 ACS患者抗血小板治疗表2 ACS患者抗凝治疗1．抗血小板和抗凝药物抗血小板药物：环氧化酶抑制剂（阿司匹林）、P2Y12受体拮抗剂（替格瑞洛、氯吡格雷等）、血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（阿昔单抗、替罗非班等）。

抗凝药物：普通肝素、低分子量肝素、磺达肝癸钠、比伐卢定。

2．肾功能不全的ACS患者抗血小板与抗凝治疗ACS患者中大约有30％合并肾功能不全，这部分患者的预后更差，院内并发症发生率也更高。

抗血小板药物和抗凝药物的类型和剂量应基于肾功能的评估进行相应调整。

3．血小板减少患者的抗栓治疗ACS患者接受抗栓治疗时，若出现血小板减少<100×10^9/L（或者较血小板计数基础值下降>50％），应暂停普通肝素、低分子肝素或其他肝素类药物，观察病情变化。

如治疗前有明确的血小板减少至30×10^9/L~40×10^9/L，抗栓治疗要慎重，选择对血小板减少影响最小的药物，并在治疗过程中密切监测血小板计数和出血倾向。

二、急诊再灌注治疗STEMI患者的早期再灌注治疗至关重要，主要包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和经静脉溶栓治疗，少数患者需要紧急冠状动脉旁路移植术（CABG）。

1．溶栓治疗STEMI患者的溶栓治疗：溶栓治疗快速、简便，在不具备PCI条件的医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，对有适应证的STEMI 患者，静脉内溶栓仍是好的选择，且院前溶栓效果优于入院后溶栓。

急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019）急性冠脉综合征(ACS)是指冠状动脉不稳定的粥样硬化斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，ACS的发病率在我国依然呈逐年增加的态势，而且绝大多数ACS患者首诊于急诊科。

中国医师协会急诊医师分会，国家卫健委能力建设与继续教育中心急诊学专家委员会以及中国医疗保健国际交流促进会急诊急救分会组织相关专家对2016年《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》进行修订，形成《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)》。

1、ACS诊断方法根据患者病史、症状和体征，结合心电图和实验室检查，作出初始诊断并进行最初的不良风险评估。

（Ⅰ A）心电图患者就诊或首次医疗接触（FMC）后10min行标准12导联甚或18导联心电图检查，并动态记录，有条件者行多功能心电监护。

（Ⅰ C）生物标志物检测cTn或hs-cTn作为诊断AMI的生物标记物。

（Ⅰ A）如不能检测cTn，可以CK-MB质量检测作为替代。

（Ⅰ C）有条件者可行床旁快速检测(POCT方法) 。

（Ⅰ C）动态检测cTn(hs-cTn)和(或)CK-MB，直至明确临床诊断，后视病情减少检测频率。

（Ⅰ B）同时查验BNP或NT-proBNP、D-二聚体及凝血、肾功能等有助于临床诊断和评价病情。

（Ⅰ C）影像学等检查超声心动图评估心脏结构、运动与功能，同时具有确诊或鉴别诊断意义。

（Ⅰ A）如果患者无反复胸痛、心电图结果正常、cTn(hs-cTn)水平正常，但仍疑似ACS，建议行无创负荷试验以诱发缺血发作，视结果再进一步考虑是否行有创检查。

（ⅠC）如果cTn(hs-cTn)和(或)心电图结果正常，但仍怀疑ACS，建议行多排螺旋计算机断层扫描(MDCT)冠脉造影检查。

（Ⅱa A）2、ACS患者的风险评估高龄、心力衰竭、房颤等心律失常、前壁梗死、收缩压降低、肌酐增高等多个因素独立增加STEMI患者死亡风险。

（Ⅰ A）。

使用GRACE评分和(或)TIMI积分评估NSTE-ACS缺血风险和预后。

2024冠脉综合征急诊快速诊治指南冠状动脉综合征（Coronary Artery Syndrome，ACS）是一种突发发作的冠状动脉血流供应不足引起的临床综合征，包括稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛和心肌梗死三种类型。

其中，急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）是最为严重的一种类型。

为了提高冠脉综合征急诊的快速诊治水平，制定一份全面且实用的指南对医务人员进行培训和指导非常重要。

以下是一份包含1200字以上的2024冠脉综合征急诊快速诊治指南，帮助医务人员快速准确地诊断和处理冠脉综合征的急性发作。

1.早期识别和评估-对有临床疑似冠脉综合征的患者尽早建立起静息心电图（ECG）监测和12导联ECG。

-判断并纠正患者的生命体征，如呼吸、循环和神经功能参数。

-快速测定血液标本，包括血清肌酸激酶（CK）及其同工酶（CK-MB）、心肌肌钙蛋白（cTnI/cTnT）和谷草转氨酶（ALT）等。

2.对不稳定型心绞痛和急性心肌梗死的处理- 给予符合条件的患者口服阿司匹林300mg，并持续使用，除非有明确的禁忌证。

-给予硝酸甘油以缓解心绞痛症状。

-对于可疑的急性心肌梗死患者，给予急诊溶栓治疗或急诊冠脉介入术。

-如溶栓治疗无效或禁忌证，则迅速安排冠脉介入术。

-加强对心肌梗死患者的急救和心脏血流重建，恢复缺血心肌的血流供应。

3.高危患者的处理-对于有临床危险因素或高风险特征的患者，立即给予抗血小板药物，如氯吡格雷或替格瑞洛。

-快速评估高危患者，并及时输注抗凝剂，如肝素或低分子肝素。

-对于高危患者，应考虑给予高效的降脂治疗，如他汀类药物。

4.保护心肌和维持血流-维持良好的氧合和血液循环，通过氧疗和液体复苏来保护心肌。

-监测患者的心电图和血液动力学变化，及时调整治疗方案。

-对于符合指南条件的患者，考虑给予β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂。

5.后续措施和康复-对心肌梗死患者，应给予足够的心肌保护和再灌注治疗，并帮助其进行心功能康复。

急性冠状动脉综合征诊断及护理急性冠状动脉综合征(ACS)是冠状动脉在原有病变的基础上，由于血栓形成或痉挛而极度狭窄甚至完全闭塞，冠脉血流急剧减少，心肌严重缺血，而导致的一组症候群。

在临床上主要包括不稳定心绞痛(UAP)、急性ST段升高性心肌梗死、急性非ST段升高性心肌梗死(NSTEMI)这三类疾病。

由于急性ST段升高性心肌梗死已在相关章节进行了阐述，本节将侧重于另外两组疾病。

急性冠脉综合征具有发病急、病情变化快、病死率高的特点，所以病人来诊后均需进行监护，以达到最大限度降低病人住院病死率，这对急诊护理抢救工作提出了新的挑战。

1诊断1.1 危险分层1.1.1 高危病人包括以下几种：①心绞痛的类型和发作方式：静息性胸痛，尤其既往48h内有发作者。

②胸痛持续时间：持续胸痛20min以上。

③发作时硝酸甘油缓解情况：含硝酸甘油后胸痛不缓解。

④发作时的心电图：发作时动态性的ST段压低≥lmm。

⑤心脏功能：心脏射血分数<40％。

⑥既往患心肌梗死，但心绞痛是由非梗死相关血管所致。

⑦心绞痛发作时并发心功能不全(新出现的S3音、肺底啰音)、二尖瓣反流(新出现的收缩期杂音)或血压下降。

⑧心脏TnT(TnI)升高。

⑨其他影响危险因素分层的因素还有：高龄(>75岁)、糖尿病、CRP等炎性标志物或冠状动脉造影发现是三支病变或者左主干病变。

1.1.2 低危病人特征有：①没有静息性胸痛或夜间胸痛。

②症状发作时心电图正常或者没有变化。

③肌钙蛋白不增高。

1.2 UAP诊断UAP诊断依据：①有不稳定性缺血性胸痛，程度在CCSⅢ级或以上。

②明确的冠心病证据：心肌梗死、PTCA、冠脉搭桥、运动试验或冠脉造影阳性的病史；陈旧心肌梗死心电图表现；与胸痛相关的ST-T改变。

③除外急性心肌梗死。

2 护理措施病人到达急诊科，护士是第一个接待者，护士必须在获得检查数据和医生做出诊断之前，选择必要的紧急处置措施。

急诊护士尤其应在ACS综合征病人给予适时、有效的治疗方面发挥作用。

急性冠脉综合征的急救措施对ACS患者的急救处理原则，首先应注意和预防患者发生院前心脏性猝死，要建立“生存链”的概念，如早期识别求救，早期心肺复苏(CPR)，早期电除颤和早期高级生命支持(ACLS)；对怀疑STEMI的胸痛患者应该常规做12导ECG检查，并进行心电图变化的判断；转运途中，监测患者病情变化，随时准备进行CPR。

院前或转运中ACS的急救主要依靠急诊医疗服务系统(EMSS)，它集中体现快速、有效、专业化的特点。

国外发达国家在院前急救方面已经积累成熟的经验，我国尚处在建设之中，随着急救服务体系的完善，ACS的早期救治会实现更早期的血管再开通，使心肌挽救状况进一步改善。

而如何使EMSS更好地发挥其院前医疗救治功能，仍存在医疗制度、法规和急救人员技术水平方面的问题与争议，这个问题也会随着急救专业队伍的建设发展，医疗技术的进步，得到逐步解决。

院前急救应该与医院急诊救治，以致心血管专科治疗形成一个连续通畅的救治链条，有称之为心脏急救的绿色通道，这又是亟待建设的一整套标准化流程，不应该人为或以学科设置界限，而影响到ACS血管再通的时间窗。

2 急救评估与处理院前一旦发现患者出现ACS症状(如胸部不适伴或不伴上肢、背部、颈部、下颌或上腹放射性疼痛，呼吸困难、虚弱、出汗、恶心、眩晕)，应当注重经常性教育患者能够及时拨打急救电话，应由急救车上的专业急救人员，而不是由亲友运到医院，在这个环节中急救人员可能去应对突然发生的心搏骤停，并尽早期的采用救治手段。

有ACS症状的患者应当被送到医院急诊科，由医师评估，检查12导联心电图和检测定生化标志物。

对有CAD危险的患者及其家人等讨论下述有关ACS的问题：①患者心脏病发作的危险；②识别ACS症状的方法；③如5分钟后症状不缓解或加重，建议拨打急救电话[1]。

所有院前急救人员最好在拟诊ACS的胸痛患者现场做并评估12导联心电图，如心电图显示急性损伤或缺血，院前急救人员最好根据心电图诊断确定送诊医院。