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STEMI患者介入治疗策略（全文）目前，我国城乡STEMI患病率和死亡率仍然呈现快速上升趋势，是临床工作中面临的巨大挑战。
过去几年研究人员在心血管领域取得了巨大的进步，使STEMI治疗策略发生了很大改变，以往的很多观念得到了更新，包括PCI入路的选择、血栓抽吸术的临床价值、FFR在PCI时的应用、non－IRA的处理、是否常规予以IABP支持治疗、FMC－D概念的提出等问题。
本文就上述内容的进展更新进行了总结，旨在促进STEMI患者有效的临床管理，改善临床获益，使得心血管疾病能更好的得到预防、诊断和治疗。
1、PCI入路的选择STEMI患者在行PCI时，入路选择往往可能对患者预后造成明显的影响，目前在我国，经桡动脉入路的血管相关并发症少，患者痛苦少，因此在中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)中作为首选推荐(Ⅰ，A)，同时指南说明在特殊情况下可酌情选择其他适宜的血管径路，如尺动脉、肱动脉等。
2014欧洲血运重建指南将桡动脉入路的推荐级别是IIa 级，证据水平A，且建议由经验丰富的术者操作。
在随后2015年欧洲非持续性ST 段抬高型急性冠脉综合征患者管理指南中，建议ACS患者行冠脉造影或PCI时优选桡动脉入路（相对于股动脉入路），推荐等级I，证据水平A，证据等级较前上升，因指南引用了RIVAL、女性SAFE－PCI、MATRIX与一项meta分析研究的结果，这些研究显示桡动脉入路与大出血、死亡/心梗/卒中和全因死亡率降低有关。
虽然指南推荐ACS治疗中心从选择股动脉入路转向桡动脉入路，但同时应保持股动脉入路操作的熟练性，因为后者在其他手术中是必不可少的，例如结构性心脏病与外周动脉疾病手术。
美国2011年经皮冠脉介入治疗指南对使用桡动脉入路以减少穿刺点并发症的推荐是IIa级，证据水平A，在2015年的指南更新中并没有再提及这一问题。
针对尺动脉入路问题，ESC 2016公布了有关经尺动脉入路与桡动脉入路对比研究。
NSTEACS介入治疗策略非ST段抬高型心肌梗死（NSTEACS）是缺血性心脏病的一种类型，临床上表现为心绞痛（不稳定心绞痛），常伴有心电图改变、心肌酶升高等特征。
在NSTEACS的治疗过程中，既要缓解症状，又要预防心肌梗死以及并发症的发生，因此采取合适的介入治疗策略非常重要。
一、药物治疗1.抗血小板药物：常用的抗血小板药物有阿司匹林、氯吡格雷等。
这些药物可以抑制血小板的聚集，防止血栓形成，有效预防心肌梗死的发生。
2.非诺贝特类药物：非诺贝特类药物如硝酸甘油、曲美他嗪等可以扩张冠状动脉和外周血管，增加心肌的供血，缓解心绞痛症状。
3.β受体阻断剂：β受体阻断剂如美托洛尔等可以减慢心率，减少心肌氧耗，降低心肌梗死的风险。
4.ACEI/ARB：ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）和ARB（血管紧张素受体拮抗剂）可以降低血压，改善冠脉血流，减少心肌损伤和心肌重构的发生。
5.他汀类药物：他汀类药物可以降低血脂，改善血管内皮功能，减少动脉粥样硬化斑块的进展。
二、侵入性治疗侵入性治疗是NSTEACS患者中的高危患者（例如心电图异常、心肌酶明显升高、血流动力学不稳定等）常需要采取的治疗手段。
1.冠状动脉造影（CAG）：冠状动脉造影是一种介入治疗手段，通过插管将造影剂注入冠状动脉，可以明确冠状动脉的狭窄情况，指导后续的治疗。
2.经皮冠状动脉介入术（PCI）：经皮冠状动脉介入术是将导管通过血管插入到冠状动脉，通过球囊扩张、支架植入等手段恢复冠状动脉的血流通畅，改善心肌供血。
3.冠状动脉搭桥术（CABG）：对于多支冠状动脉病变严重的NSTEACS患者，冠状动脉搭桥术也是一种有效的治疗手段。
该手术通过取患者的其他血管作为搭桥，改善冠状动脉的血流供应。
三、其他治疗措施1.心电监测与监护：NSTEACS患者需要进行持续心电监测，及时监测心电图的变化，以及心率、血压等指标的情况。
同时，还需要密切观察患者的症状变化，及时调整药物治疗。
NSTE-ACS介入治疗时机与处理策略选择（全文）NSTE－ACS根据心肌损伤生物标志物分为非ST段抬高型心肌梗死(non—ST－elevation myocardialinfarction，NSTEMI)和不稳定型心绞痛。
NSTEMI与不稳定型心绞痛发病机制和临床表现相当，但严重程度不同。
其区别主要是缺血是否严重到导致心肌损伤，并且可以定量检测到心肌损伤的生物标志物。
针对NSTE－ACS患者，有两种处理策略，即早期侵入策略和延迟侵入策略，早期侵入策略是指NSTE－ACS患者24h内便接受冠状动脉造影或经皮冠状动脉介入治疗，但有发生出血、血管夹层等并发症的危险。
延迟侵入策略是指预先应用抗血小板、抗凝、抗缺血以及调脂治疗，72 h内接受侵入性治疗；NSTE－ACS患者选择早期侵入策略还是延迟介入治疗？如何选择临床获益最大的早期介入治疗的时间窗，一直是临床上关注的热点话题，现从循证医学证据和临床指南实践方面对NSTE－ACS患者介入治疗时机以及策略选择作一阐述。
一、NSTE—ACS机制：NSTE—ACS的病理生理基础主要为冠状动脉严重狭窄和(或)易损斑块破裂或糜烂所致的急性血栓形成，伴或不伴血管收缩、微血管栓塞，引起冠状动脉血流减低和心肌缺血、损伤、坏死。
二、NSTE－ACS早期风险评估：由于心电图上无ST段抬高的典型表现，早期NSTE－ACS的患者就诊时易被忽视。
目前一些专业协会的指南及大规模临床试验提出了一些早期风险评估工具，有助于早期识别NSTE－ACS患者，并为选择合理的治疗决策提供依据。
缺血风险评估：GRACE缺血风险评分：对入院和出院提供了最准确的缺血风险评估，包括年龄、收缩压、脉率、血清肌酐、就诊时的Killip分级、入院时心跳骤停、心脏生物标志物升高和ST段变化。
TIMI缺血风险评分：包括7项指标，即年龄≥65岁、≥3个冠心病危险因素(高血压、糖尿病、冠心病家族史、高脂血症、吸烟)、已知冠心病(冠状动脉狭窄≥50％)、过去7 d内服用阿司匹林、严重心绞痛(24 h内发作≥2次)、ST段偏移≥0．5 mm和心肌损伤标志物增高，每项1分。
ESC2015 指南: 非 ST 段抬高型急性冠脉综合征（中文版）2015-09-01 09:09来源：丁香园作者：Tylen Chen字体大小-|+关于可疑非 ST 段抬高型急性冠脉综合征（ACS）患者的诊断、风险分层、影像学检查和心律监测的若干建议1. 诊断和风险分层（1）建议结合患者的病史、症状、重要体征、其他体格检查发现、 ECG 和实验室检查结果等，对患者进行基本诊断以及行短期的缺血和出血风险分层。
（I，A）（2）建议患者就诊后 10 min 内迅速行 12 导联 ECG 检查，并立即让有经验的医生查看结果。
为了防止症状复发或者诊断不明确，有必要再次行 12 导联 ECG 检查。
（I，B）（3）如果标准导联 ECG 结果阴性，但仍然高度怀疑缺血性病灶的存在，建议增加 ECG 导联（V3R、V4R、V7-V9）。
（I，C）（4）建议检测心肌钙蛋白（敏感或者高敏法），且在 60 min 内获取结果。
（I，A）（5）如果有高敏肌钙蛋白的结果，建议行 0 h 和 3 h 的快速排查方案。
（I，B）（6）如果有高敏肌钙蛋白的结果以及确认可用 0 h/1 h 算法，建议行 0 h 和 1 h 的快速排查和确诊方案。
如果前两次肌钙蛋白检测结果阴性但临床表现仍然提示 ACS，建议在 3-6 h 之后再做一次检查。
（I，B）（7）建议使用现有的风险分数来诊断评估患者病情。
（I，B）（8）如果患者预行冠脉造影，可考虑使用 CRUSADE 分数量化出血风险。
（IIb，B）2. 影像学检查（1）如果患者无复发胸痛、ECG 结果正常、心肌钙蛋白检查结果正常（最好是高敏），但仍然怀疑存在 ACS，建议行无创性的负荷试验诱发缺血，结果不理想再进一步考虑有创性的检查。
（I，A）（2）建议行超声心动图以评估局部和全左心室功能，以及确诊和排查鉴别诊断。
（I，C）（3）如果心肌钙蛋白和 / 或 ECG 结果阴性，但仍怀疑低中度 CAD，可考虑行 MDCT 冠脉造影检查。
NSTE-ACS的介入治疗策略（全文）众所周知，ACS发病与不稳定斑块破裂后继发的血栓形成有关。
当血栓完全堵塞管腔时，即为ST段抬高型心肌梗死（STEMI），临床表现为胸痛、心电图ST段抬高及心肌损伤标志物水平升高；当血栓不完全堵塞管腔时，即为非ST段抬高型ACS (NSTE－ACS)，表现为心电图ST段压低，若伴有心肌损伤标志物水平升高，则为NSTEMI，标志物不升高时为不稳定心绞痛（UA）。
NSTEACS的病理机制与STEMI不同，因此不主张溶栓治疗，而以介入治疗为主。
治疗可分为两个方面，一是解决血管腔问题，恢复正常管腔，避免再狭窄，改善心肌供血，提高患者生活质量；二是解决血管壁问题，延缓斑块形成，稳定易损斑块，减少血栓形成，以减少急性心脏事件。
治疗方法包括血运重建和抗缺血治疗。
长期以来，大量的临床研究（FRISC －2、TACTICS－TIMI 18）均提示介入治疗的效果优于保守治疗，能够降低心梗和死亡联合终点，特别是对高危患者而言，但少数研究（ICTUS）提示早期介入可增加患者终点事件。
那么到底何时进行介入治疗才是对患者有益的呢？再次就这一问题进行综述。
一、NSTEACS的危险分层与STEMI相比，NSTEACS患者的临床风险更高，因为该病更常见、诊断难、基线风险高、冠脉病变更严重且存在长期风险。
患者年入院率约为3例/1000人，且临床表现变异大，容易漏诊、误诊。
这类患者的年龄更高，合并症更多，而且诱发因素持续存在，其病变累及冠脉和血管的范围更广，1年/4年死亡风险也高于STEMI患者。
那么如何对这类患者进行治疗呢？一般对高危患者进行早期介入治疗，低危患者行择期性考虑，因此对NSTEACS患者的危险分层就变得尤为重要。
对患者进行危险分层有助识别高危患者，指导制定治疗策略，以改善预后，而且能够初步评估早期预后，指导患者分类、监护、疗程和出院方案，并促进医患沟通、提高患者依从性。
NSTEACS危险分层主要基于长期的临床研究，首先要考虑的是患者临床特征，例如年龄、原有基础的左室功能、冠脉解剖、糖尿病及肾肺功能异常等其他合并症；然后是患者的心绞痛特点，其次是心电图或动态心电图（有无心肌缺血表现及ST段和T波改变），最后是生物标志物（TnT 和I）与生化指标（C反应蛋白、BNP或NT－proBNP）。
NSTE-ACS介入治疗时机与处理策略选择（全文）
NSTE－ACS根据心肌损伤生物标志物分为非ST段抬高型心肌梗死(non—ST－elevation myocardialinfarction，NSTEMI)和不稳定型心绞痛。
NSTEMI与不稳定型心绞痛发病机制和临床表现相当，但严重程度不同。
其区别主要是缺血是否严重到导致心肌损伤，并且可以定量检测到心肌损伤的生物标志物。
针对NSTE－ACS患者，有两种处理策略，即早期侵入策略和延迟侵入策略，早期侵入策略是指NSTE－ACS患者24h内便接受冠状动脉造影或经皮冠状动脉介入治疗，但有发生出血、血管夹层等并发症的危险。
延迟侵入策略是指预先应用抗血小板、抗凝、抗缺血以及调脂治疗，72 h内接受侵入性治疗；NSTE－ACS患者选择早期侵入策略还是延迟介入治疗？如何选择临床获益最大的早期介入治疗的时间窗，一直是临床上关注的热点话题，现从循证医学证据和临床指南实践方面对NSTE－ACS患者介入治疗时机以及策略选择作一阐述。
一、NSTE—ACS机制：
NSTE—ACS的病理生理基础主要为冠状动脉严重狭窄和(或)易损斑块破裂或糜烂所致的急性血栓形成，伴或不伴血管收缩、微血管栓塞，引起冠状动脉血流减低和心肌缺血、损伤、坏死。
二、NSTE－ACS早期风险评估：
由于心电图上无ST段抬高的典型表现，早期NSTE－ACS的患者就诊时易被忽视。
目前一些专业协会的指南及大规模临床试验提出了一些早期风险评估工具，有助于早期识别NSTE－ACS患者，并为选择合理的治疗决策提供依据。
缺血风险评估：
GRACE缺血风险评分：对入院和出院提供了最准确的缺血风险评估，包括年龄、收缩压、脉率、血清肌酐、就诊时的Killip分级、入院时心跳骤停、心脏生物标志物升高和ST段变化。
TIMI缺血风险评分：包括7项指标，即年龄≥65岁、≥3个冠心病危险因素(高血压、糖尿病、冠心病家族史、高脂血症、吸烟)、已知冠心病(冠状动脉狭窄≥50％)、过去7 d内服用阿司匹林、严重心绞痛(24 h内发作≥2次)、ST段偏移≥0．5 mm和心肌损伤标志物增高，每项1分。
TIMI风险评分使用简单，但其识别精度不如GRACE风险评分。
上述2种缺血评分工具中，对于30 d终点事件，2种评估工具相似；
对1年终点事件，GRACE评分预测价值更大，将NSTE－ACS根据危险分层分为极高危、高危、中危和低危并依此选择相应的治疗策略。
因而，目前临床上更为广泛应用GRACE评分，2015年ESC NSTE－ACS指南亦推荐根据GRACE评分进行介入策略危险分层。
出血风险评估：
CRUSADE出血风险评估：考虑患者基线特征(即女性、糖尿病史、周围血管疾病史或卒中)、入院时的临床参数(即心率、收缩压和心力衰竭体征)和入院时实验室检查(即血细胞比容、校正后的肌酐清除率)，评估患者住院期间发生严重出血事件的可能性。
ACUITY出血风险评估：包括6项独立的基线预测因素(即女性、高龄、血清肌酐升高、白细胞计数、贫血和NSTEMI或STEMI表现)和1项与治疗相关的参数[使用普通肝素和血小板糖蛋白Ⅱb／IIIa受体拮抗剂(GPI)而不是单独比伐芦定]。
该风险评分能够评估30 d非冠状动脉旁路移植术(CABG)相关的严重出血风险增高和后续1年病死率。
总体上，对接受冠状动脉造影的ACS患者，CRUSADE和ACUITY 评分对严重出血具有合理的预测价值，而CRUSADE评分的鉴别价值较高，但尚不明确药物治疗或口服抗凝药治疗时上述评分方法的价值。
三、NSTE—ACS早期危险分层：
依据GRACE评分可将NSTE—ACS分为极高危、高危、中危、低危。
极高危：血液动力学不稳定或心原性休克；药物治疗无效的反复发作或持续性胸痛；致命性心律失常或心脏骤停；心肌梗死合并机械并发症；急性心力衰竭；反复的ST－T动态改变，尤其是伴随间歇性ST段抬高。
高危：心肌梗死相关的肌钙蛋白上升或下降；ST—T动态改变(有或无症状)；GRACE评分＞140。
中危：糖尿病；肾功能不全(eGFR＜60 ml·min～·1．73 m2)；LVEF ＜40％或慢性心力衰竭；早期心肌梗死后心绞痛；PCI史；CABG史；109<grace评分<140。
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低危：无任何上述提及的特征。
四、循证医学证据：
早期介入治疗是否可使NSTE－ACS患者获益，改善其预后一直是临床上争议的热点话题。
早期的TIMI IIIB研究和VANQWISH研究以死亡或再发心肌梗死作为复合终点，未显示早期介入治疗优于早期保守治疗，后者甚至发现介入治疗有更高的1年死亡/心梗发生率，此外，2006年公布的ICTUS提示早期介入可增加患者终点事件，但是更多临床研究如（ISAR－COOL、TACTICS－TIMI 18、TIMACS、ACUITY）均发现早期介入治疗优于早期保守治疗，能够降低心梗和死亡联合终点，特别是对高危患者而言。
ISAR－COOL试验，该试验由来自德国的Kastrati教授于2005年公布，410名ACS患者入选，207名分为延期cooling组，203名分为早期PCI组，前者术前抗栓治疗72－120小时，后者抗栓治疗＜6小时，两组中TNT阳性或ST段压低的比例相仿，早期PCI组时间中位数是2.5小时，cooling组是84小时，终点是死亡或心梗的联合终点，1月的结果显示早期PCI组优于cooling 组，6个月的结果仍是早期PCI组优于Cooling 组；2009年发表在JAMA的ABOARD研究共入选352名患者，对中至高危NSTE－ACS病人（满足缺血症状、ST－T改变、肌钙蛋白升高3项中的2项）即刻PCI与入院后第2天PCI进行比较，即刻组时间中位数是2.5小时，主要终点是肌钙蛋白峰值，次要终点是一个月时缺血事件，结果显示，即刻与延迟介入治疗策略比较，不能减少肌钙蛋白定义的MI，不能减少1个月时的死亡、MI、紧急血运重建或复发心肌缺血风险；2010
年发表在NEJM的TIMACS试验共入选3031名ACS患者，早期介入组（≤24h）纳入1593例患者，延迟介入组（≥36h）纳入1438例患者，主要终点：6个月死亡、心梗或卒中的复合终点，结果发现，两组患者的主要终点无差异，但早期干预可显著减少NSTE－ACS患者再发心绞痛的发生率，且不增加出血风险，高危患者（GRACE评分＞140）可从早期干预策略获益；2010发表在JACC的ACUITY研究延迟介入亚组分析同样显示，高危患者早期较延迟介入显著降低30天死亡风险，该研究对ACUITY研究中7749例NSTE－ACS患者依据PCI的时间分层，并依据TIMI风险分层对其预后进行评估，3个主要终点：30天复合缺血事件（死亡、MI或计划外血运重建）；非CABG相关主要出血；净不良临床事件；结果显示，高危患者行早期介入较延迟介入（＞24 h）显著降低30 d和1年死亡率，于发病后超过24小时行PCI是30天和1年死亡风险的独立预测因素。
五、指南推荐：
2015年ESC NSTE－ACS指南指出，早期侵入策略未增加任何风险（基于TIMACS研究），进一步细化侵入治疗风险分层以及介入治疗时间窗，以GRACE评分为依据，将NSTE－ACS疾病分为4级，分别采用不同的治疗策略，即极高危标准者：2 h内紧急侵入性治疗策略；高危标准者：24 h内早期侵入性治疗策略；中危标准者：72 h内延迟侵入性治疗策略；对于无上述情况者，建议先行无创方法进行缺血评估。
六、小结
综上所述，通过对临床试验和目前权威指南的深入分析，对于高危NSTE－ACS患者，早期介入治疗优于保守治疗，低危患者倾向于早期保守治疗后延迟介入治疗，介入治疗最佳时机的选择应该在患者个人的危险分层的指导下进行。
