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非ST段抬高急性冠脉综合征危险分层及抗血小板治疗策略PPT医学课件

非ST段抬高急性冠脉综合征危险分层及抗血小板治疗策略PPT医学课件
真实环境下的研究，真实反映医生治疗策略
1999年4月启动
GRACE研究网页
/grace 12
全球经验——全球GRACE研究新发现
● 全球ACS临床风险 、治疗现况和结局
中国实践——中国GRACE研究新发现
● 中国ACS临床风险、治疗现况和结局
GRACE风险模型
● GRACE评分对ACS管理和结局预测的价值
分值 1 1 1 1 1 1 1
TIMI评分计算器可从网站获得 7
TIMI危险评分意义
• 与MACE的发生密切相关 • 预测30天不良事件 • 影响治疗对策：评分高危推荐积极治疗策
略，包括介入治疗
2011《ACCF/AHA的NSTE-ACS指南》推荐危险分层依据（Ⅱa）
8
2009经皮冠状动脉介入治疗指南
16
● 女性ACS患者较男性存在更多危险因素：
高龄者更多 合并高血压、心衰和糖尿病者更多
既往TIA/卒中的比例更高
17
临床实践中高危ACS患者院内治疗极不充分， 与指南存在差距
高危患者进行血运重建（溶栓\CABG\PCI）的比例显著低于低危患者
高危患者院内未得到积极的药物治疗：高危患者氯吡格雷使用比例<50%，其他已证实有效
64693 30.7%
2011年
332992（16.9%） 1.67
91.40%
23.44% 76.12% 0.30% 0.70%
81288 30.4%
4
危险分层方法
• TIMI评分 • GR—ACE危险评分 • PURSUIT危险评分 • 基于GR—ACE的Freedom-Event评分 • 中华医学会心血管病分会UA/NSTEMI危险分

非st段抬高急性冠脉综合征诊断和治疗ppt课件

非st段抬高急性冠脉综合征诊断和治疗ppt课件
诊断依据
诊断NSTE-ACS主要依据患者的症状、心电图表现和心肌损伤标志物（如肌钙蛋 白）的检测。心电图可能出现ST段压低、T波倒置等改变。心肌损伤标志物的升 高提示心肌损伤。
03
诊断方法与技术
心电图检查
静息心电图
捕捉心肌缺血或心肌梗死 的典型心电图表现，如ST
段压低、T波倒置等。
动态心电图
持续监测心电图变化，捕 捉一过性心肌缺血的心电
心电监护
持续心电监护，及时发现 并处理心律失常。
药物治疗方案
抗缺血药物
抗凝药物
使用硝酸酯类药物、β受体阻滞剂等 ，减轻心肌缺血症状。
使用普通肝素、低分子肝素等抗凝药 物，预防血栓形成和栓塞。
抗血小板药物
给予阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板 药物，防止血栓形成。
介入性治疗技术
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）
段。
其他并发症的预防与处理
出血的预防与处理
评估患者出血风险，合理选择抗凝、抗血小板药物，降低 出血事件发生率。对于出血患者，及时采取止血措施，调 整治疗方案。
感染的预防与处理
加强患者免疫力，减少医源性感染风险。对于感染患者， 及时应用抗生素治疗，控制感染进展。
肾功能不全的预防与处理
积极控制血糖、血压等危险因素，保护肾功能。对于肾功 能不全患者，调整药物剂量和种类，避免进一步损害肾功 能。
心律转复与维持治疗
对于严重心律失常患者，采取电复律、射频消融 等有效治疗措施，维持心脏正常节律。
心力衰竭的预防与处理
控制危险因素
积极控制高血压、糖尿病等危险 因素，降低心力衰竭发生风险。
药物治疗
应用利尿剂、ACEI/ARB、β受体 阻滞剂等药物治疗，改善心脏功

nsteacs危险分层及处理策略 ppt课件 共30页

nsteacs危险分层及处理策略 ppt课件 共30页

概念
• 急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndrome,ACS )
是指冠脉动脉内不稳定的粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形 成，导致冠脉血管阻塞的急性心肌缺血综合征。
ACS临床分型
急性冠状动脉综合症（ACS）
非ST段抬高 （NSTE-ACS）
非ST段抬高
的心肌梗死 +
+
ST段抬高 （STE-ACS）
14天内全因死亡、新发/再发心梗、严重 缺血需血运重建发生率（%）
0—1
4.7
2
8.3
3
13.2
4
19.9
5
26.2
6—7
40.9
≥3分：侵入性治疗策略获益更多
优点：简单易行，主要预测近期（30天）心血管事件发生率 缺点：对患者远期预后的预测较差
危险分层（二）
• GRACE危险评分
GRACE危险评分
年龄＞70岁
高风险（ 至少具备 下列一条 ）
48h内缺 血症状恶 化
长时间（＞20min） 静息时胸痛
缺血引起肺水肿，新出现 二尖瓣关闭不全杂音或原 杂音加重，第三心音或新 出现啰音或原啰音加重， 低血压、心动过速，年龄 ＞75岁
心电图
T波倒置＞0.2mV， 病理性Q波
心脏损伤 标志物
正常
T波倒置＞0.2mV， 病理性Q波
段压低或T波倒置、低平、假性正常化，或 ECG变化不明显。 • 根据肌钙蛋白检测进一步划分为UA和 NSTEMI
倡导NSTE-ACS危险评估
目的：综合判断NSTE-ACS
• 早期评估是明确诊断并识别高危患者，以采取不 同的治疗策略（缺血指导策略或血运重建），并 初步评估早期预后。

非ST段抬高型ACSNSTE-ACS危险评估与介入治疗时机-资料34页PPT

非ST段抬高型ACSNSTE-ACS危险评估与介入治疗时机-资料34页PPT
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
谢谢！
51、 天 下 之 事 常成 于困约 ，而败 于奢靡 。——陆 游 52、 生 命 不 等 于是呼 吸，生 命是活 动。——卢 梭
53、 伟 大 的 事 业，需 要决心 ，能力 ，组织 和责任 感。 ——易 卜 生 54、 唯 书 籍 不 朽。——乔 特
55、 为 中 华 之 崛起而 读书。 ——周 恩来
1、不要轻言放弃，否则对不起自己。
2、要冒一次险!整个生命就是一场冒险。走得最远的人，常是愿意 去做，并愿意去冒险的人。“稳妥”之船，从未能从岸边走远。-戴尔．卡耐基。
梦 境
3、人生就像一杯没有加糖的咖啡，喝起来是苦涩的，回味起来却有 久久不会退去的余香。
非ST段抬高型ACSNSTE-ACS危险评估 4、守业的最好办法就是不断的发展。 5、当爱不能完美，我宁愿选择无悔，不管来生多么美丽，我不愿失 去今生对你的记忆，我不求天长地久的美景，我只要生生世世的轮 回里有你。 与介入治疗时机-资料

非ST段抬高型急性冠脉综合征的诊断和治疗ppt课件

非ST段抬高型急性冠脉综合征的诊断和治疗ppt课件

-
25
2. 2007-ESC指南
① 需行紧急（＜120分钟）血管造影/血运重建的高 危患者的特点：
严重难治性心绞痛有进展为ST段抬高型心肌梗死 的可能；
强化抗心绞痛药物治疗无效，伴有ST段压低 (≥2mv)或心肌标志物明显升高；
心力衰竭或血流动力学不稳定的临床症状(如休 克)；
致命性心律失常（心室颤动或室性心动过速）。
-
5
ST段抬高型急性冠脉综合征它的形成是由富含纤 维蛋白的红色血栓为主，持续完全地阻塞了冠状 动脉；
而非ST段抬高型急性冠脉综合征的形成主要是富 含血小板的白色血栓为主，间歇性地或不完全的 阻断了冠状动脉。两者的机制显然有很大的区别， 并影响了其临床表现及预后，治疗策略也有很大 的不同。
-
6
非ST段抬高型急性冠脉综合征只能抗栓治疗而不 能溶栓； ST段抬高型急性冠脉综合征可以溶栓；
在非ST段抬高型急性冠脉综合征中包括有不稳定性心绞 痛及非ST段抬高的心肌梗死，不稳定性心绞痛和非ST段 抬高的心肌梗死在发病机制和临床表现上相似，但病情程 度、严重程度不一致。
-
4
（二）急性冠脉综合征的主要发病机制
目前认为急性冠脉综合征的最主要的发病机制是易损 斑块的破裂和血栓形成。
易损斑块的特征：斑块核心是丰富的脂质池，纤维帽 薄，平滑肌细胞少，炎症细胞大量侵润，易损斑块极 不稳定，易破裂，继发急性血栓形成，血管痉挛，从 而导致急性冠状动脉血流中断或显著减少，导致心肌 严重缺血；非易损斑块主要是纤维组织组成，可部分 阻断血流，但不易引起心血管事件。
为了加强急性冠脉综合征患者的治疗，改善患者预 后，应常规对患者进行危险分层，及时筛选高危患者， 对高危患者应积极采取介入治疗策略，对于低危患者和 不适合血运重建患者，应强化指南推荐的药物治疗。

非ST段抬高型冠脉综合征诊断和治疗解读PPT精选课件

非ST段抬高型冠脉综合征诊断和治疗解读PPT精选课件

后以1．75mg·kg一·h。1术后维持3～4 h) I
A
可作为普通肝素联合GPI的替代治疗。
16
急性期后的抗凝治疗
17
调脂稳定斑块
适应症
推荐
如无禁忌证，应尽早启动强化他汀治疗，并长 I
期维持。
论证
A
对已接受中等剂量他汀治疗但低密度脂蛋白胆
他汀类药物治疗 固醇(LDL-C)仍≥1．8 mmol／L的患者，可增 11 a
C
效二氢吡啶类CCB。
13
尼可地尔 用于对硝酸酯类不能耐受的NSTE-
I
C
ACS患者。
所有LVEF<40％的患者，以及高血压
ACEI
病、糖尿病或稳定的慢性肾脏病患者， I
A
如无禁忌证，应开始并长期持续使用
ACEI。
ARB
对ACEI不耐受的LVEF<40％的心力衰
I
A
竭或心肌梗死患者，推荐使用ARB。
脉解剖条件不适合PCI，建议行紧急CABG。
19
适应症
推荐 论证
建议对具有至少1条极高危标准的患者选 I
C
择紧急侵入治疗策略(<2 h)
侵入性治疗 建议对具有至少1条中危标准(或无创检
I
A
策略及条件
查提示症状或缺血反复发作)的患者选择 侵人治疗策略(<72 h)。
无表1中任何一条危险标准和症状无反复 I
替格瑞洛(180 mg负荷剂量，90 mg、2
次／d维持)或氯吡格雷(负荷剂量300～
600 mg，75 mg／d维持),并维持至少12
个月。
推荐
I
I
论证
A
A
15

非ST段抬高急性冠脉综合征的诊疗进展ppt演示课件


<0.4
>1mm 新出现LBBB，>0.1ng >75岁 持续VT /ml
2周内有 胸痛发 作
.
18
UA 近、远期预后的影响因素 左心室功能（EF）
最强的独立危险因素，左心功能越差， 其预后也越差，难以耐受心肌进一步缺血或梗 死；
冠脉病变部位和范围 左主干病变最具危险性； 3支冠脉病变的危险性大于双支或单支者； 前降支病变危险大于右冠或回旋支病变； 冠脉近端病变危险性大于远端病变。
.
49
目前没有证据指导对这类患者应用优化
的抗血小板治疗方案，可以实施阿司匹林联合 氯吡格雷为基础的初始治疗。 治疗过程中需监测血小板计数和出血倾向，若血 小板计数持续减少，需立刻停止肝素和抗血小板 药物。
.
50


硝酸酯类
ß 受体阻滞剂


钙拮抗剂
调脂治疗
ACEI
抗缺血治疗
. 51
作用机制 抑制交感神经活性； 减慢心率； 降低血压； 减弱心肌收缩力。
射或皮下注射吗3mg*10min 后可重复第二 剂。 （可抑制呼吸，老年患者尤其敏感，如 需应用第三剂，应先评估患者呼吸状态。） 对需要频繁使用吗啡缓解胸痛症状的患者应警 惕主动脉夹层可能； 存在急性左心功能不全和严重焦虑者，也可考 虑使用吗啡，首次剂量为5mg；吗啡可缓解疼 痛与焦虑、扩张静脉系统、减轻心脏前负荷。
完成心电图检查（10min内），同时进行静 脉穿刺采血，迅速建立静脉通路并监测血压、 心律、心率、脉搏及症状变化。 血压正常或略高的胸痛患者，首次舌下含服 硝酸甘油 0.5mg，观察３～5min后如无效， 可再给予硝酸甘油0.5mg含服（一般连续不 超过 ３ 次）。

非ST抬高ACS早期危险分层方法的评价

非ST抬高ACS早期危险分 层方法的评价
• 引言 • 非ST抬高ACS概述 • 早期危险分层方法 • 非ST抬高ACS早期危险分层方法的评
价 • 展望与未来研究方向
01
引言
背景介绍
非ST抬高急性冠脉综合征（ACS）是 一种常见的心血管疾病，其特点是冠 状动脉粥样硬化导致血管狭窄或阻塞， 引起心肌缺血、缺氧或坏死。
生物标志物
寻找新的生物标志物，如心肌肌钙蛋 白、B型钠尿肽等，能够更敏感地反 映心肌损伤和心功能状态，提高诊断 的准确性。
临床应用与推广价值
提高诊断效率
通过改进危险分层方法，能够提高非ST抬高 ACS的诊断效率，缩短患者确诊时间，为早 期治疗提供更好的保障。
优化治疗方案
根据危险分层结果，制定个性化的治疗方案，有助 于提高治疗效果和患者预后。
高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、家族史等。
预后
NSTE-ACS的预后因个体差异而异，危险分层是评估预后的关键因素。
03
早期危险分层方法
常用危险分层方法
GRACE评分
基于患者的病史、体查、实验室 检查和心电图等指标，评估患者 发生心血管事件的风险。
TIMI风险评分
根据患者的年龄、性别、心肌酶 学和心电图等指标，评估患者发 生心肌梗死的风险。
基因检测
基因检测可以评估患者对某些药物 的反应以及发生心血管事件的风险， 有助于制定个体化的治疗方案。
危险分层方法的评估指标
准确性
危险分层方法应能够准确地评估患者发生心血管事件 的风险。
可重复性
危险分层方法应在不同的临床实践中具有一致性和可 重复性。
简便性
危险分层方法应简便易行，能够快速地应用于临床实 践。
PURSUIT风险评分

不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南解读ppt课件

31
二级预防
A— Aspirin（阿司匹林）
ACEI/ARB（血
管紧张素转换酶抑制剂／受体拮抗剂）
B— -blocker（ 阻滞剂） control（控制血压）
Blood pressure
C— Cholesterol lowing（降胆固醇 quitting（戒烟）
Cigarette
3
急性冠状动脉综合症的分类和命名
急性冠状动脉综合症
非ST段抬高
非ST段抬高 的心肌梗死
+
ST段抬高
+ +
+ 心肌梗死
不稳定性心 绞痛
非Q波心肌梗 死
Q波心肌梗死
注：“+”为血清心肌标志物阳性
4
ACS的常见病因和诱因
1、冠状动脉粥样硬化； 2、冠状动脉痉挛； 3、冠状动脉炎症； 4、冠状动脉栓塞； 5、冠状动脉血液流变学异常； 6、全身血液动力学严重障碍等；
15
UA/NSTEMI的冠状动脉血管重建治疗
UA/NSTEMI患者有下列情况时应尽早行冠状动脉造影检查
（1） UA/NSTEMI患者伴明显血液动力学不稳定 （2）尽管采用充分的药物治疗，心肌缺血症状反复出现； （3）临床表现高危，例如：与缺血有关的充血性心力衰竭
或恶性室性心律失常； （4）心肌梗死或心肌缺血面积较大，无创性检查显示左心
13
非ST段抬高型ACS治疗
1、 选择性PCI 2、抗血小板治疗 3、抗 缺 血 治疗 4、他汀类 5、ARB/ACEI 6、控制血糖
14
1、 选择性PCI ： ①高危患者（心源性休克、急性肺水肿
或持续性低血压等）宜在发病48小时 内早期PCI治疗； ②中危患者伴ST段压低≥ 0.1mV、cTnT、 I增高者可选择48h内早期PCI； ③其余中、低危患者宜选择择期PCI.

ACS危险分层PPT课件


192
0.14
107
0.01
195
0.15
129
0.02
197
0.16
141
0.03
199
0.17
151
0.04
201
0.18
158
0.05
203
0.19
164
0.06
205
0.2
169
0.07
207
0.21
173
0.08
209
0.22
177
0.09
211
0.23
181
0.1
213
0.24
评分
概率
214
ClassI
0
ClassII
21
ClassIII 43
ClassIV 64
心肌标志 物升高
是
否
评分
15 0
ST段变化
是 否
评分
30 0
入院时心 脏骤停
是
否
评分
43 0
最新课件
15
预测死亡
评分
概率
评分
概率
58
0.002
184
0.11
79
0.004
187
0.12
91
0.006
190
0.13
100
0.008
1 1 1 （0~7分）
21
TIMI 11B试验的30天死亡率（％）
危险评分
死亡或心梗
死亡、心梗或紧急 血运重建
0~1
3
5
2
3
8
3
5
13
4
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Event Rate at 1 year (%)
P<.001
50% 40%
P=.004
P<.001
P<.001
49.6
35.1
30% 20%
21.0
10%
6.5
3.9
0% Death
24.4 19.5
4.9 4.1
10.7
10.8 7.1
MI
Death/MI
Death/MI/RI
TRS 0-2 TRS 3-4 TRS 5-7
GRACE评分模型 TIMI评分模型 PURSUIT评分模型 PURSUIT, TIMI, GRACE三种危险分层的比较 其它评分模型
TIMI风险评分模型（急性心肌梗死中溶栓治疗）
有七个变量，包括：
1、年龄≥65岁；
2、≥3个冠心病危险因素（家族史、高血压、高胆固醇、糖尿病、吸 烟）；
3、已知冠心病史；
早期分层工具及评价
GRACE评分模型 TIMI评分模型 PURSUIT评分模型 PURSUIT, TIMI, GRACE三种危险分层的比较 其它评分模型
GRACE评分（全球急性冠脉事件注册研究）
GRACE评分基于GRACE研究制定
危险因素来自对住院死亡和出院后6个月时死亡具有独立 预测能力的因素
4、心电图ST段改变；
5、近24小时内有严重的心绞痛发作；
6、近7天内有口服阿司匹林史；
7、心肌损伤标志物升高。
每个变量1分，累积其变量的数量和。分为低危0-2分，中危3-4分，高
危5-7分
- Antman EM, et al. JAMA 2000;284:835–42
TIMI Risk Score vs Prognosis in Unselected Patients (TIMI 3 Registry)
非ST抬高ACS早期危险分层方 法的评价
ACS主要发病机理
• 动脉粥样硬化斑块--不稳定或破裂
• 血栓形成
血栓
炎症
细胞
少量平滑肌
细胞
激活的巨噬细 胞
ACS的病理生理基础
ACS 伴持续ST段抬高
ACS 无持续ST段抬高
Adated from Michael Davies
Adapted from Michael Davies
GRACE 评分
≤108 109-140
> 140
GRACE 评分 ≤88
89-118 > 118
院内死亡风险 (%)
<1 1-3 >3 出院后6个月死亡 风险 (%) <3 3-8 >8
BM J. 2006;online,38985.646481.55
GRACE评分计算方法3—计算器
• GRACE评分计算器可计算院内以及出院6个月时死亡以及死亡/心梗风险
更加方便、可靠
• 入院时8项评估指标值：
• 年龄 • 心率 • 血压 • 血清肌酐水平 • 心力衰竭的Killip分级 • 入院时心脏停搏 • ST段偏离 • 心肌酶水平升高
• 出院及门诊9项评估指标值：
• 年龄 • 心力衰竭史 • 心肌梗死史 • 心率
• 初始血清肌酐 • 心肌酶升高 • 非院内PCI史
模型在多项研究中得到印证
GRACE和GUSTO-2B研究；
以及外部研究如Mayo临床人群；
加拿大ACS登记研究
葡萄牙登记研究
国际指南推荐GRACE为ACS入院和出院时以及院外的主
要评分工具之一
Eur Heart J. 2007;28(13):1598-660.
GRACE研究
目前最大规模的多国、前瞻 性注册研究；
在真实环境里，不干涉现有 的治疗模式，真实反映医生 治疗决策和病情转归
覆盖ACS整个疾病谱 进行住院期间和6个月或者 更长时间的随访
记录患者地区分布、临床表 现、治疗及转归的详细资料
GRACE主研究
亚研究 1
亚研究3
亚研究 2
GRACE研究网页
/grace
GRACE研究
TIMI评分模型
优点：患者就诊数小时内即可床旁获取所有评分参数， 算法简便，便于早期指导治疗。
不足：
• 模型出自临床试验的特定人群，不适合临床试验入选 标准以外的普通患者，譬如冠状动脉狭窄≥ 50% 这一 参数影响了未行造影的不稳定型心绞痛（UA）或非 ST 段抬高心肌梗死（NSTEMI）患者的评估；
抗栓—不溶栓 抗血小板、抗凝 PCI ？！
治疗策略的选择
早期危险分层是NST-ACS处理的首要任务 危险分层已成为治疗指南中初始而关键的环节 高危患者可从早期行血运重建术中获益
早期分层工具及评价
GRACE评分模型 TIMI评分模型 PURSUIT评分模型 PURSUIT, TIMI, GRACE三种危险分层的比较 其它评分模型
STEMI
NSTEMI
UA
诊断
常规血生化，特别包括Tn T或I 监测心电ST段的变化 超声心动图检查
如需排除主动脉夹层，做MRI； 排除肺栓塞行CT或核素检查 观察对抗缺血治疗的效果 评定危险记分 评价出血的危险性
非ST段抬高ACS的治疗
➢ 抗血小板治疗 ➢ 抗凝治疗 ➢ 抗缺血治疗 ➢ 调脂治疗 ➢ 介入治疗 ➢ 冠脉搭桥
• 未纳入对预后有重要意义的有创或无创检查，这影响 预测的精确性，对患者远期预后的预测较差
早期分层工具及评价
GRACE评分模型 TIMI评分模型 PURSUIT评分模型 PURSUIT, TIMI, GRACE三种危险分层的比较 其它评分模型
CK- MB or Troponin
Troponin elevated or not
ACS的临床分型
ACS
ST 段持续抬高的 ACS
无 ST 段抬高的 ACS
cTnT ( cTnI ) ≥0.1μg/L 或CK-MB.1μg/L 或CK-MB<正常上限的2倍
• 血压
• ST段压低
GRACE评分模型
优点：此研究结果建立的评分模型具有更广泛的代表性， 适用于各种ACS 人群，其对5 年的远期死亡风险也有很 强的预测力。 不足：该评分模型计算复杂，需要专用的GRACE 评分 计算器或专用软件来进行计算，这在一定程度上影响了 该评分系统的广泛应用。
早期分层工具及评价
截至2011年3月10日
全球30个国家 247家医院 102,341例ACS患者录入 发表摘要118篇 论文114篇
GRACE评分计算方法1—手算
记录各项评分
计算总 分
对应的Y轴数据即患者死亡风险
GRACE评分计算方法2—网络下载软件
危险 级别 低危 中危 高危 危险 级别 低危 中危 高危