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糖尿病周围神经病变诊疗规范(征求意见稿)中国医师协会内分泌代谢科医师分会制定起草专家胡仁名樊东升专家委员会成员（按姓氏拼音排列）崔丽英樊东升高鑫郭晓慧洪天配纪立农母义明宁光王毅肖海鹏邢小平邹大进周智广1. 糖尿病周围神经病变定义、流行病学及分型1.1 定义：糖尿病周围神经病变(Diabetic Peripheral Neuropathy，DPN)是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状和(或)体征。
1.2 流行病学：糖尿病诊断10 年内常有明显的临床糖尿病周围神经病变的发生，其患病率与病程相关。
神经功能检查发现60%-90% 的患者有不同程度的神经病变，其中30%-40%的患者无症状。
在吸烟、年龄超过40 岁以及血糖控制差的患者中神经病变的患病率更高。
1.3 分型：糖尿病周围神经病变可根据不同的临床表现进行分型，最常见的分型如下：Ø远端对称性多发性神经病变：是糖尿病周围神经病变最常见类型。
Ø局灶性单神经病变：或称为单神经病变，可累及单颅神经或脊神经。
Ø非对称性的多发局灶性神经病变：同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变(或非对称性多神经病变)。
Ø多发神经根病变：最常见为腰段多发神经根病变，主要为L2、L3和L4等高腰段的神经根病变引起的一系列症状。
Ø自主神经病变：糖尿病自主神经病变(Diabetic Autonomic Neuropathy，DAN)是糖尿病常见的并发症，其可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统。
Ø2. 病因、发病机制及病理学2.1 病因和发病机制：糖尿病周围神经病变的发病原因和发病机制目前尚未完全阐明，现认为其主要为代谢紊乱所导致的氧化应激、血管性缺血缺氧、神经生长因子(NGF)缺乏等。
另外，自身免疫因素、维生素缺乏、遗传和环境因素等也可能与DPN的发生有关。
2.2 病理学改变：糖尿病周围神经病变的主要病理变化是无髓鞘神经纤维轴突变性，甚至消失；有髓鞘神经纤维髓鞘节段性或弥散性皱缩或脱髓鞘，以及髓鞘再生引起的朗飞氏结结间长度改变。
2021糖尿病神经病变诊治专家共识（全文）糖尿病神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症，随着糖尿病神经病变临床研究的进展，国际上关于糖尿病神经病变的分型、诊断及治疗都有一定的更新。
因此，中华医学会糖尿病学分会神经并发症学组组织专家们撰写了《糖尿病神经病变诊治专家共识（2021年版）》，旨在指导和帮助临床医师对糖尿病神经病变进行规范化的综合管理，早期防治糖尿病神经病变，延缓疾病进展。
筛查与诊断1. 2型糖尿病（T2DM）患者在确诊时、1型糖尿病（T1DM）患者在确诊后5年均应接受关于远端对称性多发性神经病变（DSPN）的筛查，此后至少每年接受一次筛查。
（B）2. 应将有周围神经病变症状的糖尿病前期患者纳入筛查范围内。
（B）3. 评估应包括详细的病史采集，温度觉、针刺觉测试（小纤维神经功能），以及128 Hz音叉振动觉测试（大纤维神经功能）。
所有患者每年都应进行10 g单纤维尼龙丝检查，以评估是否存在足部溃疡及截肢的风险。
（B）4. 在临床表现不典型、诊断不明或疑有其他病因时，建议患者于神经内科专科就诊，或进行神经电生理检查评估。
非典型临床表现包括：运动症状重于感觉症状，病情快速进展，病变呈非对称性。
（B）自主神经病变1. 应对有微血管病变和神经并发症的糖尿病患者进行心脏自主神经病变（CAN）的症状和体征的评估。
（E）2. 出现CAN的症状或体征时，应排除其他可能导致CAN症状的共病或药物影响。
（E）3. 对于无症状低血糖的患者，应进行CAN症状或体征的评估。
（C）胃肠道自主神经病变1. 对有糖尿病神经病变、糖尿病视网膜病变和（或）糖尿病肾病的患者应进行胃轻瘫的评估，需要评估上述患者是否存在非预期的血糖波动、进食后的早期饱腹感、腹胀以及恶心呕吐等症状。
（C）2. 在进行专门的胃轻瘫测试之前，需要排除其他已知的改变胃排空的原因，如使用阿片类药物，或胰高糖素样肽-1受体激动剂以及器质性病变造成的胃排出道梗阻等，后者需要特殊的检查。
糖尿病周围神经病诊断和治疗共识糖尿病周围神经病（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病的常见并发症，临床表现包括多种类型，其中以远端对称性多发性周围神经病（distal symmetric polyneuropathy，DSPN）和自主神经病最为常见。
早期识别和治疗DPN，对于改善患者预后具有重要意义。
一、临床症状和体征通过详细的病史询问和体格检查，寻找周围神经受累的证据是诊断DPN的第一步。
（一）病史肢体麻木、疼痛等感觉异常为DPN的常见主诉。
临床医生应详细追问感觉异常的性质、分布范围和发生发展的规律，同时明确感觉障碍是否符合周围神经分布以及肢体疼痛是否符合神经痛的特点。
应注意询问是否有排汗异常、腹泻、便秘、性功能障碍等症状，从而了解有无自主神经受累。
糖尿病患者出现肢体肌肉无力和萎缩通常相对较晚。
（二）体格检查1．感觉检查：应仔细检查患者有无振动觉、痛觉、触压觉、温度觉减退以及痛觉过敏，DPN的感觉障碍通常以下肢远端更为明显，严重者可有感觉共济失调。
2．运动检查：患者可有足部或手部小肌肉的无力和萎缩，但通常出现较晚。
3．腱反射检查：通常可出现腱反射减低或消失，尤以跟腱反射为著，是诊断DPN的主要体征之一。
4．自主神经功能检查：注意有无足部皮肤发凉、干燥以及变薄、溃疡，注意患者卧位和立位的血压和心率变化等。
（三）注意事项1．应重视下肢的感觉障碍和腱反射检查。
2．询问患者有无偏食、饮酒史、药物或毒物接触史以及家族史等，从而有助于对病因进行鉴别。
3．中枢神经系统感觉通路病变、功能性疾病或内外科相关疾病也可有感觉异常或某些自主神经症状（如性功能障碍、便秘、排尿困难等），详细的病史询问和体格检查是鉴别DPN与其他疾病的关键。
二、辅助检查（一）生化检查1．血糖相关检查：对于周围神经病患者，应常规进行空腹血糖、葡萄糖负荷后2 h血糖和糖化血红蛋白测定，明确患者有无糖尿病。
·全科医学继续教育·糖尿病性周围神经病理性疼痛诊疗专家共识中国医师协会神经内科医师分会疼痛和感觉障碍专委会1定义神经病理性疼痛是指由躯体感觉系统的损害或疾病导致的疼痛。
根据感觉神经系统受损的部位，神经病理性疼痛可分为周围神经病理性疼痛和中枢神经病理性疼痛。
而糖尿病性周围神经病理性疼痛（diabetic peripheral neuropathic pain，DPNP）是指由糖尿病或糖尿病前期导致的周围神经病理性疼痛。
它最常见的表现形式为以肢体远端受累为主的对称性周围神经病理性疼痛，也可表现为单神经痛或臂丛、腰骶丛神经痛。
2流行病学近30年来，我国糖尿病患病率显著增加。
1980年全国14省市30万人的流行病学资料显示，糖尿病的患病率为0.67%，其中20岁以上人群的糖尿病患病率为1.0%。
1994至1995年进行了全国19省市21万人的糖尿病流行病学调查，25～64岁人群的糖尿病患病率为2.5%，糖耐量异常为3.2%。
2007至2008年，全国14个省市进行了糖尿病的流行病学调查，我国20岁以上成年人的糖尿病患病率为9.7%，糖尿病前期为15.5%。
约1/3的糖尿病病人和1/4的糖尿病前期者有对称性远端周围神经病。
糖尿病诊断后10年内，常有明显的临床神经病变，神经功能检查发现，60%～90%的病人有不同程度的神经病变，其中30%～40%的病人无症状。
在糖尿病神经病变中，糖尿病周围神经病变占50%。
多个人群的流行病学研究显示，国外DPNP的患病率为10%～26%，目前国内尚无针对DPNP的流行病学调查，但值得注意的是相当部分的病人并不知晓或及时就医。
3发病机制DPNP形成的机制错综复杂，包括外周敏化、中枢敏化、下行抑制系统的失能、离子通道的改变等，并且多种机制相互影响。
3.1疼痛上行传导功能增强外周敏化是指外周伤害性感受神经元对传入信号的敏感性增加。
外周伤害性感受器感知到刺激，伤害性信号经外周的神经纤维，由脊髓背根神经节传入脊髓背角，经过初步整合后，通过脊髓上行通路传递伤害性信息，经丘脑到达皮质引起痛觉。
