糖尿病周围神经病诊断和治疗共识2013

糖尿病周围神经病变诊疗规范(征求意见稿)中国医师协会内分泌代谢科医师分会制定起草专家胡仁名樊东升专家委员会成员（按姓氏拼音排列）崔丽英樊东升高鑫郭晓慧洪天配纪立农母义明宁光王毅肖海鹏邢小平邹大进周智广1. 糖尿病周围神经病变定义、流行病学及分型1.1 定义：糖尿病周围神经病变(Diabetic Peripheral Neuropathy，DPN)是指在排除其他原因的情况下，糖尿病患者出现周围神经功能障碍相关的症状和(或)体征。

1.2 流行病学：糖尿病诊断10 年内常有明显的临床糖尿病周围神经病变的发生，其患病率与病程相关。

神经功能检查发现60%-90% 的患者有不同程度的神经病变，其中30%-40%的患者无症状。

在吸烟、年龄超过40 岁以及血糖控制差的患者中神经病变的患病率更高。

1.3 分型：糖尿病周围神经病变可根据不同的临床表现进行分型，最常见的分型如下：Ø远端对称性多发性神经病变：是糖尿病周围神经病变最常见类型。

Ø局灶性单神经病变：或称为单神经病变，可累及单颅神经或脊神经。

Ø非对称性的多发局灶性神经病变：同时累及多个单神经的神经病变称为多灶性单神经病变(或非对称性多神经病变)。

Ø多发神经根病变：最常见为腰段多发神经根病变，主要为L2、L3和L4等高腰段的神经根病变引起的一系列症状。

Ø自主神经病变：糖尿病自主神经病变(Diabetic Autonomic Neuropathy，DAN)是糖尿病常见的并发症，其可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统。

Ø2. 病因、发病机制及病理学2.1 病因和发病机制：糖尿病周围神经病变的发病原因和发病机制目前尚未完全阐明，现认为其主要为代谢紊乱所导致的氧化应激、血管性缺血缺氧、神经生长因子(NGF)缺乏等。

另外，自身免疫因素、维生素缺乏、遗传和环境因素等也可能与DPN的发生有关。

2.2 病理学改变：糖尿病周围神经病变的主要病理变化是无髓鞘神经纤维轴突变性，甚至消失；有髓鞘神经纤维髓鞘节段性或弥散性皱缩或脱髓鞘，以及髓鞘再生引起的朗飞氏结结间长度改变。

糖尿病周围神经病变的诊疗糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是一种最常见的神经系统并发症，是由于高血糖导致的神经损伤。

DPN可导致患者的足部疼痛、麻木和感觉丧失，有时甚至导致感染和截肢。

因此，及时和有效地诊断和治疗DPN是非常重要的。

DPN经常被分为非对称性感觉性多发性神经病（ASPN）、对称性感觉性多发性神经病（DSPN）和自主神经异常（ANA）三种类型。

ASPN是DPN中最常见的类型，在早期症状中长时间出现麻木和疼痛。

DSPN则是DPN进展的一种形式，通常从双侧足底开始，逐渐扩展到是在腿、手臂和躯干的节段。

ANA主要是由于自主神经系统功能障碍引起，并可能导致胃肠道、性功能、心率及心律的问题。

目前，诊断DPN的常见方法之一是神经电生理检查（neurophysiological testing）。

它通过检测体内神经和肌肉的电信号（即神经和肌肉的功能情况）来确定DPN是否存在，这对确定治疗方案非常重要。

同时，调查病史（medical history）、身体检查（physical examination）和神经系统检查（neurological examination）也是非常必要的。

对于DSPN 而言，医生可能需要进行温度测试、冷热测试、振动测试、触觉测试、感觉阈值测试或脚底压力测试，以确定病情的程度。

治疗DPN的目标是减轻患者的症状，改善患者的生活质量，并防止永久的神经伤害。

治疗DPN的方法包括药物治疗、自然疗法和手术治疗。

自然疗法包括减轻症状的物理治疗和运动疗法。

物理治疗可以包括按摩、热敷和冷敷等，以鼓励血液循环和缓解肌肉疼痛。

足部按摩可能有助于改善足部感觉和提高脚部的灵活性。

热敷和冷敷可以通过改善血液循环和缓解肌肉疼痛来缓解DPN的症状。

运动疗法是另一种缓解DPN症状的方式。

有研究表明，运动可以提高足部血液循环和神经传导速度，减轻DPN的症状。

糖尿病性周围神经病理性疼痛诊疗专家共识疼痛纯科普无广告做自己喜欢的小编指南一、定义神经病理性疼痛是指由躯体感觉系统的损害或疾病导致的疼痛。

根据感觉神经系统受损的部位，神经病理性疼痛可分为周围神经病理性疼痛和中枢神经病理性疼痛。

而糖尿病性周围神经病理性疼痛是指由糖尿病或糖尿病前期导致的周围神经病理性疼痛。

它最常见的表现形式为以肢体远端受累为主的对称性周围神经病理性疼痛，也可表现为单神经痛或臂丛、腰骶丛神经痛。

二、发病机制(一)形成的机制错综复杂，包括外周敏化、中枢敏化、下行抑制系统的失能、离子通道的改变等，并且多种机制相互影响。

疼痛上行传导功能增强外周敏化是指外周伤害性感受神经元对传入信号的敏感性增加。

外周伤害性感受器感知到刺激，伤害性信号经外周的神经纤维，由脊髓背根神经节入脊髓背角，经过初步整合后，通过脊髓上行通路传递伤害性信息，经丘脑到达皮质引起痛觉。

(二)疼痛下行抑制功能受损脑干对脊髓背角神经元具有下行抑制作用，下行抑制系统主要由中脑导水管周围灰质、延脑头端腹内侧核群和脑桥背外侧网状结构的神经元组成，他们的轴突经脊髓背外侧束下行，对脊髓背角痛觉信息传递产生抑制性调制。

(三)急性血糖改变发生疼痛的机制目前尚存争议。

三、临床表现(一)症状体征症状以双侧对称性肢体远端疼痛为主要特征，下肢重于上肢，远端重于近端，夜间痛甚。

病程初期以双足远端受累多见，后逐渐向近端发展至小腿和手部。

常见的疼痛包括自发性疼痛和刺激诱发性疼痛。

自发性疼痛可表现为持续灼痛，间断刺痛、撕裂痛、电击痛、感觉迟钝等。

刺激诱发性疼痛包括痛觉过敏和痛觉超敏:痛觉过敏指正常情况下可引起疼痛的刺激导致，疼痛程度较正常情况下更重; 痛觉超敏指正常情况下不会引起疼痛的刺激(如触觉)导致出现疼痛。

体检示足趾震动觉和本体觉受损，跟腱反射减弱或消失，手套袜套样温度觉受损; 感觉性共济失调，肌萎缩无力、肌肉颤动。

C 类纤维受累，部分表现为自发性疼痛或痛觉超敏。

糖尿病周围神经病诊断和治疗共识糖尿病周围神经病（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病的常见并发症，临床表现包括多种类型，其中以远端对称性多发性周围神经病（distal symmetric polyneuropathy，DSPN）和自主神经病最为常见。

早期识别和治疗DPN，对于改善患者预后具有重要意义。

一、临床症状和体征通过详细的病史询问和体格检查，寻找周围神经受累的证据是诊断DPN的第一步。

（一）病史肢体麻木、疼痛等感觉异常为DPN的常见主诉。

临床医生应详细追问感觉异常的性质、分布范围和发生发展的规律，同时明确感觉障碍是否符合周围神经分布以及肢体疼痛是否符合神经痛的特点。

应注意询问是否有排汗异常、腹泻、便秘、性功能障碍等症状，从而了解有无自主神经受累。

糖尿病患者出现肢体肌肉无力和萎缩通常相对较晚。

（二）体格检查1．感觉检查：应仔细检查患者有无振动觉、痛觉、触压觉、温度觉减退以及痛觉过敏，DPN的感觉障碍通常以下肢远端更为明显，严重者可有感觉共济失调。

2．运动检查：患者可有足部或手部小肌肉的无力和萎缩，但通常出现较晚。

3．腱反射检查：通常可出现腱反射减低或消失，尤以跟腱反射为著，是诊断DPN的主要体征之一。

4．自主神经功能检查：注意有无足部皮肤发凉、干燥以及变薄、溃疡，注意患者卧位和立位的血压和心率变化等。

（三）注意事项1．应重视下肢的感觉障碍和腱反射检查。

2．询问患者有无偏食、饮酒史、药物或毒物接触史以及家族史等，从而有助于对病因进行鉴别。

3．中枢神经系统感觉通路病变、功能性疾病或内外科相关疾病也可有感觉异常或某些自主神经症状（如性功能障碍、便秘、排尿困难等），详细的病史询问和体格检查是鉴别DPN与其他疾病的关键。

二、辅助检查（一）生化检查1．血糖相关检查：对于周围神经病患者，应常规进行空腹血糖、葡萄糖负荷后2 h血糖和糖化血红蛋白测定，明确患者有无糖尿病。

糖尿病慢性并发症糖尿病周围神经病（DPN）治疗实用总结—:DPN定义：在排除其他原因情况下，糖尿病者出现的周围神经功能障碍相关的症状和/或体征。

10-15%新诊断者伴远端对称性多发性神经病，2型糖尿病程10年以上50%出现明显神经病变。

周围神经病变50%为无症状者/56%伴有自主神经功能损害。

二:DPN发病机制：糖尿病代谢障碍有关，包括神经缺氧和缺血、氧化应激、蛋白激酶C-B活性异常、神经营养因子缺乏、多元醇通路活性增加、免疫因素等。

三：分型与临床表现：据受累部位分为：远端对称性多发性神经病变（DSPN）、单神经病（包括多发单神经病）、神经根神经丛病、自主神经病（DAN）,以DSPN、DAN为最常见。

1：远端对称性多发性神经病变（DSPN）:最常见类型,为双侧远端对称性肢体疼痛（烧灼样、针刺样、电击样、撕裂样）及痛觉过敏（穿鞋袜等接触皮肤时触发）；感觉减退或感觉异常（麻木、瘙痒、蚁爬感）（疼痛及感觉障碍符合周围神经分布特点）；早期即可腱反射减低或消失/尤以踝反射为著，早期大部分运动受累较轻（晚期出现肌无力和肌萎缩）。

2:单神经病变或多发单神经病变：累及单顿神经或周围神经（脊神经），可急性起病，表现为神经支配区域的疼痛、感觉减退、肌肉无力，神经走行易受嵌压部位（如腕管、肘管、腓骨小头处）更易受累。

单发颅神经损伤以上睑下垂（动眼神经）最常见，其他包括眼球固定（外展神经）及视物成双、面瘫（面神经）及吞咽困难、面部疼痛（三叉神经）及听力障碍（听神经）等。

单发周围神经损伤包括尺神经、正中神经、股神经和腓总神经多见。

多发性单神经病变指多条周围神经先后受累，症状体征通常不对称多条单神经分布。

3:神经根神经丛病变：少见，也称糖尿病性肌萎缩或痛性肌萎缩，常见腰舐神经根神经丛分布区（腰2、3、4神经根常见），首先出现下肢近端为主剧烈疼痛，继而出现近端肌无力/肌萎缩,可单侧或双侧受累，常自限病程半年到1年缓解。

4:自主神经病变（DAN）:累及心血管、消化、泌尿生殖、体温调节及泌汗异常、低血糖无法感知、瞳孔功能异常等。