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2020布鲁杆菌关节假体周围感染的诊断与治疗(完整版)目的探讨布鲁杆菌关节假体周围感染的临床表现、诊断特征、治疗策略选择与转归。
方法2010年1月至2018年12月解放军总医院第一医学中心和河北医科大学附属第三医院收治的布鲁杆菌关节假体周围感染(periprosthetic joint infection , PJI)患者6 例，男5 例，女1 例;年龄(61.5±11.5 ) 岁(范围45-79 岁);体质指数(23.0±2.8 ) kg/m2(范围18.4-26.1 kg/m2)。
5例为农村居民，1例为城市居民;4例为农民，1例为牧民，1例无业；1例有疫区接触史，1例曾从事屠宰行业；急性PJI 3例，慢性PJI 3例。
3例为膝关节PJI ,冥中1例因膝关节绒毛结节滑膜炎接受初次全膝关节置换术、2例因膝关节骨关节炎接受初次全膝关节置换术;3例为競关节PJI，其中1例因强直性脊柱炎累及双読接受初次全髄关节置换术、2例因股骨头坏死接受初次全髓关节置换术。
3例表现为全身发热，5例局部伤口红肿，4例合并窦道。
入院当日5例有实验室检查，其中3例血C-反应蛋白升高、5例红细胞沉降率升高、5例血白细胞介素-6升高、2例血谷丙转氨酶升高。
6例均有不同程度的受累关节活动受限：3例髄关节受累患者平均屈曲75°，伸直0。
; 3例膝关节受累患者平均屈曲67°，伸直-8。
X线片表现：1例假体松动伴感染,1例局部软组织肿胀。
2例术中行冰冻切片检查的患者均有病理中性粒细胞计数阳性，关节周围组织或关节液布鲁杆菌培养阳性者4例（1例为混合感染），血布鲁杆菌抗体阳性2例。
结果急性PJI中2例采用保留假体清创及更换衬垫术、1例采用二期翻修术；慢性pji中1例采用二期翻修术、2例采用一期翻修术。
抗生素治疗中均使用了利福平、多西环素等布鲁杆菌特异性抗生素，疗程3-12周。
出院前5例血C-反应蛋白及红细胞沉降率降至正常范围,2例血白细胞介素-6降至正常范围（有1例未检测），4例血谷丙转氨酶降至正常，5例体温降至37.3弋以下。
1.专家共识的危险因素如下: 最近1 年内有过细菌或真菌感染; 该关节在关节置换后以往已发生过感染; 皮肤病( 银屑病、慢性蜂窝织炎、淋巴水肿、慢性静脉瘀滞、皮肤溃疡) ; 使用静脉注射的药物; 最近3 年内有过耐甲氧西林金黄色葡萄球菌( MＲSA) 感染或定植; 其它部位的活动性感染。
2.假体周围感染高度可能性定义: 有至少1 项假体周围感染的临床表现( 疼痛和/或僵硬) ，并同时具备以下至少1 项者: ( 1) 具有假体周围感染的危险因素* ; ( 2) 有假体周围感染的体征( 关节红肿皮温高或窦道形成) ; ( 3) X 线可见早期( 置换术后5 年以内) 假体松动或骨溶解。
3.假体周围感染低度可能性定义: 只有1 项假体周围感染的临床表现( 疼痛或僵硬) ，同时不具备以下任何1 项者:( 1) 具有假体周围感染的危险因素* ; ( 2) 有假体周围感染的体征( 关节红肿皮温高或窦道形成) ; ( 3) X 线可见早期( 置换术后5 年以内) 假体松动或骨溶解。
( * 假体周围感染的危险因素。
)4.具有循证证据的危险因素如下: 被置换关节之前有过感染史( 膝) ; 手术时皮肤切口处有浅表感染( 髋和膝) ; 肥胖( 髋) ; 手术时间超过2. 5 小时( 髋和膝) ;免疫抑制状态( 膝)( 具体指: HIV 感染、糖尿病、肝炎、接受化疗或应用免疫抑制药物、自身免疫疾病、炎症性关节炎、慢性肾功能不全、肝衰竭、营养不良、镰状细胞病、血友病以及实体器官移植的患者) 。
专家推荐强度：1．将红细胞沉降率( ESＲ) 和C 反应蛋白( CＲP) 作为诊断髋膝关节置换术后假体周围感染主要评估指标。
推荐强度: 强2．如果膝关节置换术后患者ESＲ和/或CＲP 出现异常，建议进行膝关节穿刺抽取关节液，进行细菌培养、关节液白细胞计数和分类检查。
推荐强度: 强3．髋关节置换术后根据患者的感染可能性、ESＲ和CＲP 指标、是否计划再手术等情况( 表1) ，决定是否需要进行关节穿刺并做细菌培养、关节液白细胞计数和分类以及冰冻切片等检查。
如何处理关节置换术后假体周围感染假体周围感染是关节置换术后的一种灾难性并发症。
在美国，假体周围感染是导致全膝关节置换术（TKA）后翻修的最常见原因，是全髋关节置换术（THA）后翻修的第3大原因，总体发生率介于1%至3%之间。
关节置换术后一旦因为血液循环或经局部伤口引入少量的细菌，它们就会很容易地在假体表面定植并生长，并在关节腔内扩散开来。
术后假体周围感染通常被划分为急性、亚急性（血源性）、和慢性三类，而治疗方案通常也是根据该分类予以制定。
目前，用于处理假体周围感染所产生费用的增幅已明显超过了预防感染所需费用的增幅。
美国宾西法尼亚州Thomas Jefferson大学附属医院Rothman研究所的Parvizi J等统计了他们所进行的关节置换病例，其中共有3308例在初次置换术后进行了翻修手术，而在翻修病例中总共有821例是因为术后假体周围感染而进行翻修的。
以这些病例为基础，Parvizi J等进行了一系列研究，以便更好地指导关节置换术后病例的处理，尤其是如何预防、诊断以及处理假体周围感染。
通过对相关研究的复习，Parvizi J等总结了目前有关假体周围感染诊断的最新进展，并提出了手术干预的指南。
一、诊断假体周围感染的方法临床上一直缺乏准确可靠的假体周围感染的诊断方法。
目前主要依靠临床怀疑、血清学检查、细菌培养、组织学检查、以及一些基本的分子学检查技术等几方面的结合来进行诊断。
但在很大程度上讲，目前的诊断方案无法提供必要而准确的信息来证明感染的关节是否存在化脓菌以及化脓菌的致病性如何。
由于尚无得到公认的假体周围感染的定义，因此目前有关诊断方案反而会使有关问题复杂化。
当前用于诊断假体周围感染的方案综合了血清学检验（ESR、CRP）、组织学检查、病变关节外观、将术中所取标本在固体培养基上进行培养所得的结果、术前关节抽吸液检查（包括细菌培养）结果、白细胞计数、以及白细胞分类等。
AAOS在相关指南里对上述每一种检验方法均提供了相应的证据。
假体周围感染国际共识（七）假体周围感染的诊断文章来源：《Proceedings of the International Consensus Meeting on Periprosthetic Joint Infection》问题1A:怎么定义假体周围感染(PJI)？共识：假体周围感染的是指：•假体周围获取的培养有两次呈阳性，或者•存在与关节腔相通的窦道，或者•有符合以下次要诊断标准中的3项：- C反应蛋白(CRP)和血沉(ESR)升高-关节腔液体中白细胞计数升高或者白细胞酯酶试纸反应呈++变化-关节腔液体中多核中性分类白细胞(PMN％)计数比例提高-单次细菌培养阳性代表投票：同意85%，不同意：13％，弃权：2%（强烈共识）问题1B:基于假体周围感染(PJI)定义得一些考量是什么？共识：临床上，有些假体周围感染可能达不到以上标准，尤其是那些低毒力的细菌感染病例（如丙酸杆菌)。
关节液白细胞酯酶试验可以作为快速诊断方法，或者在术中使用尿分析试纸进行测定。
在血液学检查中可以使用离心法保证白细胞酯酶比色试验的准确性。
代表投票：同意76%，不同意：14％，弃权：10％（强烈共识）问题2：你是否同意美国骨科医师协会（AAOS）关于假体周围感染的诊断标准。
共识：以下是美国骨科医师协会所采用的关于假体周围感染的诊断标准，它适用于进行人工关节置换术后出现疼痛或者失败的病人。
代表投票：同意91％，不同意：0％，弃权：9％（强烈共识）问题3A:对于ESR，血清CRP，多核中性白细胞比例以及白细胞计数诊断急性假体周围感染的标准是什么？共识：以下是对于6周以内的手术检测所达到的数值-关于ESR没有相应的诊断数值，因为ESR在诊断假体周围感染的时候意义不大- CRP>lOOmg/L(髋和膝）-关节滑液白细胞计数>10000个/μl-关节滑液多核中性白细胞比例>90％代表投票：同意81%，不同意：12%，弃权：7％(强烈共识）问题3B:对于ESR，血清CRP，多核中性白细胞比例以及白细胞计数诊断慢性假体周围感染的标准是什么？共识：以下是对于最后一次手术6周以内的检测所达到的数值- ESR>30mm/h- CRP>lOmg/L-关节滑液白细胞计数>3000个/μl-关节滑液多核中性白细胞比例>80％代表投票：同意81％，不同意：14％，弃权：5%(强烈共识)问题3C:对于ESR，血清CRP，多核中性白细胞比例以及白细胞计数诊断炎性关节病的假体周围感染的标准是什么？共识：因为缺少相关的证据，我们建议对于诊断炎性关节病的假体周围感染仍然沿用以上关于ESR，血清CRP，多核中性白细胞比例以及白细胞计数的数值。
页眉内容
假体周围感染的诊断标准
一、主要标准
A.出现与假体相通的窦道
B.至少从受累关节两处不同部位取出的组织或关节液培养出相同病原菌
二、次要标准中6条满足至少4条
A.ESR、CRP升高
B.关节液白细胞计数升高
C.关节液中性粒细胞百分比升高
D.受累关节处有脓肿
E.有一处关节周围组织和关节液培养出病原菌
F.关节周围组织冰冻切片显示高倍视野下计数5个高倍视野，每高倍视野中性粒细胞数大于5个
慢性感染指标：CRP大于10mg/L，ESR大于30mm/h，关节液白细胞计数大于3000/ul，关节液中性粒细胞百分比大于80%
急性感染指标：CRP大于100mg/L，ESR无参考意义，关节液白细胞计数大于10000/ul，关节液中性粒细胞百分比大于90%
三、或者以下5条中至少满足3条
A.ESR、CRP升高
B.关节液白细胞计数升高或关节液中白细胞酯酶测试++
C.关节液中性粒细胞百分比升高
D.有一处关节周围组织和关节液培养出病原菌
E.关节周围组织冰冻切片显示高倍视野下计数5个高倍视野，每高倍视野中性粒细胞数大于5个
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