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2020布鲁杆菌关节假体周围感染的诊断与治疗(完整版)目的探讨布鲁杆菌关节假体周围感染的临床表现、诊断特征、治疗策略选择与转归。
方法2010年1月至2018年12月解放军总医院第一医学中心和河北医科大学附属第三医院收治的布鲁杆菌关节假体周围感染(periprosthetic joint infection , PJI)患者6 例，男5 例，女1 例;年龄(61.5±11.5 ) 岁(范围45-79 岁);体质指数(23.0±2.8 ) kg/m2(范围18.4-26.1 kg/m2)。
5例为农村居民，1例为城市居民;4例为农民，1例为牧民，1例无业；1例有疫区接触史，1例曾从事屠宰行业；急性PJI 3例，慢性PJI 3例。
3例为膝关节PJI ,冥中1例因膝关节绒毛结节滑膜炎接受初次全膝关节置换术、2例因膝关节骨关节炎接受初次全膝关节置换术;3例为競关节PJI，其中1例因强直性脊柱炎累及双読接受初次全髄关节置换术、2例因股骨头坏死接受初次全髓关节置换术。
3例表现为全身发热，5例局部伤口红肿，4例合并窦道。
入院当日5例有实验室检查，其中3例血C-反应蛋白升高、5例红细胞沉降率升高、5例血白细胞介素-6升高、2例血谷丙转氨酶升高。
6例均有不同程度的受累关节活动受限：3例髄关节受累患者平均屈曲75°，伸直0。
; 3例膝关节受累患者平均屈曲67°，伸直-8。
X线片表现：1例假体松动伴感染,1例局部软组织肿胀。
2例术中行冰冻切片检查的患者均有病理中性粒细胞计数阳性，关节周围组织或关节液布鲁杆菌培养阳性者4例（1例为混合感染），血布鲁杆菌抗体阳性2例。
结果急性PJI中2例采用保留假体清创及更换衬垫术、1例采用二期翻修术；慢性pji中1例采用二期翻修术、2例采用一期翻修术。
抗生素治疗中均使用了利福平、多西环素等布鲁杆菌特异性抗生素，疗程3-12周。
出院前5例血C-反应蛋白及红细胞沉降率降至正常范围,2例血白细胞介素-6降至正常范围（有1例未检测），4例血谷丙转氨酶降至正常，5例体温降至37.3弋以下。
1.专家共识的危险因素如下: 最近1 年内有过细菌或真菌感染; 该关节在关节置换后以往已发生过感染; 皮肤病( 银屑病、慢性蜂窝织炎、淋巴水肿、慢性静脉瘀滞、皮肤溃疡) ; 使用静脉注射的药物; 最近3 年内有过耐甲氧西林金黄色葡萄球菌( MＲSA) 感染或定植; 其它部位的活动性感染。
2.假体周围感染高度可能性定义: 有至少1 项假体周围感染的临床表现( 疼痛和/或僵硬) ，并同时具备以下至少1 项者: ( 1) 具有假体周围感染的危险因素* ; ( 2) 有假体周围感染的体征( 关节红肿皮温高或窦道形成) ; ( 3) X 线可见早期( 置换术后5 年以内) 假体松动或骨溶解。
3.假体周围感染低度可能性定义: 只有1 项假体周围感染的临床表现( 疼痛或僵硬) ，同时不具备以下任何1 项者:( 1) 具有假体周围感染的危险因素* ; ( 2) 有假体周围感染的体征( 关节红肿皮温高或窦道形成) ; ( 3) X 线可见早期( 置换术后5 年以内) 假体松动或骨溶解。
( * 假体周围感染的危险因素。
)4.具有循证证据的危险因素如下: 被置换关节之前有过感染史( 膝) ; 手术时皮肤切口处有浅表感染( 髋和膝) ; 肥胖( 髋) ; 手术时间超过2. 5 小时( 髋和膝) ;免疫抑制状态( 膝)( 具体指: HIV 感染、糖尿病、肝炎、接受化疗或应用免疫抑制药物、自身免疫疾病、炎症性关节炎、慢性肾功能不全、肝衰竭、营养不良、镰状细胞病、血友病以及实体器官移植的患者) 。
专家推荐强度：1．将红细胞沉降率( ESＲ) 和C 反应蛋白( CＲP) 作为诊断髋膝关节置换术后假体周围感染主要评估指标。
推荐强度: 强2．如果膝关节置换术后患者ESＲ和/或CＲP 出现异常，建议进行膝关节穿刺抽取关节液，进行细菌培养、关节液白细胞计数和分类检查。
推荐强度: 强3．髋关节置换术后根据患者的感染可能性、ESＲ和CＲP 指标、是否计划再手术等情况( 表1) ，决定是否需要进行关节穿刺并做细菌培养、关节液白细胞计数和分类以及冰冻切片等检查。
1.专家共识的危险因素如下: 最近1 年内有过细菌或真菌感染; 该关节在关节置换后以往已发生过感染; 皮肤病( 银屑病、慢性蜂窝织炎、淋巴水肿、慢性静脉瘀滞、皮肤溃疡) ; 使用静脉注射的药物; 最近3 年内有过耐甲氧西林金黄色葡萄球菌( MＲSA) 感染或定植; 其它部位的活动性感染。
2.假体周围感染高度可能性定义: 有至少1 项假体周围感染的临床表现( 疼痛和/或僵硬) ，并同时具备以下至少1 项者: ( 1) 具有假体周围感染的危险因素* ; ( 2) 有假体周围感染的体征( 关节红肿皮温高或窦道形成) ; ( 3) X 线可见早期( 置换术后5 年以内) 假体松动或骨溶解。
3.假体周围感染低度可能性定义: 只有1 项假体周围感染的临床表现( 疼痛或僵硬) ，同时不具备以下任何1 项者:( 1) 具有假体周围感染的危险因素* ; ( 2) 有假体周围感染的体征( 关节红肿皮温高或窦道形成) ; ( 3) X 线可见早期( 置换术后5 年以内) 假体松动或骨溶解。
( * 假体周围感染的危险因素。
)4.具有循证证据的危险因素如下: 被置换关节之前有过感染史( 膝) ; 手术时皮肤切口处有浅表感染( 髋和膝) ; 肥胖( 髋) ; 手术时间超过2. 5 小时( 髋和膝) ;免疫抑制状态( 膝)( 具体指: HIV 感染、糖尿病、肝炎、接受化疗或应用免疫抑制药物、自身免疫疾病、炎症性关节炎、慢性肾功能不全、肝衰竭、营养不良、镰状细胞病、血友病以及实体器官移植的患者) 。
专家推荐强度：1．将红细胞沉降率( ESＲ) 和C 反应蛋白( CＲP) 作为诊断髋膝关节置换术后假体周围感染主要评估指标。
推荐强度: 强2．如果膝关节置换术后患者ESＲ和/或CＲP 出现异常，建议进行膝关节穿刺抽取关节液，进行细菌培养、关节液白细胞计数和分类检查。
推荐强度: 强3．髋关节置换术后根据患者的感染可能性、ESＲ和CＲP 指标、是否计划再手术等情况( 表1) ，决定是否需要进行关节穿刺并做细菌培养、关节液白细胞计数和分类以及冰冻切片等检查。
假体周围感染的诊断标准
一、主要标准
A.出现与假体相通的窦道
B.至少从受累关节两处不同部位取出的组织或关节液培养出相同病原菌
二、次要标准中6条满足至少4条
A.ESR、CRP升高
B.关节液白细胞计数升高
C.关节液中性粒细胞百分比升高
D.受累关节处有脓肿
E.有一处关节周围组织和关节液培养出病原菌
F.关节周围组织冰冻切片显示高倍视野下计数5个高倍视野，每高倍视野中性粒细胞数大于5个
慢性感染指标：CRP大于10mg/L，ESR大于30mm/h，关节液白细胞计数大于3000/ul，关节液中性粒细胞百分比大于80%
急性感染指标：CRP大于100mg/L，ESR无参考意义，关节液白细胞计数大于10000/ul，关节液中性粒细胞百分比大于90%
三、或者以下5条中至少满足3条
A.ESR、CRP升高
B.关节液白细胞计数升高或关节液中白细胞酯酶测试++
C.关节液中性粒细胞百分比升高
D.有一处关节周围组织和关节液培养出病原菌
E.关节周围组织冰冻切片显示高倍视野下计数5个高倍视野，每高倍视野中性粒细胞数大于5个。
探讨人工胯关节置换术后假体周围感染的诊断体会摘要】人工胯关节置换术后假体周围感染一直是关节置换术后最为严重的并发症之一，其主要表现为疼痛、功能丧失等，不仅增加患者的治疗费用，而且还要将所有假体取出。
20世纪70年代，人工胯关节置换术后假体周围感染率高达11%。
尽管近年来通过加强对患者的选择、手术室环境的改善、手术技术的不断提高、预防性抗生素的应用，这类并发症的发生率有显著的下降，但假体周围感染仍然是关节置换术后继假体松动之后的第二大并发症。
专科报导初次全跨关节置换术后的感染率约为0.6%。
而关节翻修手术后的感染率则显著增高，据报道胯关节翻修术后为3.2%[1]。
假体周围感染的治疗方法与无菌性松动的治疗方法有很大不同。
因此，术前区分假体无菌性松动和假体周围感染意义非常重要。
【关键词】人工胯关节置换术；假体；感染；体会【中图分类号】R619+.3 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2018）35-0066-021.易感因素糖尿病、类风湿性关节炎、牛皮癣等疾病可增加患者术后感染发生率。
患者行术前各种透析或接受免疫抑制剂、等药物治疗也可以增加感染几率。
细菌感染通过以下四种方式引起发病：（1）手术时直接通过伤口污染；（2）手术后早期表面感染病灶的局部扩散；（3）远处细菌血源性播散或者由某个单独的感染灶所引发；（4）潜伏的感染再次发生。
2.假体周围感染的分类人工胯关节置换术后假体周围感染一般按照感染的可能发生感染机制的时间分为：术中细菌培养阳性、早期急性感染、慢性迟发性感染和急性血源性感染等几大类。
一般早期急性感染人们认为是由于术中或术后早期较强治病菌污染所引起，尽而发生于人工关节置换术后早期，通常在术后3～4周内，一般不超过术后3个月。
慢性迟发性感染是因术中污染致病力较低的细菌所致，由于吸进致病力较低，需要很长的时间在假体周围增殖并引起感染症状，因此称之为慢性迟发性感染，好发生于术后3个月～2年之间。
假体周围感染国际共识（七）假体周围感染的诊断
文章来源：《Proceedings of the International Consensus Meeting on Periprosthetic Joint Infection》
问题1A:怎么定义假体周围感染(PJI)？
共识：假体周围感染的是指：
•假体周围获取的培养有两次呈阳性，或者
•存在与关节腔相通的窦道，或者
•有符合以下次要诊断标准中的3项：
- C反应蛋白(CRP)和血沉(ESR)升高
-关节腔液体中白细胞计数升高或者白细胞酯酶试纸反应呈++变化
-关节腔液体中多核中性分类白细胞(PMN％)计数比例提高
-单次细菌培养阳性
代表投票：同意85%，不同意：13％，弃权：2%（强烈共识）
问题1B:基于假体周围感染(PJI)定义得一些考量是什么？
共识：临床上，有些假体周围感染可能达不到以上标准，尤其是那些低毒力的细菌感染病例（如丙酸杆菌)。
关节液白细胞酯酶试验可以作为快速诊断方法，或者在术中使用尿分析试纸进行测定。
在血液学检查中可以使用离心法保证白细胞酯酶比色试验的准确性。
代表投票：同意76%，不同意：14％，弃权：10％（强烈共识）
问题2：你是否同意美国骨科医师协会（AAOS）关于假体周围感染的诊断标准。
共识：以下是美国骨科医师协会所采用的关于假体周围感染的诊断标准，它适用于进行人工关节置换术后出现疼痛或者失败的病人。
代表投票：同意91％，不同意：0％，弃权：9％（强烈共识）
问题3A:对于ESR，血清CRP，多核中性白细胞比例以及白细胞计数诊断急性假体周围感染的标准是什么？
共识：以下是对于6周以内的手术检测所达到的数值
-关于ESR没有相应的诊断数值，因为ESR在诊断假体周围感染的时候意义不
大
- CRP>lOOmg/L(髋和膝）
-关节滑液白细胞计数>10000个/μl
-关节滑液多核中性白细胞比例>90％
代表投票：同意81%，不同意：12%，弃权：7％(强烈共识）
问题3B:对于ESR，血清CRP，多核中性白细胞比例以及白细胞计数诊断慢性假体周围感染的标准是什么？
共识：以下是对于最后一次手术6周以内的检测所达到的数值
- ESR>30mm/h
- CRP>lOmg/L
-关节滑液白细胞计数>3000个/μl
-关节滑液多核中性白细胞比例>80％
代表投票：同意81％，不同意：14％，弃权：5%(强烈共识)
问题3C:对于ESR，血清CRP，多核中性白细胞比例以及白细胞计数诊断炎性关节病的假体周围感染的标准是什么？
共识：因为缺少相关的证据，我们建议对于诊断炎性关节病的假体周围感染仍然沿用以上关于ESR，血清CRP，多核中性白细胞比例以及白细胞计数的数值。
但是我们需要做进一步的研究来证明以上情况。
代表投票：同意87％，不同意：9%，弃权：4％（强烈共识）
问题4：对于关节滑液的细胞计数，有什么重要的技术手段可以减少结果的不确定性？
共识：为了正确地分析关节滑液细胞计数，我们建议在进行关节滑液的白细胞计数时所得的结果需要通过关节滑液红细胞、血清红细胞以及血清白细胞的浓度做出调整，以及金属对金属关节滑液白细胞计数需要进行手工计数。
代表投票：同意：92%，不同意：1％，弃权：7％(强烈共识）
问题5：常规细菌培养需要多长时间？
共识：我们建议常规细菌培养需要保留5 ~14天。
对于那些怀疑低毒力细菌的假体周围感染或者术前培养阴性但是临床高度认为是假体周围感染的病例（培养阴性而怀疑假体周围感染）细菌培养需要保留14天或者更长。
代表投票：同意：93％，不同意：5％，弃权：2%(强烈共识）
问题6A:对于怀疑假体周围感染的病例是否需要常规进行抗酸染色（AFB）或者真菌检测？
共识：对于已经证明或者怀疑假体周围感染的病例，抗酸染色和真菌培养仅仅用于那些高度易感人群或者没有找到传统细菌但临床高度怀疑感染的病例。
代表投票：同意：92%，不同意：6%，弃权：1%(强烈共识)
问题6B:对于怀疑无菌性假体松动的病例是否需要常规进行抗酸染色或者真菌检测？
共识：不需要，对于怀疑无菌性假体松动的病例不需要常规进行抗酸染色或者真菌检测（包括那些术前关节滑液白细胞计数或者分类没有提示感染的病例)。
代表投票：同意：91％，不同意：7％，弃权：2%(强烈共识）
问题7A:对于怀疑假体周围感染的病例和考虑无菌性松动的病例，我们在术中应该留取多少份标本进行细菌培养。
共识：在大多数翻修手术中，应该留取三份以上，不超过六份标本进行需氧和厌氧的细菌培养。
代表投票：同意88%，不同意：10％，弃权：2％(强烈共识）
问题7B：怎样获得培养标本？
共识：组织和关节液的标本应该从不同的部位留取，尤其是在接触的界面。
每一处留取的标本都应该使用无菌的未使用过的器械进行操作。
我们强烈反对使用咽拭子在伤口或者关节周围组织留取标本。
代表投票：同意97％，反对2％，弃权1％(强烈共识）
问题7C:是否所有的病例在获取细菌培养的标本之前都需要停用抗生素？
共识：不是，围手术期停止抗生素治疗只在那些高度怀疑感染但又没有明确细菌的病例中。
代表投票：同意：87%，不同意：12%，弃权：1%（强烈共识）
问题8：是否需要常规进行假体的超声降解？如果是，什么样的患者需要做？
共识：不是。
我们不推荐常规使用超声降解的方法。
它的使用一般是在严重怀疑或者已经证实的假体周围感染（依据现有的或者其他检测方法），在这些病例中术前穿刺没有获得阳性培养结果，并且已经使用两周的抗生素。
代表投票：同意84％，反对9%，弃权7％（强烈共识）
问题9：对于诊断假体周围感染使用聚合酶链式反应(PCR)是否有用？如果有，什么样的患者适合这种检查？
共识：基于核酸的检测目前对于诊断假体周围感染并不推荐。
在临床高度怀疑感染但是培养阴性或者其他诊断方法不能确诊的情况下，使用超声降解合并分子检测或者单纯分子学检测能够帮助识别致病菌或者敏感抗生素以利于抗感染治疗。
代表投票：同意96％，反对3%，弃权1％（强烈共识）
问题10:普通影像学检查对于诊断假体周围感染是否有帮助？
共识：对于所有怀疑假体周围感染的病例都应该进行普通平片检查。
MRI、CT 和核素扫描对于诊断假体周围感染并没有直接帮助但对于找出关节疼痛或者失败的原因有帮助。
代表投票：同意：93％，不同意：7%，弃权：0％(强烈共识）。
