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假体周围感染分几型假体周围感染(periprostheticjointinfection,PJI)是关节外科领域临床处理上最为棘手的问题之一。
可以出现在关节置换术后任何时期，并且有着复杂多样的临床表现。
同时病情迁延难愈，严重时可以导致截肢甚至危及生命。
在针对PJI的治疗中，合理的临床分类能够帮助医生迅速判断病情，搭建对病情综合性评估的框架，进而做出合理化治疗方案选择。
目前，对于PJI的诊断标准，国际上已经达成统一的共识，只要满足以下的其中1条主要标准或3条及以上的次要标准即可，具体如下:（1）主要标准•有窦道与假体部位相通;•感染关节部位至少两处独立样本中培养出同种病原体;(2)次要标准•红细胞沉降率(eηthrocytesedimetationrate，ESR)和(反应蛋白(Creactionprotein，CRP)升高;•滑液白细胞计数升高或白细胞醋酶测试++;•滑液多形核细胞百分比升高;•假体周围组织进行组织学分析阳性;；•单纯培养阳性。
在国际上，关于PJI的治疗，主要有以下几种方式:(1)单纯抗生素治疗;(2)于术清创保留假体；(3)一期去除假体后重新放置假体；(4)二期去除假体后重新放置假体；(5)挽救性的关节融合或切除成形；(6)截肢；常见临床分类依据1、目前国际上针对PJI的临床分类，主要的依据是感染发生的时间，将其分为早期感染，延迟感染或晚期感染。
假体周围关节感染的分期，主要取决于从植人假体到感染发作的时间长度。
从总体上说，临床上绝大多数的PJI属于早期感染。
（1）早期发生的感染往往是由术中污染或者早期局部污染造成，并且由毒性相对较强的微生物引起，伴随的临床特征往往起病急进展快。
（2）手术3个月以后，但在12-24个月之前的感染通常称之为延迟感染。
延迟感染的特征是延迟出现的PJI通常由术中污染进入假体周围组织的较弱毒性的微生物引起，在头3个月内不会出现明显的感染表现，后期的感染特征也相对温和，但延迟感染往往容易在假体周围形成难以去除的微生物生物膜，从而对治疗的选择带来影响。
1.专家共识的危险因素如下: 最近1 年内有过细菌或真菌感染; 该关节在关节置换后以往已发生过感染; 皮肤病( 银屑病、慢性蜂窝织炎、淋巴水肿、慢性静脉瘀滞、皮肤溃疡) ; 使用静脉注射的药物; 最近3 年内有过耐甲氧西林金黄色葡萄球菌( MＲSA) 感染或定植; 其它部位的活动性感染。
2.假体周围感染高度可能性定义: 有至少1 项假体周围感染的临床表现( 疼痛和/或僵硬) ，并同时具备以下至少1 项者: ( 1) 具有假体周围感染的危险因素* ; ( 2) 有假体周围感染的体征( 关节红肿皮温高或窦道形成) ; ( 3) X 线可见早期( 置换术后5 年以内) 假体松动或骨溶解。
3.假体周围感染低度可能性定义: 只有1 项假体周围感染的临床表现( 疼痛或僵硬) ，同时不具备以下任何1 项者:( 1) 具有假体周围感染的危险因素* ; ( 2) 有假体周围感染的体征( 关节红肿皮温高或窦道形成) ; ( 3) X 线可见早期( 置换术后5 年以内) 假体松动或骨溶解。
( * 假体周围感染的危险因素。
)4.具有循证证据的危险因素如下: 被置换关节之前有过感染史( 膝) ; 手术时皮肤切口处有浅表感染( 髋和膝) ; 肥胖( 髋) ; 手术时间超过2. 5 小时( 髋和膝) ;免疫抑制状态( 膝)( 具体指: HIV 感染、糖尿病、肝炎、接受化疗或应用免疫抑制药物、自身免疫疾病、炎症性关节炎、慢性肾功能不全、肝衰竭、营养不良、镰状细胞病、血友病以及实体器官移植的患者) 。
专家推荐强度：1．将红细胞沉降率( ESＲ) 和C 反应蛋白( CＲP) 作为诊断髋膝关节置换术后假体周围感染主要评估指标。
推荐强度: 强2．如果膝关节置换术后患者ESＲ和/或CＲP 出现异常，建议进行膝关节穿刺抽取关节液，进行细菌培养、关节液白细胞计数和分类检查。
推荐强度: 强3．髋关节置换术后根据患者的感染可能性、ESＲ和CＲP 指标、是否计划再手术等情况( 表1) ，决定是否需要进行关节穿刺并做细菌培养、关节液白细胞计数和分类以及冰冻切片等检查。
最新综述：假体周围感染（PJI）上篇导读关节置换术，主要有全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）和全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA），是一项每年改善数百万患者生活质量的成熟手术。
随着手术技术的进步和推广，美国每年 THA 和 TKA 手术量将近 400 万例。
尽管大多数的手术效果让人满意，仍然有少部分患者经历发生概率低但灾难性的并发症，假体周围感染（prosthetic joint infection，PJI）。
临床上制订了一套规范来预防假体周围感染的发生，使其发生率降低至 2%，但是由于基础数量庞大，美国每年仍有 12,000 例 PJI 发生。
假体周围感染（PJI）会导致假体及周围组织感染，由于其诊断困难、难以预测且需要一系列外科介入进行治疗，是关节置换术后严重的并发症。
本文旨在阐述PJI 最新的流行病学调查，疾病诊断，疾病治疗和疾病预防。
流行病学在 2001 年至 2009 年期间，美国全国住院患者样本数据显示，全髋关节置换术后 PJI 的发病率由 1.99% 升至 2.18%，而全膝关节置换术后 PJI 的发病率由 2.05% 升至 2.18%；用于治疗关节置换术后 PJI 的年均住院费用由 3.2 亿美金升高至 5.66 亿美金。
不少研究聚焦于关节置换术后发生 PJI 的内、外危险因素。
可控的内在危险因素包括肥胖、贫血症、营养不良及糖尿病。
不可控的内在因素包括年龄、性别、易感染体质和感染病史。
外在因素包括环境或手术相关因素，如血肿、切口浅表皮肤感染、伤口裂开或伤口引流等。
临床症状PJI 的临床症状变化多样，受到病原菌、宿主免疫反应、发病时间和感染部位等多因素的影响。
50% 至 60% 的 PJI 致病菌为金色葡萄球菌（S. aureus）和凝固酶阴性葡萄球菌（coagulase-negative staphylococci）。
人工关节置换术后假体周围感染的诊断与治疗[摘要]人工关节置换术后假体周围感染是关节置换最严重的并发症，给患者及其家庭造成沉重的负担，是临床骨科医师面临的最为棘手的困难之一。
一旦发生假体周围感染，若是可以做到早期诊断并治疗，此时往往容易处理，并且可以最小限度的减少患者身体及精神负担。
本文就人工关节置换术后假体周围感染危险因素、诊断、治疗等进行综述，以期为临床防治提供建议，并可做到对假体周围感染的早发现，早治疗。
关键词：关节置换、感染、早期诊断与治疗人工关节因其具有解除关节疼痛、保持关节活动度等诸多优点，已广泛用于治疗髋、膝等关节终末期病变的治疗，现已被全世界骨科界公认为临床常用标准术式之一[1]。
但是术后并发症仍是困扰骨外科医师的难题之一，其中假体周围感染（Prosthetic Joint Infection，PJI）这一并发症后果最为严重，会给患者身心带来沉重的负担，并且会严重影响术后关节功能。
本文拟对这一问题作出综述，以期对临床防治作出指导。
一、感染危险因素：关节置换术后PJI相关危险因素是多方面的，主要包括患者因素，手术因素以及术后因素。
据文献报道[2]：高龄、营养不良、糖尿病、肿瘤、肥胖、免疫抑制剂的应用等诸多因素都会增加PJI的发生率。
手术因素主要指手术环境：手术室级别及空气净化程度、手术室人员数量、手术时预防性抗生素的使用。
术后因素包括尿路感染、口腔感染、吸烟、引流量大、有表浅感染等。
二、感染的诊断：1.PJI诊断标准由于目前尚无公认的假体周围感染的金标准，所以临床上对于PJI的诊断都是国际上大多数医师的研究共识。
常用的为美国骨科医师协会（American Academy of Orthopaedic Surgeons，AAOS）发布的假体周围感染诊断指南[3]。
2.PJI的临床表现一般来说，若关节置换术后患者突然出现关节周围红肿疼痛和或关节僵硬，应怀疑感染的可能。
而对于慢性感染，早期常无明显特异表现，发展至后期行相关影像学检查或许可发现假体松动等异常征象。
假体周围感染的诊断标准
一、主要标准
A.出现与假体相通的窦道
B.至少从受累关节两处不同部位取出的组织或关节液培养出相同病原菌
二、次要标准中6条满足至少4条
A.ESR、CRP升高
B.关节液白细胞计数升高
C.关节液中性粒细胞百分比升高
D.受累关节处有脓肿
E.有一处关节周围组织和关节液培养出病原菌
F.关节周围组织冰冻切片显示高倍视野下计数5个高倍视野，每高倍视野中性粒细胞数大于5个
慢性感染指标：CRP大于10mg/L，ESR大于30mm/h，关节液白细胞计数大于3000/ul，关节液中性粒细胞百分比大于80%
急性感染指标：CRP大于100mg/L，ESR无参考意义，关节液白细胞计数大于10000/ul，关节液中性粒细胞百分比大于90%
三、或者以下5条中至少满足3条
A.ESR、CRP升高
B.关节液白细胞计数升高或关节液中白细胞酯酶测试++
C.关节液中性粒细胞百分比升高
D.有一处关节周围组织和关节液培养出病原菌
E.关节周围组织冰冻切片显示高倍视野下计数5个高倍视野，每高倍视野中性粒细胞数大于5个。
