经典：2018版假体周围感染国际共识会议PART-2

1.专家共识的危险因素如下: 最近1 年内有过细菌或真菌感染; 该关节在关节置换后以往已发生过感染; 皮肤病( 银屑病、慢性蜂窝织炎、淋巴水肿、慢性静脉瘀滞、皮肤溃疡) ; 使用静脉注射的药物; 最近3 年内有过耐甲氧西林金黄色葡萄球菌( MＲSA) 感染或定植; 其它部位的活动性感染。

2.假体周围感染高度可能性定义: 有至少1 项假体周围感染的临床表现( 疼痛和/或僵硬) ，并同时具备以下至少1 项者: ( 1) 具有假体周围感染的危险因素* ; ( 2) 有假体周围感染的体征( 关节红肿皮温高或窦道形成) ; ( 3) X 线可见早期( 置换术后5 年以内) 假体松动或骨溶解。

3.假体周围感染低度可能性定义: 只有1 项假体周围感染的临床表现( 疼痛或僵硬) ，同时不具备以下任何1 项者:( 1) 具有假体周围感染的危险因素* ; ( 2) 有假体周围感染的体征( 关节红肿皮温高或窦道形成) ; ( 3) X 线可见早期( 置换术后5 年以内) 假体松动或骨溶解。

( * 假体周围感染的危险因素。

)4.具有循证证据的危险因素如下: 被置换关节之前有过感染史( 膝) ; 手术时皮肤切口处有浅表感染( 髋和膝) ; 肥胖( 髋) ; 手术时间超过2. 5 小时( 髋和膝) ;免疫抑制状态( 膝)( 具体指: HIV 感染、糖尿病、肝炎、接受化疗或应用免疫抑制药物、自身免疫疾病、炎症性关节炎、慢性肾功能不全、肝衰竭、营养不良、镰状细胞病、血友病以及实体器官移植的患者) 。

专家推荐强度：1．将红细胞沉降率( ESＲ) 和C 反应蛋白( CＲP) 作为诊断髋膝关节置换术后假体周围感染主要评估指标。

推荐强度: 强2．如果膝关节置换术后患者ESＲ和/或CＲP 出现异常，建议进行膝关节穿刺抽取关节液，进行细菌培养、关节液白细胞计数和分类检查。

推荐强度: 强3．髋关节置换术后根据患者的感染可能性、ESＲ和CＲP 指标、是否计划再手术等情况( 表1) ，决定是否需要进行关节穿刺并做细菌培养、关节液白细胞计数和分类以及冰冻切片等检查。

最新综述：假体周围感染（PJI）上篇导读关节置换术，主要有全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）和全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA），是一项每年改善数百万患者生活质量的成熟手术。

随着手术技术的进步和推广，美国每年 THA 和 TKA 手术量将近 400 万例。

尽管大多数的手术效果让人满意，仍然有少部分患者经历发生概率低但灾难性的并发症，假体周围感染（prosthetic joint infection，PJI）。

临床上制订了一套规范来预防假体周围感染的发生，使其发生率降低至 2%，但是由于基础数量庞大，美国每年仍有 12,000 例 PJI 发生。

假体周围感染（PJI）会导致假体及周围组织感染，由于其诊断困难、难以预测且需要一系列外科介入进行治疗，是关节置换术后严重的并发症。

本文旨在阐述PJI 最新的流行病学调查，疾病诊断，疾病治疗和疾病预防。

流行病学在 2001 年至 2009 年期间，美国全国住院患者样本数据显示，全髋关节置换术后 PJI 的发病率由 1.99% 升至 2.18%，而全膝关节置换术后 PJI 的发病率由 2.05% 升至 2.18%；用于治疗关节置换术后 PJI 的年均住院费用由 3.2 亿美金升高至 5.66 亿美金。

不少研究聚焦于关节置换术后发生 PJI 的内、外危险因素。

可控的内在危险因素包括肥胖、贫血症、营养不良及糖尿病。

不可控的内在因素包括年龄、性别、易感染体质和感染病史。

外在因素包括环境或手术相关因素，如血肿、切口浅表皮肤感染、伤口裂开或伤口引流等。

临床症状PJI 的临床症状变化多样，受到病原菌、宿主免疫反应、发病时间和感染部位等多因素的影响。

50% 至 60% 的 PJI 致病菌为金色葡萄球菌（S. aureus）和凝固酶阴性葡萄球菌（coagulase-negative staphylococci）。

假体周围感染国际共识（七）假体周围感染的诊断文章来源：《Proceedings of the International Consensus Meeting on Periprosthetic Joint Infection》问题1A:怎么定义假体周围感染(PJI)？共识：假体周围感染的是指：•假体周围获取的培养有两次呈阳性，或者•存在与关节腔相通的窦道，或者•有符合以下次要诊断标准中的3项：- C反应蛋白(CRP)和血沉(ESR)升高-关节腔液体中白细胞计数升高或者白细胞酯酶试纸反应呈++变化-关节腔液体中多核中性分类白细胞(PMN％)计数比例提高-单次细菌培养阳性代表投票：同意85%，不同意：13％，弃权：2%（强烈共识）问题1B:基于假体周围感染(PJI)定义得一些考量是什么？共识：临床上，有些假体周围感染可能达不到以上标准，尤其是那些低毒力的细菌感染病例（如丙酸杆菌)。

关节液白细胞酯酶试验可以作为快速诊断方法，或者在术中使用尿分析试纸进行测定。

在血液学检查中可以使用离心法保证白细胞酯酶比色试验的准确性。

代表投票：同意76%，不同意：14％，弃权：10％（强烈共识）问题2：你是否同意美国骨科医师协会（AAOS）关于假体周围感染的诊断标准。

共识：以下是美国骨科医师协会所采用的关于假体周围感染的诊断标准，它适用于进行人工关节置换术后出现疼痛或者失败的病人。

代表投票：同意91％，不同意：0％，弃权：9％（强烈共识）问题3A:对于ESR，血清CRP，多核中性白细胞比例以及白细胞计数诊断急性假体周围感染的标准是什么？共识：以下是对于6周以内的手术检测所达到的数值-关于ESR没有相应的诊断数值，因为ESR在诊断假体周围感染的时候意义不大- CRP>lOOmg/L(髋和膝）-关节滑液白细胞计数>10000个/μl-关节滑液多核中性白细胞比例>90％代表投票：同意81%，不同意：12%，弃权：7％(强烈共识）问题3B:对于ESR，血清CRP，多核中性白细胞比例以及白细胞计数诊断慢性假体周围感染的标准是什么？共识：以下是对于最后一次手术6周以内的检测所达到的数值- ESR>30mm/h- CRP>lOmg/L-关节滑液白细胞计数>3000个/μl-关节滑液多核中性白细胞比例>80％代表投票：同意81％，不同意：14％，弃权：5%(强烈共识)问题3C:对于ESR，血清CRP，多核中性白细胞比例以及白细胞计数诊断炎性关节病的假体周围感染的标准是什么？共识：因为缺少相关的证据，我们建议对于诊断炎性关节病的假体周围感染仍然沿用以上关于ESR，血清CRP，多核中性白细胞比例以及白细胞计数的数值。

2018 WHO全球指南：手术部位感染的预防（第2版）导读2018年12月，世界卫生组织（WHO）发布了手术部位感染预防全球指南第2版，指南的主要目标人群为手术团队人员包括外科医生，护士，技术支持人员，麻醉医师以及任何提供外科护理的人员。

现将指南重要内容翻译整理如下，可根据文末来源查看英文原文。

2016年11月3日，全球首个外科手术部位感染预防指南发布，随后对部分内容进行了更新，并于2018年12月发布新版（第2版）。

新版指南修订了在全身麻醉下气管插管手术患者，使用80%浓度吸入氧气（FiO2）的建议，以及实施部分的更新。

根据最新的证据，指南小组决定将建议强度从强烈推荐改为有条件的推荐。

术前淋浴手术前淋浴是良好的临床实践。

专家组建议使用普通肥皂或抗菌肥皂。

（有条件的建议，中等质量证据）鼻腔携带金黄色葡萄球菌患者1.对于鼻腔携带金黄色葡萄球菌的心胸外科和骨科手术患者，应在围手术期使用2%的莫匹罗星软膏，联合或不联合洗必泰沐浴液。

（强烈推荐，中等质量证据）2.对于鼻腔携带金黄色葡萄球菌的其它手术类型患者，也可在围手术期使用2%的莫匹罗星软膏，联合或不联合洗必泰沐浴液。

（有条件推荐，中等质量证据）术前抗菌预防的最佳时机1.必要时，在手术切口前根据手术类型预防性应用抗生素。

（强烈推荐，低质量证据）2.考虑到抗生素的半衰期，专家组建议在切口前120分钟内预防性应用抗生素。

（强烈推荐，中等质量证据）机械肠道准备和口服抗生素1.术前口服抗生素联合机械肠道准备（MBP）应用于降低成人择期结直肠手术患者SSI（手术部位感染）发生风险。

（有条件推荐，中等质量证据）2.仅使用MBP（不使用口服抗生素）不应用于减少成人择期结直肠手术患者SSI发生风险。

（强烈推荐，中等质量证据）手术部位消毒推荐基于CHG（葡萄糖酸氯己定）的酒精类抗菌溶液，用于患者手术部位皮肤消毒。

（强烈推荐，低至中等质量证据）术者手部准备戴无菌手套前，应使用抗菌肥皂和水擦洗，或使用速干手消毒剂进行手部准备（附外科洗手步骤，见图1）。