颅脑损伤的康复护理常规

颅脑损伤护理常规
一、密切观察病情，定时记录：
1、观察生命体征、眼征，如瞳孔大小，眼裂大小，眼球运动有无震颤和位置
异常及肢体瘫痪程度和锥体束征，以判断病情好转程度；
2、血肿：绝大多数为幕上颞叶沟回疝，如有骨折线跨越脑膜中动脉、骨管沟
时，应提高警惕。

二、体位：
为降低颅内压，伤后一般采取头高位，注意颈部勿卷曲，保持呼吸道通畅，意识不清者可侧卧或半侧卧，去枕，以利于咽喉分泌物排出或防止呕吐物逆流入气道，有脑脊液外漏者，应卧向耳漏或鼻漏侧的高半卧位。

三、营养：
伤初24小时禁食，使机体处于生理性脱水状态，三日内适当限制水盐摄入，防止脑水肿，大量或长期应用脱水剂者，应注意低钾血症的发生，静脉输液应严格控制输液速度，快速滴注不仅加重颅内高压，还可引起肺水肿及心衰。

四、颅底骨折伴脑脊液漏者
保持外耳道和鼻孔清洁，禁止堵塞、冲洗或滴入药液，禁忌腰穿，鼻漏者严禁经鼻置胃管或吸痰，不可用力擤鼻涕和打喷嚏，以防逆行感染，耳漏者在外耳道轻放一脱脂棉球，以浸湿棉球数来估算每日漏出量。

五、躁动不安者需防止意外：
周围性面瘫致眼睑闭合不全者，应严防暴露性角膜炎，呃逆频发者，可压迫眼框上神经或服用中药柿蒂汤；做气管切开、人工冬眠及昏迷者，按常规处理，恢复期在语言训练、肢体功能锻炼的同时，应加强心理护理，恢复缓慢者，护患双方均应有信心，即或严重头伤，在精心护理和医护密切配合下也能获得满意的康复。

目录颅脑损伤恢复期康复临床路径 (1)脑出血恢复期康复临床路径 (9)脑梗死恢复期康复临床路径 (17)人工髋关节置换术后康复临床路径 (25)人工膝关节置换术后康复临床路径 (31)手外伤康复临床路径 (37)肢体骨折术后康复临床路径 (42)腰椎间盘突出症康复临床路径 (48)周围神经损伤康复临床路径 (55)脊髓损伤恢复期康复临床路径 (61)颈椎病康复临床路径 (70)颅脑损伤恢复期康复临床路径（2016年版）一、颅脑损伤恢复期康复临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为颅脑损伤, 已行手术治疗或无手术治疗指征, 生命体征稳定。

（二）诊断依据。

1.根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编著, 人民卫生出版社）、《临床诊疗指南-神经病学分册》（中华医学会编著, 人民卫生出版社）2.临床表现（1）意识障碍（2）运动功能障碍（3）感觉功能障碍（4）言语功能障碍（5）吞咽功能障碍（6）认知功能障碍（7）精神、情感、心理障碍（8）膀胱及直肠功能障碍（9）日常生活功能障碍（10）脑神经麻痹2.影像检查: 头颅CT、MRI或X线可证实颅脑损伤改变。

（三）康复评定。

根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》（中华医学会编著, 人民卫生出版社）、《康复医学（第5版）》（人民卫生出版社）、《脑外伤、脑出血术后和脑卒中早期康复诊疗原则》（卫办医政发〔2013〕25号）（1）1.一般情况。

包括生命体征, 饮食、睡眠和大小便等基本情况。

（2）2.康复专科评定。

入院后3天内进行初期评定, 住院期间根据功能变化情况进行一次中期评定（大约住院2周左右）, 出院前进行末期评定。

评定内容包括：（3）意识状态的评定（4）运动功能的评定（5）感觉功能的评定（6）言语功能的评定（7）吞咽功能的评定（8）认知功能的评定（9）精神、情感、心理状态的评定（10）膀胱及直肠功能的评定（11）日常生活功能的评定（四）治疗方案的选择。

神经外科危重患者护理常规一、开放性颅脑损伤护理常规（一）按神经外科一般护理和手术护理常规。

（二）严密观察生命体征变化及意识、瞳孔变化，发现异常及时报告与处理。

有休克按休克病人行相关护理。

（三）观察有无头痛，恶心，呕吐及脑膨出等颅内压增高症状，及时报告。

（四）观察有无偏瘫，失语，偏身感觉障碍及视野缺损、癫痫等脑损伤症状，加强各种安全照护，防摔伤、跌倒、烫伤等意外。

（五）注意伤口的部位，大小，数目，性质，出血情况，尽早行清创术，将开放伤变为闭合伤。

遵医嘱注射TAT和抗生素，预防感染。

（六）头下垫无菌巾，保持伤口敷料清洁、干燥，有污染或渗湿及时更换。

（七）有高热按高热病人护理，加强基础护理与管道护理。

（八）体位卧床休息，取侧俯卧位，保持呼吸道通畅，有脑脊液大量外流时平卧。

（九）饮食高热量、高蛋白、高维生素、富含纤维素的清淡饮食。

（十）加强心理护理。

保持环境安静、整洁，主动关心、安慰病人。

（十一）加强健康指导，嘱避免搔抓伤口，出院后定期复查。

二、脑干损伤护理常规（一）按神经外科一般护理常规。

（二）严密观察生命体征变化、意识、瞳孔、眼球的变化，发现异常及时报告与处理。

（三）昏迷按昏迷患者护理常规；高热按高热病人护理；有气管切开按气管切开病人护理；加强基础护理与管道护理。

（四）预防并发症压疮、肺部和尿路感染、消化道出血等；防止烫伤、摔伤、坠床、管道脱落等意外。

（五）体位取平卧或侧卧位，头偏向一侧以易口腔及呼吸道的分泌物引流，保持呼吸道通畅，生命体征平稳，可抬高床头15-30°以利颅内静脉回流，降低颅内压。

大脑强直者颈部垫软枕，勿强力约束四肢。

（六）饮食给予高蛋白，高维生素，低糖，易消化饮食；高鼻饲饮食，必要时辅以静脉营养和鼻饲饮食以满足机体需要。

（七）加强心理护理。

保持环境安静、整洁，主动关心、安慰病人。

（八）协助肢体功能和语言功能锻炼。

三、脑挫裂伤护理常规（一）按神经外科一般和手术护理常规。

（二）严密观察生命体征、意识、瞳孔的变化，发现异常及时报告，必要时做好紧急手术准备。

重型颅脑外伤如何护理?目前，颅脑创伤在创伤中占据重要的作用，在治疗的过程中发现，重型颅脑外伤具有发病率高、伤情变化快、高致死率、多需急诊手术等。

在现实治疗中，重型颅脑外伤手术的发病率仅次于四肢，一旦发生很有可能会造成死亡。

所以，在手术之后如何对重型颅脑外伤进行护理，成为了患者康复治疗中最重要的一步。

今天，我们就一起来看看重型颅脑外伤要如何护理吧！1重型颅脑外伤的病因目前，重型颅脑外伤出现的原因是患者因为暴力直接或者间接地引起颅脑组织的损失，根据相关标准确定，患者伤后昏迷6个小时或再次昏迷的患者，就可以诊断为重型颅脑损伤。

即使患者醒过来也会有一些后遗症，比如说：意识障碍、头痛、恶心、肢体瘫痪等。

针对重型颅脑外伤患者的治疗原则还是以抢救为主，与此同时进行纠正休克、清创、抗感染及手术等。

2重型颅脑外伤的临床表现重型颅脑外伤的临床表现主要有意识障碍、头痛、恶心、呕吐、癫痫发作、失语等。

在术后，由于头部组织创伤反应，最常出现的便是发热的现象。

如果损伤间脑或脑干，还可能会出现体温不升或者中枢性高热的情况。

术后，如果患者出现连日高温的情况，可能是因为患者伤口感染，引起并发症。

发热的原因还有一种可能，就是在颅内手术24小时之内，出现了血易或者脑水肿。

一般来说，脑水肿在术后24小时到72小时之内达到高峰。

所以在术后要在3天内要进行颅内压的检测。

一般术后，患者的意识障碍会加重，患者有可能会出现一侧瞳孔散大，对光反射消失。

或者出现一侧肢体瘫痪，影响患者正常运动。

而出现这种症状其实就是颅内血肿的晚期表现。

由于头部神经众多，再加上异常的脆弱，这就造成了颅内问题复杂多变，因此护理人员要具备较高的应急能力、敏锐的观察力以及高度的责任心，在患者康复进行治疗的过程中，要认真细致地检查，降低可能会发生的并发症。

3重型颅脑外伤的护理（1）保证呼吸道通畅。

一般来说，颅脑损伤的患者将会出现不同程度的意识障碍。

因此尽量将患者的头偏向一侧，采用侧卧位或者平卧位，这样做有助于患者病情的恢复，同时也可以帮助患者分泌物更好地排除分泌物，防止患者因为误吸分泌物导致呼吸系统堵塞，引起窒息。

医院颅脑损伤的康复护理常规一、概述颅脑损伤也称脑外伤，是指脑部受各种外力作用后，引起脑部组织结构及功能改变，导致较严重的神经功能缺损。

颅脑损伤按损伤程度分为轻型、中型、重型颅脑损伤。

颅脑损伤是一种常见的创伤性疾病，其发生率居于各类创伤的第二位，占22%～42%，而死亡率居于首位，占创伤总死亡的72.2%～92.5%。

在中国每年新增颅脑损伤患者约60万人，其中47%为30岁左右的年轻人。

男/女发病率之比约为2：1。

颅脑损伤后极易遗留严重残疾，表现为不同程度的意识、运动、感觉功能障碍，同时伴有认知、言语交流、行为、心理、日常生活及社会交往等功能障碍，其中记忆障碍发病率近100%。

颅脑损伤给社会及家庭带来了巨大的经济负担和生活压力，因此，利用各种康复护理手段，对脑损伤患者造成的身体上、精神上、职业上的功能障碍进行训练，使其消除或减轻功能缺陷，最大限度地恢复正常或较正常的生活和劳动能力并参加社会活动，具有很重要的意义。

二、主要功能障碍及评定颅脑损伤后主要的功能障碍表现为：意识障碍、运动功能障碍、记忆和认知障碍、言语与吞咽障碍、心理精神障碍等，其中意识障碍的严重程度对预后有着较大的影响。

（一）意识功能障碍及评定1.格拉斯哥昏迷评分量表见本章相关内容。

需特别注意，有两种情况不进行评分：颅脑损伤6小时之内死亡；颅脑火器伤。

颅脑损伤程度的判断：GCS计分3～5分为特重型损伤；6～8分为重型损伤；9～12分为中度损伤；13～15分为轻度损伤。

2.连续记忆恢复以后的评估方法可以采用伤后遗忘时间来进行评估颅脑损伤的严重程度。

PTA是指受伤后记忆丧失到连续记忆恢复所需的时间。

其分级标准是：（二）运动功能障碍及评定颅脑损伤后可因脑器质性损害造成的原发性运动功能障碍和由并发症造成的继发性运动功能障碍。

颅脑损伤患者可因锥体束损害表现为偏瘫、单瘫、双侧瘫，也可出现帕金森综合征、共济失调、舞蹈样动作等锥体外系表现。

颅脑损伤运动障碍的评定：一般先用Bnmnstrom评测法作快速筛查，再进行肌张力、平衡协调能力评定。

颅脑损伤护理常规
一．生活起居
1.病室安静整洁，空气清新，温湿度适宜。

2.生活规律，劳逸结合，适当运动，保持大便通畅。

3.注意安全，防止呛咳、防跌倒坠床、防烫伤等意外。

4. 注意劳逸结合，保证睡眠，可适当的进行户外活动（颅骨缺损者要戴好帽子外出，并有家属陪护，防止发生意外）。

二．饮食指导
饮食以高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化的食物（如鱼、瘦肉、鸡蛋、蔬菜、水果等）为宜。

忌食辛辣、肥腻、生冷过咸的食物。

三．护理措施
1.密切观察病情变化如血压、意识、瞳孔等，观察72h，稳定后再酌情根据医嘱观察。

2.颅底骨折耳鼻腔有液体流出者，用消毒纱布覆盖，切忌用棉花填塞。

3．保持呼吸道通畅，准备好吸痰用具，随时准备做好气管切开的配合和护理。

4．注意口腔内有无动摇牙齿，如有应拔去。

若有假牙应取下交给家属保管。

5．躁动患者应加保护性约束。

6.外伤性癫痫患者按癫痫护理常规。

四．情志调理
1.关心尊重患者，多与患者沟通，了解患者的心理状态，及时给予疏
导。

2.缓解患者因疾病而产生的恐惧、焦虑、悲观心理
3.鼓励家属陪伴。

五．康复指导
1．告之患者颅骨缺损的修补，一般需在脑外伤术后的半年后。

2．按医嘱服药，不得擅自停药，出院后一个月门诊随访。

3．加强功能锻炼，必要时可进行一些辅助治疗，如高压氧等。

颅脑损伤病人病情观察与护理一、病情的观察•颅脑损伤病人病情重、变化快，特别是重型颅脑损伤病人随时可能发生脑疝，因此对病情观察就极为重要，假设不及早发现异常变化，采取有效的抢救措施，就会危及病人的生命。

护士应该在掌握颅脑损伤病人受伤机制和病情变化规律的根底上，通过认真的观察及时发现，赢得抢救时机。

无论病情轻重，急救时就应该建立观察记录单，观察及记录间隔时间，根据病情决定，每15 min至1 h一次。

有条件情况下，采用床边监护仪实施24 h连续监测病人生命体征。

待病情相对稳定后适当延长间隔时间。

观察内容主要包括：意识状态、瞳孔、生命体征、神经系统体征等情况。

意识状态•目前临床上通常将意识状态分为4级：1．清醒：是指对外界刺激反响正常，各种生理反射存在, 能正确答复下列问题.；2．嗜睡：是指在足够的睡眠时间以外，仍处于睡眠状态，对周围事物冷淡，对环境识别能力较差，各种生理反射存在，但较缓慢，对物理刺激有反响，唤醒后可以答复下列问题，但合作欠佳；3.朦胧或昏睡: 是指病人轻度意识障碍，定向力局部降低，对外界刺激反响迟钝。

瞳孔、角膜及吞咽反射存在，倦卧或轻度烦躁，能主动变换体位，对检查不合作，呼之能应，不能正确答复下列问题；4.昏迷：是指病人意识完全丧失，运动、感觉和反射功能障碍，不能被任何刺激唤醒。

•昏迷分为三度：轻度、中度和重度：(1)轻度昏迷：意识迟钝，反复呼之偶尔能应，但不能正确答复下列问题，对强烈疼痛刺激有逃避动作，深反射存在；(2)中度昏迷：意识丧失，常有躁动，强烈疼痛刺激反响迟钝，浅反射消失，深反射减退或消失，角膜和吞咽反射尚存在；(3)深度昏迷：对外界一切刺激均无反响，深浅反射、瞳孔对光反射、角膜和吞咽反射均消失，四肢肌*力消失或极度增强。

格拉斯哥〔Glasgow〕昏迷评分•国际上均采用格拉斯哥昏迷记分(GCS)方法判断病人意识状态。

它是从病人的睁眼、语言、运动三项反响情况给予记分，总分15分。