腹腔镜下根治性全膀胱切除术培训课件

42、只有在人群中间，才能认识自 己。——德国
43、重复别人所说的话，只需要教育； 而要挑战别人所说的话，则需要头脑。—— 玛丽·佩蒂博恩·普尔
44、卓越的人一大优点是：在不利与艰 难的遭遇里百折不饶。——贝多芬
45、自己的饭量己知道。——苏联
手术讲解模板：腹腔镜下膀胱部分切 除术
46、法律有权打破平静。——马·格林 47、在一千磅法律里，没有一盎司仁 爱。— —英国
48、法律一多，公正就少。——托·富 勒 49、犯罪总是以惩罚相补偿；只有处 罚才能 使犯罪 得到偿 还。— —达雷 尔
50、弱者比强者更能得到法律的保护 。—— 威·厄尔
41、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸 收都不可耻。——阿卜·日·法拉兹

• 术式主要有两种：经尿道膀胱肿瘤切除术和膀胱部分切 除术。
• 保留膀胱后的辅助措施：术后放射治疗和化学治疗，术 后需进行密切随访。
精品课件
7
根治性膀胱切除术的禁忌症
• 已有远处转移的膀胱癌，膀胱肿瘤局部侵犯骨盆、耻骨 和直肠（T 4期）。
• 患者伴有脑、心、肺、肝或肾功能严重障碍，身体状况 差，不能耐受手术。
• 非可控肠道代膀胱术 非可控肠道代膀胱术包括直肠膀 胱乙状结肠会阴造口术、直肠膀胱乙状结肠腹壁造口术、 输尿管结肠及结肠直肠吻合术、Sigma直肠膀胱术、直 肠膀胱尿道成形术、回盲肠膀胱术、横结肠膀胱术、回 肠膀胱术、乙状结肠膀胱术、输尿管乙状结肠吻合术等。
精品课件
36
原位膀胱的先决条件和禁忌症
尿流改道术
无标准治疗方案，保护肾功能、提高患者生活质量是治疗的最终目标
1.输尿管皮肤造口术 2.回肠膀胱术
1.可控式贮尿囊 2.利用肛门控制
尿液术式
如：
1.Studer膀胱 2.Kock膀胱
➢不可控尿流改道
noncontinent diversion
➢可控尿流改道
continent diversion
• 将两侧的阔韧带、输卵管和卵巢拉向中线，供牵引之用。 于阔韧带基底部切开腹膜，切口横过子宫直肠上方。
精品课件
29
女性根治性膀胱全切术--手术步骤
• 用手指于子宫颈后方行钝性分 离，将子宫颈及阴道上部与直 肠分开。
• 分离阔韧带及主韧带，靠近盆 壁将其钳夹、切断，用10号丝 线做贯穿结扎，直达阴道与直 肠交界处的后穹窿。
• 缺点是手术时间相对较长，费用较高。
Makiyama, K., N. Nakaigawa, et al. (2010). "[Perioperative outcome of laparoscopic radical cystectomy: comparison to open radical cystectomy]." Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi 101(6): 721-725 Wang, S. Z., Y. Chen, et al. (2010). "Comparison of surgical stress response to laparoscopic and open radical cystectomy." W精o品rld课J件Urol 28(4): 451-455 34

⑵分离右侧输尿管
⑶显露左侧输尿管及膀胱
4、分离膀胱 继续将膀胱顶部和后部腹膜 剥离，当腹膜与膀胱壁粘连，疑有局部浸 润时，应在距粘连部边缘2cm以上处环形剪 开腹膜，使粘连部腹膜保留在膀胱壁上， 留待一并切除。然后，从后腹膜侧切口将 腹膜向侧壁分离，分别切断和结扎闭塞的 脐动脉和输精管。沿两侧输精管下段向内、 向下分离，直至膀胱底部。将膀胱上动脉 切断和结扎。将髂总动脉分叉处以下的淋 巴结与输精管一起向下分离。钝性分离膀 胱和前列腺，直至前列腺顶部[图1 ⑷ ⑸]。
⑷切断输尿管
⑸分离膀胱至前列腺顶部
分离前列腺和直肠之间的Denovillier筋 膜时，注意防止损伤直肠前壁。将耻骨 前列腺韧带分离、切断，结扎其间的阴 茎背深静脉[图1 ⑹]。

⑹切断耻骨前列腺韧带
5.切断尿道 将尿道内导尿管拔出，尿道 用长钳钳夹后切断，将近端向上翻起，远 端用0号铬制肠线缝扎[图1 ⑺]。
2.反复发作的多发性乳头状癌。 3.膀胱原位癌，膀胱活组织检查肿瘤细胞为
Ⅱ～Ⅲ级者。 4.结核性挛缩膀胱伴有膀胱颈部或尿道狭窄
者。 5.先天性膀胱外翻，经修补手术失败者。 6.复杂的膀胱阴道瘘，反复修补无效者。 7.顽固性间质性膀胱炎。
[术前准备]
1.术前行体检、直肠检查和腹部双合诊、肿瘤活组织检
特殊器械：膀胱包、肠钳包、超声刀等。
麻醉方式 手术体位
全麻 或连续硬膜外麻醉
头低仰卧位，用海绵垫将骶尾部 垫高
手术步骤
1、切口、显露 下腹正中切口，分离膀胱 前间隙及膀胱两侧，推开腹膜反折部，显 露膀胱前壁直达前列腺（图1 ）
⑴推开膀胱前上方的腹膜
2、探查腹腔 切开前腹膜，探查肝脏及 腹膜后和盆腔淋巴结有无转移，如肝脏无 转移，可行手术。盆腔以上淋巴结如有肿 大，应首先将高位的肿大淋巴结送冰冻切 片检查，明确有无转移；有转移者，不宜 手术。其次，探查膀胱局部病灶，如一小 段小肠或乙状结肠肠袢与之粘连，不应作 为不能切除的依据。

手术资料：腹腔镜下膀胱全部切除术
概述：
20世纪60年代腹腔镜仅用于腹内隐睾和假 两性畸形病人的诊断及精索静脉高位结扎 术。全膀胱切除术在男性是将膀胱、前列 腺和精囊一并切除，在女性是将膀胱和尿 道一并切除。根治性全膀胱切除是整块切 除膀胱、前列腺、精囊、盆腔腹膜、盆腔 侧壁和血管的周围组织（包括淋巴结和淋 巴管）；在女性则另外包
手术资料：腹腔镜下膀胱全部切除术
注意事项：
1.注意术中出血 在处理两侧膀胱侧后韧 带时一定要分次切断，并贯穿结扎，以防 滑脱而出血。在游离前列腺两侧韧带及耻 骨前列腺韧带时易致静脉丛出血，应做到 边结扎、边切断。如遇出血、结扎止血困 难时可用电凝止血。若仍不能控制出血时， 可选用纱布填塞止血，并加速输血，以防 出血性休克。然后，迅速
手术资料：腹腔镜下膀胱全部切除术
手术步骤：
3.结扎髂内动脉 在髂总动脉分叉处切开 后腹膜，游离一侧髂内动脉（图7.4.2.33）。用7号丝线套住并提起阻断。此时， 由台下人员摸同侧足背动脉，如仍有搏动， 说明确系髂内动脉，予以双重结扎（图 7.4.2.3-4）。同法结扎对侧髂内动脉。 然后，在其旁分别找到两侧输尿管，并向 下游离
手术资料：腹腔镜下膀胱全部切除术
手术步骤：
4.2.3-10）。继而将膀胱向 上翻起，游离精囊、前列腺 与直肠分离（图7.4.2.311）。
7.切断耻骨前列腺韧带 将 膀胱颈部下压，用拉钩将创 口向两侧牵开，显露前列腺 与耻骨后间隙（图7.4.2.312）。先游离
手术资料：腹腔镜下膀胱全部切除术
手术步骤： 前列腺两侧韧带，并结扎切 断（图7.4.2.3-13）。最后， 显露耻骨前列腺韧带，结扎 后切断之（图7.4.2.3-14）。
手术资料：腹腔镜下膀胱全部切除术

5.切断输尿管 游离两侧输 尿管至近膀胱入口处，远端 结扎（图7.4.2.3-8， 7.4.2.3-9）。切断后将两 输尿管近端引出创口，并插 入输尿管导管，用丝线固定 导管，将其放入两橡皮手套
手术资料：腹腔镜下膀胱全部切除术
手术步骤：
以免尿液污染创口。随后， 结扎切断两输精管。
6.处理侧后韧带 用组织钳 夹住膀胱顶部并上提。右手 伸入膀胱后面行钝性游离至 精囊与直肠之间。然后，右 手移向两侧分别游离两侧侧 后韧带，并分次切断，用7 号丝线作贯穿结扎（图7.
手术资料：腹腔镜下膀胱全部切除术
手术禁忌： 2.浅表性多发性膀胱癌经TURBT或激光治 疗仍多次再发，经膀胱内化疗及免疫治疗 不能控制者。
手术资料：腹腔镜下膀胱全部切除术
手术禁忌： 3.广基、高分级T2期膀胱移行细胞癌、位 于靠近颈部者。
手术资料：腹腔镜下膀胱全部切除术
手术禁忌： 4.膀胱鳞状细胞癌、腺癌及边界不清的浸 润性膀胱移行细胞癌。
手术资料：腹腔镜下膀胱全部切除术
注意事项： 切断后尿道、切除膀胱，以利暴露，予以 止血，并可经尿道放入气囊导尿管，充气 后牵引以压迫止血。
手术资料：腹腔镜下膀胱全部切除术
注意事项： 2.分离膀胱时切勿穿破膀胱，以免膀胱内 尿液及癌细胞污染手术野，导致盆腔感染 及癌细胞的种植转移。
手术资料：腹腔镜下膀胱全部切除术
手术资料：腹腔镜下膀胱全部切除术
手术步骤： 至近膀胱处。
4.游离腹膜 游离膀胱顶后 部腹膜（图7.4.2.3-5）， 如肿瘤与腹膜粘连，则应将 粘连的腹膜留在膀胱表面， 以便一并切除。切断脐中及 脐侧韧带，充分游离腹膜 （图7.4.2.3-6，7.4.2.3-
手术资料：腹腔镜下膀胱全部切除术

12
pelvic lymph node dissection （PLND）
标准盆腔淋巴结清扫包括：双侧的髂总动脉淋 巴结、髂外动脉淋巴结、闭孔肌淋巴结和髂内 动脉淋巴结。 清扫范围上界为髂总动脉远端,外侧界为生殖股 神经,下界为腹股沟韧带,内侧界为膀胱壁。 EPLND 腹主动脉分叉以上,包括骶骨前淋巴 结。 SEPLND 肠系膜下动脉水平。
4
5
vesical veins
膀胱、前列腺、精囊腺（子宫和阴道）和直肠 附近的静脉构成静脉丛 膀胱下外侧面——膀胱静脉丛 前列腺两侧——前列腺静脉丛
6
7
prostatic artery
主要源于膀胱下动脉
邻近的膀胱上动脉、直肠下动脉、输精管动脉 、直肠上动脉和闭孔动脉等可发出分支支配前 列腺；在前列腺5点、7点处形成前列腺血管 蒂
脐动脉
髂外动脉 髂内动脉 输尿管
26
输尿管
（四）处理膀胱前列腺侧蒂，离断输尿管
• 抓钳抓住精囊上提，充分暴露膀胱侧蒂 • Hem-o-lok 夹 闭 处 理 左 侧 膀 胱 上 动 脉 ； Ligsure 或 Enseal或KLS处理左侧膀胱侧蒂和前列腺侧蒂 • 同法处理右侧
精囊
膀胱侧蒂
27
膀胱上动脉
• 离断乙状结肠悬韧带，将乙状结肠牵向右侧 • 近髂总动脉分叉处打开侧腹膜，外侧贴近髂外动脉表面游 离，内侧贴近侧腹膜游离，双极电凝和电剪配合，找到输 尿管 • 找到输尿管鞘平面，沿输尿管鞘平面往下游离至近膀胱处
脐动脉
乙状结肠
21
乙状结肠悬韧带
输尿管
（二）游离精囊和前列腺背侧（直肠前平面）
• 抓钳抓住膀胱底部上提，显露膀胱直肠凹陷 • 在膀胱直肠凹陷上方处将两侧腹膜开口相连 • 贴近腹膜侧向下向深处游离，游离出精囊的背侧

2
3
采取微创技术 即腹腔镜技术 实施手术。微 创手术给患者 减轻了痛苦， 以微创 理念为
核心的腹腔镜 技术成为微创 外科发展的龙 头。
正位可控肠代 膀胱术是尿流 改道的最佳术 式，具备低压、 高容量、顺应 性好的特点。
SUCCESS
THANK YOU
2019/7/23
腹腔镜下根治性全膀胱切除术
泌尿外科
概述
1 膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤
根治性全膀胱切除术是治疗浸润性膀胱癌最有效 2 的方法
概述
根治性全膀胱切除术是泌尿外科乃至整个外科最大 3 的手术之一，手术难度较大，步骤繁琐，耗时长。
腹腔镜下根治性全膀胱切除术是一种微创手术方 式，它具有手术损伤小、出血少、恢复快、住院 4 时间短的优点。
年轻患者的全膀胱切除
尿道改建
1
输尿管-乙 状结肠再 植术
2
回肠通道 术、原位 新膀胱术
3
经腹壁造 口的可控 性膀胱术
腹腔镜与开放性手术相比较
术中出血量少 输血率低 术后镇痛药用量少
优点
胃肠功能恢复快 恢复进食快 住院时间短
创新点及难点
1
切除范围广，肿 瘤切除彻底，复 发率低，远期效 果好，但该术式 操作复杂，手术 难度大。
需要的器械 电腹影子超腔像腹声镜系腔刀器统镜械
手术方法
腹腔镜根治性全ห้องสมุดไป่ตู้膀胱切除术
全膀胱切除
尿路改建
全膀胱切除
游离输尿管中下段、双侧盆腔淋巴结 清扫
游离输精管、精囊及前列腺后面、游 离膀胱前壁、缝扎阴茎背静脉复合体
游离膀胱侧韧带及前列腺侧韧带、离 断尿道、取出标本后行尿流改道
男性全膀胱切除

国内外报告病例及手术方法
完全腹腔镜下手术：
Gill IS(USA)---2例 腹腔镜完成膀胱全切除及 回肠新膀胱手术(studer) ，手术时间8.5和10.5 小时，3cm切口取出标本。
Turk I 等：5例，腹腔镜下行直肠乙状结肠膀 胱,标本从直肠或阴道取出，平均手术时间7.4小 时。
考评项目赋标准分，对照考评内容和 考评办 法对考 评项目 进行考 评，评 出各考 评项目 的考评 实际得 分，考 评类目 下各考 评项目 考评实 际得分 之和为 该考评 类目的 考评实 际得分
腹腔镜加小切口手术:
Gaboardi F(Italy)---1例 脐上5cm切口取出标本， 腹腔外形成贮尿囊，腹腔镜下作输尿管吻合及尿 道吻合。手术时间7.5小时。
Simonato A (Italy)— 6例 回肠新膀胱 同Gaboardi F方法。
Abdel-Hakim AM(Egypt) —6例 右下腹3—5cm 切口，腹腔外形成贮尿囊，腹腔镜下作输尿管吻 合及尿道吻合，平均手术时间8.3小时。
腹腔镜机器人膀胱切除手术：
Beecken WD等（Germany） — 1例 Da Vinci机器人全腹腔内手术。
Menon M等— 12例 Da Vinci机器人保留N 的膀胱全切除，耻骨上5-6cm切口形成回 肠新膀胱，机器人行新膀胱尿道吻合，手 术时间5小时。
考评项目赋标准分，对照考评内容和 考评办 法对考 评项目 进行考 评，评 出各考 评项目 的考评 实际得 分，考 评类目 下各考 评项目 考评实 际得分 之和为 该考评 类目的 考评实 际得分
考评项目赋标准分，对照考评内容和 考评办 法对考 评项目 进行考 评，评 出各考 评项目 的考评 实际得 分，考 评类目 下各考 评项目 考评实 际得分 之和为 该考评 类目的 考评实 际得分

到了1986年电脑化的电视镜出现，从此开启了腹腔镜 手术的新纪元，手术者可直视电视荧屏、双手操作器械进 行手术操作。
8
腔镜外科的发展前景
近几年来在各个医学领域中，腹腔镜手术的方式一种 接一种的被发展出来。
普外科中的 胆囊切除术、阑尾切除术、肝脏活检等 泌尿外科中的 精索静脉结扎术、腹腔内睾丸取出术 妇科中的 输卵管结扎术、卵巢手术、子宫全切术 胸腔外科的 食道切开术、肺脏楔形切除术、 结肠直肠外科的 结肠切除及肠端对端吻合术
2
腔镜外科原理 / 特点
微创：小创口达到手术治疗目的
在病人腹部打3—4个直径约1厘米的孔 通过特殊的通道将器械送入病人体内 通过光源 导光物质达到照明目的 经过摄像系统将体内脏器图象反映在监视器上 医生直视监视屏幕进行手术操作
特点：病人 创口小 痛苦小 恢复快 术 后粘连少
3
腔镜外科基础知识
腔镜手术是在密闭的 胸 腹 内进行的．摄像系统在良好 的冷光源照明下，通过连接 到腔内镜体，将腔内脏器摄 于监视屏上，手术医生在腔 外操纵插入腔内的手术器械
在公元1901年Kelling报告了一个动物实验，首次利用膀胱 镜在充气状态下观察狗的腹腔，这是首次人类不必剖腹而可检 查腹腔中的病变。当时他命名此方式为腹腔镜（Celioscopy） 九年之后，第一例人类报告由瑞典医师Jacobaeus完成。但此 时只限于诊断而已，而且光源也不够强，视野清晰度有限。 6
19
市场竞争状况
10万元以下 国产与进口产品竞争激烈 ，份额差距 不大
10万—50万 进口产品有明显的优势 50万以上 进口产品的天下
20
XXXXX公司
XXXXXX公司 位于德国著名手术器械城 图特 灵根 XXXXX公司是德国著名的手术器械专业生产厂家， 产品畅销欧美及亚洲100多个国家。至今已有70多 年生产内窥镜的经验。

手术步骤：
保持腹腔内恒定压力（图1.11.1.3-3）。 然后将腹腔镜放入，在腹腔镜的监视下进 行各点的穿刺。一般在剑突下2cm穿刺放 入10mm套管以备放电凝钩、施夹器等器械； 在右锁骨中线肋缘下2cm或腹直肌外缘和 腋前线肋缘下2cm各用5mm的套管针穿刺以 放入冲洗器和胆囊固定抓钳（图1.11.
手术资料：腹腔镜下膀胱根治性切除术
概述：
的迅速发展，高科技在医学领域的广泛应 用，大大促进了腹腔镜技术的发展。其中 有两个关键的高技术的引进，使腹腔镜技 术得以广泛的开展：①人工自动气腹机的 研究成功，使腹腔内能保持稳定的压力。 充分的扩张腹腔的空间，使手术部位充分 的显露。腹内压保持在13mmHg时，正好与 毛细血管压力相等，而且
术前准备：
胆总管的直径＞1cm，则可能有梗阻因素。 此外也应了解有无肝脏、胰腺的并存疾病。 对有上腹部手术史者，应用7.5MHz的线性 扫描，可以对腹腔粘连的部位和程度作出 估测，有助于选择气腹针的穿刺部位。
手术资料：腹腔镜下膀胱根治性切除术
术前准备：
（2）逆行胆胰管造影（ERCP）：病史中 有明显的Charcot三联征或B超检查有阳性 发现时才选择性的实施。如证实有胆管结 石，则可酌情行乳头或括约肌切开（EPT 或EST）取石。最近外科医生重新重视术 前的内镜逆行胆胰管造影术（ERCP）， ERCP不但可了解胆总管有无结石，还能观 察胆道
手术资料：腹腔镜下膀胱根治性切除术
术前准备：
向病人及其家属介绍这一手术的特点和局 限性，术中有转为开腹手术的可能，并向 家属说明腹腔镜手术的危险性和可能出现 的并发症，请家属签字。
手术资料：腹腔镜下膀胱根治性切除术
术前准备： 9.5 5.皮肤准备
手术资料：腹腔镜下膀胱根治性切除术

后续治疗安排
根据评估结果，为患者制定详细的后续治疗计划，包括药物治疗、 定期复查等。
康复锻炼指导
向患者及家属讲解出院后康复锻炼的重要性，并提供相关指导及建 议。
家庭环境优化建议
居住环境
保持室内空气清新、阳光充足 ，为患者提供一个舒适、安静
的居住环境。
家具摆放
家具摆放应简洁、整齐，避免 过多杂物堆积，以方便患者活 动。
肠内营养支持途径选择和操作要点
口服营养补充
对于能够口服的患者，给予口服 营养制剂或高营养食品。
鼻饲或胃造瘘
对于不能口服或口服量不足的患 者，可通过鼻饲管或胃造瘘管给
予肠内营养支持。
操作要点
保持管道通畅，定期冲洗；控制 营养液的温度、浓度和速度；观 察患者反应，及时调整营养支持
方案。
肠外营
感染预防
术后应使用抗生素预防感染， 同时保持伤口清洁干燥，定期
换药。
出血预防
术中彻底止血，术后密切观察 引流液的颜色和量，及时发现
并处理出血并发症。
肠梗阻预防
鼓励患者早期下床活动，促进 肠蠕动恢复，预防肠梗阻的发
生。
尿瘘预防
加强尿路重建部位的护理，保 持引流通畅，防止尿瘘的发生
。
03 围手术期护理要点
安全防护
家中应安装必要的扶手、防滑 垫等安全防护设施，以预防患 者跌倒、滑倒等意外发生。
卫生习惯
培养患者良好的卫生习惯，如 勤洗手、勤换衣等，以降低感
染风险。
THANKS
彻底止血
术中应彻底止血，防止术 后出血并发症的发生。
术后预期效果分析
肿瘤切除彻底
通过腹腔镜膀胱癌根治术，可以 彻底切除膀胱肿瘤，降低复发风

实验室检查
进行必要的实验室检查，如血常 规、尿常规、生化检查等，以评 估患者的营养状况和肝肾功能。
心理护理
心理评估
家属沟通
对患者进行心理评估，了解其焦虑、 抑郁等情绪状态。
与患者家属进行沟通，解释手术的必 要性和安全性，以获得家属的支持和 理解。
心理疏导
根据患者的心理状况，给予适当的心 理疏导和支持，帮助患者缓解紧张情 绪。
术顺利进行。
疼痛护理
疼痛评估
术后定期评估患者疼痛程度，记录疼痛部位、性质和持续时间， 以便及时调整护理措施。
疼痛缓解方法
根据患者疼痛程度，采取适当的疼痛缓解方法，如药物治疗、物 理治疗和心理支持等。
疼痛护理效果评价
定期评价疼痛护理效果，根据评价结果调整护理方案，提高患者 舒适度。
引流管护理
引流管标识
监测设备放置
合理放置心电监护仪、氧气等监测设备，确保在 手术过程中对患者生命体征的实时监测。
仪器设备管理
仪器设备检查
01
在手术开始前，对所有仪器设备进行功能检查，确保设备正常
运行。
设备使用规范
02
制定设备使用规范，确保手术团队正确、安全地操作仪器设备。
设备保养与维护
03
定期对仪器设备进行保养和维护，延长设备使用寿命，确保手
如出现尿急、尿频、尿 痛、血尿等症状，应及 时就医检查。
健康教育与预防措施
1 2 3
了解膀胱癌相关知识 了解膀胱癌的病因、症状、治疗方法等信息，提 高自我保健意识。
预防措施 积极预防和治疗泌尿系统感染，保持尿道清洁卫 生，预防结石形成。
关注身体信号 密切关注身体状况，如有异常及时就医检查，做 到早发现、早治疗。

术后平均住院时间（d）
复
快
，
平
均
住
院
日
缩
短
我们目前使用EndoGIA吻合新膀胱7例，平均随访6个月，未发现新膀胱结石形成
• 手术视野解剖 清 晰 EndoGIA吻合是否诱发新膀胱产生结石？
2004
机器人Briker
3
11.5
250
/
7.3
机器人Briker
9
Pruthi
2010
机器人原位膀胱
3
5.3
221
/
4.5
Balbay
2011
机器人原位膀胱
12
10
455
1例肠瘘
10.7
机器人Briker
9
Wiklund
2011
机器人原位膀胱
36
8
550
18
9
腹腔镜全膀 胱切除肠代 膀胱术真的 不可行吗？
• 意大利的一个小组（Fontana，2004，Urology）报道了他们应用 EndoGIA吻合新膀胱的随访结果，经20个月的平均随访期，约6%患者形成 结石，但易于通过腔内技术处理
• Anderson等1995年报道在猪Mainz膀胱模型上应用EndoGIA有50%结石 发生率(1995，JU）
手术步骤一：扩大盆腔淋巴结清扫
手术步骤二：全膀胱切除
手术步骤三：切取50cm左右末端回肠
手术步骤四：肠吻合
手术步骤五：新膀胱尿道吻合
手术步骤六：切开肠管
手术步骤七：缝合新膀胱
手术步骤八：输尿管新膀胱吻合
手术技术探讨 新膀胱成形方式：手工缝制吻合？EndoGIA吻合？
• 手工缝制
• 不增加结石风险 • 节约成本 • 技术要求高 • 耗时相对较长 • 考验外科医生的体能和意志

手术讲解模板：腹腔镜下膀胱部分切 除术
36、“不可能”这个字(法语是一个字 )，只 在愚人 的字典 中找得 到。--拿 破仑。 37、不要生气要争气，不要看破要突 破，不 要嫉妒 要欣赏 ，不要 托延要 积极， 不要心 动要行 动。 38、勤奋，机会，乐观是成功的三要 素。(注 意：传 统观念 认为勤 奋和机 会是成 功的要 素，但 是经过 统计学 和成功 人士的 分析得 出，乐 观是成 功的第 三要素 。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
谢谢！
39、没有不老的誓言，没有不变的承 诺，踏 上旅途 ，义无 反顾。 40、对时间的价值没有没有深切认识 的人， 决不会 坚韧勤 勉。
61、奢侈是舒适的，否则就不是奢侈 。——CocoCha nel 62、少而好学，如日出之阳；壮而好学 ，如日 中之光 ；志而 好学， 如炳烛 之光。 ——刘 向 63、三军可夺帅也，匹夫不可夺志也。 ——孔 丘 64、人生就是学校。在那里，与其说好 的教师 是幸福 ，不如 说好的 教师是 不幸。 ——海 贝尔 65、接受挑战，就可以享受胜利的喜悦 。——杰纳勒 尔·乔治·S·巴顿