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腰椎间盘胶原酶溶解术临床应用中国专家共识（2022）要点一、概述腰椎间盘突出症(LDH)是临床常见病和多发病，严重危害病人身心健康。
腰椎间盘主要由髓核、纤维环和软骨板构成。
由于年龄、遗传、机械应力损伤、环境等因素导致腰椎间盘发生退行性改变时，型胶原蛋白减少而型胶原蛋白增多，椎间盘弹性下降，缓冲外力能力下降，因而更容易受到损伤而最终发展为LDH。
随着社会的发展与生活方式的改变，LDH发病率越来越高。
非手术治疗方法包括卧床休息、药物治疗、运动疗法以及中医治疗等。
与非手术治疗相比，手术治疗通常能更快及更大限度地改善症状。
手术治疗包括开放性手术与微创手术，其中胶原酶溶解术是常用的微创术式之一。
近年来，尽管微创技术不断发展，胶原酶溶解术在LDH 的治疗中仍占据重要位置。
二、胶原酶溶解术介绍1. 胶原酶溶解术的定义胶原酶溶解术是将胶原蛋白水解酶（简称胶原酶）注入病变椎间盘的突出物内或/和其周围，依靠胶原酶分解胶原蛋白的药理作用来溶解胶原组织，使突出物减小或消失，以缓解或消除其对神经组织的压迫，并可减轻或消除神经根的炎性反应，从而使病人的临床症状得到改善。
2. 胶原酶溶解术的作用机制胶原酶是一种高度特异性作用于胶原蛋白螺旋结构的酶，能在生理pH值及温度条件下水解天然胶原蛋白。
此外，胶原酶还能抑制神经根致炎物质磷脂酶A2(PLA2) 的活性，减轻或消除神经根的炎性反应；因此对于临床合并较严重的神经根炎症和水肿的病人，可产生镇痛效果。
3. 适应证胶原酶溶解术的适应证包括：临床症状、体征与CT、MRI等影像所示突出物压迫神经表现一致的腰椎间盘突出症；经非手术治疗1～4周效果不佳，知情同意接受治疗者。
4. 禁忌证胶原酶溶解术的禁忌证包括：合并脊髓变性或有明显脊髓及马尾神经损伤表现者；合并骨性椎管或椎间孔狭窄者；合并腰椎失稳或滑脱者；突出物或后纵韧带钙化或骨化者；对胶原酶过敏者；存在未控制的代谢性疾病者；重要脏器功能不全失代偿者；凝血功能障碍者；存在未控制的感染性疾病者；孕妇及儿童；精神疾病或心理障碍不适合手术者；其他疾病或原因不适合手术者。
经皮髓核摘除加胶原酶溶解术治疗腰椎间盘突出症（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）【摘要】目的探讨经皮髓核摘除后再注入胶原酶溶解残余髓核组织治疗腰椎间盘突出症的疗效。
方法 C臂X线机监视下，采用电动旋切式椎间盘摘除器经皮穿刺摘除部分髓核组织，在原通道内注入400～600 u胶原酶溶解残余髓核。
结果 345例腰椎间盘突出症患者行髓核摘除加溶解术，术后随访3～18个月，患者平均随访10.5个月，疗效评价:有效率94.2%，优良率72.5%，明显高于单纯摘除术组有效率88.08%和优良率59.3%（P＜0.05）。
结论经皮髓核摘除加胶原酶溶解术可提高介入治疗腰椎间盘突出症疗效，近期效果较佳，远期效果也较好。
【关键词】腰椎间盘突出症；胶原酶；经皮髓核摘除；自ONIK(I)发明了自动椎间盘摘除器以来，经皮髓核摘除加胶原酶溶解术得到了迅速发展和推广，并逐渐成为临床治疗腰椎间盘突出症最有效的方法之一。
同时，上世纪80年代末90年代初，由于副作用较小的髓核溶解酶——胶原酶被广泛应用于临床，加上治疗腰椎间盘突出症的微创手术，使经皮髓核摘除加胶原酶溶解术在我国各大医院得到广泛开展，其疗效已接近髓核摘除术。
我院引进南京铁道医学院（现东南大学）研制的电动旋式椎间盘摘除器，采用经皮髓核摘除术后注射一定单位的胶原酶溶解残存髓核组织的方法对椎间盘进行治疗，取得了较好的效果，并与单纯摘除术进行比较，现总结如下。
资料与方法1.临床资料我院于1994年至2006年共治疗腰椎间盘突出症患者731例，其中单纯摘除术组386例，男214例，女172例，18～77岁，平均年龄56±14岁；髓核摘除加胶原酶溶解术组345例，男198例，女147例，年龄16～78岁，平均年龄54±16岁，两组性别、年龄、病程等方面差异均无统计学意义(P＞0.05)。
病史长约1个月至15年，均经过CT或MRI检查证实，上述病例的临床症状和体征均符合腰椎间盘突出症的诊断标准，腰椎间盘突出程度分为1～3度。
胶原酶溶解术一、定义：病变的椎间盘中主要成分是胶原纤维蛋白，利用胶原酶可选择性溶解胶原纤维蛋白的三维螺旋结构，而对其他组织不起作用的特性，采用介入方法，将胶原酶注入突出部位，将突出物溶解、吸收，从而解除对神经根的压迫，达到治疗的目的。
二：作用原理：椎间盘髓核主要由粘多糖、胶原蛋白构成，而胶原酶利用其对胶原蛋白特异而专一的降解作用，而对其它非胶原蛋白无水解作用，对椎间盘髓核组织进行溶解，并分解为可吸收的氨基酸，从而减轻对神经根的压迫。
三、颈椎间盘突出因颈椎间盘容量较小，注入时增加间盘压力，且退针后因颈椎活动，会加重症状，胶原酶流出引起颈部不适一般少用。
胶原酶溶解术治疗腰椎间盘突出症四种操作方法，1、盘内注射胶原酶溶解术，（1）从侧方入路，L34、L45术前标记椎间隙位置，沿标记线棘突患侧旁开8-12cm，与冠状面30-45º夹角将导针刺入椎间盘内的后1/3处，因突出的髓核一般椎体后1/3处尽量接近突出物。
注意(导针进入椎间盘后，要经正侧位透视下确认导针在间盘内无误)，注入胶原酶600单位，1-2毫升（2）从后方入路，L5S1椎间盘突出，因髂骨阻挡经侧方如路困难需从后方入路，在CT监测下进行。
从小关节内侧进针穿过黄韧带后观察针与硬膜及神经根的关系，避开。
进入椎间盘内，注入造影剂观察有无进入蛛网膜腔或注入利多卡因5毫升观察有无脊髓麻醉症状，确认后注入胶原酶注入胶原酶600单位，1-2毫升2、盘外注射，（1）：硬膜外溶解术椎间孔、棘突间、骶裂孔，因方法较多可以用其他方法替代较少用3、重叠（切吸+盘内压管溶解、后纵韧带下溶解、硬膜外椎间孔溶解），另外介绍。
四、适应症选择经影像和病史、体征、造影确认的单纯的腰椎间盘突出症五、禁忌症（1）、既往有腰椎手术史，特别是伴有术后硬脊膜纤维化。
（2）、穿刺部位及其周围有软组织的感染。
(3)、腰椎退行性变严重者，如椎间隙严重狭窄、侧隐窝狭窄、黄韧带肥厚、小关节严重退行性变六、注射胶原酶治疗的并发症过敏反应：临床使用必须采取抗过敏措施，对同一病人重复使用宜慎重。
胶原酶溶解术治疗腰椎间盘突出症78例疗效分析【摘要】目的探讨胶原酶溶解术治疗腰椎间盘突出症的临床价值。
方法采用盘外穿刺术，对78例腰椎间盘突出症病例施行胶原酶溶解术。
对手术后疗效进行观察分析。
结果 78例患者中显效56例，有效15例，无效7例，总有效率91.02%。
结论盘外穿刺胶原酶溶解术治疗腰椎间盘突出症操作简便、安全、不良反应轻、疗效佳。
【关键词】椎间盘突出症；盘外穿刺术；胶原酶；溶解术腰椎间盘突出症是一种常见病、多发病，胶原酶溶解术因其操作简便、安全、不良反应轻、疗效佳，已成为治疗该病科学有效的方法。
我院于2005年4月至2007年10月对78例腰椎间盘突出症患者采用胶原酶注射方法治疗，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料 78例患者，男性55例，女性23例；年龄22～63岁，平均年龄39岁，均为住院收治患者；病程5月～7年，平均病程14.8个月。
所有病例均有不同程度的神经压迫症状，术前经保守治疗3～19个月无效，CT和/或MRI 证实为腰椎间盘突出症。
1.2 适应症与禁忌症参照经皮腰椎间盘胶原酶溶解术规范化条例（讨论稿）［1］标准，适应症：单纯腰椎间盘突出症。
(1)症状：下腰背痛，向下肢放射性痛，感觉异常，常见于小腿前外侧；（2）体征：跛行，步态异常，脊柱侧凸畸形；（3）检查：腰部活动受限，椎旁压痛或伴下肢放射痛；直腿抬高试验、直腿抬高加强试验、屈颈试验、股神经牵拉试验、拇趾伸屈试验、仰卧挺腹试验等阳性；下肢相应神经支配区肌肉萎缩，感觉障碍；（4）影像学检查：包括(1)腰椎正侧位片，可见相应椎间隙变窄，脊柱侧凸，不伴脊柱其他疾病；(2)腰椎CT检查确定椎间盘突出的部位、程度、方向，结合临床进一步确诊，以制定治疗方案及术后复查对照。
相对适应症：腰椎间盘突出、手术治疗后复发；腰椎间盘突出伴有部分钙化；腰椎间盘突出物直径大于10mm；腰椎间盘突出第1次胶原酶溶解术后症状减轻，可作第2次。
岳阳南湖骨质增生医院诊疗腰椎间盘突出新技术-胶原酶介入溶解术胶原酶介入溶解术是一项从美国引进经过非血管介入性手段把胶原酶送到腰椎间盘内或椎间盘突出部位生物微创介入技术。
它是经过将国家同意一类新药品胶原酶在大型500MAX机电视监控下注入到突出椎间盘正确特异性溶解突出部分, 解除其对N根压迫。
从而消除病根达成根治目。
是现在临床结果显示针对椎间盘突出有效率及安全系数最高一个诊疗方法。
诊疗机理:人体椎间盘髓核关键由蛋白多糖和胶原(70%)组成, 纤维环关键成份是胶原纤维。
胶原酶特异性很高, 可溶解胶原蛋白, 而对其她物质和结构不发生作用。
将胶原酶注射在椎间盘内或外, 能在一定时间内快速起效, 溶解椎间盘髓核, 缓解乃至消除腰椎间盘突出临床症状。
胶原酶介入溶解术优点:安全系数高――对椎间盘胶原纤维有较高选择性, 对韧带、骨和神经根无影响, 使用安全。
疗效显著――临床总有效率达成92.45%, 治愈率及显效率达成81.19%。
微创诊疗风险小、无痛苦――比保守诊疗有效, 免于患者开刀之苦。
诊疗周期短――大大缩短了诊疗时间, 3-5天出院, 2-3月康复。
诊疗费用低――只有手术费用30%左右, 减轻了患者经济负担。
胶原酶介入溶解术适应症:(1) 临床诊疗明确、保守诊疗无效慢性颈、胸、腰椎间盘突出症。
(2) 急性和亚急性颈、胸、腰椎间盘突出症。
(3) 巨大型和游离型腰椎间盘突出症(盘内法列为禁忌证)。
(4) 外侧型和极外侧型腰椎间盘突出症(PLID)。
(5) 突出物中心钙化、周围未钙化腰椎间盘突出症。
(6) 合并骨性椎管狭窄未出现神经卡压和马尾神经综合征。
病例详解:姓名: 仲先生 |性别: 男 | 年纪: 46岁 |来自: 长沙市开福区湘江世纪城患病年限: 6年多 | 手术名称: L5/S1椎间盘胶原酶溶解介入术术前症状: 患者患病6年, 最近右下肢放射麻木疼痛难忍, 直立走路很吃力3周, 遂入我院, CT诊疗为腰4-5腰椎间盘突出, 硬膜囊受压。
椎间孔置管盘外注射胶原酶治疗腰椎间盘突出症的疗效观察近年来，随着胶原酶髓核溶解技术的发展，盘外注射方法得到了有效临床应用，我院在实际工作中，应用C臂下椎间孔盘外置管技术，将胶原酶注人突出的髓核周围,通过该酶催化降解髓核的胶原成分,降低髓核内的压力,使突出的椎间盘缩小或回复,减轻或解除对神经根的压迫,达到缓解或消除症状的目的。
临床治疗腰椎间盘突出症患者70例，操作安全简便，直达病变部位，充分发挥了胶原酶的的溶盘作用，达到了微创介入治疗的最大疗效。
现将该技术汇报如下：1.材料与方法1.1 一般资料选取2010年9月-2012年9月于我院住院的腰椎间盘突出症患者70人作为观察对象,男性42人，女性28人，年龄20-60岁，平均(40.03±11.64)岁，病程3个月-10年，平均(3.50±2.55)。
病变节段：L3/4为20例，L4/5为60例，L5/S1为32例。
所有患者经MRI或CT确诊为腰间盘突出症。
术前均行正规系统保守治疗3～6个月，效果不明显。
1.2 手术方法患者俯卧于C形臂X光机专用手术床上，连接心电监护、建立静脉通路，腹下垫枕，在患侧椎间隙旁开8-12cm做体表标记，常规消毒铺巾，用0.5%利多卡因行皮肤、皮下和肌肉浅层、深层局部浸润麻醉给药，从侧后方经“安全三角区”穿刺，持18G长17cm 骶管穿刺针穿刺，抵达腰4、5椎椎板外切迹，固定穿刺针,拔出穿刺针针芯，置入带有钢丝的硬膜外导管到达硬膜外前间隙，利用穿刺针斜面控制导管偏向病变侧，拔出钢丝，回抽无血及脑脊液后，注射3ml碘海醇造影剂。
C型臂X光机透视下影像显示造影剂在椎体后缘椎管内呈斑片状或窄带状分布，再注入2%利多卡因注射液2ml，观察20分钟，证实患者无全脊麻症状出现，缓慢推入1200单位胶原酶混合溶液3ml，患者无不适，拔出穿刺针，针眼处贴创可贴。
术后俯卧位6小时，卧床7天，常规抗炎脱水治疗。
1.3 评定方法（1）两组患者分别在手术前、手术后第1周、第1个月、6个月，做VAS疗效评定。
胶原酶溶解术治疗腰椎间盘突出症胶原酶溶解术是将胶原酶注入病变的椎间盘内或突出物的周围，依靠胶原酶分解胶原纤维的药理作用来溶解胶原组织，使突出物减小或消失，以缓解或消除其对神经组织的压迫，从而使患者的临床症状得到改善。
胶原酶是一种主要溶解胶原蛋白的酶，能有效地溶解髓核和纤维环中的Ⅰ型和Ⅱ型胶原，与人体组织渗透压相等的胶原酶溶液不破坏组织细胞和神经细胞，对血红蛋白、乳酪蛋白、硫酸角质素等蛋白无损害，能在正常的生理环境和酸碱度下分解胶原纤维，使其降解为相关的氨基酸并被血浆所吸收。
本文就这种治疗方法的发展历史，适应证，禁忌症作了综述。
并详细叙述了胶原酶椎间盘溶解术的常用方法、操作注意事项、治疗效果的评价、抗生素的应用问题，这种方法的副作用、并发症及治疗中存在的一些问题，同时也叙述了胶原酶溶解术用于治疗颈椎间盘突出症的问题将胶原酶注入病变的椎间盘内或突出物的周围，依靠胶原酶分解胶原纤维的药理作用来溶解胶原组织，使突出物减小或消失，以缓解或消除其对神经组织的压迫，从而使患者的临床症状得到改善，这种治疗方法称为胶原酶溶解术。
椎间盘髓核组织主要由粘多糖、胶原蛋白构成，瑞典学者Carl Hirsch于1959年进行了木瓜凝乳蛋白酶（木瓜酶）溶解髓核的试验，试验结果表明，木瓜酶能使髓核组织脱水萎缩。
1963年，Smith在综合他人和自己动物实验的基础上，首次将木瓜酶注入人体的腰椎间盘内，开创了使用化学方法溶解治疗椎间盘突出症的先河，并命名为“化学溶核术”。
在临床被逐步普及应用。
可用于腰椎间盘盘内及盘外注射治疗椎间盘突出症的药物有木瓜凝乳蛋白酶、胶原酶、多糖酶、糜蛋白酶、透明质酸酶和软骨素酶ABC等。
国外常用的有木瓜酶和胶原酶。
国内主要使用胶原酶。
目前各国生产的胶原酶主要是从溶组织的梭状芽孢杆菌中提取的。
鉴于木瓜酶本身的毒性反应，同时考虑到椎间盘的主要成分是胶原纤维，1968年美国学者Sussman使用胶原酶进行了椎间盘组织的体外溶解试验，在动物试验成功的基础上，并于1969年首次使用胶原酶来治疗腰椎间盘突出症。
1981年Sussman将胶原酶用于29例患者。
他在体外试验中用胶原酶作用于从腰椎间盘突出症患者身上摘除的椎间盘组织、尸检中获得的正常的椎间盘和邻近组织，证明胶原酶能迅速地、选择性地溶解髓核和纤维环，而不损伤邻近的血管和其他组织。
他将小剂量、大剂量的胶原酶注入狗的椎间盘内和硬膜外腔内，通过各种试验发现，在注入胶原酶7～10d内，实验狗的血细胞计数、血常规、尿分析、体温以及肌力、行动均正常。
在注射后2d、7d、10d时，分别处死实验狗进行解剖学和显微镜观察，发现髓核和纤维环几乎全部溶解，而透明软骨，前纵韧带、后纵韧带和邻近的骨、骨膜均无损伤。
胶原酶是一种主要溶解胶原蛋白的酶，能有效地溶解髓核和纤维环中的Ⅰ型和Ⅱ型胶原。
与人体组织渗透压相等的胶原酶溶液不破坏组织细胞和神经细胞，对血红蛋白、乳酪蛋白、硫酸角质素等蛋白无损害，能在正常的生理环境和酸碱度下分解胶原纤维，使其降解为相关的氨基酸并被血浆所吸收。
美国于1981年批准了胶原酶的Ⅲ期临床试验。
1983年在西德召开的胶原酶椎间盘溶解术国际学术会议上，报道了双盲法的临床研究结果，治疗效果达到80%以上。
上海医药工业研究院从1972年开始进行胶原酶的研究，并于1975年首先由上海市徐汇区中心医院应用于临床。
国产胶原酶注射剂所使用的菌株SIPl.7是上海医药工业研究院经物理和化学方法处理后得到的诱变菌，酶活性稳定在250 U/ml，相对分子质量约为80000；作用于底物的时间为18～24h，胶原纤维的溶解度在65%～90%之间；用于腰椎间盘内的治疗剂量为400～600 U/1～2ml；用于腰椎间盘外（硬膜外腔、椎间孔内等）的治疗剂量为1200 U/3～5ml；半数致死量为7000～9000U/kg。
国内使用胶原酶椎间盘溶解术作为治疗腰椎间盘突出症的病例大约35万例，治疗单位约3000家医院，治疗科室由原来的骨科，普及至麻醉科、疼痛科、理疗科、康复科、介入放射科等。
注射方法由原来的单一椎间盘内注射发展至椎间盘内、外联合注射，椎间孔、经骶裂孔硬膜外腔前间隙、侧隐窝、骶后孔注射等20余种。
注射部位由过去的单纯腰部椎间盘，发展至颈、胸、腰、骶及椎管的任何部位。
已成为我国治疗椎间盘突出症的有效手段之一。
胶原酶椎间盘溶解术一、适应证目前国内外公认的标准，凡具备下列条件之一者，可考虑施行胶原酶椎间盘溶解术：1. 单侧腰腿痛，并有明显的神经根压迫症状。
2. 符合手术切除指征。
3. 经3个月正规保守治疗无效者。
在选择胶原酶椎间盘溶解术的适应证时，必须注意以下问题。
因为该治疗方法的作用机制是将胶原酶注入病变的椎间盘内或突出物的周围，依靠胶原酶分解胶原纤维的药理作用来溶解胶原组织，使突出物减小或消失，缓解或消除其对神经组织的压迫，改善临床症状。
利用体位变动来得到溶解似乎又成为适应证。
胶原酶对已钙化的突出物治疗效果也差，因为胶原酶只能溶解胶原纤维、髓核及纤维环，对结晶钙盐无溶解作用。
对于骨性腰椎管狭窄症，也不适宜采用胶原酶注射治疗。
因为椎间盘中的胶原纤维被溶解后，椎间盘高度下降，导致脊椎小关节过度重叠，神经根通道变窄，原有的狭窄进一步加重。
胶原酶椎间盘溶解术的适应证相对较窄。
对于存在第二诊断（椎管狭窄、椎体滑脱等）的患者则治疗效果不佳。
只根据病人的主诉和CT检查报告“腰椎间盘膨出”便实施了胶原酶椎间盘溶解术治疗，治疗后病人的腰痛症状反而加重。
复习影像学资料并结合临床体征检查，才认识到是由于多节段腰椎间盘变性导致腰椎不稳而引发的相关症状和体征，后应用椎小关节注射并辅之以理疗措施后病人痊愈。
有的CT片只给一种窗位和窗宽，以致无法确认突出物是否有钙化或骨化。
在化学椎间盘溶解术后治疗效果不佳时，再行CT复查采用两个窗位和窗宽进行观察才发现突出物已钙化。
还有诸如扫描线不能平行的通过相应的椎间隙（在L5～S1节段常见）；或没有切到侧隐窝平面等等，这些都是造成适应证选择失误的重要原因。
二、禁忌证对于以下病人，施行胶原酶椎间盘溶解术则应谨慎：1. 过敏体质者。
2. 马尾神经综合征者。
3. 代谢性疾病者。
4. 椎间盘炎或椎间隙感染者。
5. 有心理变态者。
6. 骨性腰椎管狭窄并腰腿痛者。
7. 非椎间盘源性腰腿痛者。
8. 孕妇和14周岁以下的儿童。
9. 突出物游离于腰椎管外者。
10. 突出物已钙化或骨化者。
三、胶原酶椎间盘溶解术的常用方法胶原酶可行椎间盘内注射、椎间盘外注射或椎间盘内外联合注射，及采用其他可以注射到椎间盘突出部位的任何途径来治疗椎间盘突出症。
只有根据患者出现的不同临床症状及椎间盘突出的不同部位来选择注射治疗的方法，才能获得良好的治疗效果。
（一）椎间盘内注射胶原酶1．手术前用药在注射胶原酶之前，先给患者静脉滴注加有地塞米松10mg的5%葡萄糖液100ml，或将地塞米松10mg溶于25%～50%葡萄糖溶液40～60ml中静脉注射，以预防过敏反应。
2．注射方法患者取侧卧位或俯卧位，常规进行皮肤消毒，铺无菌巾，选用7号或9号蛛网膜下腔穿刺针，距突出间隙中线8～10cm 平行斜向脊柱中点的椎间盘穿刺，与躯干矢状面成50°～60°角进针；当穿刺针针尖接触到纤维环时，可有沙砾样感觉。
穿刺针进入椎间盘后，则摄腰椎前、后位及侧位X线片，以确定进针的确切位置，或直接从X线机的电视屏幕中确定位置。
如在C型臂X线机下进行穿刺，移动X线放射管球更容易。
当确认穿刺针已进入存在突出病变的椎间盘内后，注入2ml含有胶原酶600U的溶液，注射药液的速度宜缓慢，最好在3min以上，以防止注药速度过快引起腰痛加剧。
药液注射完毕后留置穿刺针5min后拔出，以防药液从椎间盘内高压外溢导致治疗效果不佳及高浓度药液沿穿刺途径返流，灼伤脊神经根。
3．注药后的处理注射完毕即应让患者取平卧位，严密观察有无副作用，首先注意皮肤有无毛发运动反应及头晕恶心、皮肤瘙痒及荨麻疹等；严重的过敏反应有低血压和呼吸困难，此时应立即肌内注射或静脉注射肾上腺素1mg。
注药后部分患者可出现腰痛，其中10%患者为严重腰痛。
可持续数小时甚至数天，疼痛严重者可给予镇静药如地西泮口服或解热镇痛药复方阿司匹林片口服，必要时还可给予麻醉性镇痛药哌替啶及吗啡等。
（二）椎间盘外注射胶原酶胶原酶盘外溶解术的常用方法：1．骶裂孔前间隙法：使用15cm长、18号盘内针经骶裂孔穿刺成功后，置入带钢丝硬膜外导管置入深度从13－19cm。
拔出钢丝后回抽无血液，脑脊液，遂开始注入造影剂，经正侧位椎管造影，确定导管位于硬膜外前间隙，并于病变椎间盘节段相符。
即注入1.3％利多卡因重比重液3ml,15分钟后无脊麻现象，随后注入康宁克痛A注射液1ml，胶原酶2－4ml,（1200－2400μ）。
置入硬膜外导管深度计算方法，从病变椎间盘平面的棘突间隙至穿刺针入口处的距离（cm）加3cm。
注入胶原酶后，患者取俯卧位或患侧卧位8小时。
术前静注地塞米松5mg，手术当日开始每日口服息思敏10mg服用三天，以预防过敏反应。
适应症：（1）中央型、游离型腰椎间盘突出症。
（2）突出物中心钙化，周围未钙化的腰椎间盘突出症。
（3）双侧巨大凸起型。
2．后路前、侧间隙法：经后正中棘突间隙穿刺至病变相应节段的硬膜外后间隙回抽无血液、脑脊液。
插入硬膜外导管（不带钢丝）向患者侧间隙置管2－3cm，导管遇有骨性感，表明导管前端抵达锥体后缘，然后注入2ml 造影剂，行正侧位椎管造影摄像，确定导管位于硬膜外前间隙或侧间隙（接近侧隐窝），注入1.3％利多卡因比重液3ml,15分钟除外脊麻征象，即可注入康宁克通A40mg和胶原酶液（2－4ml）.适应症：（1）侧型腰椎间盘突出症。
（2）凸起型突入单侧侧隐窝。
（3）颈、胸椎间盘突出症。
禁忌症：（1）骨性椎管狭窄已出现瘫痪和马尾神经综合症的病人。
（2）严重的双侧侧隐窝狭窄或单侧侧隐窝与病变属同侧的。
（3）颈椎间盘突出症因椎管狭窄导致脊髓变性的。
（4）严重过敏史且病人有顾虑。
（5）严重的代谢性疾病如肝硬化、活动性结核、重症糖尿病患者。
（6）孕妇及14岁以下的儿童。
3. 胶原酶盘外溶解术的综合治疗方案正确选择适应证和禁忌证，是保证手术成功至关重要的问题。
有关注意事项如下：（1）术前静注地塞米松5mg 。
（2）常规静脉输液，开放静脉通道备用。
（3）准备麻醉机或呼吸急救装置，备抢救用品。
（4）术中监测：血压、脉搏。
呼吸生命体征，有条件可监测SPO2 和ECG。
（5）术前30分钟安定10mg 肌注。
（6）术中严重并发症的对症处理（利多卡因高敏反应和中毒反应）。
（7）延迟性脊麻：（特点：回抽无脑脊液，15分钟后出现脊麻）的处理：常规试验剂量观察15分钟。
