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经皮髓核摘除加胶原酶溶解术治疗腰椎间盘突出症（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）【摘要】目的探讨经皮髓核摘除后再注入胶原酶溶解残余髓核组织治疗腰椎间盘突出症的疗效。
方法 C臂X线机监视下，采用电动旋切式椎间盘摘除器经皮穿刺摘除部分髓核组织，在原通道内注入400～600 u胶原酶溶解残余髓核。
结果 345例腰椎间盘突出症患者行髓核摘除加溶解术，术后随访3～18个月，患者平均随访10.5个月，疗效评价:有效率94.2%，优良率72.5%，明显高于单纯摘除术组有效率88.08%和优良率59.3%（P＜0.05）。
结论经皮髓核摘除加胶原酶溶解术可提高介入治疗腰椎间盘突出症疗效，近期效果较佳，远期效果也较好。
【关键词】腰椎间盘突出症；胶原酶；经皮髓核摘除；自ONIK(I)发明了自动椎间盘摘除器以来，经皮髓核摘除加胶原酶溶解术得到了迅速发展和推广，并逐渐成为临床治疗腰椎间盘突出症最有效的方法之一。
同时，上世纪80年代末90年代初，由于副作用较小的髓核溶解酶——胶原酶被广泛应用于临床，加上治疗腰椎间盘突出症的微创手术，使经皮髓核摘除加胶原酶溶解术在我国各大医院得到广泛开展，其疗效已接近髓核摘除术。
我院引进南京铁道医学院（现东南大学）研制的电动旋式椎间盘摘除器，采用经皮髓核摘除术后注射一定单位的胶原酶溶解残存髓核组织的方法对椎间盘进行治疗，取得了较好的效果，并与单纯摘除术进行比较，现总结如下。
资料与方法1.临床资料我院于1994年至2006年共治疗腰椎间盘突出症患者731例，其中单纯摘除术组386例，男214例，女172例，18～77岁，平均年龄56±14岁；髓核摘除加胶原酶溶解术组345例，男198例，女147例，年龄16～78岁，平均年龄54±16岁，两组性别、年龄、病程等方面差异均无统计学意义(P＞0.05)。
病史长约1个月至15年，均经过CT或MRI检查证实，上述病例的临床症状和体征均符合腰椎间盘突出症的诊断标准，腰椎间盘突出程度分为1～3度。
胶原酶溶解术治疗腰椎间盘突出症胶原酶溶解术是将胶原酶注入病变的椎间盘内或突出物的周围，依靠胶原酶分解胶原纤维的药理作用来溶解胶原组织，使突出物减小或消失，以缓解或消除其对神经组织的压迫，从而使患者的临床症状得到改善。
胶原酶是一种主要溶解胶原蛋白的酶，能有效地溶解髓核和纤维环中的Ⅰ型和Ⅱ型胶原，与人体组织渗透压相等的胶原酶溶液不破坏组织细胞和神经细胞，对血红蛋白、乳酪蛋白、硫酸角质素等蛋白无损害，能在正常的生理环境和酸碱度下分解胶原纤维，使其降解为相关的氨基酸并被血浆所吸收。
本文就这种治疗方法的发展历史，适应证，禁忌症作了综述。
并详细叙述了胶原酶椎间盘溶解术的常用方法、操作注意事项、治疗效果的评价、抗生素的应用问题，这种方法的副作用、并发症及治疗中存在的一些问题，同时也叙述了胶原酶溶解术用于治疗颈椎间盘突出症的问题将胶原酶注入病变的椎间盘内或突出物的周围，依靠胶原酶分解胶原纤维的药理作用来溶解胶原组织，使突出物减小或消失，以缓解或消除其对神经组织的压迫，从而使患者的临床症状得到改善，这种治疗方法称为胶原酶溶解术。
椎间盘髓核组织主要由粘多糖、胶原蛋白构成，瑞典学者Carl Hirsch于1959年进行了木瓜凝乳蛋白酶（木瓜酶）溶解髓核的试验，试验结果表明，木瓜酶能使髓核组织脱水萎缩。
1963年，Smith在综合他人和自己动物实验的基础上，首次将木瓜酶注入人体的腰椎间盘内，开创了使用化学方法溶解治疗椎间盘突出症的先河，并命名为“化学溶核术”。
在临床被逐步普及应用。
可用于腰椎间盘盘内及盘外注射治疗椎间盘突出症的药物有木瓜凝乳蛋白酶、胶原酶、多糖酶、糜蛋白酶、透明质酸酶和软骨素酶ABC等。
国外常用的有木瓜酶和胶原酶。
国内主要使用胶原酶。
目前各国生产的胶原酶主要是从溶组织的梭状芽孢杆菌中提取的。
鉴于木瓜酶本身的毒性反应，同时考虑到椎间盘的主要成分是胶原纤维，1968年美国学者Sussman使用胶原酶进行了椎间盘组织的体外溶解试验，在动物试验成功的基础上，并于1969年首次使用胶原酶来治疗腰椎间盘突出症。
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１９６８年哈佛大学医学院Ｓｕｓｓｍａｎ首先提出用胶原酶替代木瓜凝乳蛋白酶溶解突出椎间盘“７。
本文对胶原酶髓核溶解术治疗腰椎问盘突出症的实验与ｌ临床研究进展综述如下。
１胶原酶髓核溶解术的药理实验研究１．１作用机理１９５３年ＩｎｅｓＭａｎｄｌ等报道从溶组织梭状芽孢秆菌（ｃｌｏｓｔｒｉｄｉｕｍｈｉｓｔｏｌｙｔｉｃｕｍ）中制备分离出胶原酶，并证实胶原酶能特异性地催化降解天然未变性的胶原嘲。
胶原酶溶解术治疗腰椎间盘突出症胶原酶溶解术是将胶原酶注入病变的椎间盘内或突出物的周围，依靠胶原酶分解胶原纤维的药理作用来溶解胶原组织，使突出物减小或消失，以缓解或消除其对神经组织的压迫，从而使患者的临床症状得到改善。
胶原酶是一种主要溶解胶原蛋白的酶，能有效地溶解髓核和纤维环中的Ⅰ型和Ⅱ型胶原，与人体组织渗透压相等的胶原酶溶液不破坏组织细胞和神经细胞，对血红蛋白、乳酪蛋白、硫酸角质素等蛋白无损害，能在正常的生理环境和酸碱度下分解胶原纤维，使其降解为相关的氨基酸并被血浆所吸收。
本文就这种治疗方法的发展历史，适应证，禁忌症作了综述。
并详细叙述了胶原酶椎间盘溶解术的常用方法、操作注意事项、治疗效果的评价、抗生素的应用问题，这种方法的副作用、并发症及治疗中存在的一些问题，同时也叙述了胶原酶溶解术用于治疗颈椎间盘突出症的问题将胶原酶注入病变的椎间盘内或突出物的周围，依靠胶原酶分解胶原纤维的药理作用来溶解胶原组织，使突出物减小或消失，以缓解或消除其对神经组织的压迫，从而使患者的临床症状得到改善，这种治疗方法称为胶原酶溶解术。
椎间盘髓核组织主要由粘多糖、胶原蛋白构成，瑞典学者Carl Hirsch于1959年进行了木瓜凝乳蛋白酶（木瓜酶）溶解髓核的试验，试验结果表明，木瓜酶能使髓核组织脱水萎缩。
1963年，Smith在综合他人和自己动物实验的基础上，首次将木瓜酶注入人体的腰椎间盘内，开创了使用化学方法溶解治疗椎间盘突出症的先河，并命名为“化学溶核术”。
在临床被逐步普及应用。
可用于腰椎间盘盘内及盘外注射治疗椎间盘突出症的药物有木瓜凝乳蛋白酶、胶原酶、多糖酶、糜蛋白酶、透明质酸酶和软骨素酶ABC等。
国外常用的有木瓜酶和胶原酶。
国内主要使用胶原酶。
目前各国生产的胶原酶主要是从溶组织的梭状芽孢杆菌中提取的。
鉴于木瓜酶本身的毒性反应，同时考虑到椎间盘的主要成分是胶原纤维，1968年美国学者Sussman使用胶原酶进行了椎间盘组织的体外溶解试验，在动物试验成功的基础上，并于1969年首次使用胶原酶来治疗腰椎间盘突出症。
1981年Sussman将胶原酶用于29例患者。
他在体外试验中用胶原酶作用于从腰椎间盘突出症患者身上摘除的椎间盘组织、尸检中获得的正常的椎间盘和邻近组织，证明胶原酶能迅速地、选择性地溶解髓核和纤维环，而不损伤邻近的血管和其他组织。
他将小剂量、大剂量的胶原酶注入狗的椎间盘内和硬膜外腔内，通过各种试验发现，在注入胶原酶7～10d内，实验狗的血细胞计数、血常规、尿分析、体温以及肌力、行动均正常。
在注射后2d、7d、10d时，分别处死实验狗进行解剖学和显微镜观察，发现髓核和纤维环几乎全部溶解，而透明软骨，前纵韧带、后纵韧带和邻近的骨、骨膜均无损伤。
胶原酶是一种主要溶解胶原蛋白的酶，能有效地溶解髓核和纤维环中的Ⅰ型和Ⅱ型胶原。
与人体组织渗透压相等的胶原酶溶液不破坏组织细胞和神经细胞，对血红蛋白、乳酪蛋白、硫酸角质素等蛋白无损害，能在正常的生理环境和酸碱度下分解胶原纤维，使其降解为相关的氨基酸并被血浆所吸收。
美国于1981年批准了胶原酶的Ⅲ期临床试验。
1983年在西德召开的胶原酶椎间盘溶解术国际学术会议上，报道了双盲法的临床研究结果，治疗效果达到80%以上。
上海医药工业研究院从1972年开始进行胶原酶的研究，并于1975年首先由上海市徐汇区中心医院应用于临床。
国产胶原酶注射剂所使用的菌株SIPl.7是上海医药工业研究院经物理和化学方法处理后得到的诱变菌，酶活性稳定在250 U/ml，相对分子质量约为80000；作用于底物的时间为18～24h，胶原纤维的溶解度在65%～90%之间；用于腰椎间盘内的治疗剂量为400～600 U/1～2ml；用于腰椎间盘外（硬膜外腔、椎间孔内等）的治疗剂量为1200 U/3～5ml；半数致死量为7000～9000U/kg。
国内使用胶原酶椎间盘溶解术作为治疗腰椎间盘突出症的病例大约35万例，治疗单位约3000家医院，治疗科室由原来的骨科，普及至麻醉科、疼痛科、理疗科、康复科、介入放射科等。
注射方法由原来的单一椎间盘内注射发展至椎间盘内、外联合注射，椎间孔、经骶裂孔硬膜外腔前间隙、侧隐窝、骶后孔注射等20余种。
注射部位由过去的单纯腰部椎间盘，发展至颈、胸、腰、骶及椎管的任何部位。
已成为我国治疗椎间盘突出症的有效手段之一。
胶原酶椎间盘溶解术一、适应证目前国内外公认的标准，凡具备下列条件之一者，可考虑施行胶原酶椎间盘溶解术：1. 单侧腰腿痛，并有明显的神经根压迫症状。
2. 符合手术切除指征。
3. 经3个月正规保守治疗无效者。
在选择胶原酶椎间盘溶解术的适应证时，必须注意以下问题。
因为该治疗方法的作用机制是将胶原酶注入病变的椎间盘内或突出物的周围，依靠胶原酶分解胶原纤维的药理作用来溶解胶原组织，使突出物减小或消失，缓解或消除其对神经组织的压迫，改善临床症状。
利用体位变动来得到溶解似乎又成为适应证。
胶原酶对已钙化的突出物治疗效果也差，因为胶原酶只能溶解胶原纤维、髓核及纤维环，对结晶钙盐无溶解作用。
对于骨性腰椎管狭窄症，也不适宜采用胶原酶注射治疗。
因为椎间盘中的胶原纤维被溶解后，椎间盘高度下降，导致脊椎小关节过度重叠，神经根通道变窄，原有的狭窄进一步加重。
胶原酶椎间盘溶解术的适应证相对较窄。
对于存在第二诊断（椎管狭窄、椎体滑脱等）的患者则治疗效果不佳。
只根据病人的主诉和CT检查报告“腰椎间盘膨出”便实施了胶原酶椎间盘溶解术治疗，治疗后病人的腰痛症状反而加重。
复习影像学资料并结合临床体征检查，才认识到是由于多节段腰椎间盘变性导致腰椎不稳而引发的相关症状和体征，后应用椎小关节注射并辅之以理疗措施后病人痊愈。
有的CT片只给一种窗位和窗宽，以致无法确认突出物是否有钙化或骨化。
在化学椎间盘溶解术后治疗效果不佳时，再行CT复查采用两个窗位和窗宽进行观察才发现突出物已钙化。
还有诸如扫描线不能平行的通过相应的椎间隙（在L5～S1节段常见）；或没有切到侧隐窝平面等等，这些都是造成适应证选择失误的重要原因。
二、禁忌证对于以下病人，施行胶原酶椎间盘溶解术则应谨慎：1. 过敏体质者。
2. 马尾神经综合征者。
3. 代谢性疾病者。
4. 椎间盘炎或椎间隙感染者。
5. 有心理变态者。
6. 骨性腰椎管狭窄并腰腿痛者。
7. 非椎间盘源性腰腿痛者。
8. 孕妇和14周岁以下的儿童。
9. 突出物游离于腰椎管外者。
10. 突出物已钙化或骨化者。
三、胶原酶椎间盘溶解术的常用方法胶原酶可行椎间盘内注射、椎间盘外注射或椎间盘内外联合注射，及采用其他可以注射到椎间盘突出部位的任何途径来治疗椎间盘突出症。
只有根据患者出现的不同临床症状及椎间盘突出的不同部位来选择注射治疗的方法，才能获得良好的治疗效果。
（一）椎间盘内注射胶原酶1．手术前用药在注射胶原酶之前，先给患者静脉滴注加有地塞米松10mg的5%葡萄糖液100ml，或将地塞米松10mg溶于25%～50%葡萄糖溶液40～60ml中静脉注射，以预防过敏反应。
2．注射方法患者取侧卧位或俯卧位，常规进行皮肤消毒，铺无菌巾，选用7号或9号蛛网膜下腔穿刺针，距突出间隙中线8～10cm 平行斜向脊柱中点的椎间盘穿刺，与躯干矢状面成50°～60°角进针；当穿刺针针尖接触到纤维环时，可有沙砾样感觉。
穿刺针进入椎间盘后，则摄腰椎前、后位及侧位X线片，以确定进针的确切位置，或直接从X线机的电视屏幕中确定位置。
如在C型臂X线机下进行穿刺，移动X线放射管球更容易。
当确认穿刺针已进入存在突出病变的椎间盘内后，注入2ml含有胶原酶600U的溶液，注射药液的速度宜缓慢，最好在3min以上，以防止注药速度过快引起腰痛加剧。
药液注射完毕后留置穿刺针5min后拔出，以防药液从椎间盘内高压外溢导致治疗效果不佳及高浓度药液沿穿刺途径返流，灼伤脊神经根。
3．注药后的处理注射完毕即应让患者取平卧位，严密观察有无副作用，首先注意皮肤有无毛发运动反应及头晕恶心、皮肤瘙痒及荨麻疹等；严重的过敏反应有低血压和呼吸困难，此时应立即肌内注射或静脉注射肾上腺素1mg。
注药后部分患者可出现腰痛，其中10%患者为严重腰痛。
可持续数小时甚至数天，疼痛严重者可给予镇静药如地西泮口服或解热镇痛药复方阿司匹林片口服，必要时还可给予麻醉性镇痛药哌替啶及吗啡等。
（二）椎间盘外注射胶原酶胶原酶盘外溶解术的常用方法：1．骶裂孔前间隙法：使用15cm长、18号盘内针经骶裂孔穿刺成功后，置入带钢丝硬膜外导管置入深度从13－19cm。
拔出钢丝后回抽无血液，脑脊液，遂开始注入造影剂，经正侧位椎管造影，确定导管位于硬膜外前间隙，并于病变椎间盘节段相符。
即注入1.3％利多卡因重比重液3ml,15分钟后无脊麻现象，随后注入康宁克痛A注射液1ml，胶原酶2－4ml,（1200－2400μ）。
置入硬膜外导管深度计算方法，从病变椎间盘平面的棘突间隙至穿刺针入口处的距离（cm）加3cm。
注入胶原酶后，患者取俯卧位或患侧卧位8小时。
术前静注地塞米松5mg，手术当日开始每日口服息思敏10mg服用三天，以预防过敏反应。
适应症：（1）中央型、游离型腰椎间盘突出症。
（2）突出物中心钙化，周围未钙化的腰椎间盘突出症。
（3）双侧巨大凸起型。
2．后路前、侧间隙法：经后正中棘突间隙穿刺至病变相应节段的硬膜外后间隙回抽无血液、脑脊液。
插入硬膜外导管（不带钢丝）向患者侧间隙置管2－3cm，导管遇有骨性感，表明导管前端抵达锥体后缘，然后注入2ml 造影剂，行正侧位椎管造影摄像，确定导管位于硬膜外前间隙或侧间隙（接近侧隐窝），注入1.3％利多卡因比重液3ml,15分钟除外脊麻征象，即可注入康宁克通A40mg和胶原酶液（2－4ml）.适应症：（1）侧型腰椎间盘突出症。
（2）凸起型突入单侧侧隐窝。
（3）颈、胸椎间盘突出症。
禁忌症：（1）骨性椎管狭窄已出现瘫痪和马尾神经综合症的病人。
（2）严重的双侧侧隐窝狭窄或单侧侧隐窝与病变属同侧的。
（3）颈椎间盘突出症因椎管狭窄导致脊髓变性的。
（4）严重过敏史且病人有顾虑。
（5）严重的代谢性疾病如肝硬化、活动性结核、重症糖尿病患者。
（6）孕妇及14岁以下的儿童。
3. 胶原酶盘外溶解术的综合治疗方案正确选择适应证和禁忌证，是保证手术成功至关重要的问题。
有关注意事项如下：（1）术前静注地塞米松5mg 。
（2）常规静脉输液，开放静脉通道备用。
（3）准备麻醉机或呼吸急救装置，备抢救用品。
（4）术中监测：血压、脉搏。
呼吸生命体征，有条件可监测SPO2 和ECG。
（5）术前30分钟安定10mg 肌注。
（6）术中严重并发症的对症处理（利多卡因高敏反应和中毒反应）。
（7）延迟性脊麻：（特点：回抽无脑脊液，15分钟后出现脊麻）的处理：常规试验剂量观察15分钟。
