家庭调查表

兰州大学学生及家庭状况检查表学院：专业：□本科□研究生学生姓名性别出生年代民族基本身份证号政治相貌户口种类□城镇□乡村状况毕业高中高三班主任姓名：手机：家庭所在地详尽地点：邮编：家庭电话：职务/ 职称能否享受城镇 /姓名与自己关系出生年代工作（学习）单位受教育程度年收入（元）健康状况乡村医疗保险家庭主要成员基本状况家庭种类□孤儿□准孤儿□单亲□残疾□烈士儿女/优抚家庭□低保户□建档立卡贫穷户□其余家庭人口共人，家庭收入主要根源，当年各样收入总计元，欠债状况（注明原由和金额）□家庭收入；□非家庭成员资助；□非助学贷款类借钱；□助学贷款；学费根源元 /月□其余家庭供给的生活费能否有土地被牲畜种类种类数目能否有家庭□否□是能否为拆迁户□否□是面积亩有偿征用及数目种类数目退耕还林经济□自建楼房；□自建平房；□商品房；□经济合用房；□福利房；状况住宅种类住宅面积：平方米□借住亲戚朋友房子；□租房；□其余有关信息家中能否拥有大型农业机械/□否□是（种类：价值：万）；交通工具家庭所在地能否贫穷县：□否□是（□国家级）（如家庭遭受地震、洪涝灾祸、突发重病等，写明家庭突发的状况及损失）近 2 年家中遭受的突发事故家庭困难主要原由其余能否已申请国家助学贷款□是□否能否愿意参加勤工助学□是□否自己承诺以上所填内容真切无误，并予以认同，如不真切，自己愿意肩负相应结果。

学生自己署名：学生家长或监护人署名：年月日乡（镇）、街道以上状况能否真实□ 是□ 否该生能否属于低保家庭□ 是□ 否民政部门建议经办人署名：联系电话：（盖印）年月日填表说明：1.出生年代填写形式“ 2017.9 ”；2.政治相貌填写内容：“民众、团员、党员” ；3.毕业高中填写形式“××中学” ；4.家庭所在地的填写要详细到门牌号；5.工作（学习）单位：①有详细工作单位的填写详细单位（公司）；②在家务农的填写为“在××省××县××镇（乡）××村务农”；③出门务工的填写形式为“在××省××市××县××镇（乡）务工” ；④有②③两种情况的，填写从事时间较长的为准；⑤做小买卖或个体户的填写形式为“在××省××县××镇（乡）做小买卖/ 个体经营”；6.职务 / 职称：在政府、学校等有职务 / 职称的照实填写；其余的如务工、务农、做小买卖和个体户等不用填；7.受教育程度：“小学以下；小学；初中；高中（中专）；大专；本科及以上” ；8.年收入经过咨询父亲母亲估量；9.健康状况是关于家庭成员生病状况的填写：一是重要疾病；二是慢性病；三能否残疾（以残疾证为准）；重要疾病：（1）恶性肿瘤；（ 2）急性心肌堵塞；（3）脑中风后遗症；（4）重要器官移植术或造血干细胞移植术；（5）冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）；（6）终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）；（7）多个肢体缺失；（8）急性或亚急性重症肝炎；（9）良性脑肿瘤；（ 10）慢性肝功能衰竭失代偿期；（11）脑炎后遗症或脑膜炎后遗症；（12）深度昏倒；（13）双耳失聪；（14）双目失明；（15）瘫痪；（16）心脏瓣膜手术；（17）严重阿尔茨海默病；（18）严重脑损害；（19）严重帕金森病；（20）严重Ⅲ度烧伤；（21）严重原发性肺动脉高压；（22）严重运动神经元病；（ 23）语言能力丧失；（24）重型重生阻碍性贫血；（25）主动脉手术；（26）多发性硬化症；（27）经输血致使的人类免疫缺点病毒感染；（28）植物人；（29）系统性红斑狼疮；（30）胰岛素依靠型糖尿病（Ｉ型糖尿病）；（31）原发性心肌病；（32）重症肌无力；（33）急性坏死性胰腺炎；（34）坏死性筋膜炎；（35）终末期肺病；（36）严重类风湿性关节炎。

家庭情况调查表范例一、基本信息1、家庭住址：＿____2、联系电话：＿____3、家庭人口数：＿____二、家庭成员信息1、户主姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____职业：＿____工作单位：＿____月收入：＿____2、配偶姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____职业：＿____工作单位：＿____月收入：＿____3、子女姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____就读学校：＿____年级：＿____三、家庭收入情况1、工资性收入家庭成员的工资总收入：＿____工资收入来源（单位名称）：＿____ 2、经营性收入家庭经营活动的收入：＿____经营项目：＿____3、财产性收入房屋出租收入：＿____利息、股息、红利收入：＿____其他财产性收入：＿____4、转移性收入养老金、退休金：＿____社会救济金：＿____其他转移性收入：＿____四、家庭支出情况1、食品支出：＿____2、衣着支出：＿____3、居住支出（包括房租、水电、物业费等）：＿____4、交通通信支出：＿____5、教育文化娱乐支出：＿____6、医疗保健支出：＿____7、其他支出（请注明）：＿____五、家庭资产情况1、房产房屋数量：＿____房屋面积：＿____房屋位置：＿____房屋价值：＿____2、车辆车辆数量：＿____车辆品牌及型号：＿____车辆价值：＿____3、存款及理财产品存款金额：＿____理财产品名称及金额：＿____4、其他资产（如股票、基金、债券等）：＿____六、家庭负债情况1、房贷贷款金额：＿____还款期限：＿____每月还款额：＿____2、车贷贷款金额：＿____还款期限：＿____每月还款额：＿____3、其他负债（如信用卡欠款、个人借款等）：＿____七、家庭保险情况1、社会保险养老保险参保情况：＿____医疗保险参保情况：＿____失业保险参保情况：＿____工伤保险参保情况：＿____生育保险参保情况：＿____2、商业保险保险种类：＿____保险金额：＿____保险期限：＿____1、家庭成员的健康状况健康：＿____患有慢性疾病（请注明疾病名称）：＿____患有重大疾病（请注明疾病名称）：＿____ 2、医疗费用支出情况过去一年的医疗费用支出：＿____九、家庭教育状况1、家庭成员的最高学历小学及以下：＿____初中：＿____高中/中专：＿____大专：＿____本科：＿____硕士及以上：＿____2、家庭成员的教育支出子女教育费用支出：＿____1、主要亲属关系（如父母、兄弟姐妹等）姓名：＿____关系：＿____联系电话：＿____工作单位及职业：＿____2、邻里关系与邻居的相处情况：＿____十一、家庭特殊情况说明（如有）1、家庭成员是否有残疾、优抚对象等情况：＿____2、家庭是否遭遇过重大自然灾害或突发事件：＿____3、其他需要说明的特殊情况：＿____需要注意的是，在进行家庭情况调查时，应遵循合法、公正、客观、保密的原则，确保所获取的信息真实可靠，并对被调查家庭的隐私予以充分保护。

幼儿园家长问卷调查表一、家庭基本信息1. 家庭成员情况：（1）家庭人口数量：（2）家庭成员年龄分布:（3）家庭成员的职业及工作性质：2. 家庭经济状况：（1）家庭月收入范围：（2）家庭是否有其他经济来源：（3）您对孩子教育投入的预期程度：3. 家长教育背景：（1）家长最高学历：（2）家长的职业类型：（3）家长参与孩子教育的期望程度：二、对幼儿园的评价4. 孩子是否在本幼儿园上过学：（1）是，持续时间：（2）否，原因：5. 您对幼儿园的第一印象是什么：（1）设施与环境：（2）教职员工：（3）教学质量：（4）其他：6. 请给您的幼儿园综合评分（满分10分）：（1）教学质量：（2）安全保障：（3）师资配备：（4）家长交流与参与：（5）教育资源：（6）其他：7. 您对幼儿园的满意度和建议：三、教育方式与家长参与8. 您对于幼儿教育的认知程度：（1）教育目标的了解程度：（2）教育方法的认知程度：（3）教育资源的利用程度：9. 您觉得幼儿园对家长参与教育的支持程度如何：（1）家长会议：（2）亲子活动：（3）家访：（4）其他：10. 您觉得幼儿园在培养孩子的自主性、合作性和创造性方面有哪些做得好的地方：（1）自主性：（2）合作性：（3）创造性：（4）其他：11. 您觉得幼儿园在培养孩子的待人接物、生活自理能力和情绪管理方面有哪些做得好的地方：（1）待人接物：（2）生活自理能力：（3）情绪管理：（4）其他：四、家庭对幼儿园的期望与需求12. 您对于幼儿园提供的培训课程和活动是否满意：（1）满意程度：（2）您希望增加的课程和活动类型：13. 您对于幼儿园日常管理和安全保障的意见与建议：14. 您对幼儿园是否有其他建议或意见：五、关于问卷调查15. 您对本次问卷调查的评价：（1）问卷内容：（2）问卷设计：（3）附加意见：感谢您抽出宝贵的时间填写本问卷，您的意见和建议对我们提供更好的教学和服务有着重要的意义。

我们将认真分析和研究您提供的信息，并积极采纳合适的建议来提升我们的教育质量和服务水平。

表1. 农村地区家庭一般情况调查表31word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。

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表2. 家庭成员健康询问调查表35word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。

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表3.15--49岁已婚育龄妇女调查表45word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。

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表4.5岁以下儿童调查表本表由孩子母亲或知情人回答47word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。

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表5. 60岁及以上老年人口调查表49word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。

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表6. 两周病伤调查表52word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。

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表7. 住院病人调查表56word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。

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表8. 外出务工及随行人员调查58word格式支持编辑，如有帮助欢迎下载支持。

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小学生家庭环境调查表本调查表旨在了解小学生的家庭环境和家庭背景，以便更好地了解他们的成长和发展情况。

请根据实际情况回答以下问题。

一、家庭背景信息1. 小学生姓名：[填写姓名]2. 年龄：[填写年龄]3. 家庭住址：[填写家庭住址]4. 家庭联系[填写电话号码]5. 家庭人口总数：[填写总人数]6. 父亲姓名：[填写父亲姓名]7. 父亲职业：[填写父亲职业]8. 母亲姓名：[填写母亲姓名]9. 母亲职业：[填写母亲职业]二、家庭环境情况2.1 家庭收入请根据你们家庭的实际情况回答以下问题。

10. 家庭主要经济来源：[填写主要经济来源，如父亲工资、母亲经商等]11. 家庭收入是否稳定：[是/否]12. 家庭年收入范围：[填写年收入范围，如5万元以下、5-10万元、10万元以上]2.2 家庭教育请回答以下关于家庭教育的问题。

13. 父母对你的研究成绩和研究惯的要求程度：[填写要求程度，如高、中、低]14. 父母是否给予你研究上的指导和支持：[是/否]15. 父母是否鼓励你参加课外活动：[是/否]16. 父母是否鼓励你读书、写作或进行创造性的活动：[是/否]2.3 家庭关系请回答以下关于家庭关系的问题。

17. 家庭成员之间的关系是否和睦：[是/否]18. 家庭成员是否经常聚会、交流和共进晚餐：[是/否]19. 家庭成员是否经常一起参加户外活动：[是/否]20. 家庭成员是否经常一起观看电视、电影或玩游戏：[是/否] 2.4 家庭社交请回答以下关于家庭社交的问题。

21. 家庭是否经常参加社区组织的活动：[是/否]22. 家庭是否经常与他人进行社交互动：[是/否]23. 家庭是否经常邀请他人来家里做客：[是/否]三、补充说明请在此处填写其他你认为对了解你的家庭环境有帮助的信息。

[请填写补充说明]感谢您的配合和参与！以上信息仅用于调查分析，将严格保密。

如有任何疑问或需要进一步沟通，请及时与我们联系。

学生家庭情况调查表尊敬的家长:您好!家庭教育是孩子成长中极为重要的一个因素，在这里我们以问卷的形式向您了解孩子在家的一些情况，以便于更好地开展学校工作，促进孩子健康快乐地成长。

填写本份问卷需花费你一些时间，希望能得到您理解与支持。

谢谢!1、1、家庭生活结构:( ) 【单选题】○ ①孩子和父母一起○ ②孩子和父亲一起生活○ ③孩子和母亲一起生活○ ④孩子和爷爷奶奶(外公外婆)一起生活○ ⑤孩子和其他亲戚一起○ ⑥孩子寄养、托管2、2、孩子的事主要由谁管: ( ) 【单选题】○ ①母亲○ ②父亲○ ③父母一起○ ④爷爷奶奶(外公外婆)○ ⑤工作忙无暇顾及孩子，委托他人3、3、你们是怎样开展家庭教育交流的? ( ) 【单选题】○ ①互相谅解亲近和睦平等交流○ ②没有时间进行家庭教育交流○ ③没有很好进行家庭教育交流○ ④关系紧张常为小事发生争吵○ ⑤父母各管的，各自对孩子进行教育4、4、孩子有自己的房间吗?会自己整理房间吗? ( ) 【单选题】○ ①有自己的房间，会自己整理○ ②有自己的房间，但自己不整理○ ③没有自己的房间，会整理自己的床铺○ ④没有自己的房间，也不会整理5、5、在你们的家庭里，是否有专用的可以提供孩子写字用的书桌? ( ) 【单选题】○ ①有专门用的书桌○ ②就在家庭饭桌上○ ③没有固定的书桌○ ④随便在什么地方6、6、孩子每天完成作业的时间大体需要【单选题】○ ①15-30○ ②30-60分钟○ ③60-90分钟○ ④90-120分钟○ ⑤120分钟以上7、7、孩子完成作业后，你们是否检查或签名? ( ) 【单选题】○ ①没检查○ ②没检查，有签名○ ③有检查,没签名○ ④有检查，有签名○ ⑤没必要检查或签名8、8、在你们的家庭里有多少本课外儿童读物? ( ) 【单选题】○ ①没有一本○ ②5本以下○ ③5-10本○ ④10-20本○ ⑤20-50本○ ⑥50以上9、9、在你们的家庭里订阅了几份报纸或者杂志? (可以一起计算) ( ) 【单选题】○ ①一份也没有○ ②2份以下○ ③2-3份○ ④3份以上10、10、每天课外阅读的时间( ) 【单选题】○ ①15-30分钟○ ②30-60分钟○ ③60-9分钟○ ④90-120分钟○ ⑤120分钟以上11、11、每天孩子自由支配的时间( ) 【单选题】○ ①没有○ ②15-30分钟○ ③30-60分钟○ ④60-120分钟○ ⑤120分钟以上12、12、孩子课外喜欢做什么? (可以多选)( ) 【多选题】□ ①看电视□ ②玩玩具□ ③读书□ ④参加体育活动□ ⑤打游戏□ ⑥下棋□ ⑦唱歌或听音乐□ ⑧练书法、画画、□ ⑨上网聊天□ ⑩跳舞、弹琴等13、13、孩子参加的课外培训班(可以多选) ( ) 【多选题】□ ①打球□ ②写作□ ③跳舞、唱歌□ ④弹琴(吹笛子、□ 拉二胡等)□ ⑤演讲□ ⑥下棋□ ⑦奥数□ ⑧书法、画画□ ⑨学英语□ ⑩游泳14、14、孩子一周参加几次课外兴趣班或补习? ( ) 【单选题】○ ①无○ ②1-2次○ ③3次○ ④4次○ ⑤5次○⑥6次或6次以上。

家庭开支调查问卷
一、家庭基本信息
1.家庭人数：
2.家庭收入总额（月）：
3.定期支出（房租、水电费等）：
4.是否有其他收入来源（如投资、兼职等）：
5.家庭成员年龄分布：
–0-18岁：
–19-30岁：
–31-50岁：
–50岁以上：
二、日常开支
1.食品费用（月）：
2.交通费用（月）：
3.通讯费用（月）：
4.医疗费用（月）：
5.教育费用（月）：
6.娱乐费用（月）：
7.其他费用（月）：
三、存款与投资
1.家庭目前有多少存款或投资：
2.存款或投资的类型（如定期存款、股票、基金等）：
3.是否有购买保险：
4.是否有房产或车产权：
四、消费习惯
1.家庭平均每月外出用餐次数：
2.您选择外出用餐的原因：
3.家庭是否经常购买衣物及饰品：
4.家庭是否有定期旅行计划：
5.家庭是否有规律的健身计划：
五、理财观念
1.家庭对于储蓄的态度：
2.家庭有没有特别的理财计划：
3.家庭是否认为教育是最重要的投资：
六、意见建议
1.家庭中对于理财方面是否有疑惑或困惑：
2.家庭对于未来的理财规划：
3.家庭希望得到哪方面的理财帮助：
结语
感谢您填写本调查问卷，您的反馈对于我们更好地了解和服务家庭理财非常重要。

如有任何其他建议或意见，请在下方留言，谢谢！。

中学生家庭情况调查表
姓名：班级：
本表主要是针对你的家庭情况而设计，请如实填写！
1.父亲的受教育程度：
A博士或硕士 B大学本科 C专科学历 D专科以下2.母亲的受教育程度：
A博士或硕士 B大学本科 C专科学历 D专科以下
3.父亲、母亲的职业状况是：
A 双职工 B单职工 C打零工（个体） D双方都无工作
4.家庭年收入情况：
A10万以上 B7~10万 C4~7万（含4万） D4万以下5.家庭在济南的住房情况：
A3套及以上 B2套 C1套 D租房
6.家中成员人数状况：
A 三口之家 B四口之家 C五口之家 D六口及以上
7.你是和谁一起生活：
A父母 B爷爷奶奶 C外公外婆 D叔叔阿姨
8.你家里：
A父亲在外 B母亲在外 C父母都在外
9.家庭遭受意外情况/父母健康状况：。