家庭情况调查表及填表说明

兰州大学学生及家庭状况检查表学院：专业：□本科□研究生学生姓名性别出生年代民族基本身份证号政治相貌户口种类□城镇□乡村状况毕业高中高三班主任姓名：手机：家庭所在地详尽地点：邮编：家庭电话：职务/ 职称能否享受城镇 /姓名与自己关系出生年代工作（学习）单位受教育程度年收入（元）健康状况乡村医疗保险家庭主要成员基本状况家庭种类□孤儿□准孤儿□单亲□残疾□烈士儿女/优抚家庭□低保户□建档立卡贫穷户□其余家庭人口共人，家庭收入主要根源，当年各样收入总计元，欠债状况（注明原由和金额）□家庭收入；□非家庭成员资助；□非助学贷款类借钱；□助学贷款；学费根源元 /月□其余家庭供给的生活费能否有土地被牲畜种类种类数目能否有家庭□否□是能否为拆迁户□否□是面积亩有偿征用及数目种类数目退耕还林经济□自建楼房；□自建平房；□商品房；□经济合用房；□福利房；状况住宅种类住宅面积：平方米□借住亲戚朋友房子；□租房；□其余有关信息家中能否拥有大型农业机械/□否□是（种类：价值：万）；交通工具家庭所在地能否贫穷县：□否□是（□国家级）（如家庭遭受地震、洪涝灾祸、突发重病等，写明家庭突发的状况及损失）近 2 年家中遭受的突发事故家庭困难主要原由其余能否已申请国家助学贷款□是□否能否愿意参加勤工助学□是□否自己承诺以上所填内容真切无误，并予以认同，如不真切，自己愿意肩负相应结果。

学生自己署名：学生家长或监护人署名：年月日乡（镇）、街道以上状况能否真实□ 是□ 否该生能否属于低保家庭□ 是□ 否民政部门建议经办人署名：联系电话：（盖印）年月日填表说明：1.出生年代填写形式“ 2017.9 ”；2.政治相貌填写内容：“民众、团员、党员” ；3.毕业高中填写形式“××中学” ；4.家庭所在地的填写要详细到门牌号；5.工作（学习）单位：①有详细工作单位的填写详细单位（公司）；②在家务农的填写为“在××省××县××镇（乡）××村务农”；③出门务工的填写形式为“在××省××市××县××镇（乡）务工” ；④有②③两种情况的，填写从事时间较长的为准；⑤做小买卖或个体户的填写形式为“在××省××县××镇（乡）做小买卖/ 个体经营”；6.职务 / 职称：在政府、学校等有职务 / 职称的照实填写；其余的如务工、务农、做小买卖和个体户等不用填；7.受教育程度：“小学以下；小学；初中；高中（中专）；大专；本科及以上” ；8.年收入经过咨询父亲母亲估量；9.健康状况是关于家庭成员生病状况的填写：一是重要疾病；二是慢性病；三能否残疾（以残疾证为准）；重要疾病：（1）恶性肿瘤；（ 2）急性心肌堵塞；（3）脑中风后遗症；（4）重要器官移植术或造血干细胞移植术；（5）冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）；（6）终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）；（7）多个肢体缺失；（8）急性或亚急性重症肝炎；（9）良性脑肿瘤；（ 10）慢性肝功能衰竭失代偿期；（11）脑炎后遗症或脑膜炎后遗症；（12）深度昏倒；（13）双耳失聪；（14）双目失明；（15）瘫痪；（16）心脏瓣膜手术；（17）严重阿尔茨海默病；（18）严重脑损害；（19）严重帕金森病；（20）严重Ⅲ度烧伤；（21）严重原发性肺动脉高压；（22）严重运动神经元病；（ 23）语言能力丧失；（24）重型重生阻碍性贫血；（25）主动脉手术；（26）多发性硬化症；（27）经输血致使的人类免疫缺点病毒感染；（28）植物人；（29）系统性红斑狼疮；（30）胰岛素依靠型糖尿病（Ｉ型糖尿病）；（31）原发性心肌病；（32）重症肌无力；（33）急性坏死性胰腺炎；（34）坏死性筋膜炎；（35）终末期肺病；（36）严重类风湿性关节炎。

家庭情况调查表(新)家庭情况调查表(新)一、调查目的本调查表主要用于了解参与者的家庭情况，包括成员构成、居住情况、家庭氛围等，以便更好地为家庭提供相关服务和支持。

二、调查内容请根据实际情况，在下方空白处简要回答每个问题。

家庭基本信息1. 家庭姓氏：2. 家庭成员数量：3. 家庭类型（核心家庭、单亲家庭、大家庭等）：4. 家庭住址:家庭成员情况请列出家庭中每位成员的姓名、年龄、与调查参与者的关系。

1.2.3.4.居住情况5. 居住类型（公寓、独栋房屋、合住房等）：6. 居住面积：7. 家庭是否租房（是/否）：8. 如果租房，租金费用：9. 家庭是否拥有自有房产（是/否）：家庭收入与支出10. 家庭年收入：11. 家庭月支出：12. 家庭主要收入来源：家庭教育情况13. 参与者的文化程度（小学、初中、高中、大学及以上）：14. 家庭对于教育的重视程度（1-10分，10分为最重视）：15. 家庭是否有共同的学习空间（如图书室、办公室等）：家庭活动与沟通16. 家庭是否经常举行共同活动（如聚餐、旅行等）：17. 家庭成员之间的沟通方式多样化吗？（是/否）：18. 家庭成员是否有固定的沟通时段或地点（是/否）：家庭氛围与健康19. 家庭成员之间是否经常有争吵或冲突（是/否）：20. 家庭是否重视健康生活方式（是/否）：21. 家庭中是否有任何心理或身体健康问题需要关注（是/否）：其他信息22. 请问您是否对家庭中任何特定议题或问题有所担忧或需求？如果有，请具体描述：三、调查须知1. 所有提供的信息将仅用于调查分析目的，保证调查参与者的隐私安全。

2. 参与调查属于自愿行为，您可以选择不回答某些问题或随时退出调查。

3. 若您对本调查有任何疑问或需要进一步了解，请联系以下相关人员：联系人：XXX联系方式：XXX感谢您参与本次调查，您的信息对于我们提供更好的家庭支持和服务至关重要！。

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家庭情况调查表怎么填
篇一：高校家庭情况调查表(含填表说明)
附表：
高等学校学生家庭情况调查表
学校：_______院（系）：_________专业：____年级：
____
注：此表可复印使用。

请如实填写，并到家庭所在地乡
镇或街道民政部门盖章后，交到学校。

填写说明:（1）《高等学校学生及家庭情况调查表》由
教育部制作，需要申请认定家庭经济困难的学生必须要如实填写《高等学校学生及家庭情况调查表》，并持该表到
家庭所在地乡、镇或街道民政部门加盖公章，以证明其家庭
经
济状况。

（2）此表必须使用黑色钢笔或黑色签字笔填写，圆珠
笔和蓝色字迹无效。

（3）此表不能使用传真件、复印件，必
12。

附表一：高等学校学生及家庭情况调查表学校：院（系）：专业：年级：注：本表供学生申请家庭经济困难认定用。

可复印，请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。

附表二：大学家庭经济困难学生认定申请表注：本表由大学学生资助管理中心负责解释附件二表一：大学学生个人自评表：学院：专业：学号：：学院：专业：学号：说明：1.请各位参与评定的同学认真、如实填写，此表将关系到家庭经济困难学生申请资助情况；2.请根据被评定对象现实表现如实给予评价:在校实际表现分值为“60—70分”可参照“家庭经济特别困难”档给分；在校实际表现分值为“50—60分”可参照“家庭经济困难”档给分；在校实际表现分值为“40—50分”可参照“家庭经济一般困难”档给分；在校实际表现分值为“40分以下”不给分；3.参评人员为班级评定工作委员会：包括班委、学生代表、班级同学、被评定对象所在宿舍成员，总数不少于10人。

大学家庭经济困难学生认定班主任（或辅导员）评议表：学院：专业：学号：2015年学生填表注意事项: 《大学家庭经济困难学生认定申请表》1、学生填写个人的基本信息必须准确无误，填写过程中要求无任何涂改（特别是号、金额等涉及数字的地方）。

2、评为特殊困难的学生必须出具特殊情况的证明，如：民政部门或乡政府出具的家庭经济困难证明。

证明要求：A．孤儿-户口本复印件、公安局（派出所）出具证明或者民政局出具证明B．残疾-残疾证复印件C．社会扶优家庭-低保证及其乡镇、民政出具证明D．重大疾病、失去劳动能力-完整入院记录或医院出具证明E．自然灾害、意外事故-乡镇府或民政局出具证明3、此表上的家庭人均年收入必须和《高等学校学生及家庭情况调查表》上的保持一致；4、表上的联系方式、院系、班级等信息必须如实填写，以便表出错，我们能及时联系到你，进行更正；5、学生述申请认定理由至少120字，写清楚，不得一两句完成；6、此表一式两份《高等学校学生及家庭情况调查表》1、此表为样表，红色标注为不能更改位置，学生填表时尤其注意这些地方，打印时请把红色注意事项删除后打印。

大学生家庭经济情况调查表
表
院(系): 专业: 年级:
填表说明
1、请用蓝黑钢笔填写此表。

2、此表为认定家庭经济困难学生、申请国家励志奖学金、国家助学金及其他社会资助的必备表格。

3、金额部分涂改无效。

4、“家庭经济困难程度描述及困难原因”要如实、详细填写，说明特殊情况，并签字承诺所填内容属实。

5、村委会（居委会）及乡、镇政府（街道办事处）意见空白，且负责人没有签字，无单位公章，此表无效。

各单位必须对所填内容的真实性负责。

贵州师范大学学生资助管理中心印。

附表一：高等学校学生及家庭情况调查表学校：院（系）：专业：年级：盖章后，交到学校。

附表二：贵州大学家庭经济困难学生认定申请表注：本表由贵州大学学生资助管理中心负责解释附件二表一：贵州大学学生个人自评表填表说明：1.学生按照要求，如实填写表格中的各项内容；2.评定分值为：A.非常符合：可评定为85—100分 B.比较符合：可评定为70—85分C.基本符和：可评定为 55—70分D.不符合：可评定为0—55分3.学生一旦申请家庭经济困难，学校将对其名单及评定分档情况进行公示。

姓名：学院：专业：学号：1.请各位参与评定的同学认真、如实填写，此表将关系到家庭经济困难学生申请资助情况；2.请根据被评定对象现实表现如实给予评价:在校实际表现分值为“60—70分”可参照“家庭经济特别困难”档给分；在校实际表现分值为“50—60分”可参照“家庭经济困难”档给分；在校实际表现分值为“40—50分”可参照“家庭经济一般困难”档给分；在校实际表现分值为“40分以下”不给分；3.参评人员为班级评定工作委员会：包括班委、学生代表、班级同学、被评定对象所在10人。

姓名：学院：专业：学号：2015年学生填表注意事项: 《贵州大学家庭经济困难学生认定申请表》1、学生填写个人的基本信息必须准确无误，填写过程中要求无任何涂改（特别是身份证号、金额等涉及数字的地方）。

2、评为特殊困难的学生必须出具特殊情况的证明，如：民政部门或乡政府出具的家庭经济困难证明。

证明要求：A．孤儿-户口本复印件、公安局（派出所）出具证明或者民政局出具证明B．残疾-残疾证复印件C．社会扶优家庭-低保证及其乡镇、民政出具证明D．重大疾病、失去劳动能力-完整入院记录或医院出具证明E．自然灾害、意外事故-乡镇府或民政局出具证明3、此表上的家庭人均年收入必须和《高等学校学生及家庭情况调查表》上的保持一致；4、表上的联系方式、院系、班级等信息必须如实填写，以便表出错，我们能及时联系到你，进行更正；5、学生陈述申请认定理由至少120字，写清楚，不得一两句完成；6、此表一式两份《高等学校学生及家庭情况调查表》1、此表为样表，红色标注为不能更改位置，学生填表时尤其注意这些地方，打印时请把红色注意事项删除后打印。

高等学校学生家庭经济困难情况调查表
注：1. 此表仅作为申请家庭经济困难和申请生源地信用助学贷款所用。

2.请学生认真如实的填写此表，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。

《高等学校学生家庭经济困难情况调查表》
填写须知
一、基本注意事项：
表格为一页，不得随意增加页数。

表格填写应当字迹清晰、信息完整，不得涂改数据。

二、具体注意事项：
1．系、专业、入学年份：均要求填写完整的名称、不得有错别字，如“（系）：自动化工程系专业：机电一体化技术入学年份：2014年”
2．出生年月：XXXX年X月。

3．民族：X族。

4．政治面貌：填写“党员、预备党员、共青团员或群众”。

5．个人特长：简略填写，若无特长，则填写“无”。

6．家庭通讯信息：不得为空。

7．家庭成员情况：只填写户口本上存在的家庭成员的信息（已转户的，不影响），且各项不得为空。

8．影响家庭经济状况有关信息：如实填写，若该项不存在，则填“无”。

9．签章、民政部门信息：各项不得为空。

注意：若无学生家长或监护人、学生家庭所在地乡镇或街道民政部门的签章或民政部门信息不全的，则该调查表无效。

附件1学生家庭经济困难情况调查表就读学校名称：年级：班别：填表时间：学生个人基本情况姓名性别出生年月民族入学年份家庭人口数入学前户籍性质□城市□县镇非农□农村学生居民身份证号码联系电话家庭住址省/自治区市县（区）邮政编码家庭类型(单选)□双亲家庭□单亲家庭□离异家庭□孤儿学生学生类型(可多选)□烈士子女□残疾学生□库区移民子女□农村独生子女□双女结扎户学生家庭成员情况姓名与学生关系年龄工作（学习）单位月收入（元）健康状况影响家庭经济状况信息（本项由家庭经济困难学生据实填写，由学生家庭所在村(居)委会核实确认）家庭年人均（纯）收入元，家庭月人均（纯）收入元，家庭遭受自然灾害情况：。

家庭遭受突发意外事件：。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。

家庭成员下岗情况：。

家庭成员患病情况：。

家庭欠债情况：。

其他情况：。

学生签名：家长或学生监护人签名：学生家庭所在村(居)委会意见：经办人签名（加盖公章）年月学生家庭所在地乡镇人民政府或街道办事处意见：经办人签名（加盖公章）年月学生家庭所在地县级民政部门意见:□属于城乡低收入家庭□属于城乡孤儿经办人签名（加盖公章）年月附件2学生家庭经济困难学生认定申请表就读学校名称：年级：班别：填表时间：学生个人基本情况姓名性别出生年月民族入学年份家庭人口月人均（纯）收入元学生居民身份证号码联系电话家庭住址省/自治区市县（区）邮政编码学生申请认定理由申请认定家庭经济困难学生，请选择以下经济困难类型（在选项中打√，只能选择一项，并提供相关印证材料）：1.城镇低保家庭，需提供《城市居民最低生活保障金领取证》复印件。

（含当年领取记录）2.农村低保家庭，需提供《农村特困群众最低生活保障金领取证》复印件。

（含当年领取记录）3.城乡低收入家庭的学生，县级民政部门需在《学生家庭经济困难情况调查表》盖章认定。

4.城乡孤儿的学生，县级民政部门需在《学生家庭经济困难情况调查表》盖章认定。

5.因突发事件导致家庭经济困难的学生，需提供当年下岗待业证、伤残证或家庭成员重大疾病病历等证明材料复印件。

附表：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：海南经贸职业技术学院院（系）：财务管理学院专业：财务管理专业年级：2016级
镇（街道）民政部门、村（居）委会、原就读高中任何一单位核实、盖章。

乡镇（街道）民政部门无专用公章，可由政府代章。

注意：
（家庭调查表需要自行打印空表出来再进行手写，电脑填好打印出来无效，此表不能有涂改，否则无效，家庭有关信息表格里不能空着，没有就写无。

“家庭的人均月收入=（（家庭年收入）家庭所有成员年收入的总和/家庭总人口数/12”）
填表说明：
《高等学校学生及家庭情况调查表》是学生在申请家庭经济困难认定和申请校园地国家助学贷款或生源地信用助学贷款时必须提交的证明材料。

请学生如实填写该表，到家庭所在地的乡镇（街道）民政部门、村（居）委会、原就读高中任何一单位核实、盖章。

乡镇（街道）民政部门无专用公章，可由政府代章。

申报家庭经济困难时，向学校提交一张盖章的《调查表》原件；申请校园地国家助学贷款或生源地信用助学贷款时，向学校或经办银行提交另一张盖章的《调查表》原件。

本表可复印使用，也可登录全国学生资助管理中心网站（）下载。

高等学校学生及家庭情况调查表
学校：__________________ 院（系）： _____________ 专业：_____________ 年级:
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。

可复印。

请如实填写，盖章必须是乡、镇或街道民政部门或者社会事务公章（有“民政”或“社会事务”字样），否则无效。

填表说明：
1、《高等学校学生及家庭情况调查表》是学生在申请家庭经济困难认定和申请校园地国家助学贷款或生源地信用助学贷款时必须提交的证明材料。

2、填写必须用黑色钢笔或黑色签字笔。

3、姓名等信息必须与身份证一致；家庭住址必须到最小单位：农村到组到户，城镇到街道门牌号、栋号、单元号。

4、请学生如实填写该表，盖章必须是乡、镇或街道民政部门或者社会事务公章（有“民政”或“社会事务”字样），否则无效。

申报家庭经济困难时，和申请校园地国家助学贷款时，向学校或经办银行提交另一张盖章的《调查表》原件。

本表可复印。