2016ESC_心衰CRT和ICD指南

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2016ESC急慢性心力衰竭诊治指南

推荐筛查HFpEF或HFmrEF患者心血管和非心血管合并症，若存在合并症，应通过安全有效的治疗措施改善症状和/或预后。推荐充血性HFpEF或HFmrEF患者使用利尿剂以减轻症状和体征。
推荐类别
证据水平
Ⅰ Ⅰ
C B
心衰合并房颤患者快速心室率处理推荐
房颤导致血流动力学不稳定情况下，推荐紧急电复律纽约心功能Ⅳ级合并急性心衰发作患者，应考虑静脉推注胺碘酮或西地兰以减慢心室率。推荐口服β受体阻滞剂作为纽约心功能Ⅰ—Ⅲ级患者心室率控制一线用药。纽约心功能Ⅰ—Ⅲ级，经β受体阻滞剂治疗后心室率仍快或β受体阻滞剂不耐受或存在禁忌症的患者应考虑使用地高辛。药物治疗无效或不耐受的患者，可考虑行房室结射频消融术。不推荐使用决奈达隆纽约心功能Ⅱ—Ⅳ级伴左心收缩功能障碍且无急性失代偿心衰患者房颤节律控制推荐经优化药物治疗和充分控制心室率治疗，心衰症状和/或体征仍持续存在的患者，可考虑电复律或药物复律。经优化药物治疗和充分控制心室率治疗，心衰症状和/或体征仍持续存在的患者，可考虑行房颤消融电复律前后可考虑使用胺碘酮维持窦性心律不推荐纽约心功能Ⅲ—Ⅳ级患者使用决奈达隆不推荐使用Ⅰ类抗心律失常药物
症状+体征症状+体征
可疑心衰（非急性发作）
评估心衰可能性 1.冠脉疾病病史（心梗、血运重建）高血压病史心脏毒性药物接触史使用利尿剂端坐呼吸/夜间阵发性呼吸困难 2.体格检查肺部啰音双侧脚踝浮肿心脏杂音颈静脉怒张心尖搏动位置改变 3.心电图存在任何异常
均不存在
至少一项阳性
临床工作中未常规开展检测脑钠肽
推荐类别
证据水平
Ⅰ Ⅱa Ⅰ
C
B A
Ⅱa
Ⅱb Ⅲ

2016ESC心衰指南

征，患者具有典型的症状(如气
短、踝部水肿和疲乏)和体征 (如颈静脉压升高、肺部湿啰音和心尖异位搏动)
1. McMurray JJ , et al. Eur Heart J. 2012 Jul;33(14):1787-847. 2. Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.
Internal Use Only
指南对预防心衰措施的部分推荐
推荐内容推荐级别证据水平
推荐治疗高血压，以预防或延缓心衰的发生，延长生命对于冠心病高危人群，无论是否存在左心室收缩功能障碍，均推荐应用他汀，以预防或延缓心衰的发生，延长生命推荐ACEI用于无症状的左室功能障碍且有心梗病史的患者，以预防或延缓心衰的发生，延长生命推荐ACEI用于无症状的左室功能障碍且无心梗病史的患者，以预防或延缓心衰的发生
Internal Use Only
ACEI、β受体阻滞剂、 MRA 在症状性(NYHA II-IV级)HFrEF患者的应用
•
除β受体阻滞剂外，ACEI也被推荐应用于症状性HFrEF患者的治疗，以减少心衰住院和死亡风险除ACEI外，β受体阻滞剂也被推荐应用于稳定、症状性HFrEF患者的治疗，以减少心衰住院和死亡风险
Internal Use Only
2016ESC心衰指南更新十大要点：(三)
为预防或延缓心衰的发生，延长生命推荐治疗高血压推荐冠心病或冠心病高危人群应用他汀推荐无症状的左室功能障碍患者应用
推荐三
ACEI
推荐无症状的左室功能障碍和既往有心梗史患者使用β受体阻滞剂
Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.

2016ESC急慢性心衰诊治指南更新要点

基于充血/低灌注的急性心衰诊断和治疗流程
1、提出新术语--射血分数低心衰（HFrEF）、射血分数中间值心衰（HFmrEF）和射血分数保留心衰（HFpEF）的诊断标准做出明确建议。
新 3、基于心衰概率评估，提出新的非急性期心衰诊断方法和流程。要 4、建议旨在预防或延缓明显的心衰发展，或预防症状出现前的患者死亡。点 5、正式推荐血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂用于慢性心衰治疗。总 6、心脏再同步化治疗（CRT）证适应的修正。结 7、在急性心衰中提出了“早期启动适当的治疗”的概念。
8、提出了一种新的、根据是否存在充血/低灌注的急性心衰诊断和治疗流程。
注：2 型糖尿病心衰患者应考虑应用恩格列净治疗
本次指南更新最值得关注的要点之一是将恩格列净推荐用于 2 型糖尿病患者心衰的一级预防，这一建议的主要依据是去年 8 月份公布的 EMPA-REG 研究。在EMPA-REG 研究中，与安慰剂组受试者相比，在常规治疗基础上加用 SGLT-2 抑制剂恩格列净可显著降低复合心血管终点事件发生率。其获益机制尚未完全明确，但通过渗透性利尿作用降低血压并降低体重可能是其获益的重要机制之一。这一研究不仅在降糖治疗领域具有里程碑意义，也为 2 型糖尿病的心衰一级预防提供了新思路。
5 正式推荐血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）用于慢性心衰治疗
RAAS抑制剂上世纪90年代建立起治疗心衰的基石地位
β受体阻滞剂 2000年确立其心衰一线治疗地位
血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）
对接受常规治疗后仍有症状的HFrEF患者，新指南正式推荐脑啡肽酶抑制剂Sacubitril/缬沙坦复方制剂，用于替代ACEI。这是心衰治疗的一项重大进展。这一推荐主要基于 2014 年欧洲心脏病学年会期间所公布的 PARADIGM-HF 研究。该研究发现，与依那普利治疗相比，血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂 Entresto 可以更为有效地减少慢性心衰患者不良终点事件发生率。基于此研究结果，去年 7 月份美国 FDA 已批准该药用于慢性心衰的治疗。欧洲指南的更新，进一步夯实了该药在慢性心衰治疗中的地位。

2016ESC急慢性心衰指南

推荐使用利钠肽来排除心衰，但不用来确诊。
在出现症状前延缓或预防明显心衰的进展或预防死亡
推荐内容为了预防或延缓心衰的发作和延长寿命推荐治疗高血压。对于有 CAD 或存在 CAD 高风险的患者，无论其是否存在左室收缩功能不全，为了预防或延缓心衰的发作和延长寿命，推荐用他汀治疗。对于吸烟或过量饮酒的人，为了预防或延缓心衰的发作，推荐戒烟咨询和治疗，减少酒精摄入量。为了预防或延缓心衰的发作，应考虑治疗其他的心衰危险因素（如肥胖，血糖异常）。为了预防或延缓心衰的发作和延长寿命，应考虑用恩格列净治疗 2 型糖尿病。推荐用ACEI治疗无症状性左室收缩功能不全并心肌梗死病史的患者，以预防或延缓心衰的发作和延长寿命。推荐用ACEI治疗没有心肌梗死病史、存在无症状性左室收缩功能不全的患者，以预防或延缓心衰的发作。对于稳定性CAD患者，即使没有左室收缩功能不全，应考虑用ACEI治疗，以预防或延缓心衰的发作。推荐用β 受体阻滞剂治疗无症状性左室收缩功能不全并心肌梗死病史的患者，以预防或延缓心衰的发作和延长寿命。推荐级别证据水平 I I I IIa IIa I A A C C B A
I
IIa I I
B
A B B
为了预防猝死和延长寿命，对如下患者推荐用 ICD： A）急性心肌梗死后至少40天，缺血性的无症状左室收缩功能不全（LVEF≤30%）； B）接受了优化的药物治疗，非缺血性、无症状性扩张型心肌病（LVEF ≤30%）；
在出现症状前延缓或预防明显心衰的进展或预防死亡

对于LVEF长期降低的无症状患者，无论病因如何，ACEI 都可降低需要住院的心衰风险。β 受体阻滞剂或MRA目前还没有显示出这种效果。本指南将恩格列净推荐用于 2-型糖尿病患者心衰的一级预防。这基于去年8月公布具有里程碑意义的EMPA-REG研究。对于年龄≥40岁、AMI 后，无症状缺血性左室收缩功能不全（LVEF<30%）的患者，为延长寿命，推荐用植入式心脏复律-除颤器（ICD）。在STEMI的最早期，行直接PCI以减少梗死面积，可降低随后LVEF发生显著减少和发生HFrEF的风险。在一次心梗后，尤其是伴有左室收缩功能不全时，立即启动ACEI、 β 受体阻滞剂和MRA可降低心衰住院率和死亡率，他汀也是如此。

2016 ESC心衰指南CRT建议解读

新: 以前是 IIa
心衰患者，EF降低，预计高心室起搏%，为了降低心衰恶化风险应该考
虑CRT
新: BLOCK HF
类别 I IIa
证据水平 B B
2016年ESC心衰指南
推荐级别降为IIb
升级为I类，A级
升的依据--BLOCK-HF
• 前瞻性、多中心、随机对照、双盲临床研究 • 目的：评价右室心尖部起搏和双室起搏对心室起搏依赖的轻中度心
Europace (2012) 14, 1490–1497
研究结果
一年期随访超声检查显示：升级前起搏比例高者具有更好的CRT反应，EF提高也更明显
European Journal of Heart Failure (2014) 16, 1199–1205
研究结果
长期随访显示，研究一级终点全因死亡率及心衰入院复合终点，两组有明显差异，升级前RV起搏比例高组其预后更好（HR=0.67，P=0.005）；单一全因死亡率终点，起搏比例高组也有降低风险的趋势（HR=0.73，P=0.055）
I A）在慢性HF，自身QRS> 120 ms 和LVEF< 35%, NYHA心功能分级III 和非卧床IV，优化药物治疗，BiV起搏可能接近100%的患者中应该考
IIa
B
虑CRT
新: 以前是 IIb
I B) 如果有不完全的BiV起搏，应该进行房室结消融
IIa
B
2) 心率不能控制考虑进行房室结消融的患者，在LVEF降低，因心率
I
A
窦律，QRS≥150ms，非LBBB，EF≤35%（药物优化后）的有症状心衰患者应该考虑使用CRT改善症状，降低发病率和死亡率。
IIa
B

(完整版)2016ESC急性与慢性心力衰竭诊断与治疗指南

2. 对射血分数降低心衰（HFrEF）、HFmrEF和射血分数保留心衰（HFpEF）的诊断标准做出明确建议；
3. 基于心衰概律评估，提出新的非急性期心衰诊断方法；
指南工作组主席、波兰
4. 建议旨在预防或延缓明显的心衰发展，或预 Piotr Ponikowski教授防症状出现前的患者死亡；
背景（总结2016ESC新指南的更新及特点）
指南工作组主席、波兰 Piotr Ponikowski教授
内容（慢性心衰）
概述定义、病理生理、临床表现诊断评估治疗小结
概述
自2012年版欧洲心衰指南发布后，4年以来，有多项大型心衰研究结果问世，为心衰防治带来了新技术和新思路。
因此，指南撰写小组在汲取了这些重要研究结果，对指南的各个主要章节都进行了更新或修改。
2016年5月21日～24日，欧洲心力衰竭年会（ESC-HF2016）暨第三届世界急性心衰大会在意大利佛罗伦萨召开。本次会议
推出了《ESC2016：急性与慢性心力衰竭诊治指南》
背景（总结2016ESC新指南的更新及特点）
1. 提出新术语——射血分数中间值的心衰（HFmrEF），即HF患者的左室射血分数（LVEF）范围在40%-49%；
2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
2016 ESC急性与慢性心力衰竭诊断与治疗指南
心衰诊断与治疗指南
2012年欧洲心衰指南
2013美国心衰诊断与管理指南
2016年ESC心衰指南发表
机制：俯身导致回心血量增加从而加重心脏负荷。这与心衰「古老」的临床表现之一，夜间阵发性呼吸困难而端坐位有所缓解的表现，有异曲同工之妙。

2016年ESC心衰指南

心衰治疗
药物治疗
器械治疗
治疗流程解读
HFrEF治疗流程非常全面，涵盖了药物治疗和非药物治疗
用不同颜色标注了推荐级别，绿色为一级推荐，黄色为IIa级推荐。
存在充血症状和体征的患者，建议使用利尿剂；
经过最佳药物治疗LVEF仍≤35%或有症状性VT/VF病史的患者，推荐植入ICD。
对于症状性HFrEF患者，首先给予ACEI和β 受体阻滞剂，并强调上调到基于证据的最大耐受剂量。若无症状说明液体潴留不严重，可适当考虑减少利尿剂的剂量；若仍有症状且LVEF≤35%，可加用醛固酮受体拮抗剂（MRA）。
治疗流程解读
若仍有症状且LVEF≤35%，分为以下三种情况： ①若能够耐受ACEI或ARB，可替换为ARNI； ②窦性心律、QRS间期≥130msc，可考虑CRT； ③窦性心律、心率≥70bmp，可加用伊伐布雷定
EMPA-REG研究：与安慰剂组相比，在常规治疗基础上加用钠葡萄糖共转运体-2（SGLT-2）抑制剂恩格列净可显著降低复合心血管终点事件发生率。获益机制：尿中排出体内多余的葡萄糖，通过渗透性利尿作用降低血压并降低体重。
内容
概述定义、病理生理、临床表现诊断评估治疗小结
5. 首个血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNIs），Sacubitril /Valsartan（沙库必曲 /缬沙坦 LCZ696）复方制剂适应证的推荐；
6. 心脏再同步化治疗（CRT）适应证的修正；
7. 确定急性心衰患者应尽早接受适宜治疗的 “及时治疗”（time to therapy）理念。
8. 根据是否存在充血/低灌注的急性心衰诊断
对于难治性心衰患者，可考虑地高辛/肼苯哒嗪+硝酸异山梨醇酯/LVAD，或心脏移植；

2016ESC慢性心衰指南-2016-6-29---副本

2016年ESC慢性心力衰竭诊断与治疗指南新主要变化包括
（1）提出了一个新的术语——HFmrEF（HF with midrange HF），即LVEF范围40%49%的心力衰竭。将HFmrEF作为一个独立的组别有助于促进相关的研究，包括基本特征、病理生理以及治疗。（2）对HFrEF、HFmrEF和HFpEF的诊断标准做了明确的推荐。（3）基于心衰概率评估提出了新的非急性心衰诊断流程。（4）推荐建议旨在预防或延缓明显的心衰，在出现症状前预防患者死亡。
沙库巴曲 /缬沙坦（LCZ696）应用注意事项：（1）ARNI不应与ACEI合用，也不建议在ACEI最后一剂36小时之内使用（Ⅲ，B-R）；（2）有血管性水肿病史的患者不应使用ARNI（Ⅲ，C-EO）；（3）ARNI使用中应注意避免低血压；（4）目前ARNI有三种已核定的剂量，之一还未经PARADIGM试验检验；（5）推荐剂量49/51mg bid，目标剂量97/103mg bid。
5. 应为2型糖尿病患者考虑应用恩格列净治疗，以预防或延缓心衰发生并延长生命；
第10页，共28页。
（二）预防或延缓临床型心衰发生或死亡的治疗建议
6. 推荐无症状性左室功能异常与心肌梗死病史的患者应用ACEI治疗，以预防或延缓心衰发生并延长生命；
7. 建议不伴心肌梗死病史的无症状性左室功能异常的患者应用ACEI治疗，以预防或延缓心衰发生并延长生命； 8. 即便不存在左室收缩功能异常，稳定性冠心病患者均应考虑予以ACEI治疗，以预防或延缓心衰发生并延长生命；
第19页，共28页。
沙库巴曲 /缬沙坦（LCZ696）应用指征：
沙库巴曲 /缬沙坦（LCZ696）应用说明：（1）其获得推荐是基于PARADIGM试验证据；（2）LCZ696用于伴有症状的射血分数减低的适宜慢性心衰患者（NYHA Ⅱ/Ⅲ），血压正常而且耐受ACEI或ARB合理剂量（Ⅰ，B-R）；（3）目前缺如ARB和ARNI头对头比较研究，但新指南推荐，对于不适宜应用ACEI或ARNI的心衰患者，均可应用 ARB。

2016 年欧洲急性与慢性心衰诊治指南

2016 年欧洲急性与慢性心衰诊治指南：慢性心衰药物治疗篇2016-05-23 18:41来源：郭艺芳心前沿作者：郭艺芳5 月21 日～24 日，欧洲心力衰竭年会（ESC-HF2016）暨第三届世界急性心衰大会在意大利佛罗伦萨召开。

本次会议推出了《ESC2016：急性与慢性心力衰竭诊治指南》，让我们先睹为快。

2016 年5 月，欧洲心脏病学会（ESC）急性与慢性心力衰竭诊治指南正式颁布。

同期，美国心脏病学会（ACC）/ 美国心脏协会（AHA）/ 美国心衰协会（HFSA）也对其心力衰竭药物治疗指南进行了要点更新。

两部指南均对血管紧张素受体- 脑啡肽酶抑制剂（ARNI）以及心衰治疗药物伊伐布雷定进行了相似的推荐。

而对于慢性心衰的药物治疗，欧洲急性与慢性心衰诊治指南做了如下建议。

预防或延缓临床型心衰的发生或死亡的治疗建议1. 治疗高血压，以预防或延缓心衰发生并延长生命；2. 无论是否伴有左室收缩功能异常，冠心病或具有冠心病高危因素者应接受他汀治疗，以预防或延缓心衰发生并延长生命；3. 吸烟或酗酒者，应督促患者戒烟限酒，以预防或延缓心衰发生；4. 应考虑治疗其他与心衰有关的危险因素（如肥胖与糖代谢异常），以预防或延缓心衰发生；5. 2 型糖尿病患者应考虑应用恩格列净治疗，以预防或延缓心衰发生并延长生命；6. 推荐无症状性左室功能异常与心肌梗死病史的患者应用ACEI 治疗，以预防或延缓心衰发生并延长生命；7. 建议不伴心肌梗死病史的无症状性左室功能异常患者应用ACEI 治疗，以预防或延缓心衰发生并延长生命；8. 即便不存在左室收缩功能异常，稳定性冠心病患者均应考虑予以ACEI 治疗，以预防或延缓心衰发生并延长生命；9. 推荐无症状性左室收缩功能异常并伴心肌梗死病史的患者应用β- 受体阻滞剂治疗；10. 推荐以下患者接受ICD 治疗，以预防猝死并延长生命：1）急性心肌梗死至少40 天后、缺血相关性无症状性左室收缩功能异常（LVEF ≤ 30%）的患者；2）经过最佳药物治疗后的无症状性非缺血性扩张型心肌病（LVEF ≤ 30%）的患者。

2016ESC急慢性心衰诊断治疗指南解读资料

•
除ACEI外，β受体阻滞剂也被推荐应用于稳定、症状性HFrEF患者的治疗，以减少心衰住院和死亡风险
•
对于经ACEI和β受体阻滞剂治疗后仍有临床症状的HFrEF患者，推荐使用MRA，以减少心衰住院和死亡风险
MRA：醛固酮受体拮抗剂 Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.
2016ESC心衰指南更新十大要点： (一)
• 对于非急性心衰，推荐使用新的诊断流程 • 新流程主要基于疾病的临床可能性 (信息采集自病史、体格检查以及静息心电图)、循环利钠肽和超声心动图的评估
推荐一
Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.
非急性心衰的诊断流程
疑似心衰患者(非急性)
心衰的临床可能性评估
临床病史 • • • • • CAD病史(MI、血运重建) 高血压病史心脏毒性药物/射线暴露史利尿剂的使用端坐呼吸/夜间阵发性呼吸困难 • • • • • 体格检查啰音双侧踝关节水肿心脏杂音颈静脉扩张心尖搏动弥散心电图
LCZ696在中国尚未获得批准
IIa
B
•
IIa
C
Ponikowski P, et al. Eur Heart J. 2016 May 20. pii: ehw128.
Lam CS, et al. Eur J Heart Fail. 2014 Oct;16(10):1049-55.
2016 ESC心衰指南中新增了HFmrEF分类
心衰的分类 HFrEF 症状±体征
*
HFmrEF 症状±体征* LVEF 40-49%

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适应证等级 I
证据级别 A
一级预防：
对于症状性心衰（NYHA II-III），3 个月以上优化药物治疗后仍然 LVEF≤35%，期望良好功能状态下生存时间 >1 年的患者，推荐使用 ICD 降低猝死风险和全因死亡率：缺血性心脏病（除非 40 天内有心梗发生）扩张性心脏病 I III III IIa IIb B A C B C I A
适应证等级 I IIa I IIb I IIa IIb III
证据级别 A B B B A B B A
新增 I 类 (BLOCK-HF)ຫໍສະໝຸດ 心衰患者的 ICD 适应证
二级预防：
从室性心律失常所致血流动力学不稳定中恢复并且良好功能状态下预期生存时间 >1 年的患者推荐使用 ICD 减少心脏猝死风险和全因死亡率。
不推荐 40 天内有心梗史患者植入 ICD，因为其并不能改善预后不推荐 NYHA IV 级并伴药物难治性的症状严重的患者植入 ICD，除非其是 CRT、心室辅助装置或者心脏移植适应证。装置更换前，患者应该由有经验的心脏科医生进行评估，因为管理目标、患者需求以及临床状态可能已经改变。对于有猝死风险心衰患者，可穿戴 ICD 可以考虑在有限时间内使用或者作为植入器械的过渡。
CRT 适应证
窦律，QRS≥150ms，LBBB，EF≤35%（药物优化后）的有症状心衰患者推荐使用 CRT 改善症状，降低发病率和死亡率。窦律，QRS≥150ms，非 LBBB，EF≤35%（药物优化后）的有症状心衰患者应该考虑使用 CRT 改善症状，降低发病率和死亡率。窦律，QRS 为 130-149ms，LBBB，EF≤35%（药物优化后）的有症状心衰患者推荐使用 CRT 改善症状，降低发病率和死亡率。窦律，QRS 为 130-149ms，非 LBBB，EF≤35%（药物优化后）的有症状心衰患者可以考虑使用 CRT 改善症状，降低发病率和死亡率。 HFrEF（射血分数下降的心衰）患者，无论 NYHA 分级，若存在心室起搏适应证以及高度房室传导阻滞，推荐使用 CRT 而不是右心室起搏，以降低发病率。该适应证包括 AF 患者。 EF≤35%，NYHA III-IV（药物优化后），AF，QRS≥130ms，使用适当方法确保双室起搏比例或者能够转复为窦律的患者应该考虑使用 CRT 改善症状，降低发病率和死亡率。 HFrEF（射血分数下降的心衰）患者，植入传统起搏器或者 ICD 后发展恶化成心衰（尽管使用药物优化），并存在右室高起搏比例，可以考虑升级到 CRT。该适应证不适用于稳定性 HF 患者。 CRT 不适用于 QRS<130ms 患者。