2018心衰指南要点

2018中国心衰指南解读——急性心衰病因、诊断与治疗策略急性心衰的病因急性心衰是指急性发生的心衰或原有心衰症状和体征的急性加重，是一种危及生命的严重状态，表现为心衰收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，从而引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿以及伴组织灌注不足的心源性休克。

急性心衰可分为急性左心衰和急性右心衰，前者最为常见。

表1 急性心衰的病因和诱因急性心衰的诊断和评估图1 急性心衰的初始评估流程1. 院前及早期治疗策略➤急性心衰患者均应尽早接受适宜的治疗（Time to therapy）。

➤院前阶段的急性心衰患者：①尽早开展无创监测如：SaO₂、BP、心电监测等；②若患者氧饱和度＜90%，氧疗法应纳入常规治疗；③给予呼吸困难患者无创通气；④根据血压情况和/或充血程度决定是否给予药物治疗；⑤尽快转诊至有完备心内科和/或CCU/ICU的大中型医院；⑥早期行利钠肽检测。

➤急诊/CCU/ICU，需立即同时开展体检、诊断及治疗工作。

2. 急性心衰的诊断（1）病史与临床表现➤既往基础心脏病史和（或）心力衰竭史。

➤夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽或粉红色泡沫痰。

➤两肺湿啰音伴或不伴哮鸣音S3或（和）S4奔马律。

（2）心脏生物学标记物检查➤利钠肽（NPs）：血浆BNP、NT-proBNP或中段心房利钠肽前体。

➤肌钙蛋白I/T（cTnI/T）：对AMI的诊断有明确意义，也用于肺血栓栓塞危险分层及提示进行性心肌损伤。

（3）心电图（4）胸部X线肺静脉淤血、胸腔积液、间质性或肺泡性肺水肿心影增大，若条件允许也可尽早行肺部CT检查。

（5）超声心动图应当早期（最好在入院24~48h内）检查，有条件者可行床旁急诊超声检查。

（6）动脉血气分析不仅确定呼吸衰竭的诊断，对于评价酸碱平衡失调与病情严重程度的意义特别重要。

（7）乳酸（Lac）高乳酸血症是急重症病人的早期预警指标。

《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》正式发布日前，《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》在第二十九届长城国际心脏病学会议上正式发布，为中国心衰诊疗标准化、规范化奠定坚实基础，翻开我国心衰整体防控的“新篇章”。

新版指南刊登在《中华心血管病杂志》2018年10月第46卷第10期。

沈阳军区总医院韩雅玲院士、北杨杰孚教授、中国医学科学院阜外医院张健教授等专家出席了本次发布会。

新指南的亮点1. 明确提出了心衰新的分型明确提出射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数中间值的心衰（HFmrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF）的诊断标准。

表1 心力衰竭的分类和诊断标准新指南推荐，对于HFrEF患者，应尽早给予由大量随机对照临床试验证实的可改善预后的治疗；对于HFpEF患者，应针对症状、心血管基础疾病和合并症、心血管危险因素，采取综合性治疗手段。

HFmrEF的临床特征、病理生理学特点和治疗策略还需进一步研究。

2. 明确提出了慢性心衰的诊断流程首先，根据病史、体格检查、心电图、胸片判断有无心衰的可能性。

然后，通过利钠肽检测和超声心动图明确是否存在心衰，接下来进一步确定心衰的病因和诱因。

最后，还需评估病情的严重程度及预后，以及是否存在并发症及合并症。

图1 慢性心衰的诊断流程3. 新增心衰的预防新指南建议对所有患者进行临床评估以识别心衰危险因素，根据目前现行的相关指南，干预生活方式，控制心衰危险因素，对无症状左心室收缩功能异常的患者推荐使用ACEI和β受体阻滞剂，以预防或延缓心衰的发生发展、改善其预后。

4. 推荐血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）对于HFrEF患者推荐应用ACEI（I，A）或ARB（I，A）或ARNI（I，B）抑制肾素-血管紧张素系统，可联合应用β受体阻滞剂，对于特定患者还可联合应用醛固酮受体拮抗剂，以降低心衰的发病率和死亡率。

所有HFrEF患者均应使用ACEI，除非有禁忌证或不能耐受（I，A）。

临床干货----2018中国心力衰竭指南治疗药物总结（慢性HFrEF药物治疗）引言：继2014版“中国心力衰竭诊断和治疗指南”之后，2018年，中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组、中国医师协会心力衰竭专业委员会、中华心血管病杂志编辑委员会联合发布新版“中国心力衰竭诊断和治疗指南”。

值得注意的是，该指南是在2017 ACC/AHA心衰指南及2016ESC心衰指南发布后出现在我们的视野。

所以该指南是国外最新指南“中国化”的产物。

该指南已经面世2年多时间，心内科医生已经不再陌生。

但是在基层医院，尤其是心血管内科未独立成科的基层医院，临床医生对心力衰竭的诊疗还存在误区，或者对指南中的内容为完全理解。

指南全文30页余，能全文认真读完已属难能可贵，许多医生可能会感到无处下手。

下面的内容是对2018中国心力衰竭诊断和治疗指南中慢性HFrEF 的药物治疗部分的总结，是本人学习指南过程中的部分读书笔记。

希望对基层医生及医学生有所帮助。

若有谬误，敬请指导。

一、利尿剂1.适应证：有液体潴留证据的心衰患者均应使用利尿剂（Ⅰ，C）。

2. 禁忌证：（1）从无液体潴留的症状及体征；（2）痛风是噻嗪类利尿剂的禁忌证；（3）已知对某种利尿剂过敏或者存在不良反应。

3.注意事项：（1）体重每天减轻0.5～1.0 kg为宜。

（2）一旦症状缓解、病情控制，即以最小有效剂量长期维持，随时调整剂量。

（3）利尿剂开始应用或增加剂量1～2周后，应复查血钾和肾功能。

4.常用药物：（1）呋塞米：初始剂量：20～40 mg，1次/d；最大剂量120-160mg/天（以上是指南中推荐，如果患者存在利尿剂抵抗，钠水潴留明显，可加大剂量）（2）托拉塞米：初始剂量：10 mg，1次/d；最大剂量100mg/天（3）托伐普坦：初始剂量：7.5～15 mg，1次/d；最大剂量30mg/天二、肾素-血管紧张素系统抑制剂1.适应证：推荐在HFrEF 患者中应用ACEI（Ⅰ，A）或ARB（Ⅰ，A）或ARNI（血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂）（Ⅰ，B）（1）所有HFrEF患者均应使用ACEI，除非有禁忌证或不能耐受（Ⅰ，A)。

2018心衰指南要点心力衰竭（简称心衰）是各种心脏疾病的严重表现或终末阶段，其发病率不断上升，严重影响患者的生活质量和生存率。

2018 年的心衰指南为临床医生提供了最新、最权威的诊疗指导，下面我们就来了解一下其中的要点。

一、心衰的分类更新指南对心衰的分类进行了优化，强调了射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数中间值的心衰（HFmrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF）这三种主要类型。

HFrEF 通常指左心室射血分数（LVEF）≤40%的心衰；HFmrEF 指 LVEF 在 41% 49%之间的心衰；HFpEF 则指LVEF≥50%的心衰。

这种分类方式有助于更精准地诊断和治疗不同类型的心衰患者。

二、诊断方法的优化在诊断方面，指南强调了多种检查手段的综合应用。

首先，利钠肽检测，如 B 型利钠肽（BNP）和 N 末端 B 型利钠肽原（NTproBNP），在诊断心衰和评估病情严重程度方面具有重要价值。

但需要注意的是，其水平升高并不一定完全意味着心衰，还需要结合临床症状和其他检查结果进行判断。

心脏超声仍然是诊断心衰的重要工具，通过测量LVEF、心室大小、室壁厚度等指标，可以评估心脏的结构和功能。

此外，对于疑似心衰的患者，还可能需要进行磁共振成像（MRI）、冠状动脉造影等检查，以明确病因和评估心脏的血液供应情况。

三、药物治疗的新进展1、肾素血管紧张素醛固酮系统抑制剂（RAASi）ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）／ARB（血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）仍然是 HFrEF 患者治疗的基石。

对于不能耐受 ACEI 的患者，推荐使用ARB。

此外，新型药物沙库巴曲缬沙坦钠片的应用逐渐广泛，其在改善心衰患者预后方面显示出了良好的效果。

2、β受体阻滞剂β受体阻滞剂如美托洛尔、比索洛尔等能够降低心衰患者的死亡率和住院率。

指南强调应在病情稳定后尽早使用，并逐渐增加至目标剂量。

3、醛固酮受体拮抗剂螺内酯等醛固酮受体拮抗剂可以改善心衰患者的生存率，尤其是对于LVEF≤35%、使用 ACEI/ARB 和β受体阻滞剂后仍有症状的患者。

中国心力衰竭诊断和治疗指南2014中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。

心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心血管病之一。

据我国部分地区42家医院，对10 714例心衰住院病例回顾性调查发现，其病因以冠心病居首，其次为高血压，而风湿性心脏瓣膜病比例则下降；各年龄段心衰病死率均高于同期其他心血管病，其主要死亡原因依次为左心功能衰竭（59%）、心律失常（13%）和猝死（13%）[1]。

依据左心室射血分数（LVEF），心衰可分为LVEF降低的心衰（heart failure with reduced left ventricular ejection fraction, HF–REF）和LVEF保留的心衰（heart failure with preserved left ventricular ejection fraction，HF–PEF）。

一般来说，HF–REF指传统概念上的收缩性心衰，而HF–PEF指舒张性心衰。

LVEF保留或正常的情况下收缩功能仍可能是异常的，部分心衰患者收缩功能异常和舒张功能异常可以共存。

LVEF是心衰患者分类的重要指标，也与预后及治疗反应相关。

根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。

在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰。

慢性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰。

慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰。

急性心衰的另一种形式为心脏急性病变导致的新发心衰。

心衰的主要发病机制之一为心肌病理性重构，导致心衰进展的两个关键过程，一是心肌死亡（坏死、凋亡、自噬等）的发生，如急性心肌梗死（AMI）、重症心肌炎等，二是神经内分泌系统过度激活所致的系统反应，其中肾素–血管紧张素–醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统过度兴奋起着主要作用。