诊断学心房心室肥大

图解心房心室肥大的心电图诊断解放军总医院（301医院）作者：卢喜烈1 概述心电图诊断房室肥大存在一定的局限性，其原因在于：①房室肥大心电图诊断的敏感性、特异性存在差异。

②心电诊断基于P波、QRS形态、时限、电压推断，由于存在标准、种族、性别等诸多因素影响，因此推断有一定难度。

③诊断结果并非唯一，如P波时限延长可见于多种疾病，不能作一元化解释，如何鉴别？取决于判图者的识图能力。

既然如此，为何心电教科书还要将房室肥大列为需熟练掌握内容？其意义何在？究其原因有以下几点：①心电图临床应用100多年来，一直以其“经济实用、方便快捷”为广大临床医务工作者所推崇；②目前其仍是我国边远地区医院、基层医院及急诊等使用的重要诊断手段之一；③如果说影像学是从形态学角度反映心脏情况，那么心电图则是从心电生理活动方面反映心脏细微变化，其发生远早于形态方面的改变，为临床早发现、早诊断、早治疗提供必要依据，具有不可替代的作用；④某些异常的心电图表现在临床预后判断中有重要价值；⑤2009年AHA/ACCF/HRS联合发布的《心电图标准化与解析建议》中，在谈到心电图诊断房室肥大方面的作用时指出：临床心电图的重要作用之一就是检出和评估心腔的肥厚。

近年来临床医师逐渐认识到心肌肥厚可经治疗逆转，进而，其带来的不良临床预后可得到有效的预防和推延。

基于上述原因，心电图在诊断心室肥厚方面也越来越重要。

2 心房与心室肥大心房肥大（atrial hypeflrophy）又分为右房肥大、左房肥大及双房肥大。

而心室肥大（ventricular hypenrophy）包括左室肥大、右室肥大及双室肥大。

心脏解剖学将心房心室分成4个腔6个瓣膜，如果我们将心房心室看做只有进出口的密闭房间的话，那么其进出口分别对应相应的瓣膜（图1），凡是心腔入口、出口及管腔发生问题，或不该开口的地方出现漏洞，从而引发容量和（或）压力的变化均可导致房室肥大。

图1 心脏示意图那么，房室肥大在心电图中依据什么来诊断？如何诊断？这是考验每一个判图者能力的标杆。

第三节心房、心室肥大一、心房肥大：（一）右心房肥大：右房肥厚扩张时，右房除极向量增大，P波电轴偏右前、下、由于右房除极比左房早，因此整个P向量环时间不延长。

心电图表现为P波在Ⅱ、Ⅲ、avF导联及V1导联高而尖，振幅≥0.25mv，时间正常。

常见于慢性肺原性心脏病，故称为“肺型P波”。

（二）左心房肥大：左房除极继右房之后，当左房肥大时，其除极向量增大，时间延长，心房综合向量偏左后，故P波增宽、时间>0.11s，P波项端常呈双峰型，峰距≥0.04s，P波电压可达0.25mV，常见于二尖瓣狭窄，故又称“二尖瓣型”P波。

由于P波电轴偏左后，故在Ⅰ、Ⅱ、avL导联较为明显。

Pv1先正后负，负向部分增宽加深，称为Pv1终末电势（PtfV1）,测算方法是：Ptfv1=Pv1后段负向波的深度（mm）×宽度（S），左房肥大时PtfV1≤-0.02mms。

（三）双房肥大：二、心室肥大：（一）左心室肥厚左心室位于右心室的左后方，左心室壁比右心室壁厚3～4倍，因此在正常情况下，左室除极向量即明显占优势。

左室肥厚时，左室除极向量加大，指向左后上方，但除极顺序无改变，故QRS波群形态变化不大，表现为QRS波的电压较正常增高。

由于QRS向量环的终点与始点不吻合，且QRS及T波的角度增大，在心电图出现相应的ST段和T波的改变。

一）心电图特点1.QRS波群电压增高，反映在横面的胸前导联上的比较恒定，更有诊断价值。

（1）标准肢体导联：R1>1.5mv，R1+SⅢ>2.5mv。

（2）单极肢体导联：额面QRS环朝左上方时RavL≥1.2mv；额面QRS环朝下时RavF>2.0mv。

（3）心前导联Rv5≥2.5mv，Rv5+Sv1>3.5mv（女）～4.0mv（男）2.心电轴左偏，对左室肥厚只有参考价值。

3.QRS波时间延长：可达0.10～0.11s，V5室壁激动时间（VAT）>0.05s，对左室肥厚仅有参考价值。

左心室肥大的诊断标准左心室肥大是一种心脏疾病，通常是由于长期高血压、心脏瓣膜病变、心肌病等引起的。

左心室肥大会导致心脏功能减退，增加心衰、心律失常和心脏猝死的风险。

因此，及早发现和诊断左心室肥大非常重要。

下面将介绍左心室肥大的诊断标准。

一、临床表现。

左心室肥大的患者可能会出现心悸、气促、乏力、头晕、胸痛等症状。

在体格检查中，医生可能会发现心尖搏动位移向左下方，心脏听诊可能会出现收缩期杂音等体征。

二、心电图。

心电图是诊断左心室肥大的重要手段之一。

在心电图上，可以观察到左心室高电压，主要表现为R波振幅增高、ST段压低、T波倒置等。

此外，心电图还可以排除其他心脏疾病，如心肌梗死、心肌炎等。

三、超声心动图。

超声心动图是诊断左心室肥大的金标准。

通过超声心动图可以直观地观察左心室的大小、壁厚、舒张功能等指标。

一般来说，左心室舒张末内径＞56mm、左心室壁厚＞1.1cm、左心室质量指数＞115g/m2等指标可以诊断左心室肥大。

四、心脏磁共振。

心脏磁共振是一种无创的检查方法，对左心室肥大的诊断也具有重要意义。

心脏磁共振可以清晰地显示心脏的解剖结构和功能状态，对左心室肥大的诊断有很高的准确性。

五、心脏造影。

心脏造影是一种侵入性检查方法，通过向心脏内部注入造影剂，然后进行X线透视或CT检查，可以明确显示心腔的大小、形态和收缩功能。

这对于诊断左心室肥大和排除其他心脏疾病有很大帮助。

六、其他辅助检查。

除了上述几种常见的诊断方法外，还可以通过心肌酶谱、B型利钠肽、肺动脉楔压等辅助检查来帮助诊断左心室肥大。

综上所述，左心室肥大的诊断主要依靠临床表现、心电图、超声心动图、心脏磁共振、心脏造影等多种检查手段综合分析。

及早发现和诊断左心室肥大，有助于及时采取有效的治疗措施，减少心脏并发症的发生，提高患者的生存质量。

房室肥大的心电图诊断标准！一、心房肥大一右心房肥大右心房肥大心电图诊断标准诊断标准1、P波尖高耸，振幅≥0.25mV ( II IIIaVF导联)，“肺型P波”；2、V1导联 P波直立：振幅≥0.15mV P波双向：振幅的算数和≥0.20mV。

临床意义1、先心病：房间隔缺损，法罗斯四联症可见右房肥大，因此有称“先天性P波”；2、慢性肺源性心脏病、肺动脉高压，常伴右房肥大，因此又有“肺型P波”。

除极特点1、正常情况：右房先除极，左房后除极。

2、右房肥大：右房除极时间延长，往往与稍后除极左房时间重叠，故总的心房除极时间并未延长，而心房除极振幅增高。

右心房肥大心电图表现二左心房肥大左心房肥大心电图诊断标准诊断标准1. P波增宽≥0.12s；呈双峰型，两峰间距≥0.04s( I、II、aVL ) ―二尖瓣型P波”。

2.V1导联终末电势(Ptf ---P-waveterminal force)绝对值≥0.04mm.sV1P波先正后负P波终末电势(Ptf)：V1负向P波时间乘以振幅--P终末电势(ptf) P波时间x负向波振幅。

临床意义常见于二尖瓣狭窄，故又称“二尖瓣型P 波”。

左心房肥大心电图表现三双心房肥大双心房肥大心电图诊断标准1.P波增宽≥0.12S，其振幅≥0.25mv。

2.PV1波高大双相，上下振幅均超过正常范围。

双心房肥大心电图表现二、心室肥大一左心室肥大1、左心室肥大的常见病因2、左心室肥大心电图诊断标准1、左室高电压：•Rv5 或Rv6 ≥ 2.5 mV;•SV1 + R V5 ≥ 3.5mV (女), 4.0mV (男);•RI > 1.5mV， RI + SIII > 2.5 mV;•RaVL > 1.2mV，或RaVF > 2.0 mV;2、QRS波时间延长>0.10秒(一般≤0.11秒)3、电轴左偏(一般≤-30℃)4、继发性ST-T改变3、左心室肥大心电图左心室肥大心电图正常心室心电图4、左室肥大ECG诊断分析•电压增高是必要条件，但单纯电压高特异性差，年轻体壮、胸壁薄也可电压高。