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双室肥大心房与心室肥大

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心房与心室肥大PPT课件

心房与心室肥大PPT课件
心房与心室肥大
1
正常心房除极顺序
• 右心房先除极 • 左心房后除极 • 心房除极的综合
向量是指向左、 前、下
2
心房肥大示意图
• Ⅱ RA LA
• V1
3
右房扩大
• P波高尖，电压≥0.25mV， Ⅱ、Ⅲ、 aVF导联最为突出，称为“肺型P波”
• V1导联P波直立时，电压≥0.15mV P波 双向，电压算术和≥0.20mV
14
• 电轴左偏 • QRS波群时间延长 达0.1 ~ 0.11s 。 • 在R波为主的导联，ST下斜压低> 0.05
mV, T波低平、双向或倒置。在S波为主 的导联（V1），ST直立 • （电压增高 + ST-T 改变，称左室肥大 伴劳损）。
15
左室肥大ECG诊断分析
• 电压增高是必要条件，但单纯电压高特异 性差，年轻、体壮、胸壁薄也可电压高。
• P波时间正常
4
5
6Leabharlann 左房扩大• Ⅰ、Ⅱ、aVR、aVL导联P波增宽， ≥0.12秒 ，P波多呈双峰型，二峰常 间距大于0.04秒，以 Ⅰ、Ⅱ、aVL导 联明显，称为“二尖瓣型P波”
• V1导联中P波电压算术和＞0.2mV， 呈双向波，终末负向部分明显增宽
• V1导联中P波终末电势(Ptfv1), ≥0.04mm*s
7
8
9
双心房肥大
P 波 增高、增宽
（兼有左、右心房大的特点）
P 波 > 0.12 s P 波 > 0.25 mV
PV1 高大、双相
10
心室肥大
11
• 心室肥大的ECG表现：电压增高， QRS 波时间延长，复极顺序改变。
• 产生机理： 心肌肥厚，心脏综合向量发 生改变。

图解心房心室肥大的心电图诊断

图解心房心室肥大的心电图诊断

图解心房心室肥大的心电图诊断解放军总医院（301医院）作者：卢喜烈1概述心电图诊断房室肥大存在一定的局限性，其原因在于：①房室肥大心电图诊断的敏感性、特异性存在差异。

②心电诊断基于P波、QRS形态、时限、电压推断，由于存在标准、种族、性别等诸多因素影响，因此推断有一定难度。

③诊断结果并非唯一，如P波时限延长可见于多种疾病，不能作一元化解释，如何鉴别？取决于判图者的识图能力。

既然如此，为何心电教科书还要将房室肥大列为需熟练掌握内容？其意义何在？究其原因有以下几点：①心电图临床应用100多年来，一直以其“经济实用、方便快捷”为广大临床医务工作者所推崇；②目前其仍是我国边远地区医院、基层医院及急诊等使用的重要诊断手段之一；③如果说影像学是从形态学角度反映心脏情况，那么心电图则是从心电生理活动方面反映心脏细微变化，其发生远早于形态方面的改变，为临床早发现、早诊断、早治疗提供必要依据，具有不可替代的作用；④某些异常的心电图表现在临床预后判断中有重要价值；⑤2009年AHA/ACCF/HRS联合发布的《心电图标准化与解析建议》中，在谈到心电图诊断房室肥大方面的作用时指出：临床心电图的重要作用之一就是检出和评估心腔的肥厚。

近年来临床医师逐渐认识到心肌肥厚可经治疗逆转，进而，其带来的不良临床预后可得到有效的预防和推延。

基于上述原因，心电图在诊断心室肥厚方面也越来越重要。

2心房与心室肥大心房肥大（atrial hypeflrophy）又分为右房肥大、左房肥大及双房肥大。

而心室肥大（ventricular hypenrophy）包括左室肥大、右室肥大及双室肥大。

心脏解剖学将心房心室分成4个腔6个瓣膜，如果我们将心房心室看做只有进出口的密闭房间的话，那么其进出口分别对应相应的瓣膜（图1），凡是心腔入口、出口及管腔发生问题，或不该开口的地方出现漏洞，从而引发容量和（或）压力的变化均可导致房室肥大。

图1心脏示意图那么，房室肥大在心电图中依据什么来诊断？如何诊断？这是考验每一个判图者能力的标杆。

诊断学心房心室肥大

诊断学心房心室肥大
▪ 心肌纤维增粗，除极面积增大； ▪ 心腔扩大，使之与胸壁的距离缩短； ▪ 心室壁增厚、心腔扩大及心肌细胞变性所致 ▪ 传导功能减低，使心肌除极与复极时间延长； ▪ 心肌肥厚、劳损及相对心肌供血不足，导致 ▪ 心肌复极异常。
▪ ▪
心室肥大示意图
左室肥大产生的机理
▪ 左心室位于心脏的左后方；
▪ 成人左右心室厚度的比值约为：—：；
▪
少数低平或倒置
▪ 波时间正常，<
右房肥大
右房扩大
右房肥大
双房肥大
▪ 兼有左心房及右心房双房肥大的特点
▪ 波高大、增宽，呈双峰型
▪ 波振幅≥，增宽≥秒
▪ 导联波高大双向
▪
上下振幅均超过正常
心室肥大
▪ 心室肥厚和扩大
▪ 心电图表现：波群电压的增高
▪
心电轴的偏移
▪
时间轻度的延长
▪
的改变
▪
心室肥大的原因
左心室肥大
▪ 改变继发改变，或劳损 ▪ 、、或导联段下移≥ ▪ 波低平、双向或倒置 ▪ 或低于同导联中波电压的 ▪ 导联段上移，波多高耸或直立 ▪ 电轴偏转 ▪ 常电轴左偏，大多在º以上 ▪ 逆钟转向
左心室肥大
▪ 左室肥大伴劳累：波群电压增高伴改变。
▪ 病因： 高血压
▪
冠状动脉粥样硬化性心脏病
▪
▪ 病因：
▪
风湿性心脏病
▪
高血压
▪
肥厚性心肌病
▪
慢性左心衰
左房扩大
▪ 波增宽：≥秒
▪ 波多呈双峰型： Ⅰ、Ⅱ、导联明显
▪
第二峰常较第一峰大
▪ 型波”
峰间距大于秒 “二尖瓣
▪ 导联中波常呈双向波
▪

临床心电图学珍3-异常部分12级研究生

临床心电图学珍3-异常部分12级研究生

75
V2～V6R波逐渐降低，室壁瘤（ST段持续抬高）
76
V1～V2 r波异常的心肌梗死

后壁心梗时， V1～V2 r波增高、变宽（以变宽 为主）。 此时V1～V2 常出现对称的高尖T（缺血冠状T 的镜象）。

77
心肌梗塞合并其他病变

（1）心肌梗塞合并室壁瘤：
心肌梗死后， ST段抬高持续 半年不降，考 虑合并室壁瘤，
20
*左心室肥大伴劳损－1*
21
*左心室肥大－2*（房颤）
22
左室肥大伴劳损
23
左室肥大伴劳损
24
（2）右室肥厚-1
①QRS波群电压的改变
RV1 ≥ 1.0mV； RV1+SV5 ≥1.2mV；
RaVR ≥ 0.5mV； aVR导联R/Q或R/S ＞1
V1 R/S＞1，V5 R/S ＜1，严重右室肥大V1或V3R
持续胸痛＞30’
大汗淋漓 恶心呕吐 面色苍白 心律失常
33
心脏的血液供应：
冠状动脉分为左、 右两支，分别起源 于主动脉根部的左、 右两侧。 右冠状动脉：发出 后在肺动脉与右心 耳之间沿冠状沟右 行→主要供应右房、 右室，其后降支分 布于后间壁心尖部。

34
左冠状动脉：发出后 在肺动脉与左心耳之 间沿冠状沟走向前外 方→分前降支和回旋 支→前降支供血于前 间隔、左心室前壁及 心尖部。回旋支供应 左心房、左室外下壁， 其后又分出回旋下支 供应左室后壁，其终 末支与右冠脉的终未 支相吻合。 左右冠状动脉有许多 交通支。

40
41
2. “损伤型” 改变

缺血时间延长，程度加重，相关导联出 现ST段抬高（急性心肌梗死多为透壁性）

心房心室肥大

心房心室肥大
一．QRS波群电压的改变
RV5或RV6 ≥2.5mV RV5+SV1 ≥4.0mV（M）(注，F
≥3.5mV) RⅠ≥1.5mV RⅠ+SⅢ ≥2.5mV RaVL+ SV3 ＞ 2.8mV(F 2.0mV)
二．QRS间期及R峰时间的变化
QRS间期＞0.10秒，<0.12S
左心室肥大2
*右室肥厚1*
（三）双室肥大
一．相互抵消电压正常化
仅有QRS稍宽，ST-T异常等非特异性改变
二．仅显示一侧心室肥大
多为左室肥大表现 右室肥大很显著时也可仅示右室肥大
三．双室肥大同时显示
既有左室高电压，又有右室高电压
终末负向部分明显增宽
V1导联中P波终末电势(Ptfv1),绝对值 ≥0.04mm*s
*左房扩大*
PtfV1的测量方法
（三）双房肥大
一．兼有左心房及右心房双房肥大的特点 二．P波振幅≥0.25mV，增宽≥0.12秒 三．V1导联P波高大双相，上下振幅均超过
正常
二、心室肥大示意图
（一）左心室肥大1
RaVR ≥ 0.5mV； aVR导联R/S ＞1 V1 R/S＞1，V5 R/S ＜1
二．QRS间期及R峰时间的变化
QRS间期多正常 右室壁显著肥厚者，QRS间期＞0.10秒
右室肥厚2
三．ST-T改变
V1~V3导联中ST段下移≥0.05mV，T波 倒置
四．电轴偏转
常电轴右偏，大多在+90°以上 顺钟转向
心房与心室肥大
一、心房肥大（ Atrial Hypertrophy ）
（一）右房肥大 （二）左房肥大 （三）双房肥大
二、心室肥大（Ventricular Hypertrophy ）

诊断学 房室肥大

诊断学 房室肥大

左室肥厚的诊断要点
1.QRS波群电压的改变
(1)RV5或RV6电压超过2.5mv； (2)RV5+SV1综合电压超过4.0mv(女性超 过 3.5mv) (3)RⅠ电压超过1.5mv； (4)RⅠ+SⅢ综合电压超过2.5mv； (5)RaVL电压超过1.2mv或RaVF电压超过 2.0mv
2.QRS间期时间的变化 QRS间期延长超过0.10秒；
right atrial enlargement
ECG表现：P波高而尖，≥0.25mv，主要表 现在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联，又称肺型P波
V1导联P波直立时≥0.15mv,双向时代数和 ≥ 0.20mv
P波电轴右移 ≥75°
右房扩大诊断要点
1.Ⅱ、Ⅲ、aVF导联中P波异常高尖，电压 超过0.25mv；
心室肥大
ventricular enlargement or hypertrophy
心室肥大或肥厚的心电图改变
心电图改变与下列因素有关： 1.心肌纤维增粗，截面积增大，心肌除极时电压增 高，表现QRS电压增高。 2.心室壁增厚，心腔扩大，心肌细胞的变性使传导 功能底下，使心肌激动时间延长，表现QRS时间延 长。 3.心室壁的增厚，心肌相对供血不足，引起心肌复 极顺序异常，表现S-T和T的异常。
mV. Ⅰ的 R ＞ 1.5 mV， aVL的R ＞ 1.2 mV. aVF的R ＞ 2.0 mV， 或Ⅰ的R+ⅢS ＞ 2.5 mV，
RavL + SV3 ＞ 2.8 mV (男） ＞ 2.0mV女。
2. QRS时间的延长达 0.10-0.11秒，一般不 超过0.12秒。
3.心电轴左偏，一般不超过-30度。
3.ST-T改变
(1)V5、V6、aVL或aVF导联ST段下移超 过0.05mv，T波低平、双向或倒置；

诊断学：异常心电图


(1)超急性期：数小时内，T波高尖；
单 向 曲
(2)急性期：数小时后，ST段弓背向上抬高， 线
数小时-2天内形成病理Q波；
双
向
曲
线
(3)亚急性期：ST段抬高持续几天至2周左右，逐渐
回落至基线，T波倒置或低平。可有病理Q波。
(4)陈旧期：数周至数月后，T波呈V形倒置，波谷
尖锐。可遗留病理Q波。
11
３、心肌梗死的定位诊断
小时。查体：双下肺湿啰音。 心电图如下。抽血化验：血清V1
肌钙蛋白T 60ug/L（0.02-0.13）， BNP6500pg/ml（＜100）。
Ⅰ
V2
Ⅱ V3
Ⅲ V5
４、不典型心肌梗死(非Q波型心肌梗死)
（1）ST段压低型(内膜下梗塞)：有T波动态演变。 （2）T波倒置型：需有心肌酶学的动态演变才能确诊。 （3）反常R波减小型：V1－V3的R波不是递增,而是递减; （4）反常q波深大型：如V3的q波大于V4、V5的q; （5）伴左束支阻滞的心肌梗塞：心电图无法诊断。
高侧壁
Ⅰ
Ⅱ
Ⅲ
下壁
aVRቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
aVL
aVF
V5RV4RV3R
右室
V1
V2
V3
前间壁 局限前壁
V4 V5 V6
侧壁 前侧壁
V7 V8 V9
后壁
广泛前壁
12
男性，65岁，持续心前区疼痛4小时。心电图如下。抽 血化验：血清肌钙蛋白T 15ug/L（0.02-0.13ug/L）。
Ⅰ
V1
Ⅱ V2
Ⅲ
aVF
V3
V5
男性，28岁，有大量吸烟史， 持续胸骨后疼痛4小时，气促半

心电图判读—房室肥大


双心室肥大
同时显示双侧心室 肥大 RV5振幅＞2.5mV且 伴有电轴右偏。
电压1/2
中胸导联V2 V3 V4 电压双向明显增大。 ST段Ⅱ Ⅲ aVFV6压 低，T波Ⅱ Ⅲ aVF V6倒置 V5 双向。
双心室肥大
再看看图！
图1
图2-右心房肥大
图3-右心房肥大
图4-左心房肥大
图5-双心房肥大
图6-双心房肥大
图7-左心室肥大
图8-左心室肥大
图9-左心室肥大
图10-左心室肥大
图11-左心室肥大、劳损
图11-左心室肥大、劳损
图12—左房、左室肥大
RV5振幅高达3.5mV， SV1有1.7mV， R V5+S V1＞4.0mV， 二尖瓣P波。
图13—右心室肥大
图14—右室肥大

左心室肥大
三． ST-T改变---继发改变，或劳损
V5、V6、aVL或aVF导联ST段下移≥0.05mV T波低平、双向或倒置


TV5或TV6低于同导联中R波电压的1/10
V1导联ST段上移，T波多高耸或直立 常电轴左偏，大多在-10º以上 逆钟转向
四． 电轴偏转
左心室肥大
• 当QRS波群电压增高同时伴有ST-T改变者，称左室 肥大伴劳损。 • 单纯RV5 或RV6 ≥2.5mV、RV5+ SV1≥ 4.0mV （女性≥3.5mV）或RⅠ＋SⅢ≥2.5mV时，诊断为 左心室高电压（在没有相关病史时）
P波时间正常，0.12—0.20s
右心房肥大
右心房肥大
右心房肥大
右心房肥大诊断要点：
1.PⅡ、Ⅲ、aVF≥0.25mv； P V1、V2≥0.15mv 2.P 电轴右偏； 3.P波时间仍在正常范围内。

心房、心室肥大心电图表现和诊断

QT间期 0.32-0.44s
一、右房肥大
心电图表现为P波尖而高耸， 其振幅≥0.25mV，P波的宽度并 不增加，在II、III、aVF导联表 现最突出，称为“肺型P波”， 常见于慢性肺原性心脏病及某些 先天性心脏病。
正常 右房肥大
No Prolonged
右心房肥大
二、左房肥大
心电图表现为P波增宽 >0.11s，常呈双峰型，双峰间 期≥0.04s，以在V1导联上最 为显著，典型者多见于二尖瓣 狭窄，故称为“二尖瓣型P
（五）少数病例可见V1导联呈 QS、qR型（除外心肌梗
（六）ST-T改变，右胸前导联 （如V1）T波双向、倒置，ST 段压低。
符合上述阳性指标越多，以及超 出正常范围越大者，诊断的可靠 性亦越大。
右心室肥大及心肌劳损
六、左室、右室双侧心室肥大
当左、右心室均发生肥大时， 有可能因两侧心室的综合心电向 量互相抵消而呈现大致正常的心 电图，以致难以显示心室肥大， 或仅表现为左室肥大的图形而掩 盖右心室肥大的存在。
（三）QRS总时间>0.10s （一般不超过0.11s）
（四）并存ST-T改变。
左心室肥大
五、右室肥大
心电图特征为：
（一）V1（或V3R）导联 R/S≥1。
（二）V1的R波+V5的S波 >1.05mV（重症可>1.2mV）。
（三）电轴右偏，额面平均电轴 ≥90°（重症可>110°）。
（四）aVR导联R/S或R/q≥1 （或R>0.5mV）。
心房、心室肥大心电图 表现和诊断
P波：Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6直立，aVR导联倒置，其他导联随便。
时间: ﹤0.12s 振幅：肢导联﹤0.25mv 胸导联﹤0.20mv

心电图房室肥大

冠状动脉供血不足，当心肌某部位缺血时， 可影响心肌的正常复极，所以在缺血区的 导联上发生ST—T异常。
根据心肌缺血的严重程度、持续时间、发 生部位不同，心肌缺血的心电图改变分为 以下两种类型。
（一）心肌缺血的心电图类型
正常情况下，心肌的复极是从心 外膜开始向心内膜推进，当发生心肌 缺血时，首先是复极波发生改变，就 是T波的变化，根据心肌缺血的深度不 同，分为心内膜和心外膜缺血。
（1）心内膜下心肌缺血，使心内膜下心肌 复极更迟，心内膜原来与心外膜复极时抗 衡的向量减少或消失，使心外膜的T向量增 加，而出现一个与QRS方向一致的高大的T 波，如缺血发生在下壁，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导 联表现T波高大。
心内膜面缺血T对称性高直立
（2）心外膜下心肌缺血（包括透壁型缺 血），则引起复极顺序的逆转，由心内膜 先开始复极，而缺血的心外膜心肌尚未复 极，所以心外膜仍呈负电位，而面向缺血 区的导联记录出倒置的T波，如缺血发生在 下壁导联，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现一个倒 置的T波。
但结合电轴偏移情况及波形改变 仔细分析仍有可能判断出左室肥 大与右室肥大。
本节课重点
1、掌握左、右心房肥大的心电图诊断标准 2、掌握左、右心室肥大的心电图诊断标准
第四节 心肌缺血与ST--T改变
charge between myocardial ischemia and ST-T 由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄，引起
(3)重度肥大时,V1可呈qR波形；
(4)重度肥大时,可有显著顺钟向转位 ，V1至V4甚至V6均呈rS波形；
QRS间期多正常，右室壁显著肥厚者， QRS间期可超过0.10秒；
(1)V1、V2、V3导联中ST段下移超过0.05mv ，
T波倒置； (2)Ⅱ、Ⅲ导联亦多出现ST段下移及T波
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二．QRS间期及R峰时间的变化


QRS间期多正常
右室壁显著肥厚者，QRS间期＞0.10秒
V1 R峰时间＞0.03秒
右室肥厚2
三．ST-T改变


V1~V3导联中ST段下移≥0.05mV，T波倒置
Ⅱ、Ⅲ导联出现ST段下移及T波低平或倒置

V5导联ST段上移及T波高耸直立
四．电轴偏转

常电轴右偏，大多在+90°以上 顺钟转向
（一）右房扩大
一．Ⅱ、Ⅲ、aVF导联中P波高尖
电压≥0.25mV,“肺型P波”
二．V1、 V2导联P波多高尖耸立
少数低平或倒置
三．P波直立时，电压≥0.15mV
P波双向，电压算术和≥0.20mV
四．P波时间正常，0.12~0.20s
*右房扩大*
（二）左房扩大
一．Ⅰ、Ⅱ、aVR、aVL导联P波增宽，≥0.12秒 二．P波多呈双峰型，第二峰常较第一峰大

上下振幅均超过正常
二、心室肥大示意图
（一）左心室肥大1
一．QRS波群电压的改变

RV5或RV6 ≥2.5mV RV5+SV1 ≥4.0mV（M）(注，F ≥3.5mV) RⅠ≥1.5mV RⅠ+SⅢ ≥2.5mV RaVL ≥1.2mV或RaVF ≥2.5mV QRS间期＞0.10秒 V5或V6的R峰时间＞0.05秒

峰间距大于0.04秒；“二尖瓣型P波”
三．V1导联中P波电压算术和＞0.2mV，呈双向波


终末负向部分明显增宽
V1导联中P波终末电势(Ptfv1),≤-0.04mm*s
*左房扩大*
PtfV1的测量方法
（三）双房肥大
一．兼有左心房及右心房双房肥大的特点 二．P波振幅≥0.25mV，增宽≥0.12秒 三．V1导联P波高大双相
第三节 心房与心室肥大
蚌埠医学院附属医院诊断学 教研室
第三节
心房与心室肥大
一、心房肥大（ Atrial Hypertrophy ） （一）右房肥大 （二）左房肥大 （三）双房肥大
二、心室肥大（Ventricular Hypertrophy ） （一）左室肥大 （二）右室肥大 （三）双室肥大
一、心房肥大示意图

逆钟转向
*左心室肥大1*
*左心室肥大2*
（二）右室肥厚
一．QRS波群电压的改变

RV1 ≥ 1.0mV； RV1+SV5 ≥1.2mV； V1呈qR形 RaVR ≥ 0.5mV； aVR导联R/S ＞1 V1 R/S＞1，V5 R/S ＜1

显著顺钟向转位，V1至V4甚至V6均呈rS波形
*右室肥厚1*
（三）双室肥大
一．相互抵消电压正常化
仅有QRS稍宽，ST-T异常等非特异性改变
二．仅显示一侧心室肥大
多为左室肥大表现 右室肥大很显著时也可仅示右室肥大
三．双室肥大同时显示
既有左室高电压，又有右室高电压
二．QRS间期及R峰时间的变化

左心室肥大2
三．ST-T改变---继发改变，或劳损

V5、V6、aVL或aVF导联ST段下移≥0.05mV T波低平、双向或倒置


TV5或TV6低于同导联中R波电压的1/10
V1导联ST段上移，T波多高耸或直立 常电轴左偏，大多在-10º以上
四．电轴偏转