下载文档原格式
共济失调诊治指南遗传性共济失调【概述】遗传性共济失调(hereditary ataxia，HA)是一组以小脑和其联系组织为主要病损部位的慢性进行性遗传病。
临床上表现为自下肢开始的缓慢进展的共济失调。
病理学上变性改变除主要累及小脑外，还累及脊髓后柱、锥体系、锥体外系、脑桥核、基底节或其他脑部位，并出现相应的症状和体征。
而其他解剖部位的病损则不一定出现相应的症状和体征，病理改变和临床表现的不一致性是遗传性共济失调疾病的特点之一。
另外，不同家族和同一家族的不同成员之间，其病理学改变和临床表现也不尽一致，是遗传性共济失调的另一特点。
【流行病学】HA的发病率占神经系统遗传病的10% ~15%。
流行病学的资料表明,本病的发病率较低,但在很多国家和地区均有发生,不同的疾病类型其患病率在不同的国家、民族也有较大的差异。
例如本组疾病中常见的类型马查多-约瑟夫病(MJD)在某些地区患病率颇高,最高的是葡萄牙所属亚速尔群岛,患病率为40. 8/10万,其中的Flores岛高达900. 0/10万,而葡萄牙本土为9. 0/10万。
弗里德赖希(Friedreich)共济失调在欧洲患病率较高,在瑞士患病率为1. 0/5万,在亚洲就少见。
齿状核红核苍白球路易体萎缩症(dentatorubral-pallidoluysian arophy ,DRPLA)在日本多见,约占HA的1/3,但在其他国家均罕见。
我国自1958年首次报道HA以来,至2005年底共有文献100余篇,病例800多例,家系180多个,其中以小脑型共济失调最多。
20世纪90年代之前的报道主要依靠临床症状为诊断依据,近年来报道的病例均是经基因诊断证实的SCA,其中以MJD最多见,占40%~50%,次之为SCA2型(SCA2)、SCA1型(SCA1), SCA 6型(SCA6)少见。
这些研究引导我们重新认识这类疾病的确切分类和在我国的患病率问题。
【病因及发病机制】HA的病因和发病机制尚未阐明, 大多有家族遗传史，呈常染色体隐性或显性遗传。
共济失调分级标准共济失调（Cerebellar Ataxia）是指由于小脑功能障碍导致的运动协调性障碍，主要表现为姿势控制的异常、眼球和迷路月动障碍等。
共济失调可分为多种类型，根据病情的不同，也有不同的分级标准。
本文将介绍并讨论几种常见的共济失调分级标准。
一、病史与临床表现分级标准病史与临床表现分级标准是评估共济失调患者临床表现和病情严重程度的一种方法。
根据病史、症状和体征，可以将共济失调分为轻、中、重三个级别。
轻度共济失调：患者表现为轻微运动协调障碍，日常生活中可基本正常完成大部分动作和活动。
如走路稍显不稳，但不影响正常行走。
中度共济失调：患者表现为明显的运动协调障碍，日常生活中需要依赖他人帮助。
如走路不稳，需要他人搀扶以保持平衡。
重度共济失调：患者表现为严重的运动协调障碍，几乎无法进行日常生活活动。
如无法正常行走，需要轮椅或其他辅助器具进行移动。
二、疾病进展速度分级标准疾病进展速度分级标准是根据共济失调的病程进展速度来评估患者的病情严重程度。
根据病程进展速度，可以将共济失调分为急性、亚急性、慢性三个级别。
急性共济失调：病程进展迅速，表现为较短时间内出现明显的运动协调障碍。
如几天或几周内共济失调症状迅速加重。
亚急性共济失调：病程进展较快，但比急性共济失调缓慢。
如数月内共济失调症状逐渐加重。
慢性共济失调：病程进展缓慢，表现为多年甚至十几年共济失调症状逐渐加重。
三、病因与病理分级标准病因与病理分级标准是根据共济失调的病因和病理特点来评估患者的病情严重程度。
根据病因和病理特点可以将共济失调分为原发性、继发性、遗传性三个级别。
原发性共济失调：病因是由于小脑损害引起，如小脑肿瘤、小脑退行性变等。
继发性共济失调：病因是由于其他疾病或药物导致，如酒精中毒、药物副作用等。
遗传性共济失调：病因为遗传性基因突变导致，如脊髓小脑性共济失调等。
四、疾病分级评分标准疾病分级评分标准是综合考虑病史、临床表现、影像学和实验室检查结果等多个方面进行评估的方法。
2024遗传性共济失调诊治专家共识要点（全文）遗传性共济失调（hereditary ataxia，HA）是一大类以共济失调为主要特征的神经遗传性疾病。
主要病变部位为小脑、脑干、脊髓及其传导纤维，亦可累及大脑皮质、基底核、丘脑、脑神经、脊神经、自主神经等。
HA 具有高度的临床异质性，从婴儿期到成年期均可发病，临床表现以共济运动障碍为主，伴有锥体束、锥体外系症状以及周围神经病等神经系统受损表现，也可累及心脏、内分泌、骨骼、皮肤、视网膜等神经系统以外的器官系统。
遗传方式包括常染色体显性遗传、常染色体隐性遗传、X-连锁遗传和线粒体遗传，散发病例亦不少见，提示HA具有高度遗传异质性。
核苷酸重复序列异常扩增突变，特别是三核苷酸重复序列异常扩增突变是HA的主要病因之一；基因组错义/无义突变、插入/缺失突变、剪切位点突变等是HA的另一类主要病因，但仍有部分患者未找到致病基因及其变异。
目前大部分HA尚无对因治疗方法，临床上多以对症治疗为主，结合康复治疗、护理照料；少部分HA亚型经特殊治疗后症状可显著改善。
近10年来，HA的诊疗研究取得了较大进展。
为更好地提升临床医师对HA 的规范化诊治水平，我们对2015版《遗传性共济失调诊断与治疗专家共识》进行了更新和完善，并基于循证医学证据制订了推荐意见。
本专家共识的推荐等级和证据级别标准参考了《中国肝豆状核变性诊治指南2021》。
分子分型HA遗传异质性大，根据遗传方式可将HA分为以下4种。
一、常染色体显性小脑性共济失调（autosomal dominant cerebellar ataxia，ADCA）ADCA患者一般在30~50岁隐袭起病，病情缓慢进展，也有儿童期、青少年期及老年期起病者。
1. 脊髓小脑性共济失调（spinocerebellar ataxia，SCA）：是最常见的ADCA，目前已发现的SCA亚型（基因型）已超过50种，小脑性共济失调和小脑、脑干、脊髓变性萎缩是其共同特征，不同亚型其他临床症状和体征有所差异。
capos综合征诊断标准CAPOS综合征是一种罕见的神经系统疾病，主要特征包括小脑性共济失调、周围神经病和视神经萎缩。
为了准确诊断该综合征，以下标准应同时满足：一、形状不规则，部分肌纤维萎缩，间质纤维组织增生。
在光学显微镜下，可见部分肌纤维萎缩，形状不规则，正常肌纤维变窄，横纹消失，脂肪变性，部分肌纤维空泡形成。
间质纤维组织增生，主要累及神经突起基底膜。
电镜下可见轴突减少或消失，神经膜细胞基底膜异常。
二、神经传导速度和肌电图异常。
神经传导速度和肌电图可以检测周围神经病变。
在神经传导速度测试中，感觉和运动神经传导速度减慢，远端潜伏期延长，F波潜伏期延长或消失。
肌电图显示神经源性改变，轻度的神经失用或神经脱髓鞘反应。
在某些神经支配的肌肉中可以发现电静息或严重失神经支配。
在少数病例中可以观察到去神经性肌萎缩的迹象。
三、视神经萎缩。
CAPOS综合征患者通常会出现视神经萎缩，表现为视力下降、视野缺损和色觉障碍。
眼底检查可发现视盘苍白和边界模糊。
一些患者可能伴有其他眼部病变，如眼球震颤、瞳孔不对称或无反应等。
四、小脑性共济失调。
小脑性共济失调是CAPOS综合征的主要症状之一，表现为步态不稳、随意运动协调能力减退、眼球震颤等症状。
CT或MRI扫描可能显示小脑体积缩小或发育不良。
五、家族遗传史。
家族遗传史也是CAPOS综合征的重要诊断依据之一。
如果家族中有类似病例报告，特别是连续遗传的情况下，可以增加诊断的准确性。
需要注意的是，以上标准仅供参考，具体诊断还需结合患者的临床表现、影像学检查和遗传学资料进行综合评估。
如果您有关于CAPOS综合征的疑问或疑虑，建议咨询专业医生或神经科专家进行详细评估和诊断。
小脑共济失调疾病概述由于小脑某种原因的损伤，将使受害者的肌紧张减退和随意运动的协调性紊乱，称为小脑性共济失调。
小脑性共济失调可通过IAs患者的日常生活动作来观察，如穿衣、系扣、端水、书写、进食、言语、步态等。
小脑性共济失调是(遗传性共济失调)最常见的症状，几乎100%的IAs患者有共济失调的表现。
躯干共济失调(姿势性小脑性共济失调)，主要表现为患者的步态和姿势(站立和坐时)平衡障碍，如站立不稳、起坐不稳、行走不稳、Romberg征(睁眼、闭眼)阳性(不稳)，上肢共济失调不明、显，眼球震颤常无。
小脑共济失调发病机制小脑性共济失调是由于小脑及其有关联的神经结构病变引起的：躯干共济失调躯干共济失调(姿势性小脑性共济失调)，主要表现为患者的步态和姿势(站立和坐时)平衡障碍，如站立不稳、起坐不稳、行走不稳、Romberg征(睁眼、闭眼)阳性(不稳)，上肢共济失调不明、显，眼球震颤常无。
定位诊断主要在小脑蚓部(原始小脑)受损害。
可见于ADCAⅢ型，共济失调毛细血管扩张症等。
四肢协调性共济失调四肢协调性共济失调(运动性小脑共济失调)，主要表现为患者的肢体完成各项动作的平衡障碍，如指鼻试验、跟膝胫试验不准、辨距不良、轮替运动差、误指试验偏向病侧，眼球震颤较多见(粗大)，步态不稳等。
一般上肢比下肢的共济失调严重。
定位诊断主要在小脑半球(新小脑)受损害。
全小脑共济失调全小脑性共济失调，病损部位在原始小脑、新小脑、小脑核团、小脑传人(出)纤维，临床表现为躯干、肢体、步态的共济失调，可见于ADCAI型等。
其他另外，IAS有部分类型有较明显的周围神经损害、脊髓后索损害，而表现有深感觉障碍性共济失调。
其特点是没有视觉辅助时，共济失调症状更明显，行走时常常低头视脚下路面，不敢正视前方，夜间行路更困难，洗脸时身体易向脸盆方向倾倒，Romberg征闭眼时更明显不稳，常伴有深感觉(位置觉、震动觉)减低或丧失。
可见于Friedreich共济失调，Refsum综合征、后柱型共济失调、Roussy-Levy共济失调等。
高级卫生专业资格（正高副高）神经内科学专业资格(正高副高)模拟题2021年(187)(总分97.XX02,考试时间120分钟)A1/A2题型1. 意向性震颤见于A. 大脑半球受损B. 小脑半球受损C. 深部感觉受损D. 基底节受损E. 前庭神经受损2. 右侧偏身深感觉减退或缺失伴自发性疼痛，损伤的部位在A. 左侧顶叶皮质B. 左侧内囊前肢C. 左侧内囊后肢D. 左侧丘脑E. 左侧脊髓丘脑束3. 病变平面以下对侧痛温觉丧失，同侧深感觉丧失及上运动神经元瘫痪称为A. Brown-SequardsyndromeB. Millard-GublersyndromeC. JacksonsyndromeD. WallenbergsyndromeE. Parinaudsyndrome4. 患者75岁，近月来出现言语不清，吞咽因难，检查双侧提腭活动差，咽反射消失，有舌肌萎缩及伸舌不能，诊断为球麻痹。
病变部位在A. 双侧大脑半球B. 脑桥C. 延髓D. 舌咽、迷走神经E. 舌下神经5. 男，68岁，右侧肢体活动障碍3周。
体检：右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力3级，腱反射亢进。
除上述体征外，最可能出现的体征还有A. 右侧病理反射阳性B. 左侧病理反射阳性C. 左侧腱反射亢进D. 左侧腱反射消失E. 右侧肌张力下降6. 无动性缄默症的病变部位在A. 大脑半球B. 脑干上部或丘脑C. 脑桥D. 延髓E. 脊髓7. 下列哪项不是上运动神经元瘫痪的特点A. 肌张力增高B. 腱反射增强C. 肌萎缩明显D. 有病理反射E. 瘫痪以整个肢体为主8. 锥体外系统病变不产生A. 手足徐动症B. 偏身投掷运动C. 静止性震颤D. 舞蹈症E. 牙关紧闭9. 假性球麻痹的病原因包括A. 脑卒中B. 延髓空洞症C. 重症肌无力D. 肉毒中毒E. Guillian-Barré综合征10. 影响意识的最重要的结构是A. 脑干上行性网状激活系统B. 脑干下行性网状激活系统C. 大脑半球D. 小脑E. 基底核11. 关于Wernicke失语的不正确表述是A. 病变位于优势半球颞上回后部B. 病变位于优势半球缘上回皮质C. 流利型口语，语量多，错语多D. 答非所问E. 复述及听写障碍12. 眩晕伴眼震，无听力障碍，见于A. 前庭神经核性病变B. 前庭神经核上性病变C. 前庭神经核下性病变D. 前庭神经和耳蜗神经病变E. 蜗神经病变13. 关于肌萎缩下列哪些是不正确的A. 分为神经源性肌萎缩和肌源性肌萎缩B. 进行性脊肌萎缩症是神经源性肌萎缩C. 急性脊髓灰质炎是肌源性肌萎缩D. 神经源性肌萎缩肌肉活检可见肌纤维数目减少E. 肌源性肌萎缩肌肉活检可见肌纤维肿胀破坏14. 男性患者，72岁。
前庭神经炎诊断标准前庭神经炎是一种常见的内耳疾病，其主要原因是前庭神经受损或发炎，导致失衡、眩晕、头晕等症状。
该疾病的确切诊断需要通过临床表现、体格检查及相应检查进行评估和诊断。
以下是前庭神经炎的诊断标准及相关参考内容。
一、症状和表现前庭神经炎的主要症状包括头晕、眩晕、失衡感、视力障碍、耳鸣、恶心、呕吐等。
这些症状可能会持续数小时或数天，并且可能会发生在头部移动或改变位置时。
此外，病人可能会感到晕厥、倒地或昏迷。
二、体格检查医生在体格检查时应注意以下几点：1. 视力测试：眼球追踪能力、滞留视觉等。
2. 平衡测试：如物理平衡测试（站立、近距离行走和来回转圈等）或Rotary Chair测试。
3. 眼震测试：利用红外线技术检测瞳孔运动，反应前庭神经炎的位置和严重程度。
4. 听力测试：如听力门槛、语音识别测试等，以确定是否存在耳蜗和前庭器官的损害。
5. 神经系统和心血管系统检查。
三、医疗检查医疗检查可以帮助确认前庭神经炎的确切诊断，以及确定存在的病因、严重程度和治疗选项。
其中常见的检查包括：1. 头颅核磁共振成像（MRI）：用于观察前庭神经是否发生病变或损伤，以及检查内耳情况。
2. 听觉电图（ABR）：可检测耳蜗和神经系统的损伤程度。
3. 前庭性耳蜗电图（VEMP）：可以评估各种前庭刺激反应与肌肉控制模式的作用。
4. 眼波反射测试：检测瞳孔运动和眼的响应，去掉视觉的干扰，从而更加准确地评估前庭神经的状态。
总的来说，前庭神经炎的诊断需要综合考虑病史、临床表现、体格检查和医疗检查等方面的信息，以确定病人是否患有前庭神经炎。
及时诊断并采取相应的治疗方法对于病人的康复具有重要的意义。
前庭功能丧失残疾（损伤性共济失调）程度双侧前庭功能丧失后主要的表现为共济失调，患者出现共济失调的病变主要有前庭性、小脑性、大脑性和深层感觉障碍性四种。
在该医疗事故分级标准中只列出了前庭性的共济失调，对于其他的几种情况没有列出，为了把此类损害所造成的这种后果一并论述，所以下面就把损伤性共济失调介绍一下，可以在鉴定中参考。
一、损伤性共济失调共济失调系指肌力在正常情况下发生运动的协调障碍，也就是随意运动的幅度及协调发生紊乱，以致不能维持躯体姿势和平衡。
脑外伤后共济失调是指颅脑外伤后，出现协调肌肉运动的小脑功能障碍。
临床上有行走出现醉汉步态，即抬腿过高，取物时手过分伸张，睁眼做指对指动作时，双手可出现震颤并且很难对准。
依据脑损伤的部位差异，将共济失调分为深层感觉障碍性、前庭性、小脑性和大脑性四类。
发生共济失调的原因有多种，总结起来可分为二类，一是疾病引起的，二是损伤引起的，无论是哪种共济失调，其出现的机理和原因大致相同，现将发生的原因和机理介绍如下：人体的每一个简单运动必须有主动肌、对抗肌、协调机、固定肌四组肌肉的共同参与才可以完成。
在完成的过程中并有赖于神经系统的协调与平衡。
脊髓后索的薄束与楔束贯通脊髓之全长，薄束传导躯干下段与两下肢的深感觉，楔束传导躯干上段与两上肢的深感觉。
从后索发出的纤维在延髓交叉，经对侧的丘脑而到大脑皮质，后束传导肌肉、关节与肌腱的深感觉、肢体在空间中的位置、肢体运动的力与范围的冲动以及部分感觉与两点鉴别感觉。
前旋系统向心传导平衡信息、引起平衡反应。
小脑是维持躯体平衡、共济运动和肌张力的重要中枢。
这些结构的功能又都是在大脑皮质的统一控制下完成的。
深感觉、前旋系统、大脑和小脑的病损均可发生共济失调。
现将临床上这四类共济失调的症状和体征介绍如下：1. 小脑性共济失调共济失调是小脑损害的主要症状，小脑蚓部病损呈躯干性共济失调或称姿势性共济失调。
在静止、站立时躯干平衡不稳，当体位或重心移动时，共济失调症状明显；小脑半球病损常引起一侧肢体的共济失调，在运动时明显，故又称为运动性小脑共济失调。
小脑性头晕和眩晕类型、疾病病因、病程、症状、诊断方法评估、影像学表现、运动特征和治疗策略头晕和眩晕是普通人群的常见症状。
最常见的病因是周围或中枢前庭或眼运动障碍，功能性障碍或罕见的非前庭障碍。
头晕或眩晕的中枢病因主要来自脑干-小脑前庭、眼球运动或感觉运动通路的功能障碍。
具体来说，小脑性头晕和眩晕是一组疾病的总称，这些疾病在眼运动、前庭或姿势系统的临床检查中都有小脑功能障碍的症状。
症状发作时间是异质性的，可分为三种类型：（1）持续性表现（例如，退行性小脑疾病）；（2）反复发作的头晕和眩晕（如前庭性偏头痛、发作性共济失调）或（3）急性眩晕或眩晕发作（例如卒中或炎症）。
小脑性头晕和眩晕的发病率往往被低估，这是由于对中枢眼球运动和前庭系统检查不准确导致的。
慢性小脑性头晕和眩晕是三级头晕/眩晕中心就诊的所有患者中约10%的病因。
取决于病因，慢性疾病的平均诊断时间为5-10年。
最常见的复发性前庭综合征如前庭偏头痛，临床上也可表现为小脑症状。
在急性头晕和眩晕症状中，小脑病变约占中枢病变的三分之二，约占所有急性病例的2.5%-6.5%。
下面将描述慢性、复发性和急性小脑性头晕和眩晕患者最常见的病因、临床体征和症状以及有帮助的诊断，支持对受影响患者的诊断和治疗策略。
小脑性头晕/眩晕的病因慢性病程在慢性小脑性头晕和眩晕患者中，最常见的病因如下：（1）退行性形式（70%的病例），包括特发性迟发性小脑共济失调、具有明显小脑特征的多系统萎缩（MSA-c）、特发性下跳性眼球震颤综合征（DBN）、伴神经病变和前庭反射消失的小脑性共济失调综合征(CANVAS)、直立性震颤或其他许多罕见疾病(►表1）；（2）遗传形式（10%的病例），主要是由于脊髓小脑共济失调或发作性共济失调；（3）获得性形式（20%的病例），主要是由于自身免疫/副肿瘤综合征（如与抗GAD抗体相关）、中毒（如酒精、抗癫痫药物、锂）、感染（如水痘-带状疱疹诱发的小脑炎）或维生素缺乏（如维生素B12）。
2020双侧前庭病诊断标准：Bárány学会前庭疾病分类委员会共识（完整版）Barany学会前庭疾病分类委员会制定了双侧前庭病（bilateral vestibulopathy，BVP）的诊断标准。
其诊断需基于病史、床旁查体和实验室检查进行评估。
BVP是一个临床综合征，诊断时应考虑其已知的病因（例如耳毒性药物中毒、双侧梅尼埃病、双侧前庭神经鞘瘤），其是一类以站立或行走时出现不稳症状、在头部运动或黑暗环境和（或）地面不平时不稳加重为特点的慢性前庭综合征。
摘要双侧前庭病（bilateral vestibulopathy，BVP）的诊断需基于病史、床旁查体和实验室检查进行评估。
BVP是一类以站立或行走时出现不稳症状、在头部运动或黑暗环境和（或）地面不平时不稳加重为特点的慢性前庭综合征。
此外，患者可伴头部或身体运动诱发的视物模糊或振动幻视；在静坐或平躺时通常没有症状。
双侧前庭眼反射（vestibulo-ocular reflex，VOR）功能明显下降或缺损是诊断BVP的基础。
对于角前庭-眼动反射（angular VOR，aVOR）的检测，可以通过头脉冲试验（head impulse test，HIT）、视频头脉冲试验（video HIT，vHIT）和巩膜搜索线圈技术来评估高频区域的功能，温度试验检测低频区域功能，正弦谐波或阶梯模式的转椅试验评估中频区域功能。
BVP诊断标准：双侧水平VOR增益均＜0.6（角速度为150°/s～300°/s）和（或）温度试验反应减弱（每一侧冷水和热水刺激诱发出的眼震高峰慢相角速度（slow-phase velocity，SPV）之和＜6°/s）和（或）正弦谐波转椅试验（0.1 Hz，Vmax为50°/s）水平VOR增益＜0.1，相位超前＞68°（时间常数＜5 s）。
可能的BVP诊断标准为上述典型症状和床旁HIT显示双侧水平半规管病变。
共济失调那点事：（四）共济失调分类与诊断共济失调可见于很多神经系统疾病，其中以该症状为主要临床表现的神经变性疾病具有高度的临床变异性和遗传异质性，存在多种命名方式，尤其是橄榄桥脑小脑萎缩(olivopontocerebellar atrophy，OPCA)，脊髓小脑共济失调(spinocerebellar ataxia, SCA)和多系统萎缩小脑型(multiple system atrophy-cerebellar type, MSA-C)之间的关系比较复杂。
我们就这些疾病的遗传特征，临床表现，影像学特点，以及基因检测，并结合我们在临床和研究工作中的一些经验和体会进行讨论。
一、命名的来源1900年Dejerine and Thomas首先提出“OPCA”的概念，以描述一例共济失调患者的病理特征，即桥脑基底部、下橄榄体和小脑中脚明显变性。
在此后的一个世纪里，不同的研究者对于共济失调类疾病进行了大量的临床和病理等方面的研究，根据表型对其进行过若干种分类，人们逐渐将散发性和遗传性小脑功能异常(尤其是常染色体显性遗传)疾病归于OPCA，但是直至今日仍然存在对于这一概念的争议。
从病理学角度，OPCA包括神经病理显示小脑及其传出(入)纤维变性的疾病;从临床角度，OPCA可定义为小脑叠加综合征。
目前比较公认的观点是OPCA包括多种成年起病的神经系统变性病，即SCA，MSA-C，散发性OPCA(sporadic OPCA, sOPCA)和部分复杂型痉挛性截瘫(complicated hereditary spastic paraplegia，cHSP)。
遗传性OPCA曾被分为5种类型：1型(常染色体显性遗传，Menzel型OPCA)，2型(常染色体显性遗传，Holguin型OPCA;常染色体隐性遗传，Fickler-Winkler型OPCA)，3型(伴视网膜变性)，4型(Schut-Haymaker型OPCA)，5型(伴痴呆和锥体外系异常)。
共济失调诊疗规范2023版共济失调（ataxia）是指由于神经系统功能障碍导致肌肉运动丧失自主协调，产生步态异常、言语改变和眼球运动异常。
临床所见共济失调大多为小脑或其传入、传出结构损害所致。
深感觉、前庭系统和小脑的损害都可产生共济失调症状，分别称为感觉性、前庭性和小脑性共济失调。
共济失调可以是疾病的突出表现，也可以是多系统症状的其中之一。
根据病损部位分类，共济失调主要区分为感觉性共济失调、小脑性共济失调和前庭性共济失调。
（一）感觉性共济失调深感觉障碍时，因不能辨别躯体的位置和运动方向，无法正确执行随意运动及维持正确姿势，表现为步态隙碍为主的感觉性共济失调（传入性共济失调）。
深感觉隙碍的共济失调可发生于周围神经、后根、脊髓后束、脑干、丘脑顶叶通路及顶叶等各个部位的病变。
各个部位病变产生的共济失调除有以上共同特点外，尚有该部位损害的特征，可帮助定位，如周围神经或后根病变时，下肢重于上肢，腱反射明显减低或消失。
（一）小脑性共济失调小脑性共济失调是由于小脑及其传入、传出纤维联络和结构损害造成。
出现单纯小脑损害症状和/或其联络结构的症状。
小脑性共济失调的临床表现，以小脑病损部位是中线结构还是半球损害，有无邻近结构的损害而不同。
小脑蚓部是躯干的代表区，病变可引起躯干性共济失调；而小脑半球是四肢（特别是远端部）的代表区，病变同侧小脑的上、下肢出现共济失调，上肢比下肢重，远端比近端重，精细动作比粗大动作影响明显。
如同时合并有脊髓和小脑损害时，有时脊髓扳害导致的痉挛性步态可能很严重，以至于掩盖小脑宽基步态的表现。
（三）前庭性共济失调前庭系统损害可产生以平衡障碍为主的共济失调症状。
前庭系统包括内耳迷路、前庭神经、脑干前庭神经核及其中枢联系，这些部位的损害都可发生前庭功能失调。
迷路及前庭神经病变均有前庭功能试验异常。
迷路损害（如迷路炎）常继发于中耳或乳突的炎症。
前庭神经损害可合并蜗神经症状。
前庭神经核及其中枢联系的病变，一般都有脑干或小脑损害的症状。
Neurology ® Clinical Practice伴神经病变和前庭反射消失的小脑性共济失调综合征（CANVAS ）诊断标准建议David J. Szmulewicz, FRACP; Leslie Roberts, FRACP; Catriona A. McLean, FRCPA; Hamish G . MacDougall, PhD;G . Michael Halmagyi, FRACP; Elsdon Storey, FRACP摘要综述目的：对共济失调症的诊断是一个重要的临床挑战，因为对疾病的预后、管理、病人的安慰，以及最重要的未来治疗方案的希望等均依据于此。
遗传性疾病及其影响后代的可能性，增加了预示着健康隐患、社会和经济等分支的额外负担。
近期发现：CANV AS 是一种遗传性的多系统共济失调综合征，小脑、前庭及感觉功能均受损害。
这种情况并不少见，但是，尽管有早期的尝试，本病的遗传缺陷仍尚未确定。
随着持续进行的对于致病基因的寻找，我们发现按照该疾病可能的表型来定义这种综合征很有必要。
总结：我们基于该疾病确定的病理提出分期的诊断标准建议。
我们相信这些标准将有助于临床医生诊断该病，同时帮助研究者进一步阐明这一复杂的疾病。
Neurol Clin Pract 2016;6:61–68疾病是一种少见的共济失调，包含共济失调的三个关键病因，小脑、前庭和感觉。
尽管该疾病涉及掌管平衡的4个主要功能当中的3个（仅视觉不受影响），与其他类似的共济失调，比如说Friedreich 共济失调及脊髓小脑性共济失调3型相比，本病的进展仍属缓慢。
针对该疾病致病基因的寻找正在进行，但我们的初步尝试表明，遗传的模式不太可能是直接的。
迄今为止，我们的经验表明，作为一个临床综合征，该病可能包括超过一个的致病基因，显示出了相当大的表型异质性及拟表型，存在一种复杂的遗传形式。
那些患该病的患者从单发患病到兄弟姐妹共患病，极大程度的接近一种晚发形式的隐性遗传模式。
对那些怀疑患有CANV AS 的患者，我们应用这个诊断标准进行严格的筛查，有助于致病基因的分离。
我们这个临床标准排除性不是很强，可以减少漏诊那些可能患有CANV AS 患者的机率，特别是当该病已经被证实了具有较大幅度的表型异质性。
相反的是，如果我们的临床标准太过宽泛。
就可能难以鉴别出潜在的基因异常。
因此我们提出了分级标准，这样就可以在诊断疑似病例的同时保留一些我们所怀疑的CANV AS 患者。
这些患者中出现的感觉运动病变和小纤维神经病变混合型的存在进一步强化了表型可变的可能性。
我们揣测，一旦确定了基因的异常，回顾这些可变的表型，对更完整的定义表型（或可能确定不止一种疾病）是有价值的。
为临床可能的CANV AS 分型建立一个较宽泛定义的另一个原因是能获得可取的的变异性，以及专长于该解释和特定的核型调查。
这取决于MRI、前庭功能检测和神经生理评估等检查结果。
而且仅以现有这些检查来说明该病的神经生理学，证据尚不足。
更重要的是，希望应用这些检查来区分神经病和神经元病（神经节病），检查手段也是有限的。
根据我们的经验，如果神经元病的诊断被排除，就能很容易诊断神经病。
类似的情况也出现在周围感觉检查中。
检查下肢的感觉时，通过在特定的解剖位置感觉消失来确定感觉平面。
然而在某些病例中沿着肢体（事实上是躯干）从近端检查感觉的缺失可能会发现散在的感觉缺失，与神经元病更接近，而不是神经病。
对于CANV AS的3个主要特征（小脑损伤，双侧前庭机能减退，躯体感觉缺失）没有可识别的出现顺序，病人在满足该综合征诊断所需要的最小标准之前可能多年里仅存在上述3种机能损害当中的2种。
病理上，该病是由多个颅神经[1]和后根神经[2]神经元病及相应的小脑萎缩来确定的[3]。
听力丧失和锥体束征不是该病的必要条件。
病人可能有无关的听力损失，大部分通常是老年性神经性聋或者是噪音诱发的听力损失。
一致的双侧前庭损伤和小脑损伤将会排除该病，特别是在那些缺少阳性家族史的病人[4]。
其中有一个病例是有一个Chiari畸形行后颅窝减压术的患者，因为术后败血症接受庆大霉素治疗合并了双侧外周前庭神经病。
表一建议的诊断标准临床可能的诊断标准双侧前庭功能减退的临床证据，并且小脑损伤的临床证据，并且与感觉功能减退相一致的异常神经传导，但是要排除神经卡压神经病或者其他已知的病理改变，并且排除了能检测到致病基因的遗传性共济失调，特别是脊髓小脑共济失调3型及Friedreich共济失调临床很可能的诊断标准异常视觉增强前庭眼反射的临床证据，并且磁共振上可见的小脑萎缩或者查体发现的小脑受损表现，并且异常的神经传导检测，主要表现是感觉障碍，同时运动异常很少或没有，并且排除了能检测到致病基因的遗传性共济失调，特别是脊髓小脑共济失调3型及Friedreich共济失调临床确诊的诊断标准在视频眼电图[3]（见图2）、视频眼震电图、转椅试验上可见的异常前庭眼反射异常，并且磁共振上显示的小脑蚓部的前背侧萎缩（蚓部小叶VI，VIIa，和VII）和主要影响上半球小叶(与蚓部小叶VII一致)[2]的小脑半球萎缩，并且神经元病的神经生理学证据[25]，并且排除了能检测到致病基因的遗传性共济失调，特别是脊髓小脑共济失调3型及Friedreich共济失调病理确定诊断标准颞骨病理发现前庭神经元病[1]尸检证实有典型的病理特征：大体解剖可见小脑萎缩模式符合主要是小脑蚓部前背侧萎缩（蚓部小叶VI，VIIa，和VII）和主要影响上半球小叶(与蚓部小叶VII一致)的小脑半球萎缩（见图4A），并且存在小脑浦肯野细胞层神经元缺失的微观证据，并且明显的后根神经节神经元丢失的微观证据（见图4B），通常伴随着位于脊髓后索有髓神经元的损失（见图4C），并且排除了能检测到致病基因的遗传性共济失调，特别是脊髓小脑共济失调3型及Friedreich共济失调拟建立的“小脑性共济失调神经病变及前庭反射消失综合征”诊断标准（CANV AS）虽然建议的诊断标准都是围绕该病的三个主要特征提出的，但是我们仍然不能忽视该病可能发生的其他症状，包括吞咽困难，咳嗽，植物神经功能紊乱（如体位性低血压），躯体异常性疼痛和感觉迟钝[5]。
神经传导研究应包括至少一个上肢和一个下肢神经异常的感觉神经动作电位，以满足临床可能CANV AS诊断标准的最低要求。
临床可能的CANV AS双侧前庭功能减退的临床证据最常用的获得方式是通过前庭眼反射（VOR）增益减少（表1）来评价的[6]。
可用的方法包括头脉冲试验（见图1），异常动态视敏度[7]，和异常眼底检查（Zee的测试）[8]。
鉴于该病的3个主要特征（小脑受损，双侧前庭病变，躯体感觉减退）均可以独自导致共济失调（即小脑性共济失调，前庭性共济失调，感觉性共济失调），证明每一个成分是独立于另外两者是非常重要的。
就小脑性共济失调而言，仅当存在小脑特异性损害时临床证据才可能会被确定。
包括小脑眼球运动异常（例如，异常破碎的平滑追踪，因凝视诱发的或方向不定的眼震，非对称目标扫视，反跳性眼震），小脑构音障碍，吟诗样语言，和躯体共济失调。
共济失调步态是一种非特异性表现，可以由小脑、前庭或感觉障碍引起[9]。
同样，闭目直立试验阳性可能反映小脑、前庭或脊髓后索的功能障碍[10]。
神经传导研究应包括满足临床可能CANVAS的最低诊断所需的至少一个上肢和一个下肢神经异常的感觉神经动作电位。
躯体感觉减退的临床检查是不可靠的，尤其是有患者存在同侧肢体感觉神经动作电位的完整腱反射。
异常的视觉增强的前庭眼反射（VVOR；先前被称为“娃娃头”或“娃娃眼”反射）的评估是通过在航道平面上以0.5Hz的速度从一侧转动患者的头部到另一侧，在此过程中患者始终盯住固定的视靶（如医生的鼻子），可以观察到代偿性的眼球运动是扫视性的而不是平滑追踪[3]（见图2及视频）。
和CANV AS表现相似的的共济失调还包括了脊髓小脑性共济失调(SCAs)，特别是SCA3；可能出现小脑性共济失调，双侧周围性前庭病变[11-14]和感觉神经病[15,16]（表2）。
我们推荐筛查SCA1，2，3，6和7，因为这些疾病的临床表现是多样的[17]，而且一般来说可以做基因检测。
成年人发病的Friedreich共济失调可能由小脑损伤[18-20]、双侧前庭神经病[21,22]和感觉神经元病构成[23,24]。
所以我们建议所有怀疑该病的患者均接受共济失调基因突变的检测[23]。
拟建立的“小脑性共济失调神经病变及前庭反射消失综合征”诊断标准（CANV AS）临床很可能的CANV AS在此诊断中，依照我们已经出版的标准，神经传导研究必须证明有神经元病的神经生理学证据[25]。
在磁共振上小脑萎缩的早期迹象可能是细微的，以我们的临床经验，这些迹象经常会在小脑受损的临床表现之前出现。
在该病中的小脑萎缩主要累及小脑蚓部[2]，这也是早期改变能够被观察到的地方。
在此诊断中神经传导研究的结果可能需要与感觉神经病或者感觉神经元病，及感觉运动神经病，或者主要或全部是小纤维神经病或者小纤维神经元病相一致。
运动检查是正常的或者显示出很小的异常（例如，异常明显小于那些神经在感觉检查当中发现的问题）。
值得注意的是，感觉神经元病的存在，可以通过感觉神经动作电位幅度降低或缺失来证实，一般上肢比下肢更容易受累。
表二该病的关键的鉴别诊断遗传型Friedreich 共济失调脊髓小脑性共济失调（特别是SCA3，SCA6）获得型主要表现为小脑性共济失调的多系统萎缩先天性的小脑性共济失调伴随双侧前庭病Wernicke脑病临床确定的CANV AS在高速视频眼电图（见图2）、转椅试验、视频眼震电图或者磁性巩膜搜索线圈技术（表1）中可以发现异常的视前庭眼动反射的客观证据。
我们发现敏感度最高的方法是一个使用视频甩头试验系统的高速视频眼电图。
MRI显示的小脑萎缩主要是小脑蚓部前背部萎缩（蚓部小叶VI，VIIA和VIIB），和主要影响上半球小叶(与蚓部小叶VII一致)的小脑半球萎缩。
这些变化在磁共振的矢状位和旁矢状位图像上显示最明显。
同与冠状位的萎缩的表现一致（见图3）。
病理上确定的CANV AS我们已发表了颞骨组织病理学[1]和神经和脊髓病理的结果[2]（表1）（见图4）。
结论该病病理基因的识别将会促进确诊技术的发展，同时给治疗的进展带来希望。
这样也可以改变该病的分类，无论是常染色体隐性小脑性共济失调或常染色体显性遗传SCA（尽管合并明显降低的外显率）。
该“综合症”将被明确为一个确切的综合征，不论有无亚型或拟表型。
从短期来说，该病的诊断标准最大的益处可能是给临床医师更大的信心，能够告知他们的病人诊断，可能的预后，以及后代临床患病的可能性。
参考文献1. Szmulewicz DJ, Merchant SN, Halmagyi GM. Cerebellar ataxia with neuropathy and bilateral vestibular areflexia syndrome: ahistopathologic case report. Otol Neurotol 2011;30:e63–e65.2. Szmulewicz DJ, McLean CA, Rodriguez ML, et al. Dorsal root ganglionopathy is responsible for the sensory impairment inCANVAS. Neurology 2014;22:1410–1415.3. Szmulewicz DJ, Waterston JA, Halmagyi GM. Sensory neuropathy as part of the cerebellar ataxia neuropathy vestibular areflexiasyndrome. Neurology 2011;76:1903–1910.4. Szmulewicz DJ, Waterston JA, MacDougall HG, et al. Cerebellar ataxia, neuropathy, vestibular areflexia syndrome (CANV AS): areview of the clinical features and video-oculographic diagnosis. Ann N Y Acad Sci 2011;1233:139–147.拟建立的“小脑性共济失调神经病变及前庭反射消失综合征”诊断标准（CANV AS）5. The Consensus Committee of the American Autonomic Society and the American Academy of Neurology. Consensus statement onthe definition of orthostatic hypotension, pure autonomic failure, and multiple system atrophy. Neurology 1996;46:1470.6. Halmagyi GM, Curthoys IS. A clinical sign of canal paresis. Arch Neurol 1988;45:737–739.7. Tian J-R, Shubayev I, Demer JL. Dynamic visual acuity during transient and sinusoidal yaw rotation in normal and unilaterallyvestibulopathic humans. Exp Brain Res 2001;137:12–25.8. Zee DS. Ophthalmoscopy in examination of patients with vestibular disorders. Ann Neurol 1978;3: 373–374.9. Salzman B. Gait and balance disorders in older adults. Am Fam Physician 2010;82:61–68.10. Rogers JH. Romberg and his test. J Laryngol Otol 1980;94:1401–1404.11. Buttner N, Geschwind D, Jen JC, Perlman S, Pulst SM, Baloh RW. Oculomotor phenotypes in autosomal dominant ataxias. ArchNeurol 1998;55:1353–1357.12. Takegoshi H, Murofushi T. Vestibular evoked myogenic potentials in patients with spinocerebellar degeneration. Acta Otolaryngol2000;120:821–824.13. Bürk K, Fetter M, Abele M, et al. Autosomal dominant cerebellar ataxia type I: oculomotor abnormalities in families with SCA1,SCA2, and SCA3. J Neurol 1999;24:789–797.14. Gordon CR, Joffe V, Vainstein G, Gadoth N. Vestibulo-ocular arreflexia in families with spinocerebellar ataxia type 3(Machado-Joseph disease). J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74:1403–1406.15. Schöls L, Amoiridis G, Büttner T, Przuntek H, Epplen JT, Riess O. Autosomal dominant cerebellar ataxia: phenotypic differencesin genetically defined subtypes? Ann Neurol 1997;42:924–932.16. Klockgether T, Schols L, Abele M, et al. Age related axonal neuropathy in spinocerebellar ataxia type 3/Machado-Joseph disease(SCA3/MJD). J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999;66:222–224.17. Rüb U, Schöls L, Paulson H, et al. Clinical features, neurogenetics and neuropathology of the polyglutamine spinocerebellar ataxiatype 1, 2, 3, 6 and 7. Prog Neurobiol 2013;104:38–66.18. Klockgether T, Petersen D, Grodd W, Dichgans J. Early onset cerebellar ataxia with retained tendon reflexes. Clinical,electrophysiological and MRI observations in comparison with Friedreich’s ataxia. Brain 1991;114:1559–1573.19. Koeppen AH, Morral JA, Davis AN, et al. The dorsal root ganglion in Friedreich’s ataxia. Acta Neuropathol 2009;118:763–776.20. Koeppen AH, Davis AN, Morral JA. The cerebellar component of Friedreich’s ataxia. Acta Neuropathol 2011;122:323–330.21. Furman JM, Perlman S, Baloh RW. Eye movements in Friedreich’s ataxia. Arch Neurol1983;40: 343–346.22. Fahey MC, Cremer PD, Aw ST, et al. Vestibular, saccadic and fixation abnormalities in genetically confirmed Friedreich ataxia.Brain 2008;131:1035–1045.23. Pandolfo M. Friedreich ataxia: the clinical picture. J Neurol 2009;256(suppl 1):3–8. 24. Koeppen AH. Friedreich’s ataxia:pathology, pathogenesis, and molecular genetics. J Neurol Sci 2011; 303:1–12. 25. Szmulewicz DJ, Seiderer L, Halmagyi GM, Storey E, Roberts L. Neurophysiological evidence for generalized sensory neuronopathy in cerebellar ataxia with neuropathy and bilateral vestibular areflexia syndrome. Muscle Nerve 2015;51:600–603.张尧(1310549221@) 王雪徐冰任莉隋轶编译姜扬(andong2003@)隋轶审校（沈阳市第一人民医院·沈阳脑科医院·沈阳市脑病研究所）该诊断标准建议的中文翻译请求已经得到第一作者David J. Szmulewicz博士的书面同意。
