2017胃癌腹膜转移防治中国专家共识

中国早期胃癌筛查流程专家共识意见(最全版)胃癌是常见的消化道肿瘤之一，严重威胁人类的生命健康。

近几十年来，随着人们生活条件的改善、良好饮食习惯的形成、H.pylori的根除等因素，胃癌发病率总体有所下降，但是其发病率在全球仍高居男性肿瘤第4位，病死率位居第3位，男性发病率是女性的2倍[1,2]。

我国是胃癌高发国家，根据2015年中国癌症数据报告，我国每年胃癌预估新发病例数为67.9万，死亡病例数为49.8万，其发病率和病死率在恶性肿瘤中均居第2位，我国胃癌新发病例和死亡病例约占全球的42.6%和45.0%[3]。

因此，降低我国胃癌的发病率和病死率是亟待解决的重大公共健康问题，也符合我国人民日益增长的美好生活需求。

目前，我国发现的胃癌约90%属于进展期，而胃癌的预后与诊治时机密切相关，进展期胃癌患者即使接受了外科手术，5年生存率仍低于30%[4]，而早期胃癌治疗后5年生存率可超过90%，甚至达到治愈效果[5]。

但我国早期胃癌的诊治率低于10%，远低于日本(70%)和韩国(50%)[6]。

《中国癌症防治三年行动计划(2015－2017年)》明确指出，在我国需要推广和完善癌症筛查和早诊早治策略，扩大癌症筛查和早诊早治覆盖面，力争重点地区、重点癌症早诊率达到50%。

因此，在自然人群中推行早期胃癌筛查措施和在高危人群中进行内镜精查策略，是改变我国胃癌诊治严峻形势的可行且高效的途径。

然而，国际上仅仅只有韩国和日本具有比较完善的胃癌预防和筛查体系[7]。

我国尚缺乏针对早期胃癌筛查流程的共识意见。

为进一步落实健康中国战略，2017年12月22日，由国家消化系疾病临床医学研究中心(上海)牵头，联合中华医学会消化内镜学分会/健康管理学分会、中国医师协会内镜医师分会消化内镜专业委员会/消化内镜健康管理与体检专业委员会、国家消化内镜质控中心和中国抗癌协会肿瘤内镜专业委员会，组织我国消化、内镜、肿瘤和健康管理等多学科专家，联合制定本共识意见，在2014年制定的《中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见(2014年，长沙)》[8]的基础上，进一步细化并确立适合我国国情的早期胃癌筛查流程。

《胃癌腹膜转移防治中国专家共识》—推动胃癌腹膜转移的规范化为了规范胃癌腹膜转移的诊断和治疗，加强对高危患者的筛查，及早发现腹膜转移、制定合理有效的多学科综合治疗方案，从而延长胃癌腹膜转移患者生存时间并改善生活质量，中国抗癌协会胃癌专业委员会组织国内胃癌领域权威专家于2017年制定了《胃癌腹膜转移防治中国专家共识》（以下简称为共识），并正式发表于《中华胃肠外科杂志》。

为使得广大读者更好地理解共识制定的初衷、意义，促进共识有效地指导临床实践，现特邀中国人民解放军总医院陈凛教授介绍并解读共识主要内容如下。

本次共识基于既往循证医学研究和临床实践，综合我国胃癌领域百余位专家的科研及临床经验进行撰写，具有简单实用、科学严谨和普适性等特点，从腹膜转移的诊断与分期、预防的主要手段及发生腹膜转移后的治疗等方面进行诠释，以期让广大临床医师更好地理解并加以运用。

明确胃癌腹膜转移的诊断、分期，更好地制定诊疗策略诊断手段各有优劣，临床中须综合判定胃癌腹膜转移的常用诊断方法主要包括以下几种。

①影像学诊断推荐X线计算机断层摄影（CT）作为胃癌腹膜转移的主要影像学检查手段。

②血清标志物检测。

这其中包括癌胚抗原（CEA）、癌抗原125（CA125）、癌抗原19－9（CA19－9）、癌抗原724（CA724）等胃癌常用的肿瘤标志物。

但由于敏感性及阳性预测值均较差，在诊断胃癌腹膜转移时可作为辅助诊断的手段，而不能仅以此作为诊断的依据。

③诊断性腹腔镜检查。

虽然是有创检查，但能够了解腹膜转移的分布和大小情况，并获得明确的组织学及细胞学证据，利于制定临床治疗策略和评估治疗效果。

④腹腔游离癌细胞检查。

腹水或腹腔灌洗液细胞学检查是目前诊断腹腔内游离癌细胞的金标准。

虽其敏感性较低，但有助于发现肉眼无法识别的微转移。

上述检查手段各有优劣，因此临床中需要综合患者的临床表现、病理分型、原发灶及转移淋巴结分期、血清肿瘤标志物、影像学或功能影像等综合判定，必要时行腹腔镜等有创检查手段以明确诊断。

胃癌腹膜转移防治中国专家共识中国抗癌协会胃癌专业委员会通讯作者：季加孚 E-mail ：jijiafu@胃癌是严重威胁人类健康的一种恶性疾病，全球胃癌每年新增95万例，死亡72万例，其中70%来自亚洲，而中国患者就占了将近一半[1,2]。

腹膜转移复发是晚期胃癌患者死亡的首要原因之一；所谓腹膜转移，是指胃癌原发灶癌细胞经血行、淋巴或腹膜直接种植生长所致的癌症转移形式[3,4]。

将近20%的胃癌患者在术前或术中诊断有腹膜转移，超过50%的T 3、T 4期患者在根治性切除术后发生腹膜转移，腹膜转移程度越高，生存期越短[5]。

目前，我国胃癌腹膜转移诊疗现状严峻，发病率高、早期诊断困难、患者预后差。

为了规范胃癌腹膜转移的诊断和治疗，加强对高危患者的筛查，及早发现腹膜转移，制定合理有效的多学科综合治疗方案，从而延长胃癌腹膜转移患者生存时间并改善生活质量。

中国抗癌协会胃癌专业委员会组织国内胃癌领域权威专家制定《胃癌腹膜转移防治中国专家共识》（以下简称为共识）。

本共识适用于具有腹膜转移风险因素或确诊腹膜转移的胃癌患者。

注1：中国抗癌协会胃癌专业委员会组建共识制定专家组。

首先由工作小组检索Medline 、Emb-ase 、Cochrane 及万方中文期刊数据库，制订共识意见的草案，随后由专家组采用国际通用的德尔菲法（Delphi method ）进行讨论和修订，直至达成共识[6,7]。

注2：证据等级：Ⅰ级：进一步研究几乎不可能改变对临床疗效评估结果的可信度，为高级别证据。

Ⅱ级：进一步研究有可能对疗效评估结果的可信度有重要影响，且有可能改变评估结果，为中级别证据。

Ⅲ级：进一步研究很有可能对疗效评估结果的可信度有重要影响，且极有可能改变评估结果，为低级别证据。

Ⅳ级：任何疗效评估结果都不确定，为极低级别证据。

注3：推荐级别：Grade A ：基于可得证据，非常确定获益大于风险和负担，则做出强推荐。

Grade B ：基于可得的证据，认为获益、风险和负担相当平衡，或获益、风险的程度存在明显的不确定，则做出弱推荐。

胃癌腹膜转移的诊治策略作者：梁品胡祥文章来源：中华胃肠外科杂志,2017,20(5)摘要胃癌腹膜转移是胃癌患者死亡的主要原因。

胃癌腹膜转移早期无明显的临床特征，早期诊断困难。

影像学检查是胃癌腹膜转移的首选检查方法，但其准确率较低，故目前胃癌腹膜转移的诊断主要依靠腹腔镜或腹腔冲洗细胞学检查。

胃癌腹膜转移的治疗主要以化疗为主，全身性加腹腔内区域性联合化疗是合理给药方式。

细胞减灭术加腹腔内温热化疗可能是目前最好的治疗方法。

近年来，转化治疗以其较好的疗效及较高的生存率正逐步取代传统化疗，被越来越多的应用于临床中。

胃癌在全球范围发病率高居癌症的第4位，死亡率居第2位，在东南亚更是癌症死亡最主要的原因。

胃癌发生腹膜转移是导致死亡的主要原因之一，其中位生存期仅3.5月，即使切除原发肿瘤，其中位生存期也仅为9.5月。

因此，深入研究胃癌腹膜转移机制、采取有效的早期诊断和治疗措施，对于改善晚期胃癌患者的预后极为重要。

一、胃癌腹膜转移的机制目前胃癌腹膜转移形成机制尚未明确，人们广为接受的理论为'种子-土壤'假说。

浸润浆膜的胃癌细胞、特别是弥漫型胃癌细胞、或者是手术过程中脱落入腹腔的肿瘤细胞形成'种子' 。

手术使得腹膜间皮下结缔组织暴露，形成肿瘤细胞种植的'土壤' 。

肿瘤细胞自原发灶脱落后，移动并黏附至腹膜进而侵袭至间皮下组织，随着新生血管形成完成种植。

大量的种植癌细胞引起腹膜毛细血管通透性增高以及淋巴管阻塞、回流障碍从而形成腹水，同时，不断脱落游离的癌细胞随着腹水播散进一步扩大转移的范围。

在分子水平上，Li等发现，促肝细胞再生磷酸酶-3（phosphate of regenerating liver-3，PRL-3）的高表达与胃癌腹膜转移形成有直接关系，miR-495通过DNA转甲基酶抑制剂（5-氮-2′-脱氧胞苷）降低了miR-495甲基化水平进而导致PRL-3表达水平下降，最终抑制胃癌肿瘤细胞的转移侵袭。

肺癌线、消化线产品知识考核您的姓名： [填空题] *_________________________________1. 苏立的日本适应症包括以下哪几个（）? * *A、胃癌(正确答案)B、结直肠癌(正确答案)C、胰腺癌(正确答案)D、非小细胞肺癌(正确答案)E、食管癌2. 苏立由5-FU前体药物、增效作用药物、减轻胃肠道反应作用的药物这三大物质按多少比例组成（） * [单选题] *A.2 : 1 : 0.5B.2 : 0.4 : 1C.1 :0.4 :1(正确答案)D.1 : 1 :0.53. 5-FU分解产物F-β-Ala(氟-β-丙氨酸)产生的不良反应不包括（） * [单选题] *A.神经毒性B. 恶心(正确答案)C.手中综合症D. 心脏毒性4. 替加氟进入人体后先在那个器官代谢?() * [单选题][单选题] *A.脾脏B. 肝脏(正确答案)C.肾脏D.骨髓5. 苏立三大组成物质中（）显著降低了患者神经毒性和手足综合症的发生率?* [单选题] *A、替加氟B、吉美嘧啶(正确答案)C、奥替拉西钾6. 苏立三大物质中（）降低了胃肠道恶心、呕吐的发生率和严重程度? * [单选题] *A、替加氟B、吉美嘧啶C、奥替拉西钾(正确答案)7. 下面哪个说法是不对的（） * [单选题] *A、SP方案是S-1+顺铂B、SOX方案是S-1+奥沙利铂C、S-1+亚叶酸钙+奥沙利铂是苏立说明书上标注的(正确答案)8. 胃癌腹膜转移中国专家共识2017版里面是否有推荐S-1_______________?() * [单选题] *A、有(正确答案)B、没有9. 替吉奥不能与以下哪类药物合用（）*A.氟尿嘧啶类(正确答案)B.索利替定或溴替定(正确答案)C.奥沙利铂D.多西他赛E.顺铂10. 2019年CSCO胃癌指南推荐替吉奥单药用于Ⅱ期胃癌术后辅助治疗？ [单选题] *A.对(正确答案)B.错11. 替吉奥的用药以下说法正确的是（）*A.替吉奥应该空腹服用B.替吉奥应该餐后服用(正确答案)C.给药28天，休息14天(正确答案)D.体表面积1.2-1.5m2,50mg/次,BID,早2晚2(正确答案)E.体表面积1.5m2，60mg/次,BID,早2晚3(正确答案)12. 替吉奥的三种组成成分中，( )是5FU的前体药物 [单选题] *A.替加氟(正确答案)B.吉美嘧啶13. 替吉奥原研有一家，国内厂家有2家，分别为恒瑞和齐鲁 [单选题] *A.是B.否(正确答案)14. 替吉奥属于医保乙类产品，且备注中没有报销限制 [单选题] *A.是(正确答案)B.否15. 替吉奥和卡培他滨都属于5fu类药物，但卡培他滨在中国批准的适应症更多 [单选题] *A.是(正确答案)B.否16. 下列哪些患者禁用替吉奥胶囊（） *A.重度骨髓抑制的患者禁用(正确答案)B.重度肝功能异常的患者禁用(正确答案)C.重度肾功能异常的患者禁用(正确答案)D.妊娠或有可能妊娠的妇女禁用(正确答案)E.老年患者17. 苏立在中国说明书上的适应症只有晚期胃癌 [单选题] *A.是(正确答案)B.否18. 下列关于替吉奥的说法错误的是（） *A.齐鲁是替吉奥原料——替加氟、奥替拉西钾、吉美嘧啶唯一全部自产的公司，实现了产品质量的全过程控制B.苏立是国内首仿的替吉奥(正确答案)C.苏立的有效期是12个月(正确答案)E.苏立是国内首家通过一致性评价的替吉奥19. 以下关于替吉奥的描述错误的是（） *A.替吉奥在西方的应用效果不理想B.替吉奥是替加氟、吉美嘧啶、奥替拉西钾通过0.4:1:0.4的摩尔配比组成的(正确答案)C.替吉奥主要的剂量限制性毒性为骨髓抑制D.2019年CSCO胃癌指南推荐S-1单药用于Ⅲ期胃癌术后辅助化疗(正确答案)20. SP方案包含的药物有替吉奥和(顺铂) [填空题] [判断题] *对(正确答案)错21. 以下关于肿瘤治疗疗效评价的描述哪项是错误的？（） [单选题] *A、疾病稳定(SD)是指自基线期评估后，目标病灶全部消失。

胃癌腹膜转移防治进展摘要：腹膜转移作为进展期胃癌首要的转移和死亡原因,其自然病程小于5个月,且缺乏有针对性的药物治疗,已成为胃癌防治的重难点。

目前主要采用全身化疗、手术、局部腹腔灌注及热灌注化疗、靶向治疗和免疫治疗等综合治疗方案来处理原发及转移灶,延长患者生存期和改善患者生活质量。

本文就胃癌腹膜转移的防治进展作一综述。

关键词：免疫治疗;恶性肿瘤;综合治疗;胃肿瘤;腹膜转移2018年胃癌在全球范围内的发病率与死亡率在全身肿瘤中分别位列第5和第3位,全球每年超过约10万例新发病例,和78万例死亡病例[1]。

2015年中国胃癌的发病率、病死率在全部恶性肿瘤中居第2位和第3位[2]。

腹膜转移属胃癌临床病理分期Ⅳ期,是进展期胃癌转移和死亡的首要原因,我国发生转移的胃癌患者中53%～60%发生腹膜转移,而发生腹膜转移患者的5年生存率仅为2%,中位生存期只有3～6个月[3]。

胃癌腹膜转移发生的步骤可概括为:①增殖的癌细胞在相关因子的作用下由原发灶突破浆膜而游离、脱落至淋巴系统、血液循环、腹腔等处,即亚临床转移阶段;②腹膜内游离癌细胞(intraperitonealfreecancercells,IFCCs)黏附于腹膜组织;③癌细胞与腹膜周围细胞(例如肿瘤相关成纤维细胞和肿瘤相关巨噬细胞等)相互作用、调控,从而发生着床、侵袭腹膜、上皮-间质转化(epithelial-mesenchymaltransition,EMT)等系列过程;④在各种转移相关因子营造出的促肿瘤生长微环境中,新生毛细血管形成并且新生肿瘤细胞沿血管周围开始增殖[4]。

宏观上则表现为由腹腔游离细胞阳性发展到肉眼可见的腹膜转移灶。

针对目前胃癌腹膜转移发生率和死亡率高、预防措施效果有限、治疗尚缺乏特效药物的现况,临床基本采用系统化疗、手术、腹腔灌注化疗、靶向和免疫治疗与姑息对症相联合的个体化综合治疗方案,且在不断探索中也取得了一些进展。

本文就现阶段胃癌腹膜转移的预防及治疗情况作一综述。

doi:10.3971/j.issn.1000-8578.2023.22.1333胃上部癌No.12a 组淋巴结转移规律及生存 分析杜书祥1，吴刚2No.12a Lymph Node Metastasis and Survival Analysis of Upper Gastric Cance r DU Shuxiang 1, WU Gang 21. Department of Gastrointestinal Surgery, People’s Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou 450003, China;2. Department of Gastrointestinal Surgery, Henan Provincial People’s Hospital, Zhengzhou 450003, ChinaCorrespondingAuthor:WUGang,E-mail:********************Abstract: Objective To analyze the relationship between No.12a lymph node metastasis and clinicopathological features of upper gastric cancer and to discuss the indications and prognostic significance of lymph node dissection in this group. Methods A retrospective analysis was performed on the medical records of 377 patients with upper gastric cancer, to compare the relationship between No.12a lymph node metastasis and clinicopathological characteristics of patients with upper gastric cancer. Kaplan-Meier method was used to analyze the prognosis of patients with or without No.12a lymph node metastasis, and Cox regression analysis was performed to analyze the influencing factors of prognosis and survival of patients with upper gastric cancer. Results Tumor location (lesser curvature side), tumor diameter (≥5.5 cm), degree of differentiation, and T/N/TNM stage were significantly correlated with No.12a lymph node metastasis (P <0.05). After excluding N staging, Cox regression results showed that the degree of differentiation (HR : 0.668, 95%CI : 0.48-0.931, P =0.017) and pTNM stage (HR : 6.319, 95%CI : 4.063-9.828, P <0.001) were the independent risk factors, but No.12a lymph node metastasis (HR : 1.477, 95%CI : 0.71-3.075, P =0.297) was not an independent risk factor for survival of upper gastric cancer patients. Conclusion No.12a lymph node metastasis does not seem to be an independent risk factor for the prognosis of upper gastric cancer patients. However, the prognosis of patients with No.12a lymph node metastasis is worse than that of patients without No.12a lymph node metastasis. The No.12a lymph nodes should be actively dissected when the tumor is in the following situations: the tumor is located in the lesser curvature, the degree of differentiation is poorly differentiated, and the tumor stage is late (T4, N3, or Ⅱ-Ⅲ stage).Key words: Upper gastric cancer; Survival rate; No.12a lymph node; Laparoscopic radical gastrectomy Funding: Key Project Built by Henan Province (No. SBGJ202102028)Competing interests: The authors declare that they have no competing interests.摘 要：目的 分析No.12a 组淋巴结转移与胃上部癌临床病理特征的关系，讨论该组淋巴结的清扫适应证及其预后意义。

胃癌腹膜转移防治中国专家共识胃癌是严重威胁人类健康的一种恶性疾病，全球胃癌每年新增95万例，死亡72万例，其中70%来自亚洲，而中国患者就占了将近一半[1,2]。

腹膜转移复发是晚期胃癌患者死亡的首要原因之一;所谓腹膜转移，是指胃癌原发灶癌细胞经血行、淋巴或腹膜直接种植生长所致的癌症转移形式[3,4]。

将近20%的胃癌患者在术前或术中诊断有腹膜转移，超过50%的T3 、T4 期患者在根治性切除术后发生腹膜转移，腹膜转移程度越高，生存期越短[5]。

目前，我国胃癌腹膜转移诊疗现状严峻，发病率高、早期诊断困难、患者预后差。

为了规范胃癌腹膜转移的诊断和治疗，加强对高危患者的筛查，及早发现腹膜转移，制定合理有效的多学科综合治疗方案，从而延长胃癌腹膜转移患者生存时间并改善生活质量。

中国抗癌协会胃癌专业委员会组织国内胃癌领域权威专家制定《胃癌腹膜转移防治中国专家共识》(以下简称为共识)。

本共识适用于具有腹膜转移风险因素或确诊腹膜转移的胃癌患者。

注 1.中国抗癌协会胃癌专业委员会组建共识制定专家组。

首先由工作小组检索Medline、Embase、Cochrane和万方中文期刊数据库，制订共识意见的草案，随后由专家组采用国际通用的德尔菲法(Delphi method)进行讨论和修订，直至达成共识[6,7]。

注 2.证据等级:Ⅰ级:进一步研究几乎不可能改变对临床疗效评估结果的可信度，为高级别证据;Ⅱ级:进一步研究有可能对疗效评估结果的可信度有重要影响，且有可能改变评估结果，为中级别证据;Ⅲ级:进一步研究很有可能对疗效评估结果的可信度有重要影响，且极有可能改变评估结果，为低级别证据;Ⅳ级:任何疗效评估结果都不确定，为极低级别证据。

注3.推荐级别:Grade A:基于可得证据，非常确定获益大于风险和负担，则做出强推荐;Grade B:基于可得的证据，认为获益、风险和负担相当平衡，或获益、风险的程度存在明显的不确定，则做出弱推荐。