胃癌腹膜转移的较早期CT表现

1例胃转移、腹膜转移乳腺癌的诊断及治疗李卫奇，张倩，杨华，任莉莉河北大学附属医院肿瘤内科河北省肿瘤放化疗机制与规程研究重点实验室，河北保定071000摘要：目的　总结并发胃转移、腹膜转移乳腺癌的有效诊断及治疗方法，为该病的诊治提供参考。

方法　对1例乳腺癌胃转移、腹膜转移患者的诊断及治疗过程作回顾性分析。

结果　该患者因“右乳癌术后16年余，纳差1年余”就诊。

入院后查CT示胃贲门部壁增厚、大网膜、腹膜增厚、腹盆腔积液、多发骨转移、左枕后部肌层内低回声结节。

行左枕后部结节穿刺、骨活检及胃镜检查，病理提示胃窦胃体、左枕后部结节及骨活检组织均可见肿瘤组织，均考虑为乳腺来源。

（胃体）组织免疫组化：CK20（-）、CDX2（-）、CK（+）、CK7（+）、GATA-3（+）、GCDFP-15（+）、ER（+）（中等强度，阳性率约60%）、PR（-）、Ki-67阳性率约20%、Her-2（1+）、CD20（-）、CD3（-）。

腹水沉渣包埋病理：查见腺癌细胞。

腹水免疫组化：Calretinin（-）、D2-40（-）、CK7（+）、CK20（-）、CDX2（-）、GATA-3（+）、ER（+）、PR（-）、Pax-8（-）、WT-1（-）。

诊断：右侧乳腺癌复发；多发骨转移；骨髓转移；胃转移；多发淋巴结转移；左枕后部软组织转移；腹膜转移。

患者接受白蛋白紫杉醇周疗2个周期，因血小板低难以耐受改为阿贝西利联合来曲唑治疗。

胃部不适及纳差缓解、左枕后部结节较前缩小。

因胆红素进行性升高，患者家属放弃治疗。

结论　乳腺癌胃转移、腹膜转移罕见，多无明显临床症状，CT、胃镜、PET/CT可协助诊断，但确诊仍为病理及免疫组化检查。

需结合患者的耐受情况及分子分型对乳腺癌晚期患者进行个体化治疗。

关键词：转移肿瘤；胃转移肿瘤；腹膜转移肿瘤；骨髓转移肿瘤；乳腺癌doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2024.03.012中图分类号：R739.9 文献标志码：A 文章编号：1002-266X（2024）03-0061-04乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，发病率升至恶性肿瘤首位，亦是女性肿瘤相关死亡的主要原因［1］。

胃癌腹膜转移的影像诊断和研究进展(2024)摘要目前，胃癌是我国最常见和最致命的肿瘤之一，腹膜转移是进展期胃癌患者常见转移或复发方式，预后极差。

近年来影像技术不断进步，CT、US、MRI、PET-CT等影像学检查均用千评估腹膜转移，但对腹膜转移的准确检测，特别是对隐匿性腹膜转移的诊断仍具有挑战性。

随着精准医学概念的提出，影像组学和人工智能技术进入了高速发展阶段，并在早期预测胃癌腹膜转移方面具有较大潜能，为胃癌腹膜转移患者的诊治提供了新的手段。

胃癌是全球最常见和致命的恶性肿瘤之一。

根据G LOBOCAN2020的数据，胃癌是世界第5常见的癌症，其死亡率位居第4(1]；在我国，胃癌的发病率和死亡率均排在所有恶性肿瘤的第3位[2]。

在进展期胃癌中，腹膜转移是常见的转移和复发方式，文献[3]报道显示胃癌患者首次检查时腹膜转移发生率为14%。

伴发腹膜转移的患者预后极差，中位生存时间仅为8~ 13个月[4]，约占胃癌相关死亡的60%[5]。

因此，腹膜转移的早期诊断对患者治疗方案选择及预后至关重要。

目前，腹腔镜检查是术前诊断进展期胃癌患者腹膜转移的可靠手段[6]，欧洲肿瘤内科学会(European Society for Medical Oncology, ESMO)指南[7]也建议进展期胃癌患者需要进行腹腔镜检查，以明确是否发生腹膜转移，从而指导临床决策。

然而，也有研究指出，近80％进行腹腔镜检查的患者最终结果为阴性[8]，其成本效益及运用千胃癌患者的适用范围仍具有争议[9]。

随着影像技术的发展，计算机断层扫描(computed tomography, CT入超声(ultrasound,US入磁共振成像（m agnetic resonance imaging, MRI入正电子发射断层扫描／X射线计算机断层扫描(positron emission tomography/X-ray computed tomography, PET-CT)等无创检查逐渐用千临床评估腹膜转移，但传统影像方法在检测腹膜转移尤其是隐匿性腹膜转移(occult peritoneal metastasis,OPM) 方面仍面临挑战。

2019年华医网继续教育答案-730-胃癌的影像学诊断
及多学科治疗
备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项
(一)胃癌CT检查及报告规范
1、（）不属于胃癌腹膜转移的CT表现
A、腹膜的异常增厚与强化，污迹征
B、腹膜表面的软组织干净无斑块[正确答案]
C、肠管异常增厚或扭曲变形
D、网膜饼
E、腹水
2、下列关于胃癌CT分期征象的表述，错误的是（）
A、T2：胃壁低密度条带层破坏厚度大于50%，未达浆膜层
B、T3：强化的胃壁与浆膜层无分界，但浆膜层外表面光滑
C、T4a：浆膜层外表面不规则或结节状，或周围脂肪浸润表现
D、T2：黏膜层高强化或增厚，胃壁低密度条带层完整[正确答案]
E、T1b：胃壁低密度条带层破坏厚度小于50%
3、胃癌患者MRI检查前需禁食空腹大于（）小时
A、1
B、2
C、12[正确答案]
D、6
E、24
4、胃癌患者CT检查前（）分钟肌注20mg山莨菪碱
A、15[正确答案]
B、25
C、5
D、10
E、20。

腹膜及腹膜后病变的ＣＴ诊断中南大学湘雅二院放射科黎凤媛一．腹膜的解剖及组织学:腹膜为被覆腹腔内面及脏器表面的一层浆膜,分脏层与壁层，壁层较厚,被覆于腹腔或盆腔内侧，光滑。

脏层很薄,被覆胃、肝、脾及部分被覆胰腺、膀胱、子宫表面后固定于后腹壁移行为壁层腹膜，并形成一些皱折和间隙,最大的皱折是网膜和系膜，脏壁两层的腔隙为腹膜腔。

大网膜为包绕胃的浆膜所组成，从大弯开始覆盖于横结肠和小肠的前面，其间富于血管及脂肪。

肠系膜:包绕肠管后相互融合附帖在后腹壁上,由两层腹膜组成,其间包含血管、淋巴管及脂肪组织。

腹膜的被覆上皮为间皮,单层扁平上皮和其下的薄层纤维结缔组织。

二．影像检查方法:超声检查可用于诊断腹膜的炎性病变，化脓性腹膜炎，腹腔脓肿和结核性腹膜炎,腹腔内出血及腹膜肿瘤等，准确性较高。

但由于受肠道气体回声、病人肥胖的干扰，诊断的准确性受到影响，如肠间小脓肿，超声诊断困难。

CT扫描检查密度分辨率高可弥补超声检查的不足,在腹水的衬托下，使用恰当的ＣT调窗技术可很好显示腹膜病变。

窗宽最好采用４00-5０0ＨU。

必要时可以做多种窗技术扫描以帮助鉴别病变的性质及病理基础。

同时为了解胃肠道与腹腔内病变的相关性,在增强扫描前应口服造影剂和水。

采用高分辨率CT可提高腹膜的显示率。

MRI由于成像时间长,容易受肠道蠕动和呼吸运动的的影响，腹膜和腹膜腔病变的MＲＩ图相质量欠佳，临床较少应用。

三．腹膜正常CT、MRI表现：由于腹腔是一个潜在的腔隙，只有腹腔积气、积液时才可显示其边界及范围。

正常情况下，利用腹膜外脂肪层与腹腔内脂肪衬托出腹膜的轮廓,瘦者难以显示。

采用高分辨率CT或较宽的窗宽，腹膜较易显示。

腹壁肌层CＴ扫描显示清楚。

大网膜，肠系膜,韧带由于其内有脂肪结构显示为低密度。

腹膜MRＩ扫描表现：腹膜外脂肪,大网膜，肠壁脂肪Ｔ加权和T加权均为较高信号，腹膜为相对低信号。

正常胸膜腹膜不超过２ｍm．四．腹膜病变的影像表现：（一）腹膜炎性病变：1．化脓性腹膜炎:分原发性和继发性，继发性常见，病因：继发于胃肠,胆囊穿孔或腹腔术后感染。

胃癌腹膜转移的螺旋CT诊断目的：探讨胃癌腹膜转移的螺旋CT表现及其价值。

方法：回顾性分析本院26例胃癌腹膜转移患者的螺旋CT表现。

结果：胃癌腹膜转移主要表现为肠系膜、大网膜的密度增高模糊，内见条索状、结节状阴影，可有壁层腹膜的增厚、结节，大多伴有不同程度的腹水，严重时出现腹盆腔包块、肠梗阻等征象。

结论：螺旋CT对于诊断胃癌腹膜转移具有十分重要的价值，能为临床医生提供可靠的诊治资料。

标签：胃癌；腹膜转移；螺旋CT；诊断胃癌是消化道最常见的恶性肿瘤之一，约60%的晚期胃癌患者死于腹膜转移[1]，部分患者腹膜是肿瘤复发的唯一部位[2]。

螺旋CT能够判断胃癌有无腹膜增厚、网膜及系膜的转移、腹水等，对于指导临床诊断及选择合理的治疗方案具有非常重要的作用。

现将本院近年来收治的26例胃癌腹膜转移患者的螺旋CT 资料进行回顾性分析，进一步探讨胃癌腹膜转移的螺旋CT表现及其价值。

1 资料与方法1.1 一般资料收集本院2008年1月～2011年3月26例胃癌腹膜转移患者的螺旋CT资料，男性17例，女性9例，年龄42～73岁，平均52.6岁。

临床主要表现有上腹部隐痛不适、嗳气、反酸、呕吐、黑便、进行性消瘦等。

本组26例腹膜转移患者中7例于胃镜确诊胃癌后行CT扫描发现腹膜腔转移，18例为胃癌根治术后半年至3年内CT复查患者，1例在CT检查前未发现原发肿瘤，扫描过程中同时发现胃壁不规则增厚以及腹膜转移征象，后经胃镜病理证实为胃癌。

1.2 方法采用本院SIEMENSSOMATOM AR.Star型CT机。

先行腹部平扫，层厚10 mm，螺距为1；增强扫描用高压注射器经肘静脉注入碘海醇85～100 ml，注射速率为2.5～3.0 ml/s，在注入造影剂后行动脉期（25～30 s）及静脉期（65～70 s）双期扫描。

本组6例仅行平扫，其余患者均行平扫加增强扫描。

2 结果腹水21例（80.8%），其中少量腹水8例，中等或大量腹水13例；肠系膜、大网膜密度增高、模糊、结节形成15例（57.7%），其中2例出现“网膜饼”；腹膜增厚、结节状强化3例（11.5%）；有1例（3.8%）出现卵巢种植转移灶；1例（3.8%）出现肠梗阻；以上几种征象常同时出现。

由于手术通过切除癌灶可以实现临床康复，因此，对于胃癌早期病人而言，手术是治疗的首选。

临床上，很多胃癌病人在术后一年左右，做定期检时，却被告知出现了腹膜转移，常令患者恐惧不安，产生焦躁、忧郁、悲观等情绪，不利于后续治疗及康复。

此时，胃癌术后一年腹膜转移，还有法治吗？又该怎么治呢？临床上，专家指出，腹膜转移是胃癌术后复发最常见的一种。

其表现为出现腹水，亦可侵润肠管，发生肠粘连，形成肠狭窄而致肠梗塞。

病人可出现消瘦等恶病质情况。

腹膜转移虽然不可避免的会给病人身心带去二次伤害，但并不意味着无法治疗，只能接受死亡的降临。

病人积极治疗，完全可以减轻痛苦，实现临床康复。

大量的实践表明，很多病人及家属由于不知手术只能切除肉眼可见癌灶，术后机体内仍有大量残留癌细胞，错误的认为手术成功就等于万事大吉，而忽视了术后的巩固工作，当病人术后免疫力下降时，残留的癌细胞就会通过直接浸润的方式向腹膜转移，形成新的继发性癌灶及并发症。

由此可知，手术成功并不等于治愈，做好巩固至关重要。

那么，胃癌术后一年腹膜转移怎么治呢？我们通过一位胃癌晚期病人，真实的求医治疗病例来了解一下，看是否有值得我们借鉴学习的地方？梅石锁，胃癌，腹膜后淋巴结转移，男，63岁，清丰县纸坊乡梅庄。

2003年7月在当地医院被诊断出胃癌腹膜后淋巴转移，病情危重。

到诊时症状：腹部胀痛，恶心呕吐，消瘦，乏力，面色萎黄。

经袁希福“三联平衡疗法”的调理，三个月后前来复诊，初诊时所有不适症状消失殆尽，又持续的巩固治疗，至今十三年过去了，梅老先生的身体状况良好，后期没有再出现过复发现象。

我们从胃癌晚期患者梅石锁的真实康复病例中了解到，胃癌晚期虽然会给患者带去痛苦，甚至增加治疗难度，但并不意味着死亡，患者根据自身实际情况，辩证选择治疗方法，完全能够减轻痛苦，提高生活质量，实现长期带瘤生存。

临床上，很多癌症病人推荐汲取中医药精华的“三联平衡疗法”。

该疗法具有不手术、不放化疗、不住院、无痛苦、无风险、无毒副反应，花费少等特点，因此受到很多患者和家属的好评。

胃癌的影像诊断一、胃癌的X线诊断（一）基本X线检查方法1．充盈法：充盈法是胃X线检查中最基本的方法，钡剂充盈的程度以立位充盈时钡剂能使胃体中部适度伸展为宜，通常所需钡量约为200-300ml。

充盈像主要用于观察胃腔在钡剂充盈下的自然伸展状态、胃的大体形态与位置的变化、胃壁的柔软度等，对于显示靠近胃边缘部位如大、小弯侧的病变有很重要的价值。

2．粘膜法：粘膜法是利用少量的钡剂，显示胃粘膜皱襞形态的方法。

通常以俯卧位显示较佳。

钡剂量不宜过多，以80-100ml较好，过多易遮蔽粘膜。

必要时在腹部下方放置一小的压迫棉垫，可使粘膜皱襞的显示更为满意。

3．压迫法：压迫法的检查范围可包括胃体中部以远的区域。

检查时通过调整压迫力度，可获得诸如病变的隆起高度、凹陷的深度、胃壁的柔软度、粘膜皱襞尖端的形态等诸多信息。

特别是针对隆起性病变的检查具有非常重要的价值。

4．双对比法：把作为阳性造影剂的钡剂和作为阴性造影剂的气体共同引入胃内，所进行的双对比造影是胃X线检查法中最重要的进步。

利用粘膜表面附着的薄层钡剂与气体所产生的良好对比，可以清晰地显示胃内微细的隆起或凹陷。

气体还可作为胃腔的扩张剂，用于观察胃壁的伸展性。

由于双对比造影检查操作规范的确立，使所获得的影像具有很好的可重复性，这种可重复性对于X线诊断有着非常重要的意义。

通过这种方法所获得的X线影像具有更大的客观性，能够较大限度地避免检查中的偶然因素和主观判断倾向，从而使胃X线检查由透视下的主观诊断，变为通过读片进行的客观诊断。

在钡剂附着良好的条件下，调整胃内充气量对于显示病变的细微结构和胃壁伸展度的变化有重要意义。

常规X线检查时，以中等气量为佳；中、小气量常用于显示较为表浅的病变；而大气量则主要用于观察胃壁伸展受限的程度，以及粗大皱襞的鉴别诊断等。

在选择优良钡剂和充气适度的前提下，粘膜面的冲洗涂钡是获得优良双对比像的重要条件。

利用体位的反复多次转动使钡剂在粘膜表面冲撞流动，在冲洗掉粘膜表面粘液的同时，使粘膜获得良好的钡剂附着，以利于病变特征的显示。