手术讲解模板：经迷路后进路听神经瘤切除术

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听神经瘤切除术要领课件

听神经瘤切除术要领
9
注意事项
1
做好术前访视。
2
术前一天进行手术配合相关内容预习。
3
手术体位摆放位到位。术中注意保暖，严密观察，密切配合。
听神经瘤切除术要领
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4
术中仪器连接正确。
注意事项
5
管理好手术间人员及物品。
6
保证患者安全返回。做好术后随访。
听神经瘤切除术要领
11
物品准备
洗手配合
临床表现
临床表现
出压迫面神经和三叉神经现面神经、三叉神经、听神经
球麻痹、呛咳、
共济失调、发音不清等
颅内压升高，可有小脑扁桃体疝脑积水、
脑干压迫症状，意识障碍
前庭和耳蜗刺受累症状，如同侧
激征象，如耳周围性面瘫、面部
鸣、听力下降、疼痛及感觉减退、
眩晕
角膜反射迟钝或丧
失、咀嚼肌无力、
听力下降等
1
医生操作显微镜时，必须全神贯注，不能随意碰触医生，递器械时动作轻
柔。
2
必须熟知显微器械，术中不能传递错误
术中物品清点正确无误。
3
听神经瘤切除术要领
17
谢谢
听神经瘤切除术要领
18
❖ 大刀片切开皮肤，皮下组织，枕部肌肉→电凝止血→用乳突牵开器显露
❖ 电动颅钻钻孔一枚→椎板咬骨钳扩大骨孔，约3×3cm→骨蜡及双极电凝止血，显露硬脑膜
听神经瘤切除术要领
13
术中配合
❖ 改用显微镜下操作→脑膜剪剪
开硬脑膜，即有透明清亮脑脊
液涌出→小针细线悬吊→放出
脑脊液后，将小脑逐渐移向内侧，分离直达脑桥小脑角区→

手术讲解模板：经小脑幕入路听神经瘤切除术

手术资料：经小脑幕入路听神经瘤切除术
概述：
肿瘤的供应动脉可来自小脑下前动脉、小脑下后动脉、内听动脉，基底动脉有时直接向肿瘤发出供应支。肿瘤的引出静脉汇入岩上窦、岩下窦。
手术资料：经小脑幕入路听神经瘤切除术
概述：听神经瘤的手术发展有种种入路，目前常用者为枕下乳突（乙状窦）后入路，经迷路入路与经小脑幕上入路。
经小脑幕入路听神经瘤切除术
手术资料：经小脑幕入路听神经瘤切除术
经小脑幕入路听神经瘤切除术
科室：神经外科部位：小脑麻醉：多采用插管全麻
手术资料：经小脑幕入路听神经瘤切除术
概述：
听神经瘤为颅内常见的良性肿瘤，发病率约占颅内肿瘤的8%～12%，占小脑桥脑角肿瘤总数的75%～95%。肿瘤起源于第8颅神经前庭支的神经鞘，位于内耳孔处。肿瘤通常在小脑桥脑角内生长，按肿瘤生长方向、大小与临床表现将肿瘤分为四期。第1期：肿瘤小，仅累及前庭与耳蜗神经，出现头昏、眩晕、
手术资料：经小脑幕入路听神经瘤切除术
概述：
的多数小听神经瘤，仅影响前庭神经与耳蜗神经。CT、MRI扫描结合颅骨X线平片、脑干听觉诱发电位等，可早期确诊。手术方法的改进与显微手术技术的应用，常能达到肿瘤全切，同时保存面神经，早期手术尚有可能使听力部分恢复。但是，肿瘤巨大者有时难以达到全切。熟悉小脑桥脑角的局部解剖与选择适当
手术资料：经小脑幕入路听神经瘤切除术
手术步骤：
3.切除肿瘤
手术资料：经小脑幕入路听神经瘤切除术
手术步骤：
打开环池蛛网膜，进入环池与桥池，分出肿瘤前极及其供应动脉支，于进入肿瘤处将其一一电凝切断。游离肿瘤内侧面，使之与三叉神经根及脑干分离。在肿瘤的上面电凝包膜和血管，然后将肿瘤切开，由包膜内切除大部分瘤组织。肿瘤质地较软者，易于刮除或吸除，用双极电凝或棉片压迫止血（图4.3.2.5.

外科手术教学资料：经迷路进路听神经瘤切除术讲解模板

术
概述：
听神经瘤的外科治疗经历了4个发展阶段： ①1800～1900年，以Sir Chailes Bell和 Ballance为代表探索时期，从研究临床症状与尸体解剖相结合认识听神经瘤，并最早进行了听神经瘤切除术；②1900～1917 年，以Cushing为代表的发展时期，此时已开展了经枕下、
经迷路进路听神经瘤切除术
手术资料：经迷路进路听神经瘤切除术
经迷路进路听神经瘤切除术
科室：耳鼻喉科部位：病人平卧头转向健侧，或向健侧卧位，使术耳向上。麻醉：全身麻醉
手术资料：经迷路进路听神经瘤切除术
概述：
听神经瘤是指生长在蜗神经及前庭神经各分支上的神经鞘膜瘤，70%以上原发于前庭神经，其中以前庭上神经为多。是由胚原性Schwann细胞异常增生而成，可发生在神经干的任何部位。最常发生于位靠内耳道底的神经鞘膜Schwann细胞与神经胶质细胞衔接的节点上。听神经瘤组织学属良性病变，生长
听神经瘤生长缓慢，有报道部分病例长期停止生长的，极少发生恶变。所以，在确诊之后，是否立即进行手术治疗，常需要多方比较之后决定。但基本原则应是：一旦确诊，尽早进行手术切除。因为：①临床症状出现病人才来就诊，说明肿块的存在已部分地或明显地损害病人的正常状态； ②目前尚无其他医疗方法可使
手术资料：经迷路进路听神经瘤切除术
手术禁忌：肿瘤停止生长、萎缩或消失；③肿物较小时容易切除，手术安全性大，面神经、听神经保存率较高。
手术资料：经迷路进路听神经瘤切除术
手术禁忌：
在决定是否进行手术治疗和选择时机时，下述因素是必须考虑的：肿物的直径和位置；病人症状、体征的轻重；病人的年龄、职业特点和全身健康状况。当然，医院的技术经验和特殊器械设备条件也是不可忽略的因素。

听神经瘤的手术治疗——全迷路入路摘除术[耳显微外科2007版(五十二)]

听神经瘤的手术治疗——全迷路入路摘除术[耳显微外科2007版(五十二)]王正敏【期刊名称】《中国眼耳鼻喉科杂志》【年(卷),期】2016(016)003【总页数】2页(P229-230)【作者】王正敏【作者单位】复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科上海200031【正文语种】中文全迷路入路是切除迷路上部(半规管和前庭)与迷路下部(耳蜗)到达内听道及脑桥角的手术入路，又名耳入路。

患者仰卧侧头位，气管内插管全身麻醉。

参阅乳突X线片，切口弧度要偏乙状窦后，通常距耳后皱褶2 cm左右。

沿颞线，乳突尖上0.5 cm处各作一道水平肌骨膜切口。

连接上下切口后端，切断相当于乳突后缘处的肌骨膜，形成蒂部在耳道软骨段后方的肌骨膜瓣。

平骨性外耳道开口切开外耳道，剪去部分外耳道软骨，用肠线缝合耳道口的皮肤，将肌骨膜瓣翻折覆盖在耳道口内侧，缝合数针使耳道口密闭。

使用两把自持拉钩，将耳后软组织充分拉开，显露整个乳突。

用电钻开放乳突皮质，去除其内气房，达到乳突“骨骼化”的要求，将所有妨碍视线的悬骨磨去，以获得尽可能开阔的乳突腔入路。

如乙状窦隆起过高，妨碍深入操作，可用咬骨钳将乙状窦表面及周围骨质去除，用拉钩下压轻轻牵开。

乙状窦壁十分菲薄，如被撕裂出血，可在裂口外侧压以纤维蛋白海绵或明胶海绵，并用骨蜡涂封。

不可将止血用海绵塞入窦内，以防海绵循入血流成为栓子。

窦壁破口过大、止血困难的，可在裂孔上下作双道结扎。

尽可能避免乙状破裂，因为任何一种止血方式，都难免会造成脑压升高。

导静脉出血可用骨蜡封闭或缝合结扎。

为了避免乙状窦可能被撕裂出血的麻烦，在乙状窦表面及导静脉周围最好留有一层薄薄的骨质以保护窦壁，这样损伤出血机会就会明显减少。

在鼓窦处确认外、后半规管及面神经垂直段。

去除外耳道后壁及整个耳道皮肤，并将鼓膜及锤骨、砧骨、镫骨等摘除。

旋转手术床向对侧，可窥及咽鼓管开口及部分管内黏膜。

用金刚石钻头去除其内黏膜，显露骨管表面。

从颞肌筋膜取一小块肌筋膜堵塞咽鼓管，管口加填骨蜡，达到严密封闭咽鼓管的目的。

听神经瘤主要手术径路

听神经瘤主要手术径路听神经瘤（ Neuroma，Acoustic）；组织来源于神经外胚层 Schwann细胞，初发于中枢性和周围性髓磷脂会合的前庭神经 Obersteiher-Redlich区，此区位于内耳道内，肿瘤组织常充填部分或全部内耳道，然后突入到桥小脑角。

听神经瘤外科手术发展至今主要有4种手术径路，即迷路径路、乙状窦后径路、颅中窝径路和耳囊径路。

虽然它们有各自的手术适应证，有报道说经乙状窦后径路可以切除任何大小的肿瘤。

1 迷路径路或扩大迷路径路20世纪初， Panse和Quix等提出了经迷路处理桥小脑角肿瘤的方法，Schmiegelow等采用这种方法切除听神经瘤，但未成功。

到 60年代末，得益于外科电钻和手术显微镜的应用， House和Hitselberger对迷路径路重新研究应用，这在当时被认为是听神经瘤手术的一场革命。

70年代末，迷路径路作为现代颅底外科的雏形在神经耳科医师中得到广泛应用和发展。

至今，迷路径路仍是听神经瘤手术的经典径路之一。

迷路径路是从颅外到达桥小脑角的最短径路，有 2个最显著的优点：①直接开放桥小脑角区域而不牵拉小脑；②能够清楚的在内耳道底定位面神经，可以减小面神经的损伤。

此径路前方为内耳道和面神经垂直段；上方为颅中窝底的硬脑膜，其内有岩上窦通过；后方为乙状窦，术中应磨除乙状窦前后的骨质，以利于推移乙状窦获得更好的手术视野；下方为颈静脉球，在高位颈静脉球手术中须推压颈静脉球向下，通过充分磨除颞骨骨质到达内耳道及桥小脑角，暴露肿瘤，进行肿瘤摘除。

手术适应证。

适用于任何大小且不考虑保存听力的肿瘤，手术创伤小、安全性高、肿瘤完全切除、面神经容易保存，若术中发生面神经中断则进行面神经吻合非常方便。

本术式会使患侧听功能及前庭功能完全丧失。

迷路径路能安全的全切除任何大小的肿瘤，而且越是大肿瘤越应通过迷路径路进行手术，而小肿瘤同时又有实用听力者应考虑其他径路。

手术要点。

①充分切除乳突气房，前方以鼓窦入口和面神经垂直段为界，向后暴露乙状窦后方硬脑膜 1 cm以上，乙状窦表面保留“岛状”骨片，以使乙状窦能上下浮动、充分移位。

手术讲解模板：经颅中窝进路听神经瘤切除术58页PPT

40、人类法律，事物有规律，这是不容忽视的。— —爱献生
谢谢！
51、天下之事常成于困约，而败于奢靡。——陆游 52、生命不等于是呼吸，生命是活动。——卢梭
53、伟大的事业，需要决心，能力，组织和责任感。 ——易卜生 54、唯书籍不朽。——乔特
55、为中华之崛起而读书。 ——周恩来
手术讲解模板：经颅中窝进路听神经瘤切除术
36、如果我们国家的法律中只有某种神灵，而不是ห้องสมุดไป่ตู้殚精竭虑将神灵揉进宪法，总体上来说，法律就会更好。—— 马克·吐温 37、纲纪废弃之日，便是暴政兴起之时。— —威·皮物特
38、若是没有公众舆论的支持，法律是丝毫没有力量的。 ——菲力普斯 39、一个判例造出另一个判例，它们迅速累聚，进而变成法律。 ——朱尼厄斯

手术讲解模板：经枕下乙状窦后入路听神经瘤切除术

手术资料：经枕下乙状窦后入路听神经瘤切除术
概述：
的多数小听神经瘤，仅影响前庭神经与耳蜗神经。CT、MRI扫描结合颅骨X线平片、脑干听觉诱发电位等，可早期确诊。手术方法的改进与显微手术技术的应用，常能达到肿瘤全切，同时保存面神经，早期手术尚有可能使听力部分恢复。但是，肿瘤巨大者有时难以达到全切。熟悉小脑桥脑角的局部解剖与选择适当
手术资料：经枕下乙状窦后入路听神经瘤切除术
概述：
耳鸣与听力减退。第2期：肿瘤直径约2cm，引起面神经与三叉神经损害症状。第3期：肿瘤直径达3cm以上，累及第9、10、11颅神经，出现吞咽困难、呛咳、声音嘶哑，同时可累及小脑，引起共济失调。第4期：肿瘤已压迫脑干，或使脑干移位，引起脑积水、颅内压增高及脑干症状。早期局限于内听道内
注意事项： 4.止血彻底，以免并发术后血肿。
手术资料：经枕下乙状窦后入路听神经瘤切除术
术后处理： 1.密切观察意识与生命体征变化，以便及时发现术后并发的血肿。
手术资料：经枕下乙状窦后入路听神经瘤切除术
术后处理：
2.加强护理，有三叉神经、面神经同时损伤时，用眼罩保护患侧眼球，以防发生暴露性角膜炎与角膜溃疡。舌咽、迷走神经损伤时，防止误吸造成的肺炎和窒息。
手术资料：经枕下乙状窦后入路听神经瘤切除术
手术步骤：
7.如肿瘤巨大，超过中线，可选用双切口手术。即做颅后窝中线切口，行广泛颅后窝减压。从侧切口切除肿瘤，有利于肿瘤的充分显露与切除。术后亦便于减压，使术后经过较平稳。
手术资料：经枕下乙状窦后入路听神经瘤切除术
注意事项：
1.探查与游离肿瘤时切勿撕断肿瘤供血动脉，因动脉撕断后回缩，由于手术野深，止血非常被动，且易误伤重要的颅神经与脑干。

听神经瘤切除术要领PPT课件

止骚扰后即恢复正常，小心分离，将肿瘤从三叉神经上分离下来，用取瘤镊分块切除肿瘤，达显微镜下全切
肿瘤切除
术中配合
❖ 仔细止血→检查面神经、三叉神经及后组颅神经完整。放置可吸收性止血纱布（福迪）缝合硬脑膜
❖ 冲洗无出血，清点脑棉、纱布、器械无误，硬脑膜外放置可吸收性止血纱布（福迪），外覆明胶海绵→逐渐缝合肌肉，皮下及皮肤。
3、眩晕与平衡不稳
手术入路
选择依据
入路方法
1、经颅中窝
或枕下乙状窦后入路 2、经迷路入路 3、经小脑幕上、下联合入路
手术方式：全
身麻醉（气插）
手术体位：侧卧位
物品准备：头圈侧
卧位架腋下垫搁手垫*2 大方垫绑手带 *2 绑腿带耻骨联合架*2 棉垫*2 托盘*2眼贴耳贴棉球
前庭神经
前庭神经传递位置觉的冲动，它的双极细胞体位于内耳道底的前庭神经节，细胞的周围突穿过内耳道底的小孔，分布于球囊斑、椭圆囊斑和壶腹嵴的毛细胞，其中枢突组成前庭神经，经内耳门入颅。
高峰3050岁
好发中年
流行病学
无听神经本身参加
起源于神经鞘膜的常见良性肿瘤
前庭神经鞘膜瘤
肿瘤分型
You Know, The More Powerful You Will Be
结束语
感谢聆听
不足之处请大家批评指导
Please Criticize And Guide The Shortcomings
讲师：XXXXXX XX年XX月XX日
开硬脑膜，即有透明清亮脑脊
液涌出→小针细线悬吊→放出
脑脊液后，将小脑逐渐移向内侧，分离直达脑桥小脑角区→
肿瘤

手术讲解模板：双侧听神经瘤手术

手术资料：双侧听神经瘤手术
手术步骤：
1.于乳突后做一直切口，由上项线上5cm 下至颈4平面，倒钩形切口亦较多用，切开皮肤，皮下组织和肌层，直达枕骨鳞部表面，用自动牵开器牵开切口。在上项线下方做枕骨钻孔，视肿瘤大小扩大骨窗：上界显出横窦下缘，外侧近乙状窦后缘，向下至枕骨大孔，肿瘤巨大时尚可切开寰椎后弓，内侧达中线或超过中线。
手术资料：双侧听神经瘤手术
手术步骤：
检查肿瘤与周围重要结构的粘连情况，估计肿瘤全切的可能性，需要时磨开内耳孔的后壁；③先行肿瘤囊内切除，缩小肿瘤体积，凡与颅神经和脑干粘连重、分离困难者为了不造成听力障碍和面瘫，更要避免发生双侧耳聋和面瘫，以及下咽困难的不良结果，可行肿瘤大部切除，残瘤行伽玛刀治疗。
手术资料：双侧听神经瘤手术
手术步骤： 3.关颅由于此类肿瘤血供多较丰富，故止血应彻底，然后逐层缝合。
手术资料：双侧听神经瘤手术
注意事项：
1.探查与游离肿瘤时切勿撕断肿瘤供血动脉，因动脉撕断后回缩，由于手术野深，止血非常被动，且易误伤重要的颅神经与脑干。
手术资料：双侧听神经瘤手术
注意事项： 2.勿损伤脑干及脑干供血动脉，以免术后发生脑干梗死、脑干水肿，造成脑干功能衰竭等严重后果。
手术资料：双侧听神经瘤手术
注意事项： 3.注意保护第5、7颅神经勿受损伤。在瘤下级将第9、10、11颅神经用棉片覆盖保护。
手术资料：双侧听神经瘤手术
注意事项： 4.止血彻底，以免并发术后血肿。
手术资料：双侧听神经瘤手术
术后处理： 1密切观察意识与生命体征变化，以便及时发现术后并发的血肿。
手术资料：双侧听神经瘤手术
手术步骤：
2.肿瘤处理瓣形或放射状切开硬脑膜，用丝线悬吊牵开。与一般单侧听神经鞘瘤挤压面、听神经和其他周围结构不同，术中应注意：①肿瘤与面、听神经紧密缠绕，较大肿瘤常与脑干或第9、10、11颅神经粘连，故全切率低，小心分离，尽可能避免此重要结构的损伤；②切开硬脑膜后，向内牵开小脑半球，

手术讲解模板：经乙状窦后进路听神经瘤切除术

手术资料：经乙状窦后进路听神经瘤切除术
注意事项：
1.颅骨开窗定位要准确，防止偏高损伤横窦。钻孔及分离切除骨板时要紧靠骨面防止过深，在横窦和乙状窦投影线附近操作尤要注意。取下的骨板要放在抗生素液中保存，以备手术结束时复位。
手术资料：经乙状窦后进路听神经瘤切除术
注意事项：
2.保护侧窦，重点在开骨窗和切硬脑膜时。有时乳突导血管较粗大，在靠近乙状窦处撕断可引起明显出血，此时宜将该孔严密填塞，彻底止血。
手术资料：经乙状窦后进路听神经瘤切除术
手术步骤：
前方放入脑压板，将小脑半球轻轻推向后内方，在脑棉的保护下，吸出部分脑脊液，脑桥小脑三角池即可显露。其前方为颞骨岩部的后面，上方为小脑幕，下方为颅后窝底。瘤体居中而紧靠岩部后骨面，若肿物较小，即可在其前上方深处看到岩静脉和三叉神经，在前下方靠颅底处看到第Ⅸ、 Ⅹ、Ⅺ脑神经。
手术资料：经乙状窦后进路听神经瘤切除术
概述：颞骨切片时才发现。因此，早期诊断和治疗听神经瘤应视为耳科医师们的神圣职责之一（图9.3.3.4-0-1～9.3.3.4-0-3）。
手术资料：经乙状窦后进路听神经瘤切除术
概述：
听神经瘤的临床表现与肿瘤原发部位和体积有直接关系。早期症状为单侧持续性耳鸣，进行性感音神经性聋，短暂的眩晕或持续的不稳定感。部分病人有耳深部闷塞、胀痛或耳道麻木感。随着肿物体积增大，压迫面神经，其他脑神经及脑干和小脑，可相继出现患侧舌前2/3味觉丧失、眼干、面肌张力低下、面部感觉
手术资料：经乙状窦后进路听神经瘤切除术
概述：
缓慢。临床确诊者半数以上在30～50岁之间，女性多于男性，多为单侧性。其临床发病率各家统计不一，约为0.1‰～0.2‰，居颅内肿瘤的第3位，占脑桥小脑三角肿瘤的70%以上。颞骨病理学家们早就指出，隐性听神经瘤的发现率很高。Hardy （1936）在颞骨切片中发现听神经瘤占 2.%（6

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手术资料：经迷路后进路听神经瘤切除术
注意事项： 1.切除乙状窦表面及曹氏三角骨板和切开硬脑膜时，必须避免损伤乙状窦及岩上窦，尽可能保护内淋巴囊。
手术资料：经迷路后进路听神经瘤切除术
注意事项：
2.分离和切除肿块时，要注意保护小脑表面软脑膜的血管及汇入岩上窦的岩静脉。岩静脉常在小脑幕下方的前部进入岩上窦，管壁薄，内径较大，容易撕脱和难以用电凝法止血，亦无法结扎，若发生损伤，需用银夹子止血。
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概述：
路，使枕下小脑幕下进路术式规范化，此种手术死亡率下降至20%左右；④1961年 W.House将耳显微外科技术与神经外科相结合，成为现代听神经瘤显微外科手术的新开端。伴随早期诊断技术的提高及术中应用面神经监测、脑干电位的监测，使手术死亡率下降至1%以下，面神经保存率亦由几乎是0上升
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概述：
开展。在显微镜下施行听神经瘤切除术，术中配合面神经功能及脑干电位监测，手术死亡率已下降至1%以下，肿瘤全切除率及面神经、听神经功能的保存率逐渐接近国际先进水平。
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适应证：
经迷路后进路听神经瘤切除术适用于瘤体主要在脑桥小脑三角，直径小于2.5cm的中、小听神经瘤病列（图9.3.3.3-1）。此法可保存迷路结构，有利于保存残余听功能。但此法有术野窄小、术中不能首先找到和保护面神经等缺点，且不适用于乙状窦前移的病例。
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手术禁忌：无此相关的内容。
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术前准备： 1.详细了解病史，复习听功能、前庭功能、面神经功能检查资料及影像检查照片，力求定性定量定位诊断无误。
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术前准备： 2.术前1d备皮及使用预防感染药抗生素。
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概述：至70%以上，听功能的保存问题亦已列入手术目标。
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概述：
我国第一篇听神经瘤手术报道由孙鸿泉发表在中华耳鼻咽喉科杂志（1958）。此后近20年，听神经瘤的手术治疗几乎完全由神经外科实施。直至20世纪80年代初，只有少数耳科医师进行这方面工作。近20余年来，随着耳神经学和影像诊断学的发展，听神经瘤的早期诊断率明显提高，耳神经外科在国内广泛
手术资料：经迷路后进路听神经瘤切除术
概述：
缓慢。临床确诊者半数以上在30～50岁之间，女性多于男性，多为单侧性。其临床发病率各家统计不一，约为0.1‰～0.2‰，居颅内肿瘤的第3位，占脑桥小脑三角肿瘤的70%以上。颞骨病理学家们早就指出，隐性听神经瘤的发现率很高。Hardy （1936）在颞骨切片中发现听神经瘤占 2.%（6
手术资料：经迷路后进路听神经瘤切除术
概述：
听神经瘤的外科治疗经历了4个发展阶段： ①1800～1900年，以Sir Chailes Bell和 Ballance为代表探索时期，从研究临床症状与尸体解剖相结合认识听神经瘤，并最早进行了听神经瘤切除术；②1900～1917 年，以Cushing为代表的发展时期，此时已开展了经枕下、
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概述：
异常，晚期出现头痛、共济失调等症状，以至失去自理能力。少数病例可因颅压增高而视力减退。重视病人的主诉，进行详细的耳神经学检查（含纯音听阈、阈上听功能、言语测听、听性脑干电位及前庭功能）及影像学诊断相结合，是提高听神经瘤早期确诊率的重要手段。确诊早、晚与手术治疗的预后有直接关系。
手术资料：经迷路后进路听神经瘤切除术
概述：
经乳突术式及结扎乙状窦的联合术式等，并注意到出血和感染是术后死亡的主要原因；Cushing首先使用的银夹子止血法是一个进步，但此种手术死亡率仍达70%～ 90%；③1917～1961年，以Dandy为代表的完善时期，Dandy继承了Cushing的经验，重视肿物的定位及改进了手术进
手术资料：经迷路后进路听神经瘤切除术
注意事项： 3.封闭鼓窦入口和残存气房，是杜绝脑脊液耳鼻漏的关键，要求严密牢靠。
手术资料：经迷路后进路听神经瘤切除术
术后处理：
术后按病重处理，24～48h内对生命体征进行不间断地监护。3～5d内施一级护理。严密观察瞳孔、眼震、表情肌及肢体活动有无变化。及时发现可能出现的并发症（颅内出血、脑水肿及脑脊液漏等）。
手术步骤：
用双极电凝器处理肿块表面血管，切开被膜，即可行囊内切除或用吸引切割器、超声吸引器（CUSA）使瘤体缩小，然后再分离周围组织，将囊壁一并切除。此时应注意被挤压变形的面神经常与被膜粘在一起，有时很难分开，以致只有将部分囊膜保留方能保存面神经的连续性（图9.3.3.39）。
手术资料：经迷路后进路听神经瘤切除术
1.切口作患侧耳后沟后方弧形切口，深至皮下。将皮瓣向前分离至耳后沟一线，并掀向耳廓。如图切开肌筋膜及骨衣，深至骨面。沿骨面分离，直至骨性外耳道口的后缘，露出乳突尖、耳道后上棘及颞线，将皮肤与肌筋膜瓣向前方牵引，即可暴露出乳突皮质骨面。（图9.3.3.3-3）
手术资料：经迷路后进路听神经瘤切除术
手术资料：经迷路后进路听神经瘤切除术
术后护理：
术后按病重处理，24～48h内对生命体征进行不间断地监护。3～5d内实施一级护理。严密观察瞳孔、眼震、表情肌及肢体活动有无变化。及时发现可能出现的并发症（颅内出血、脑水肿及脑脊液漏等）。
谢谢！
手术步骤：
6.显露并切除肿瘤循岩骨后面进入，将小脑半球轻轻向后推移，即可进入脑桥小脑三角池。在快速静脉输入20%甘露醇液 250ml和放出脑脊液30～50ml后，角池慢慢扩大，即可在内耳道口部看到近圆形之肿块，被膜上有由前向后走行之血管（图 9.3.3.3-8）。
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概述：
/250）；Schuknecht（1975）统计占 0.97%（5/517），姜泗长（1987）统计为 0.43%（1/231），均为临床听神经瘤确诊率的数十倍之多，足见听神经瘤漏诊率之高。随着人们对听神经瘤认识的加深及耳神经学、影像诊断学的发展，会有更多病人获得早期诊断，而不至等到
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手术步骤：
突段上端骨管；②外半规管隆起及前、后半规管骨性隆起；③乙状窦骨壁；④二腹肌嵴的前端，面神经管乳突段的下端标志（图9.3.3.3-4，9.3.3.3-5）。
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手术步骤： 3.小心磨薄并切除乙状窦的骨板，以便术中将窦壁轻轻压下，以扩大迷路后与乙状窦前之间硬脑膜的视野。
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概述：颞骨切片时才发现。因此，早期诊断和治疗听神经瘤应视为耳科医师们的神圣职责之一（图9.3.3.3-0-1～9.3.3.3-0-3）。
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概述：
听神经瘤的临床表现与肿瘤原发部位和体积有直接关系。早期症状为单侧持续性耳鸣，进行性感音神经性聋，短暂的眩晕或持续的不稳定感。部分病人有耳深部闷塞、胀痛或耳道麻木感。随着肿物体积增大，压迫面神经，其他脑神经及脑干和小脑，可相继出现患侧舌前2/3味觉丧失、眼干、面肌张力低下、面部感觉
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手术步骤：
4.切除曹氏三角区（Trautmann’s Triangle）的骨质在保存后半规管完整性的前提下，切除其与乙状窦之间的骨板，显露上起岩上窦、下至颈静脉球窝的一片颅后窝硬脑膜（即岩骨后方硬脑膜），按水平半规管向后作延长线，其下方脑膜颜色浅黄处为内淋巴囊的位置（图9.3.3.36）。
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并发症： 3.脑脊液漏若观察1周不止，应再次手术充填或加压包扎。
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并发症：
4.术后感染明显的临床表现可出现于术后24～72h，有脑脊液耳鼻漏的病例，继发性颅内感染可出现得晚些。术中严格按无菌要求操作，并合理使用抗生素是防治术后感染的主要措施。
手术步骤：
7.连续缝合硬脑膜关闭术腔充分冲洗术腔，经摒气证实无出血，即可缝合硬脑膜切口。宜选用坚韧无创缝线，连续缝合。若脑膜有缺损，可将筋膜片夹缝其间，用小骨块和骨蜡严密封闭鼓窦入口及残存气房，取皮下脂肪组织及乳突骨屑充填乳突腔。皮肤切口对位缝合，局部加压包扎，不必放引流条（图9.3.3.3-10）。
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术前准备： 3.术前晚灌肠，睡前内服镇静药。
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术前准备： 4.手术晨禁水、禁食。
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术前准备： 5.术前半小时予硫酸阿托品0.5mg皮下注射。
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手术步骤：
手术步骤：
2.切除乳突气房以耳道后上棘为标志，将乳突皮质及气房全部切除。前方保留耳道后壁一薄层骨板，以鼓窦入口和面神经垂直段为前界；上方以颞线为界，与天盖取平；后、下方以乙状窦为界，充分清除窦脑膜角、坚角及乙状窦周围气房，开放乳突尖，显露下述标志：①鼓窦入口的钻骨窝、钻骨体部及面神经乳
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并发症：
1.周围性面瘫在术中采用监测技术，面神经误伤率可明显下降。若肿瘤体积较大时，面神经常有变形，术后功能丧失亦属难免；但若神经连续性尚存，观察6～8个月，常可获得不同程度恢复。
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并发症： 2.术后出血常是内耳道内血管断裂后未能彻底止血所致。若有较大血管损伤而未及时发现，对病人危害甚大。