住培优秀教学查房记录

住院医师教学查房记录范文(合集5篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。

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**专业基地
铜仁市人民医院
**专业基地
铜仁市人民医院
**专业基民医院
住院医师规范化培训 —教学查房记录
时间
＊年＊月*日
题目
*＊*＊*＊*＊
教学查房老师 ***副主任医师
参加人员签名在下面：
地 点 *＊*
记录人 查房老师签名：
培训照片:
**专业基地
铜仁市人民医院
黏贴照片处
后面附：病史摘要、查房记录 病史摘要:可以用 PPT 或 word 版。要求由规培生准备资料、汇报病史. 病史摘要应包括患者的姓名、性别、年龄、住院号，病史简介。 讨论内容记录:要求现场手写;内容应包含①老师对病史的补充；②老师 问、学员答、老师评价;③最后由老师归纳总结(此次的重点、难点、此次 发现大家存在的问题、此次教学查房后的效果评价)。

住院医师教学查房记录承担科室（病区）：呼吸科时间：地点：教学对象：授课学时：记录人：教学查房题目：结核性胸膜炎一、病例基本情况：患者男性，既往“脑梗死”病史3年，未遗留明显后遗症；“糖尿病”史5年，口服“阿卡波糖、格列美脲”等治疗，血糖控制尚可；“高血压”史8年，最高收缩压180mmHg，口服“硝苯地平缓释片”，血压控制可；“冠心病”史3年，口服“曲美他嗪”。

无肝炎、结核等传染性疾病史及密切接触史，无药物及食物过敏史，1年前因“硬膜下血肿”行手术治疗。

因咳嗽、咳痰1年，伴胸闷1月入院。

查体：T35.9℃，P92次/分，R22次/分，BP145/85mmHg。

神志清，精神差，浅表淋巴结未触及肿大。

口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈静脉无怒张。

颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈动脉未闻及杂音。

胸廓左右对称，左侧呼吸动度减低，右肺呼吸音粗，左侧呼吸音减低，未闻及干湿性啰音。

心前区无隆起，心尖搏动不弥散，心脏浊音界无扩大，心率92次/分，律齐，心音低钝，A2＞P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平、软，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，肝-颈静脉回流征阴性，双肾区无叩痛，肠鸣音正常存在。

双下肢无水肿，足背动脉搏动正常。

辅助检查：2016-05-18心电图：窦性心律，偶发室性早搏。

2016-05-18血气分析：PH7.43，PCO242mmHg,PO279mmHg，Na+136mmol/l, K+3.8mmol/l，SaO296%。

主持教师：XXX 职称（主要为副高以上）：参加人：（教师及学员姓名）XXX主治医师，XXX住院医师，XXX住院医师。

二、学生汇报病历情况记录：患者老年男性，既往有“高血压、糖尿病、冠心病、脑梗死”病史。

因“咳嗽、咳痰1年，伴胸闷1月”入院。

查体：BP145/85mmHg，浅表淋巴结未触及肿大。

口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈静脉无怒张。

颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈动脉未闻及杂音。

规培教学查房模板
教学查房记录
时间：
地点：医生办公室
主持人：
职称：副主任பைடு நூலகம்师
记录人：
参加人员：住院医师规范化培训学员：
住院医师规范化培训学员： 吴海跃汇报病史
住院号: 姓名: 年龄:岁 性别: 民族:
主 诉：发热、进行性双下肢感觉运动障碍3天
现病史：患者自诉：3天前无明显诱因出现发热、咳嗽，少量咳痰，为白色黏痰，最高体温39.0℃，在社区静点克林霉素、利巴韦林、氨溴索（剂量不详）后上述症状缓解，逐渐出现双下肢感觉运动障碍，进行性加重，感觉障碍平面逐渐向近端上升，有腰部束带感，影响患者生活质量，就诊于我院门诊，以“脑梗死”为诊断收住我科。病程中患者神志清，精神可，饮食可，排尿费劲，大便正常。
婚育史:已婚，27岁结婚，育一女，配偶 健在
家族史:（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病） 父母已故(死因不详)，兄弟姐妹健在，家族中无与患者类似疾病，无家族遗传倾向疾病。
专科情况：神志清，自动体位，查体合作，言语清，回答切题，判断、定向正常，计算能力正常，远近记忆力可，双侧额纹对称，双眼球活动自如，双侧瞳孔等大等圆，约3毫米，对光反射灵敏；双侧鼻唇沟对称，口角无歪斜，伸舌居中，咽反射、软腭反射灵敏；颈软无抵抗；四肢肌肉无萎缩，双上肢肌张力正常，肌力5级，双下肢肌张力减弱，双下肢肌力4级，双侧下肢无浮肿；双侧指鼻准确、轮替试验不合作；双侧痛温觉过敏；双侧肱二头肌、肱三头肌（++）、膝反射、跟腱反射（+）；双侧Babinski征（-）。
辅助检查：脑脊液常规检查(CSF)(20161207):颜色外观： 无色透明 ，潘氏试验： ++ ↑ ，新鲜红细胞（镜检）： 0-1 /HPF，白细胞计数： 100.00 *10^6/L，白细胞分类： **** ，单核细胞： 0.23 ，多核细胞： 0.77 ；脑脊液生化(20161207):氯离子 127.40 mmol/L，乳酸脱氢酶 22.50 U/L，葡萄糖测定 2.93 mmol/L，C反应蛋白 0.10 mg/L，脑脊液蛋白 0.50 ↑ g/L，免疫球蛋白G0.10 g/L，腺苷脱氨酶 0.50 ↓ U/L；脑脊液涂片未见明显异常；肝肾功、血糖、血脂、凝血检查未见明显异常；头颅+颈椎MRI：1.多发性斑点状脑缺血灶。2.颈椎病。3.颈2-3、3-4、4-5、5-6椎间盘突出。4.颈6-7椎间盘膨出。5.胸2-7椎体水平脊髓异常信号，考虑：脊髓炎，请结合临床。6.腰2-3、3-4、4-5椎间盘膨出。双下肢肌电图：未见异常；

3）床旁查体（10~15分钟）
查体：T:36.7℃，P:120次/分，R:20次/分，Bp:100/64mmHg，一般情况良好，全身浅表淋巴结未触及，巩膜未见黄染，瞳孔双侧等大等圆直径3mm，对光反射灵敏。口唇红润，胸肺部查体未见明显异常。心率120次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹部平软，未触及腹部肿块，左侧腹部有压痛，无反跳痛。肝脾脏肋下未触及，Murphy症阴性，腹部移动性浊音阴性，液波震颤阴性。肠鸣音3次/分。双下肢无水肿。肌肉无萎缩，肌张力正常，四肢肌力Ⅴ级。肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝反射存在，双侧Babinski征未引出。辅助检查：尿淀粉酶1490U/L。
②围绕病例展开讨论分析（写出具体内容）
1.此次教学查房规培医师对该病历汇报不足处进行指证
1）病史的采集描述不完整
2）阴性体征ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ述过于简单
3）逻辑性稍欠缺
2..对此次病房查体过程的评价
1）查体过程中未注意人文关怀，查体过程中缺少与病人的沟通。
2）查体结束后应该与患者沟通此次查体情况，避免增加患者心理负担
2）.与患者及家属沟通，征求患方同意。
3）.告知规培医师及责任护士按时参会。
教学内容与时间
分配
分析讨论部分要求多媒体教学
(讲授与提问相结合)
2、查房过程（20~25分钟）
1)示教室明确查房任务（2分钟）
掌握常规疾病临床查体任务；
加强规培医师对疾病认识；
巩固理论知识，学习人文关怀。
2)管床医师汇报病例（5分钟）
4.急性胰腺炎有哪些临床表现？
答：腹痛，腹胀、恶心呕吐，高热，休克，血尿淀粉酶升高，肠鸣音消失。
5.急性胰腺炎发病时，血、尿淀粉酶变化规律？

大庆市人民医院住院医师规范化培训
住院医师规范化培训教学记录
科室：康复医学科（周一9：00-10：00，1周1次）
日期时间带教教师教学项目教学内容学员签字9:00-10:00郭海城教学查房脑梗死
9:00-10:00王丽梅教学查房脑性瘫痪
9:00-10:00石丽宏教学查房脊髓损伤
9:00-10:00栗莹波教学查房脑出血
9:00-10:00金翊思教学查房中枢性协调障碍
9:00-10:00步春雷教学查房骨折康复
9:00-10:00时小明教学查房骨性关节炎
9:00-10:00教学查房
9:00-10:00教学查房
9:00-10:00教学查房
9:00-10:00教学查房
9:00-10:00教学查房
备注：此样表适用于小讲课、科研讲座、外语学习、技能操作，每个教学项目要求单独一个表格。

并附教案、课件或文档。

骨科教学查房记录模板范文一、查房时间。

[具体日期和时间]二、查房地点。

[病房号或会议室地点]三、查房人员。

1. 主持医生：[姓名]，主治医生，经验丰富，那在咱们骨科可是响当当的人物，大家都亲切地叫他[昵称]。

2. 住院医师：[若干姓名]，年轻有活力，就像初升的太阳，正在骨科的知识海洋里努力遨游呢。

3. 实习医生：[一群可爱的实习小伙伴姓名]，刚踏入骨科这个神奇的领域，对啥都充满了好奇。

4. 护士长：[护士长姓名]，咱们病房的大管家，把病房管理得井井有条，就像一个超级女战士。

四、患者基本信息。

1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[患者性别]3. 年龄：[X]岁。

4. 入院诊断：[详细的骨科疾病诊断，例如左股骨颈骨折]5. 住院号：[具体住院号]五、查房目的。

1. 了解患者目前的病情进展情况，就像查看我们种下的小树苗有没有茁壮成长一样。

2. 指导实习医生和住院医生对该疾病的诊断、治疗及护理要点的掌握，让他们从“小白”变成“小专家”。

3. 检查医疗护理工作有没有什么漏洞，可不能让小错误偷偷跑出来捣乱。

六、查房过程。

# （一）床边查体。

1. 进入病房打招呼。

主持医生带着大家走进病房，脸上带着和蔼的笑容说：“[患者姓名]大爷/大妈/大哥/大姐，今天感觉咋样啊？我们又来看看您啦。

”患者和家属看到这么多人来，有点小紧张又有点小期待。

2. 生命体征检查。

住院医师先上前，动作轻柔地给患者量血压、测脉搏、听心肺，就像对待一件珍贵的宝贝一样。

然后报告说：“血压[具体数值]，脉搏[具体数值]，心肺听诊无异常。

”3. 骨科专科查体。

主持医生亲自上阵啦。

他先检查患者受伤的肢体，一边检查一边给大家讲解：“你们看啊，这个左股骨颈骨折的患者，我们要先看他的肢体外观，有没有肿胀、畸形。

”说着就仔细查看患者的大腿，然后轻轻触摸骨折部位周围，问患者：“大爷，这儿疼不疼啊？”患者皱着眉头说：“疼呢。

”主持医生接着说：“这时候我们还要检查他的关节活动度。

住院医师查房记录范文日期：[具体日期]患者姓名：[患者姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]床号：[床号]一、查房目的。

1. 了解患者病情变化，包括症状改善情况、生命体征等。

2. 检查各项治疗措施的效果。

3. 与患者及家属沟通，解答疑问并给予必要的健康指导。

二、查房情况。

# （一）病情汇报（责任护士）护士：“李医生，这个患者昨天入院的。

主要是因为肚子疼得厉害，一阵一阵的，像有人在肚子里打架似的。

来的时候还恶心、呕吐了几次。

体温有点高，38.5℃呢。

我们给他做了基本的护理，现在禁食禁水了，就盼着您来看看咋回事儿。

”# （二）体格检查。

我（住院医师）走向病床，微笑着对患者说：“大爷，今天感觉咋样啊？我来给您检查检查。

”1. 生命体征。

测了体温，还是有点烧，38.2℃，比昨天稍微降了点，就像那热锅慢慢降温了，但还没彻底凉下来。

血压130/80 mmHg，心率85次/分，呼吸也比较平稳，就像一辆汽车在正常的道路上平稳行驶，这是个好现象。

2. 腹部检查。

我轻轻按了按大爷的肚子，问他：“大爷，我按这儿疼不疼呀？”大爷皱着眉头说：“疼，就这儿最疼。

”我发现他的右下腹部压痛比较明显，而且还有点反跳痛，就像一个调皮的小鬼在肚子里捣鬼，一按下去就更闹得凶了。

这让我初步怀疑是阑尾炎，不过还得进一步检查确定。

肠鸣音有点弱，就像肚子里的小乐队没什么力气演奏了，可能是因为炎症影响了肠道的蠕动。

# （三）辅助检查结果分析。

1. 血常规显示白细胞计数明显升高，就像身体里的士兵一下子增加了好多，这说明身体正在和炎症打仗呢。

中性粒细胞比例也升高了，这更加支持炎症的存在，很可能就是阑尾这个地方发炎了。

2. 做了腹部B超，但是由于肠道气体干扰，阑尾看不太清楚。

我就像一个侦探，线索有点模糊，还得想办法找到更确凿的证据。

# （四）目前诊断及依据。

目前初步诊断为急性阑尾炎可能性大。

依据就是大爷典型的右下腹痛、压痛、反跳痛，再加上发热、白细胞升高这些炎症表现。

规培心内科教学查房住院医师教学查房记录承担科室（病区）：心内一科时间：地点：教学对象：授课学时：记录人：教学查房题目：多源性早搏病例基本情况：患者任XX，男性，50岁，因“发作性心慌9个月，加重1周”于2015-10-07入院。

既往“高血压”多年，血压最高可达190/130mmHg，现服用“拜新同”控制，血压控制可，2015年1月3日外院行“冠脉造影+支架植入术”。

否认病毒性肝炎、伤寒、结核病病史及密切接触史，无药物过敏史。

查体：T: 36.5℃ P:64次/分R:16次/分BP:130/80mmHg。

神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。

双肺呼吸音粗，双肺未闻及干、湿性啰音。

心前区无隆起，心尖搏动不弥散，心脏浊音界左下扩大，心率64次/分，律齐，心音低钝，A2＞P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

未闻及心包摩擦音。

周围血管征阴性。

右下肢轻度水肿，左下肢无水肿。

辅助检查：2015-6-9行24小时动态心电图示1.窦性心动过缓，平均心率58BPM 2.室性早搏有16612次，有5次成对室早，有226阵室性二联律和96阵室性三联律3.室上性早搏有406次，有18阵室上性连发4.有时ST 段略压低，2015-10-4行24小时动态心电图示1.正常窦性心律，平均心率83bpm2.不完全右束支传导阻滞。

阵发性房颤、房扑3.正常窦性心律时，室早22592次，有10阵室速和331成对室早，有1212阵室性二联律和557阵室性三联律4 正常窦性心律时，室上性早搏有3893次，有217阵室上性连发，有时成对出现，伴有室内差异性传导或房早未下传，有5阵室上性二联律和9阵室上性三联律5 全程ST段压低。

2015-10-07心电图示窦性心律，频发室性早搏。

主持教师：xx主任医师职称（主要为副高以上）：参加人：（教师及学员姓名）全体规培学员学生汇报病历情况记录：患者中年男性，既往“高血压”年，血压最高可达190/130mmHg，现服用“拜新同”控制，血压控制可，2015年1月3日外院行“冠脉造影+支架植入术”。

一、教案名称：【专业名称】规培住院医师教学查房教案二、教学目标：1. 熟悉【疾病名称】的诊断要点和鉴别诊断；2. 掌握【疾病名称】的治疗原则和治疗方案；3. 提高临床思维能力，培养医患沟通技巧；4. 增强团队合作意识，提高住院医师的诊疗能力。

三、教学对象：【专业名称】规培住院医师四、教学时间：【具体时间】五、教学地点：【具体地点】六、教学准备：1. 指导医师：具备【专业名称】主治医师及以上职称的医师；2. 学生：提前熟悉患者病情，查阅病历，复习与该病例相关的理论知识；3. 教学查房用品：病历、诊断书、处方、影像学资料等；4. 教学场地：查房室或病房。

七、教学流程：1. 开场白（5分钟）- 指导医师简要介绍教学查房的目的和意义；- 介绍患者病情及本次查房的主要任务。

2. 病例汇报（15分钟）- 学生汇报患者的基本信息、病史、体征、辅助检查结果；- 学生对患者的诊断、治疗方案进行分析，并提出疑问。

3. 指导医师点评（20分钟）- 指导医师对学生的汇报进行点评，纠正错误，补充遗漏；- 针对病例进行深入讲解，阐述诊断要点、鉴别诊断、治疗原则等； - 分析病例中的难点、热点问题，引导学生思考。

4. 互动环节（15分钟）- 学生提问，指导医师解答；- 学生进行模拟操作，指导医师指导；- 学生分组讨论，总结病例特点、诊疗经验。

5. 总结（5分钟）- 指导医师总结本次教学查房的重点内容；- 学生分享学习心得，提出改进意见。

六、教学评价：1. 学生对教学查房内容的掌握程度；2. 学生在查房过程中的表现，如病例分析、医患沟通等；3. 学生对教学查房的意见和建议。

七、课后作业：1. 学生撰写病例分析报告；2. 学生查阅相关文献，提高自身专业素养。

注：以上模板仅供参考，具体教案内容可根据实际情况进行调整。

住院医师规范化培训教学查房记录眼科青光眼背景介绍本次查房记录是在眼科青光眼专题培训教学中进行的，旨在帮助住院医师规范化培训，提高其对眼科青光眼的诊疗水平和临床技能。

本次查房记录主要针对眼科青光眼患者的病情观察、治疗方案、教学点等内容进行记录和总结。

查房日期XX年XX月XX日查房人员- 住院医师：XXX（记录）- 主治医师：XXX（负责指导）查房内容病情观察- 患者基本信息：年龄、性别、既往病史等。

- 主诉：患者的主要症状。

- 体格检查：包括眼压、视力、眼底、角膜厚度等指标。

诊断和治疗方案- 青光眼的类型：原发性开角型青光眼、继发性青光眼等。

- 确诊方法：通过眼压测量、视野检查、眼底检查等。

- 治疗方案：包括药物治疗、手术治疗等。

教学点- 青光眼的病因、发病机制和临床表现。

- 青光眼的诊断方法和常用治疗方案。

- 青光眼的并发症及其处理方法。

- 青光眼患者的健康教育和日常护理。

总结与反思通过本次查房记录，住院医师对眼科青光眼的诊疗水平和治疗方案有了进一步的了解和掌握。

同时，本次教学还强调了青光眼患者的健康教育和护理，提高了住院医师对患者的关怀和服务意识。

后续工作安排- 规范化培训的持续推进，定期进行查房、病例讨论等教学活动。

- 鼓励住院医师参与学术会议、培训班等继续教育活动，提高专业知识和技能水平。

- 建立科室的指导制度，定期评估住院医师的培训情况，及时进行指导和反馈。

以上是本次眼科青光眼规范化培训教学查房记录的内容，供参考和总结，以提高住院医师对眼科青光眼的认识和能力。

希望本次教学能够对住院医师的进修有所帮助，促进其发展和成长。

完整版)教学查房记录承担科室（病区）：康复医学科地点：康复医学科时间：2016年11月9日15:00记录人：XXX教学对象：主管规培生XXX（XXX康复科）2015级、XXX（XXX康复科）2015级、XXX（XXX骨科）2015级、全部实生主管住院医师（住院总）：XXX规培教学秘书：XXX主查医师（姓名及职称）：XXX（副主任医师）教学查房题目：脑血管病恢复期汇报病史患者姓名：XXX性别：女性年龄：49岁职业：职工主诉：左侧肢体活动不利1月余现病史：患者于2016年10月5日晚上19点多后无明显诱因下突感头晕、头痛，言语不清伴左侧肢体乏力，有恶心、呕吐，家人送至XXX就诊，行头颅CT示：右侧大脑半球出血。

对症处理后症状略有好转，家属为求进一步诊治转至XXX神经外科，行头颅CT示：右侧颞叶血肿，左侧丘脑腔梗，急诊拟“右颞叶脑出血”收治入院。

治疗上予以止血、抑酸、营养神经、脱水等对症支持治疗，患者病情好转后出院。

现患者遗有左侧肢体活动不利，今日来我科要求行康复治疗，门诊拟“脑血管病恢复期”收住。

病程中患者无发热，无头痛，饮食可，二便正常。

患者既往高血压病史半年余，不规则服药，控制不详。

入院查体：神清，精神可，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻通畅无异常分泌物，口唇无紫绀，颈软无抵抗，甲状腺无肿大，胸廓对称无畸形，呼吸音清，心律齐，各瓣膜未及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，移动浊音（-），二阴未检，脊柱四肢发育正常，病理征（-）。

专科检查：神清，精神可，言语清晰，对答切题，左侧鼻唇沟变浅，伸舌稍左偏，示齿口角向右偏斜，左侧上肢肌力级，左下肢肌力1级，左侧肢体肌张力基本正常，右侧肢体肌力及肌张力正常，左下肢病理征（+），坐位平衡级，站立平衡级。

病例情况：患者XXX因脑出血及腔梗治疗后出院，现患有左侧肢体活动不利，于今日来我科要求行康复治疗，门诊拟“脑血管病恢复期”收住。

住培教学查房记录住培教学是指医学方向的住院医师在住院期间接受系统的培训和教育。

查房是住培教学中非常重要的环节之一，通过查房可以了解患者的病情和治疗情况，同时也可以帮助医生培养临床思维和决策能力。

下面是我参与住培教学查房的一次记录：日期：2024年3月15日地点：医院内科病房查房人：我（住培医师）参与人：住培导师、实习医师、护士长、患者及其家属一、患者概况患者A，男性，63岁，入院4天，主诉胸闷气短，发热，咳嗽。

二、主要问题与讨论1.病情评估与变化：患者今日病情相对稳定，发热缓解，胸闷气短有所减轻。

查房人询问患者主诉是否有改善，并对体温、心率、血压等生命体征进行评估。

2.实验室检查结果：查房人讨论了患者的血常规、血生化、呼吸道病原学检查等相关实验室检查结果，并请住培导师解读。

3.辅助检查结果：查房人汇报了患者的胸部X线片、CT影像等辅助检查结果，并请住培导师解读。

4.治疗方案与效果评估：查房人介绍了患者的治疗方案，包括抗感染、支持治疗等，并讨论了治疗效果与预后的评估。

5.交叉学科协作：查房人与实习医师就患者的病情进行讨论，对相关问题进行互动解答。

同时和护士长、患者及家属沟通，确认病情变化和治疗方案的执行情况。

三、问题和讨论内容1.住培导师针对患者的实验室检查结果进行解读，强调了白细胞计数和血氧饱和度的重要性，并提醒查房人关注其变化情况。

2.查房人与实习医师讨论了患者的下一步治疗方案，包括药物的选择和剂量调整等，同时也对可能出现的并发症进行了风险评估。

3.护士长提出了患者的护理问题，包括饮食、口腔护理、床位护理等方面，并与查房人讨论了相应的解决措施，以保证患者的护理质量和生活舒适度。

4.查房人与患者及其家属沟通，详细了解患者的病情变化、病程预期和后续检查等内容，并耐心解答他们的问题和疑虑。

四、本次查房总结通过本次查房，查房人对患者的病情有了更深入的了解，并很好地实践了临床思维和判断能力。

住培导师对查房人提出了宝贵的指导，帮助其更全面地考虑患者的治疗与护理问题。

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中共东城区委组织部
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教学查房 老师
***副主任医师
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培训照片：
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后面附：病史摘要、查房记 病史摘要：可以用 PPT 或 word 版。要求由规培生准备资料、汇报病 录 史。 病史摘要应包括患者的姓名、性别、年龄、住院号，病史简介。 讨论内容记录：要求现场手写；内容应包含①老师对病史的补充； ②老师问、学员答、老师评价；③最后由老师归纳总结（此次的重点、 难点、此次发现大家存在的问题、此次教学查房后的效果评价）。

完整版)住培教学查房记录皮肤无黄染、皮疹、出血点等，腹壁紧张，压痛明显，肝脾未触及，肠鸣音正常，无肠梗阻表现，心肺听诊无异常。

4）讨论诊断及处理思路（8~10分钟）根据患者的病史和体检结果，我们初步诊断为急性胰腺炎。

急性胰腺炎是一种常见的急性腹痛疾病，常见症状为上腹痛、恶心、呕吐等。

治疗方面，应该禁食、卧床休息，给予必要的药物治疗，如抗生素、止痛药等。

同时，还需要密切观察患者的病情变化，及时调整治疗方案。

5）讲解人文关怀（2~3分钟）在治疗的过程中，我们也需要注重患者的心理护理和人文关怀，及时与患者及家属沟通，解答他们的疑惑和担忧，让患者感受到我们的关心和温暖。

3、总结（2~3分钟）通过本次查房，我们不仅加深了对急性胰腺炎的认识，也提高了急诊病人的诊断和处理能力，同时也加强了医患沟通和人文关怀意识。

希望大家能够在以后的工作中，将这些理念贯彻到实际操作中，为患者的健康和幸福贡献自己的力量。

本文描述了一位青年男性患者的病情。

他以“腹痛1天，发热3小时”为主诉入院。

经过查体，发现他的一般情况良好，全身浅表淋巴结未触及，巩膜未见黄染，瞳孔双侧等大等圆直径3mm，对光反射灵敏。

口唇红润，胸肺部查体未见明显异常。

心率120次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。

腹部平软，未触及腹部肿块，左侧腹部有压痛，无反跳痛。

肝脾脏肋下未触及，Murphy症阴性，腹部移动性浊音阴性，液波震颤阴性，肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。

辅助检查：尿淀粉酶1490U/L。

在分析讨论部分，讲师提出了该病历汇报不足处，例如病史的采集描述不完整、阴性体征描述过于简单、逻辑性稍欠缺等。

此外，讲师还对查体过程进行了评价，认为未注意人文关怀，缺少与病人的沟通，并建议查体结束后应与患者沟通此次查体情况，避免增加患者心理负担。

副主任医师对该病例进行提问，涉及急性胰腺炎的病因、腹痛特点、辅助检查、临床表现以及血、尿淀粉酶变化规律等方面。

苏木30g 艾叶30g 羌活30g 透骨草30g
泽兰30g 防风30g 伸筋草30g 制川乌30g
当归30g 川芎30g 威灵仙30g 路路通30g
红花20g 川牛膝30g 制草乌30g 木瓜30g
6付，水煎外用 每日一剂
西医治疗：予丹参川芎嗪活血化瘀止痛，脑蛋白水解物保护大脑,改善循环。予泼尼松联合丙戊酸钠预防性治疗神经性头痛，以泮托拉唑静滴及雷尼替丁口服抑酸保护胃粘膜,减少泼尼松对胃肠道的副作用等治疗。
2、患者既往体健,2001年因脾肿大于“威宁县人民医院”行脾切除术，术后好转出院,现左侧腹有一约10cm直角形陈旧性疤痕.
3、体查：P72次/分，R20次/分，BP128/78mmHg，神志清,双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，眼球各向运动灵活，无眼震，双侧额纹对称，双鼻唇沟对称，伸舌居中，咽反射灵敏，四肢肌力5级，肌张力无增减,共济运动尚正常，双侧痛触觉对称,病理征未引出。脑膜刺激征(-).腹平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，左侧腹可见长约10cm的呈直角的手术疤痕，肝脾未扪及,肝颈静脉回流征阴性，双肾区无叩痛。
病因病机：中医：头痛之病因多端，但不外乎外感和内伤两大类.盖头为“渚阳之会"，“清阳之府”,又为髓海所在，凡五脏精华之血,六府清阳之气，皆上注于头，故六淫之邪外袭，上犯巅顶，邪气稽留，阻抑清阳,或内伤诸疾,导致气血逆乱，瘀阻经络，脑失所养,均可
发生头痛。诚如《医碥。头痛》说：“头为清明之分，外而六淫之邪气相侵，内而六府经脉之
西医诊断依据：
1、患者中年男性，因”反复头痛1+年，加重1天"入院。入院症见:发作性头痛,日发作3-5次不等，夜间较多，疼痛以枕后部为主,呈电刺激样放射痛，放射延头部两侧至双侧眼眶痛,发作时疼痛时间1小时左右可自行缓解，或服止痛药后可提前缓解,发作时可伴恶心、欲呕、汗出，无头晕、视物旋转，无耳鸣、听力下降,无偏瘫、失语等症,病来精神纳眠差,大便偏干，小便正常。

住院医师查房记录范文日期：[具体年月日]患者姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

病房：[X]床。

一、查房目的。

了解患者病情变化，评估治疗效果，调整治疗方案，解答患者及家属疑问。

二、查房情况。

# （一）病情回顾。

今天一进病房，就看到患者[患者姓名]正躺在病床上，精神状态比昨天稍微好了一些。

我先和患者打了个招呼：“嗨，[患者姓名]，今天感觉咋样啊？”患者回答说：“大夫啊，还是有点不得劲儿，不过比前几天强点了。

”这是一位因为肺炎住院的患者，已经入院[X]天了。

刚入院的时候，那症状可严重了，高烧不退，咳嗽起来就像个小老头似的，止都止不住，喘气也费劲。

我们当时就赶紧给做了一系列检查，血常规显示白细胞计数明显升高，胸部X光片也显示肺部有大片的炎症阴影。

# （二）查体情况。

我开始给患者做详细的体格检查。

先摸了摸患者的额头，嗯，体温已经降下来了，不那么烫了，这是个好现象。

然后用听诊器听了听肺部，告诉患者：“您啊，现在肺部的啰音比之前少多了，就像打扫战场一样，那些‘小坏蛋’（病菌）被我们打得越来越少啦。

”不过呢，在肺的下部还是能听到一些轻微的啰音，这说明炎症还没有完全消除。

又检查了患者的心率、血压等生命体征，心率正常，血压也比较稳定。

我笑着对患者说：“您这心脏啊，就像个勤劳的小鼓手，现在敲得稳稳当当的，不错不错。

”# （三）治疗效果评估。

从目前的情况来看，我们之前制定的抗感染治疗方案还是有效果的。

我对患者说：“您看，咱们用的这些药就像一群小战士，正在您身体里和病菌打仗呢，现在已经把敌人打得节节败退了。

”但是呢，还不能掉以轻心，毕竟这肺炎就像个顽固的小怪兽，得彻底把它消灭干净才行。

# （四）调整治疗方案。

鉴于患者肺部还有炎症残留，我决定稍微调整一下治疗方案。

我跟患者解释说：“[患者姓名]啊，咱们就像调整作战计划一样，得给那些小战士（药物）加点儿装备。

我打算给您换一种抗生素，这种抗生素就像更厉害的武器，能更精准地打击那些残留的病菌。