住院医师规范化培训教学查房记录统一版

住院医师教学查房记录范文(合集5篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。

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住院医师教学查房记录承担科室（病区）：呼吸科时间：地点：教学对象：授课学时：记录人：教学查房题目：结核性胸膜炎一、病例基本情况：患者男性，既往“脑梗死”病史3年，未遗留明显后遗症；“糖尿病”史5年，口服“阿卡波糖、格列美脲”等治疗，血糖控制尚可；“高血压”史8年，最高收缩压180mmHg，口服“硝苯地平缓释片”，血压控制可；“冠心病”史3年，口服“曲美他嗪”。

无肝炎、结核等传染性疾病史及密切接触史，无药物及食物过敏史，1年前因“硬膜下血肿”行手术治疗。

因咳嗽、咳痰1年，伴胸闷1月入院。

查体：T35.9℃，P92次/分，R22次/分，BP145/85mmHg。

神志清，精神差，浅表淋巴结未触及肿大。

口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈静脉无怒张。

颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈动脉未闻及杂音。

胸廓左右对称，左侧呼吸动度减低，右肺呼吸音粗，左侧呼吸音减低，未闻及干湿性啰音。

心前区无隆起，心尖搏动不弥散，心脏浊音界无扩大，心率92次/分，律齐，心音低钝，A2＞P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平、软，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，肝-颈静脉回流征阴性，双肾区无叩痛，肠鸣音正常存在。

双下肢无水肿，足背动脉搏动正常。

辅助检查：2016-05-18心电图：窦性心律，偶发室性早搏。

2016-05-18血气分析：PH7.43，PCO242mmHg,PO279mmHg，Na+136mmol/l, K+3.8mmol/l，SaO296%。

主持教师：XXX 职称（主要为副高以上）：参加人：（教师及学员姓名）XXX主治医师，XXX住院医师，XXX住院医师。

二、学生汇报病历情况记录：患者老年男性，既往有“高血压、糖尿病、冠心病、脑梗死”病史。

因“咳嗽、咳痰1年，伴胸闷1月”入院。

查体：BP145/85mmHg，浅表淋巴结未触及肿大。

口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈静脉无怒张。

颈软，气管居中，甲状腺未触及肿大，颈动脉未闻及杂音。

深圳市龙华区中心医院住院医师规范化培训教学查房记录专科基地：心血管内科记录时间：2018年1月至2018年12月填写说明（此页打印在封面背面）1.填写表格时，请使用宋体、五号字体输入。

2.每次查房记录写完后，须有查房老师审阅修改签字，记录者签字。

3.将封面打印，与每次完成的教学查房记录表一并装订，纸版和电子版均由该专科基地保管，以备教学管理部门检查。

4.教学查房记录表均用A4纸双面打印。

5.教学查房就是要同学们根据所学的理论，进入病房，深入临床看病人，了解病人的发病原因，早期症状和体征，了解病人的发病过程，对病人进行体格检查，发现病人的阳性体征，让临床医学理论在临床中进一步得到验证，这样同学们对疾病的认识会更深刻，记忆也会更为牢固。

主查老师可以随时对同学们采集病史的方法和体格检查的手法进行点评，指出其中错误，及时进行纠正。

6.教学查房主题可以根据病房的病人种类，随时进行调整，尽量选择那些具有典型阳性体征的病人，赶在阳性体征还没有消失之前，抓紧时机进行教学。

7.讨论时以学生发言为主，老师只是起着引导、启发、提示、纠正、概括总结的作用。

教学查房记录特点不适合行PCI或出现心肌梗死机械并发症需外科手术修复时可选择急诊CABG。

（三）抗栓治疗1.抗血小板治疗（1）阿司匹林：所有无禁忌证的STEMI患者均应立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林。

（2）P2Y12受体抑制剂：STEMI直接PCI患者，应给予负荷量替格瑞洛或氯吡格雷至少12个月（I，A）。

（3）GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂：在有效的双联抗血小板及抗凝治疗情况下，不推荐STEMI患者造影前常规应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（Ⅱb，B）。

高危患者或造影提示血栓负荷重、未给予适当负荷量P2Y12受体抑制剂的患者可静脉使用替罗非班或依替巴肽（IIa，B）。

直接PCI时，冠状动脉脉内注射替罗非班有助于减少无复流、改善心肌微循环灌注（IIb，B）。

2.抗凝治疗（1）直接PCI患者：静脉推注普通肝素（70-100U/kg），联合使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂时，静脉推注普通肝素（50-70U/kg）（I，B），或静脉推注比伐卢定0.75mg/kg，继而1.75mg･kg-1･h-1静脉滴注（合用或不合用替罗非班）（IIa，A），并维持至PCI后3-4h。

住院医师规范化培训教学查房记录皮肤科湿疹住院医师规范化培训教学查房记录—皮肤科湿疹一、患者基本信息姓名：XXX性别：XXX年龄：XXX住院号：XXX二、主诉XX患者主诉皮肤瘙痒、红斑、干燥等症状，持续时间约为XX个月。

三、现病史XX患者自XX时间开始出现皮肤症状，初起为皮肤干燥、瘙痒，后逐渐出现红斑，并伴有疼痛感。

患者未进行自行用药或其他治疗。

四、既往史患者无过敏史、药物过敏史，无其他特殊疾病史。

五、体格检查1.一般情况：患者神志清楚，体温正常，精神状态良好。

2.皮肤检查：患者全身皮肤干燥，散在分布有红斑，可见糜烂、丘疹，皮肤触诊干燥，无明显水肿。

六、辅助检查1.血常规：白细胞计数正常。

2.血糖：正常。

3.皮肤刮片：无真菌感染，无细菌感染。

七、初步诊断根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为皮肤湿疹。

八、治疗计划1.清洁保湿：建议患者每天多次进行温水清洁，避免使用刺激性洗涤剂，使用温和的清洁产品。

之后涂抹保湿霜。

2.外用药物：建议给予非激素类外用药物，如染料类、抗生素类等，根据病情给予相应的药物剂量和频次。

3.避免诱因：指导患者避免摩擦、过热、冷热刺激、紫外线等刺激因素，避免食用过敏原等。

4.全身治疗：针对患者具体情况，可考虑给予抗组胺药物等全身治疗。

九、随访计划1.定期随访：患者将于XX时间进行随访，观察病情变化。

2.病情评估：随访时将针对患者的病情进行评估，包括症状缓解情况、体格检查、辅助检查结果等。

3.调整治疗方案：根据随访结果，如病情好转可以适当减少药物用量或停药，如病情持续恶化则考虑调整治疗方案。

十、注意事项1.患者需遵守医嘱，按时进行治疗。

2.患者要定期进行复诊和随访，及时报告病情变化。

3.患者要注意保持良好的卫生惯，避免刺激性物质接触。

4.家属需提供患者良好的心理支持，配合医生的治疗方案。

以上内容仅供参考，具体的治疗方案需根据患者的具体情况进行调整。

请医生根据患者的病情和治疗反应进行个体化的治疗。

住院医师规范化培训全科教学查房规范全科专业住院医师规范化培训（以下简称“全科住培”）全科教学查房是在全科临床指导医师组织下，以全科专业住院医师为主体，采取师生互动形式，以真实的临床住院病例为教学内容，以临床诊治能力和全科临床思维能力培养为目标的教学活动。

要求既要符合临床教学查房基本程序，又须按照全科住培内容与要求，运用多种灵活教学形式有的放矢开展。

通过规范的全科教学查房，有效提升全科专业住院医师的临床诊疗能力，培养医防结合高质量的全科医学人才。

一、教学查房目的（一）培养全科专业住院医师的全科诊疗思维、医学人文素养及全科职业精神。

（二）帮助全科专业住院医师掌握常见病、多发病及急危重症等相关疾病的规范诊断、系统治疗和管理能力。

（三）指导医师结合案例，通过教学查房规范全科专业住院医师的系统性诊疗思维和临床操作技能，同时提高全科教学水平和全科临床工作能力，实现教学相长。

（四）通过全科教学查房与来自基层实践基地全科师资上下互动，规范和创新全科住培基地的全科教学工作。

二、教学查房组织安排（一）全科住培基地应根据培训标准要求，制定全科教学查房计划，并组织督导与管理。

全科教学查房至少每两周一次，定期组织集体备课及教案评估。

（二）严格执行全科专业住院医师参加全科教学查房的管理制度，及时准确记录全科专业住院医师的参与度以及全科理念、临床能力、医学人文素养、团队合作精神的培养过程，并作为其出科考核重要指标之一。

（三）全科教研室应对全科教学查房质量进行评估，及时分析和改进，保障全科教学查房质量的持续提升。

三、教学查房指导医师要求（一）热爱全科医学事业，有良好的职业道德和职业素养；态度认真、仪表端庄；无重大投诉或医疗纠纷。

（二）主治医师职称3 年及以上，执业范围包括全科，全科临床工作3 年及以上掌握《全科专业住院医师规范化培训内容与标准（2019 年修订版）》。

（三）参加国家级或省级全科师资培训（不少于56 学时），并获得相应的教学资质及全科师资培训合格证书。

完整版)教学查房记录承担科室（病区）：康复医学科地点：康复医学科时间：2016年11月9日15:00记录人：XXX教学对象：主管规培生XXX（XXX康复科）2015级、XXX（XXX康复科）2015级、XXX（XXX骨科）2015级、全部实生主管住院医师（住院总）：XXX规培教学秘书：XXX主查医师（姓名及职称）：XXX（副主任医师）教学查房题目：脑血管病恢复期汇报病史患者姓名：XXX性别：女性年龄：49岁职业：职工主诉：左侧肢体活动不利1月余现病史：患者于2016年10月5日晚上19点多后无明显诱因下突感头晕、头痛，言语不清伴左侧肢体乏力，有恶心、呕吐，家人送至XXX就诊，行头颅CT示：右侧大脑半球出血。

对症处理后症状略有好转，家属为求进一步诊治转至XXX神经外科，行头颅CT示：右侧颞叶血肿，左侧丘脑腔梗，急诊拟“右颞叶脑出血”收治入院。

治疗上予以止血、抑酸、营养神经、脱水等对症支持治疗，患者病情好转后出院。

现患者遗有左侧肢体活动不利，今日来我科要求行康复治疗，门诊拟“脑血管病恢复期”收住。

病程中患者无发热，无头痛，饮食可，二便正常。

患者既往高血压病史半年余，不规则服药，控制不详。

入院查体：神清，精神可，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻通畅无异常分泌物，口唇无紫绀，颈软无抵抗，甲状腺无肿大，胸廓对称无畸形，呼吸音清，心律齐，各瓣膜未及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，移动浊音（-），二阴未检，脊柱四肢发育正常，病理征（-）。

专科检查：神清，精神可，言语清晰，对答切题，左侧鼻唇沟变浅，伸舌稍左偏，示齿口角向右偏斜，左侧上肢肌力级，左下肢肌力1级，左侧肢体肌张力基本正常，右侧肢体肌力及肌张力正常，左下肢病理征（+），坐位平衡级，站立平衡级。

病例情况：患者XXX因脑出血及腔梗治疗后出院，现患有左侧肢体活动不利，于今日来我科要求行康复治疗，门诊拟“脑血管病恢复期”收住。

完整版)住培教学查房记录皮肤无黄染、皮疹、出血点等，腹壁紧张，压痛明显，肝脾未触及，肠鸣音正常，无肠梗阻表现，心肺听诊无异常。

4）讨论诊断及处理思路（8~10分钟）根据患者的病史和体检结果，我们初步诊断为急性胰腺炎。

急性胰腺炎是一种常见的急性腹痛疾病，常见症状为上腹痛、恶心、呕吐等。

治疗方面，应该禁食、卧床休息，给予必要的药物治疗，如抗生素、止痛药等。

同时，还需要密切观察患者的病情变化，及时调整治疗方案。

5）讲解人文关怀（2~3分钟）在治疗的过程中，我们也需要注重患者的心理护理和人文关怀，及时与患者及家属沟通，解答他们的疑惑和担忧，让患者感受到我们的关心和温暖。

3、总结（2~3分钟）通过本次查房，我们不仅加深了对急性胰腺炎的认识，也提高了急诊病人的诊断和处理能力，同时也加强了医患沟通和人文关怀意识。

希望大家能够在以后的工作中，将这些理念贯彻到实际操作中，为患者的健康和幸福贡献自己的力量。

本文描述了一位青年男性患者的病情。

他以“腹痛1天，发热3小时”为主诉入院。

经过查体，发现他的一般情况良好，全身浅表淋巴结未触及，巩膜未见黄染，瞳孔双侧等大等圆直径3mm，对光反射灵敏。

口唇红润，胸肺部查体未见明显异常。

心率120次/分，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。

腹部平软，未触及腹部肿块，左侧腹部有压痛，无反跳痛。

肝脾脏肋下未触及，Murphy症阴性，腹部移动性浊音阴性，液波震颤阴性，肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。

辅助检查：尿淀粉酶1490U/L。

在分析讨论部分，讲师提出了该病历汇报不足处，例如病史的采集描述不完整、阴性体征描述过于简单、逻辑性稍欠缺等。

此外，讲师还对查体过程进行了评价，认为未注意人文关怀，缺少与病人的沟通，并建议查体结束后应与患者沟通此次查体情况，避免增加患者心理负担。

副主任医师对该病例进行提问，涉及急性胰腺炎的病因、腹痛特点、辅助检查、临床表现以及血、尿淀粉酶变化规律等方面。

住院医师规范化培训教学查房记录呼吸内
科支气管炎
1.基本信息
姓名：
性别：
年龄：
住院号：
入院日期：
主治医生：
2.病历摘要
简要描述患者的病情和主要医学史）
3.临床表现
详细记录患者的症状、体征等临床表现）
4.辅助检查
血常规：
胸部X光片：
痰液培养及药敏试验：
其他辅助检查：
5.诊断
主要诊断：
次要诊断：
6.治疗计划
说明患者的治疗方案、用药计划等）
7.治疗效果观察及评估
记录患者的治疗效果、生命体征、症状变化等）
8.护理要点
列举患者需要注意的护理要点，如床位安排、饮食调整、常规护理等）
9.注意事项
补充其他需要注意的事项，如过敏史、合并症等）
10.教学总结
对本次查房记录进行总结，包括对学员的指导和评价）
注意：以上信息仅供参考，请根据具体病情和实际情况进行适当调整和完善。

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