冠状动脉杂交血运重建专家共识解读(完整版)

《中国冠状动脉杂交血运重建专家共识》要点冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是由于冠状动脉粥样硬化导致冠状动脉狭窄、供血不足，从而引起的心肌缺血坏死，进而出现心脏器质性功能改变的疾病。

冠状动脉血运重建是治疗冠心病的有效方法，包括经皮冠状动脉介入（PCI）、冠状动脉旁路移植术（CABG）和杂交冠状动脉血运重建（HCR），然而冠状动脉病变程度以及患者个体临床特征往往是选择血运重建策略的主要因素。

今年来，冠状动脉内。

外科治疗技术的进步和发展，复杂冠状动脉病变血运重建治疗策略和方法的选择再次引起心脏内、外科医师的讨论，同时，由心脏内、外科医师组成的心脏团队共同执行临床决策从而使患者获得最佳治疗方案的概念也逐步形成。

心脏团队的建立推动了冠状动脉杂交血运重建的迅速发展，并且取得了良好的临床疗效。

目前国内、外尚无关于冠状动脉杂交血运重建的指南和专家共识，国内、外对于冠状动脉杂交血运重建策略的选择大多根据医师自己的经验，缺乏统一的标准和规范。

一、推荐使用评分系统和风险分层对冠状动脉病变患者进行评估，决定血运重建策略PCI、CABG和HCR策略的选择，取决于这些治疗策略的风险-效益比。

目前临床推荐在冠心病患者中使用以下评分系统进行个体化评估：1. EroSCORE Ⅱ评分：EuroSCORE评分系统主要用来预测外科手术的死亡率，可指导外科冠状动脉血运重建的选择。

目前临床上推荐优先使用EuroSCORE Ⅱ评分对患者进行风险评估。

2. 胸外科师协会（STS）评分：可用于预测住院期间或30天的死亡率。

3. SYNTAX评分：可用于左主干和/或三支病变患者冠状动脉病变解剖复杂性的分级，在一定程度上可预防因血运重建策略选择不当引起的预后不佳等问题，从而有助于临床制定最佳治疗方案。

4. SYNTAX Ⅱ评分：目前临床上推荐优先使用SYNTAX Ⅱ评分对患者进行风险评估。

5. SinoSCORE风险评估系统：SinoSCORE相对于EuroSCORE Ⅱ可以更好地预测中国患者术后风险。

冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识(2020完整版)冠状动脉微血管疾病（CMVD）是近年来备受关注的临床综合征。

尽管CMVD的报道已有43年历史，但国际上仍未有专门针对此病的指南或共识。

为此，XXX组织了基础研究学组、介入心脏病学组、女性心脏健康学组和动脉粥样硬化和冠心病学组的专家，共同编写了本文。

虽然CMVD是一个较新的研究领域，相关临床证据不足，但本共识的内容仍然是初步的，希望能够推动该领域更深入的基础和临床研究。

CMVD是指在多种致病因素的作用下，冠状前小动脉和小动脉的结构和（或）功能异常所致的劳力性心绞痛或心肌缺血客观证据的临床综合征。

CMVD曾被命名为X综合征、微血管性心绞痛和微血管功能异常，但这些命名未能涵盖本病的微血管结构异常。

因此，专家组建议将其命名为CMVD。

尽管CMVD的报道已有多年历史，但国际上仍未有专门针对此病的指南或共识。

2013年，XXX稳定性冠状动脉疾病治疗指南中正式将此病列入冠心病的临床类型，并提出了初步的诊断和治疗建议。

本文是在广泛搜集国内外文献的基础上，经过分工撰写、集体讨论、反复修改并认真征求10余位在CMVD领域具有较深造诣的资深专家的意见，最终完成的。

目前尚无大样本人群的冠状动脉微血管疾病（CMVD）的流行病学资料。

以往小样本的临床研究表明，在具有心肌缺血症状但冠状动脉造影显示非阻塞性病变的患者中，CMVD的发生率约为45%~60%。

2012年欧洲一项11,223例稳定型心绞痛患者的7.5年随访研究发现，入院时近1/3的男性和2/3的女性患者冠状动脉造影未发现阻塞性冠状动脉疾病，但无论在男性或女性，冠状动脉造影显示正常和非阻塞性冠状动脉病变患者的主要心血管事件和全因死亡率显著高于对照人群[2]，研究者推测，CMVD可能是导致这些患者不良预后的重要原因。

2014年发表的一项研究发现，在无冠心病病史和无正电子发射型计算机断层显像（PET）心肌灌注显像异常的405例男性和813例女性患者中，以PET测量的冠状动脉血流储备（CFR）<2作为判定标准，CMVD的发生率男性为51%，女性为54%，且CFR<2是不良心血管事件的独立预测因素[3]。

冠状动脉血流储备分数临床应用专家共识（完整版）冠状动脉我国冠心病发病呈逐年增加态势，而经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)是治疗冠心病的主要措施[1]。

目前，PCI的适应证大部分都是基于冠状动脉造影或腔内影像学(血管内超声或光学相干断层成像等)的结果来决定。

研究表明，心肌缺血是制定冠心病治疗策略的重要决定因素。

但是，冠状动脉造影或腔内影像学技术仅能对病变的解剖学进行评价，不能客观准确我国冠心病发病呈逐年增加态势，而经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)是治疗冠心病的主要措施[1]。

目前，PCI的适应证大部分都是基于冠状动脉造影或腔内影像学(血管内超声或光学相干断层成像等)的结果来决定。

研究表明，心肌缺血是制定冠心病治疗策略的重要决定因素。

但是，冠状动脉造影或腔内影像学技术仅能对病变的解剖学进行评价，不能客观准确地评价病变与心肌缺血之间的关系[2]。

近20年来，冠状动脉血流储备分数(fractional flow reserve，FFR)逐渐成为公认的有创病变功能学评价指标，以FFR指导的治疗策略被证实安全、经济，并能改善患者的预后[3]。

我国和欧美等国家制定的指南均推荐应用FFR指导冠心病患者的血管重建。

但是，FFR的应用在我国尚未普及。

为推动FFR检测技术的规范化应用，合理筛选需要血管重建的冠心病患者，中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组组织有关专家，在复习该领域相关资料和研究进展的前提下，结合我国的临床实践，反复讨论并达成以下共识。

一、FFR的定义与理论基础冠状动脉循环由心外膜冠状动脉和心肌内微循环血管(直径<400 μm)组成。

正常状态下，血流经心外膜冠状动脉传导时并不产生明显的阻力，即血管内压力由近至远保持恒定，心肌血流量的调整主要受微循环阻力变化的影响，即心肌血流量与灌注压呈正比，而与心肌内微循环阻力呈反比。

2024冠状动脉介入－肺癌切除杂交手术中国专家共识（完整版）肿瘤与心血管系统疾病作为威胁人类健康最主要的两类疾病，二者之间存在诸多共同危险因素，主要包括由别、年龄、种族、肥胖、糖尿病、高脂血症、吸烟、不良饮食等［1-3]，这两类疾病发病的共同土壤＇与共同机制促生了肿瘤心脏病学科的成立和对肿瘤与心血管疾病共病患者诊疗措施的一系列全新认识。

同时，由千以分子靶向为代表的肿瘤治疗技术的长足进步肿瘤患者生存期显著延长，致使肿瘤与心血管疾病共病群体大幅增加。

我国现阶段无论城市还是农村，冠心病的发病率和死亡率均居高不下，并仍呈现上升趋势。

同时中国新发癌症中最常见的是肺癌（男性24.6%，女性15.2%）癌症死亡率最高的也是肺癌（男性29.7%，女性22.9%)[4].而在男性肺癌患者中合并冠心病的比例约为6.9%[5]，成为国民经济发展和卫生健康事业的沉重负担。

当患者同时患有冠心病和肺癌时，其最佳手术治疗策略长期以来被广泛讨论。

当冠状动脉存在重度狭窄且具有肺癌手术适应证时，治疗策略的矛盾主要来自肺癌切除和冠状动脉血运重建两者手术时机的选择。

如果肺癌患者伴严重冠状动脉狭窄，存在较高的围手术期心血管风险，需要先完成冠状动脉血运重建后给予双联抗血小板治疗(dual ant iplatelet therapy,D APT)，其中非急性冠脉综合征患者经皮冠脉介入术(per cutaneous coronary intervention,PCI)后DAPT需30~180d冠状动脉旁路移植术(coron aryartery bypass grafting,CABG)后需1年[6],必将推迟外科手术时间。

而既往研究显示不同病理类型的肺癌，生长速度有明显差异倍增时间变化很大，—般超过30d、少于400d[7]。

既往文献表明，26％的肺癌患者因抗血栓治疗而失去接受根治性切除的机会[8]而直接进行肺癌切除手术则可能因为严重的冠状动脉病变导致如心肌梗死、恶性心律失常、心源性休克等围手术期风险增加[9]。

冠状动脉杂交手术抗凝、抗血小板治疗策略（全文）冠状动脉杂交手术(hybrid coronary revascularization,HCR)是一种将微创冠状动脉旁路移植术(Minimally invasive directe coronary artery bypass,MIDCAB)与经皮冠状动脉介入( percutaneous coronary intervention,PCI )支架植入术联合应用来治疗冠脉多支病变的手术方式，最早于上世纪90年代末由Angelini（1）等人首次提出。

杂交手术的优势在于：既保留了传统搭桥手术LIMA-LAD桥远期高通畅率的优势（2），又结合了PCI微创技术处理其它低危病变，最大程度的减少了外科风险，满足了患者“最小创伤”的诉求。

国外多个中心数据显示，即便在开展初期，杂交手术院内死亡率仅为0-2％（3-4），即便如此，目前杂交手术在国内并没有能够广泛开展，主要是因为一些基础的问题没有得到解决,比如说杂交手术围手术期抗凝、抗血小板方案，分站式手术的先后顺序等。

1.冠状动脉杂交技术的类型杂交手术可分为“一站式”和“分站式”两种手术方式（5,6），“一站式”手术是指在一次手术过程中完成微创搭桥与支架植入两个手术, “分站式”杂交手术是指MIDCAB 与PCI 分两期在不同的手术室中完成,间隔数小时、几天或几个星期。

1.1“一站式”杂交技术“一站式”杂交手术是指先在全身麻醉下对患者前降支施行冠脉搭桥术,随即在杂交手术室内对非LAD病变进行支架植入治疗。

其优势在于能够一期完成患者的血运重建，避免了分期手术间隔期间再发缺血事件的风险，而且术中可通过PCI检测LIMA桥的通畅程度，如果PCI血运重建失败，也可同时转为传统外科搭桥。

然而，其弊端在于手术时程较长，随之而来肾损害的风险增加，外科手术术中服抗血小板药物不可避免的增加了出血风险，术中鱼精蛋白的使用、术后的高凝状态以及围术期的炎症反应均有可能导致支架内血栓形成。

PCI术后心脏康复共识详细讲解PCI术后心脏康复共识详细讲解PCI（冠状动脉介入治疗）术后心脏康复是指通过一系列的康复措施和方法，帮助冠心病患者恢复心脏功能和改善生活质量。

针对PCI术后心脏康复，国际上制定了一系列的共识，与医生和患者分享相关的康复知识和技巧，帮助他们更好地了解康复过程和注意事项，下面将详细讲解PCI术后心脏康复共识的内容。

一、PCI术后心脏康复的概念和目标PCI术后心脏康复的概念是指通过一系列的康复措施和方法，帮助患者恢复心脏功能和改善生活质量。

其目标是减少冠心病患者心血管事件的发生率和提高生活质量。

具体而言，包括：改善患者的心脏功能和耐力、提高生活质量、降低心血管事件的风险、提高患者自我管理的能力等。

二、PCI术后心脏康复的适应症和禁忌症PCI术后心脏康复适用于以下患者：近期完成PCI手术的患者，无禁忌症的患者，有心脏康复需求的患者等。

而禁忌症包括：心力衰竭、严重的心律失常、急性冠脉综合征等。

对于合适的患者，必须在医生的指导下进行适当的康复运动和生活管理。

三、PCI术后心脏康复的内容1. 体力活动：(1) 早期低强度活动：手术后24小时内，可进行适量的坐卧活动，但要避免使用大臂肌肉。

(2) 恢复期低强度活动：手术后24小时到1个月内，根据患者的具体情况进行用力活动，包括行走、上楼梯等，但需要避免剧烈运动和长时间站立。

(3) 康复期中强度活动：手术后1到3个月，逐渐增加活动强度，包括骑自行车、游泳等。

(4) 长期康复活动：手术后3个月后，患者可以进行更高强度的有氧运动，如慢跑、健身操等。

2. 饮食管理：(1) 低脂饮食：限制脂肪的摄入，避免高脂和高胆固醇食物，如动物内脏、奶油、坚果等。

(2) 低盐饮食：限制盐的摄入，避免高盐食物，如腌制品、罐头食品、快餐等。

(3) 高纤维饮食：增加膳食纤维的摄入，可选择全谷类食物、蔬菜、水果等。

3. 药物管理：根据医生的指导，及时按时服用各类药物，如抗血小板药物、抗凝药物、降脂药物等。

冠状动脉血栓抽吸临床应用专家共识(最全版)冠状动脉血栓抽吸临床应用专家共识（最全版）概述1912年，Herrick[1]首次阐述冠状动脉血栓与心肌梗死发生的关系。

1980年DeWood等[2]证实，在4h内接受冠状动脉造影的急性心肌梗死(AMI)患者中，88%的梗死相关血管存在血栓。

2007年Sianos等[3]也发现，在接受直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的AMI患者中，91.6%可见冠状动脉血栓。

AMI血栓机制确立，推动了再灌注治疗的快速发展。

随着直接PCI的广泛开展，由冠状动脉血栓导致的微循环栓塞等问题日渐突出，血栓抽吸和栓塞防护装置由此应运而生。

早在20世纪80年代，就有血栓抽吸装置用于处理冠状动脉血栓的个案报道。

2002年，第一项评价机械抽吸导管用于急性冠脉综合征(ACS)的随机对照试验发表[4]。

2003年，美国XXX批准第一款带有远段封堵球囊的手动血栓抽吸装置。

2005年，第一项在急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)直接PCI时使用手动抽吸导管的随机对照试验发表[5]。

2008年发布的TAPAS试验进一步推动了血栓抽吸的临床应用与研究进程[6]。

然而，近年发表的TASTE试验[7]和TOTAL试验[8]却使血栓抽吸的疗效与安全性面临质疑。

目前，冠状动脉血栓抽吸在临床上存在较多争议与困惑，亟需统一认识，规范技术操作，指导合理应用，进而提高AMI介入治疗的水平。

冠状动脉血栓的病理与病理生理按照血栓发生时间的长短，可将血栓分为早期血栓(<1d)、中期血栓(1～5 d)和晚期血栓(>5 d)。

按照病理特征一般将其分为三种类型：(1)白色血栓：首要由血小板和纤维蛋白构成，又称为血小板血栓或析出性血栓。

多发生于血流较快的部位(如动脉、心瓣膜、心腔内)或血栓形成于血流较快的时期。

(2)红色血栓：一般发生在血流极度缓慢乃至停止之后，其形成进程与血管外凝血进程相同。

(3)混合血栓：多发生于血流缓慢的部位，在结构上可分为头、体、尾三个局部。

《中国冠状动脉血运重建适宜性标准的建议》要点1 背景药物治疗、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和外科手术治疗是冠心病的主要治疗手段。

近年来，随着我国医疗卫生技术的快速发展，基本医疗保障制度的推进，我国PCI治疗数量仅次于美国，位居世界第二。

然而，我国冠心病治疗领域也有一些问题，如可能同时存在PCI过度使用和应用不足的现象；有些医生片面强调PCI的作用，忽视药物治疗；部分冠心病患者或家属对PCI抱有过高的期望，一旦不能达到预期，对出现的不良后果往往难以接受；而且与PCI的发展相比，我国冠状动脉旁路移植术（CABG）的普及程度与欧美发达国家有较大差距，有些医生可能在血运重建方式的选择上倾向于PCI等。

由此，新闻媒体不时反映我国有PCI“不规范”问题，如何结合我国国情评价我国PCI的规范化，是否存在过度应用？在哪些方面有所欠缺？患者接受PCI后，是否真正得到获益？这些问题是我国PCI 发展迫切需要解决的问题。

医生在临床工作中的诊疗行为，不可能完全按照指南的推荐。

一则，患者的临床情况非常复杂，患者的诊断、病情严重程度和并存疾病等等都不尽相同。

另一方面，每种冠心病[包括急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）/不稳定性心绞痛（UA）和慢性稳定性心绞痛] 都有自己的指南，很多临床情况缺乏明确的循证医学证据，有些推荐比较模糊，不同指南的推荐还可能存在表述不一致的情况。

应用指南来评价PCI的规范性问题尚有困难。

2015年初受国家卫生计生委的委托，国家心血管病中心起草了《中国冠状动脉血运重建的适宜性标准的建议（试行）》，主要目的有二，一是希望能够指导临床医生合理选择PCI和CABG。

另一方面，也希望能够一定程度上评价医院对PCI指证的选择情况，以判断医院是否存在应用不适宜的问题。

2 美国经验美国冠状动脉血运重建适宜性标准（以下简称“美国适宜标准”）的制订方法和思路为我们提供了借鉴。

-专家共识•颈动脉与冠状动脉同期血运重建专家共识北京神经内科学会北京心脏学会摘要：颈动脉粥样硬化性狭窄与冠状动脉病变共病情况很常见，且在单独进行冠状动脉或颈动脉血运重建手术过程中,双方方互为术后并发症的重要危险因素。

因此，同期进行颈动脉与冠状动脉血运重建无疑是较为理想的方法。

临床研究证实，只有在容量大的医疗机构，由多学科专业医师协作才能最大程度地减少或避免主要心脑血管并发症。

本共识结合文献研究，针对颈动脉与冠状动脉同期血运重建的术式及术式组合进行推荐，以期对相关科室医师的临床实践提供理论指导。

关键词：颈动脉狭窄;冠状动脉粥样硬化;颈动脉血运重建;冠状动脉血运重建doi：10.3969/j.issn.1672-5921.2020.12.011Expert consensus on simultaneous revascularization of carotid artery and coronary artery BeijingNeurology Association,Beijing Society qf CardiologyCorresponding author:Bi Qi,Department of Neurology,Beijing Anzhen Hospital,Capital MedicalUniversity,Beijing100029,China,Email：）iqidoctor@Abstract:Comorbidities between carotid stenosis and coronary artery disease are common.In theprocess of coronary artery or carotid artery revascularization surgery，one usually is important risk factor ofpostoperative complications for the other.Simultaneous carotid and coronary revascularization is undoubtedly anideal method.Clinical studies have confirmed that major cardiovascular and cerebrovascular complicationscan be minimized or avoided only in high-volume institutional medical facilities with collaborationamong multidisciplinary physicians.This consensus，combined with literature review，recommends theoperative methods and combination of operative methods for simultaneous revascularization of carotid artery andcoronary artery，so as to provide theoretical guidance for clinicians of related departments in clinical practice.Key words:Carotid stenosis;Coronary atherosclerosis;Carotid revascularization；Coronary revascularization动脉粥样硬化性疾病临床常见,常累及多个血管床。

最新2021年冠状动脉再血管化指南最近出版的"2021冠状动脉再血管化指南"为冠状动脉疾病患者（CAD）的管理提供了更新的建议。

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指南中的关键建议之一是强调根据患者独特的临床特征和共性制定个性化治疗计划。

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对于具有稳定CAD的患者，指南建议在确定最合适的复血管化策略之前对异血症和冠状解剖学进行全面评估。

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在急性冠状综合征的设定中，指导方针强调了及时干预恢复血液流向异化心肌的重要性。

建议采用近亲冠状干预（PCI）作为首选的复血管化策略，特别是在存在高危险特征如血动力不稳定和心肌休克的情况下。

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