《冠状动脉血运重建适宜标准》

中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）展开全文血运重建策略选择一、稳定性冠心病(stable coronary artery disease，SCAD) 对强化药物治疗下仍有缺血症状及存在较大范围心肌缺血证据、且预判选择PCI或CABG治疗其潜在获益大于风险的SCAD患者，可根据病变特点选择相应的治疗策略。

对合并左主干和(或)前降支近段病变、多支血管病变患者，是选择CABG还是PCI仍有争议。

近年药物洗脱支架(drug-eluting stent，DES)的广泛应用显著降低了PCI术后长期不良事件发生率，PCI在SCAD中的适应证逐渐拓宽。

建议对上述患者，根据SYNTAX评分[11](Ⅰ，B)和S YNTAX Ⅱ评分[12](Ⅱa，B)评估中、远期风险，选择合适的血运重建策略。

建议以冠状动脉病变直径狭窄程度作为是否干预的决策依据。

病变直径狭窄≥90%时，可直接干预；当病变直径狭窄<90%时，建议仅对有相应缺血证据，或血流储备分数(fractional flow="" reserve,="">90%时，建议仅对有相应缺血证据，或血流储备分数(fractional>•表2 稳定性冠心病患者血运重建推荐•表3 稳定性冠心病患者血运重建方法推荐SCAD血运重建方式选择应依据指南，不能开展CABG的医院，应将适宜患者转诊至有心脏外科手术能力的医院手术治疗。

二、非ST段抬高型急性冠状动脉综合征(non-ST-segment elevation acute coronary syndrome, NSTE-ACS) 在无心电图ST段抬高的前提下，推荐用高敏肌钙蛋白(high-sensitivity cardiac troponin，hs-cTn)检测作为早期诊断工具之一，并在60min内获取检测结果[3](Ⅰ，A)，根据即刻和1 h hs-cTn 水平快速诊断或排除NSTEMI。

血运重建术血运重建术是一种常见的心血管手术，用于改善和恢复狭窄或阻塞的血管的血液流动。

它可以显著改善患者的血液循环，减轻疾病症状，并提高生活质量。

本文将对血运重建术进行详细介绍。

血运重建术主要用于治疗冠心病等心血管疾病。

冠心病是由冠状动脉狭窄或阻塞引起的一种心血管疾病，严重影响心脏供血。

通过血运重建术，医生可以选择多种方法来恢复正常的血液流动，包括冠状动脉搭桥手术和血管成形术。

冠状动脉搭桥手术是一种常见的血运重建术。

在这种手术中，医生会从患者的主要血管中取出一段健康的血管，如内胸动脉或桡动脉，并将其搭接到冠状动脉之上，以绕过狭窄或阻塞的血管段。

这样，血液就可以顺畅地流向心脏，恢复正常的供血功能。

血管成形术是另一种常见的血运重建术。

在这种手术中，医生会通过一根细长的导管将一个膨胀性球囊插入到狭窄的血管中。

一旦球囊到达狭窄处，医生会将其充气，以扩大狭窄的血管段。

随后，医生会将一个支架放入血管中，以保持血管的开放状态。

这种方法可以迅速恢复血液流动，并有效减轻冠心病引起的症状。

血运重建术在治疗和管理冠心病等心血管疾病方面具有显著的效果。

首先，它可以帮助恢复血液流动，保证心脏正常供血。

这对于缓解疾病症状尤为重要，如心绞痛和心肌梗死。

其次，血运重建术可以降低心脏病发作的风险。

通过扩大和搭接狭窄的血管，它可以减少血栓的形成，并减少心脏病发作的可能性。

最后，血运重建术可以显著改善患者的生活质量。

许多冠心病患者由于疾病引起的活动受限，而丧失了一定的生活能力。

经过血运重建术后，患者可以恢复正常的体力活动水平，提高生活质量。

然而，血运重建术也存在一些风险和并发症。

手术本身可能会引起一些并发症，如感染、出血和组织损伤。

此外，血运重建术后，患者需要长期服用药物来预防血栓形成和控制冠心病的进展。

这些药物可能产生一些副作用，并对患者的生活产生一定的影响。

在血运重建术后，患者需要密切注意自己的健康，进行定期的体检和随访。

他们应该遵守医生的建议，采取健康的生活方式，包括戒烟、控制血压和血脂、合理饮食和适量锻炼。

冠状动脉杂交血运重建专家共识解读（完整版）近年来，随着冠心病内、外科治疗技术的进步和发展，复杂冠状动脉(冠脉)病变血运重建治疗策略的选择再次引起心内外医生的讨论，同时，由心脏内外科医生组成的心脏团队共同执行临床决策从而使患者获得最佳治疗方案的概念也逐步形成。

心脏团队的建立推动了冠脉杂交血运重建的迅速发展，并取得了良好的临床疗效。

冠状动脉血运重建策略包括经皮冠状动脉介入(Percutaneous Coronary Intervention，PCI)、冠状动脉旁路移植术(Coronary Artery Bypass Grafting，CABG) 和冠状动脉杂交血运重建(Hybrid Coronary Revascularization，HCR)，而患者最终血运重建策略的选择主要取决于个体冠状动脉病变程度以及临床特征。

1996年，Angelini等首次开展了冠脉杂交技术，随后HCR治疗作为冠状动脉多支病变的开创性治疗方式出现。

HCR综合CABG和PCI两种手术方式的优点，按计划同期或分期采用心脏不停跳下小切口(Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass，MIDCAB) 行左乳内动脉（LIMA）至左前降支（LAD）外科冠脉搭桥手术和非LAD病变血管PCI置入药物洗脱支架的方式相结合的再血管化治疗策略，通常情况下MIDCAB和PCI术间隔时间不超过60 天。

目前冠脉搭桥术中自LIMA至LAD的搭桥具有其他方法无法比拟的远期通畅率和生存收益，而PCI技术不仅微创，而且对于非LAD冠脉局限病变的中远期疗效趋同于大隐静脉桥甚至更佳。

因此，对于血运重建有效性而言，LIMA－LAD搭桥优于PCI置入药物洗脱支架，而PCI置入药物洗脱支架又优于大隐静脉桥。

同时，HCR具有外科小切口、心脏不停跳、不涉及主动脉操作等特点，其围术期并发症的发生率远远低于常规CABG治疗。

规范冠脉血运重建管理冠脉血运重建包括经皮冠脉介入治疗（PCI）、冠脉旁路移植术以及两者的结合（即杂交治疗），其目的是缓解冠脉狭窄、重建血管、恢复心肌灌注。

为了进一步规范我国冠心病血运重建治疗，提高医疗质量，由中华医学会心血管分会介入心脏病学组和中华心血管病杂志编辑委员会专家组编写了“中国冠脉介入治疗指南（简本）”。

该指南对新近有关冠脉血运重建策略、特殊冠心病的处理、围术期用药和二级预防等提出了指导性意见。

指南指出，对接受冠脉血运重建的患者术前正确的临床诊断和适当的影像学检查十分重要，尤其是心绞痛症状、心电图表现和负荷试验。

对准备接受冠脉血运重建的患者必须进行危险分层，后者为选择适宜的血运重建手段以及预测冠脉血运重建术后主要心血管事件（MACE）发生率提供用的参考。

指南突出表明，在冠脉血运重建治疗时应组建由心血管内科、介入医生、心血管外科、影像学专家共同参与的心脏团队，以对复杂3支或/和左主干病变制定血运重建方案；告知患者及家属临床获益/风险/近期和长期预后。

在未设置心脏外科时，需3名或以上副主任/主任医师决定治疗策略。

显然，冠脉血运重建的目的是改善患者的临床预后和缓解临床症状。

对稳定型心绞痛患者，大量的研究结果表明，左主干病变、前降支近端狭窄＞70％、伴左心室功能减低的2或3支病变、大面积心肌缺血(核素缺血＞10％)血运重建能改善预后，而非前降支单支病变且缺血面积＜10％, 血运重建对预后无助。

任何血管狭窄＞70％且优化药物无效、呼吸困难/心力衰竭且缺血＞10％或存活心肌有狭窄＞70％的冠脉供血时，血运重建治疗时症状改善，但是，优化药物治疗后无明显缺血者，血运重建对改善临床症状无助。

对非ST段抬高急性冠脉综合征患者，应根据临床、心电图、血清心肌损伤标志物、炎症指标、心功能、冠脉病变情况等或应用GRACE危险评分作危险分层，以决定是否早期血运重建。

极高危患者（即难治性心绞痛伴心力衰竭、危及生命的室性心律失常或血液动力学不稳定），可行紧急冠脉造影/介入治疗。

2021ACCAHASCAI冠脉血运重建指南更新！（附原文）当地时间12月9日，由美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）、心血管造影和介入协会（SCAI）联合制定的新版冠状动脉血运重建指南正式发表！2021版冠状动脉血运重建指南取代了2011年冠状动脉旁路移植术（CABG）指南以及2011年和2015年经皮冠状动脉介入治疗（PCI）指南。

此次建议修订了2012年稳定性缺血性心脏病（SIHD）指南2013年ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和2014年非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）指南的章节。

公平是新版血运重建指南中强调的首要信息。

指南编写委员会总结：没有证据表明，具有相同临床适应证的某些患者比其他患者获益更少；然而，有证据表明非白人患者接受再灌注治疗或侵入性策略（如支架置入术或血运重建手术）的可能性较小。

因此，需要对有意识和无意识的性别、种族和民族歧视保持警惕，并有目的地努力增加对所有患者实施基于指南的治疗，不分性别、种族或民族。

该指南建议特定患者PCI后1至3个月的DAPT，然后转换为P2Y12抑制剂单药治疗（IIa）。

自2016年指南更新推荐6或12个月DAPT以来，五项大型试验已经测试了这种简化方案，并显示出血事件减少，并且在主要不良心血管事件方面没有显著差异。

明显左主干病变的情况下，指南推荐通过手术来提高生存率，而不是单纯的药物治疗，但指出PCI是具有中低解剖复杂性患者的合理替代方案。

总之，2021版指南在PCI入路、分期PCI以及缩短双联抗血小板治疗（DAPT）时长等方面进行了更新推荐，为STEMI、NSTE-ACS和SIHD患者的血运重建提供了详尽的指导意见。

此外，指南还介绍了特殊人群，如老年患者和慢性肾脏病（CKD）患者的管理策略。

十大要点速览1冠状动脉疾病（CAD）的血运重建策略应根据临床适应证来确定，不分性别、种族或民族，因为没有证据表明某些患者的获益少于其他患者。

冠状动脉球囊成形术与支架植入术操作规范（2022 年版）目录一、前言 (2)二、冠状动脉球囊成形术 (3)（一）基本情况。

(3)（二）半顺应性球囊。

(11)（三）非顺应性球囊。

(13)（四）修饰性球囊。

(16)（五）整体交换球囊。

(20)（六）药物涂层球囊。

(22)三、冠状动脉支架植入术 (25)（一）基本情况。

(25)（二）药物洗脱支架。

(33)（三）生物可吸收支架。

(35)附录冠状动脉球囊成形术与支架植入术操作规范编写专家委员会 (40)参考文献 (41)一、前言自 1977 年世界首例经皮冠状动脉腔内成形术（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）成功完成，以PTCA为基础的经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）技术和器械快速发展，至今已经成为治疗冠心病的重要方法之一。

我国从1984年开始开展PTCA技术，20世纪90年代开展冠状动脉内支架植入术，从裸金属支架（bare metal stent，BMS）、药物洗脱支架（drug-eluting stent，DES），到生物可吸收支架（bioresorbable scaffold，BRS），一代又一代中国心血管医生不断探索进步，无论是在冠心病介入技术上，还是在治疗策略，新器械研发，都取得了巨大的成就，目前已经成为全球开展PCI数量最多的国家，部分相关技术已经位居世界前列。

2002年中华医学会心血管病学分会及中华心血管病杂志编辑委员会专家组编写了《经皮冠状动脉介入治疗指南》。

2009年，中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会修订了指南，对于PCI成功的定义、开展PCI的医疗机构资质及术者的要求、血管重建策略选择，包括PCI方法的选择等相关内容做了详细的阐述，对开展临床工作有重要的指导意义。

冠心病患者心肌血运重建的策略选择（全文）冠心病（coronary artery disease,CAD）是严重威胁人类健康的一种疾病，是全球导致中老年人死亡的首要病因。

心肌血运重建是冠心病的重要治疗手段，通过血运重建，可以缓解患者的症状，改善患者的生活质量及延长其寿命。

目前常见的血运重建方法有经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）。

今年，欧洲心脏病学年会发布了2018年的《心肌血运重建指南》，文中对冠心病患者的血运重建策略进行了详细的阐述，本文将结合最新的指南共识进行述评，以期为冠心病患者的临床诊治提供启示。

一、心肌血运重建的适宜性在临床实践中，对于何种冠心病患者需要进行心肌血运重建是值得广大临床医生注意的问题。

总的治疗原则是要充分考虑血运重建对于患者临床结局（如死亡、症状、功能状态或生活质量）的影响，如果预期的临床获益超过手术的预期风险及负面影响即为适宜[1]。

下面我们将对常见的冠心病患者进行详细介绍。

1．急性冠脉综合征（ACS）患者ACS是冠心病的高危人群，大量临床研究均已证实，与单纯药物治疗相比，血运重建不仅能够改善ACS患者的临床症状，而且还能够降低患者的近期及远期心血管病事件风险，对于高危亚组人群则更为显著[2－4]。

因此，在2018年ESC心肌血运重建指南中推荐[5]：1）对于ASC合并急性心衰或心源性休克的患者，需要紧急进行侵入性评估，如果冠脉解剖适宜，进行紧急PCI是指征，如果解剖结构不适宜，可推荐行紧急CABG，不推荐常规使用主动脉球囊反搏术（IABP）；2）对于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，在症状发生2 h内实现再灌注，可使STEMI患者显著获益，而对缺血症状＜12 h且ST段持续抬高的患者均推荐进行再灌注治疗，如果症状＞12 h且持续存在症状或提示缺血的体征、血流动力学不稳定或危及生命的心律失常，也可以推荐PCI治疗；3）对于非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE－ACS）患者，需要根据患者的状况进行危险程度分级，对于极高危患者（如血流动力学不稳定或心源性休克、危及生命的心律失常或心脏骤停、MI机械并发症、急性心衰、ST－T反复动态改变），可立即行侵入性检查（＜2h）。

新标准怎么说？——解读2012ACCF 冠状动脉血运重建术应用标准阜外心血管病医院颜红兵1、简介2012年2月28日，《美国心脏病学会杂志》（J Am Coll Cardiol）上，美国心脏病学会基金会（ACCF）、心血管造影和介入学会（SCAI）、胸外科医师学会（STS）、美国胸外科学会（AATS）、美国心脏学会（AHA）、美国核心脏病学会（ASNC）、美国心力衰竭学会（HFSA）和心血管CT学会（SCCT）等8个学会共同发布《冠状动脉血运重建适用标准更新》（简称《适用标准更新》），并得到美国超声心动图学会和心律学会共同签署。

这是对2009年版文件的首次更新。

多达180种临床情景假设新“标准”假设了180种酷似日常实践中患者表现的临床情景，包括症状、药物治疗强度、无创检查评估的风险水平和冠状动脉（冠脉）解剖等信息。

适当、不确定或不适当在制订冠脉血运重建适当应用标准时，根据定义评价每一项冠脉血运重建的适应证适当（appropriate, A）、不确定(uncertain，U)或不适当(inappropriate, I)。

按适用程度评1~ 9分7~ 9分表明冠脉血运重建治疗适当，并可能改善患者医疗转归或生存。

1~3分表明冠脉血运重建治疗不适当，并且不可能改善患者医疗转归或生存。

4 ~ 6分表明这种临床情形不明确血运重建治疗能否改善患者医疗结果或生存。

多因素影响冠脉血运重建方式一般，在急性冠脉综合征和有严重症状和（或）缺血的患者，应用冠状动脉血运重建治疗适当。

相反，对于无症状患者或无创检查显示低危且接受最低水平药物治疗的患者，血运重建治疗则不太适当。

冠状动脉旁路移植术（CABG）仍是严重冠状动脉疾病患者血运重建治疗的适当方法。

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）在严重冠状动脉疾病患者的血运重建治疗中可能有价值。

制订适用标准的主要目的是帮助医师决策，促进患者有关血运重建治疗的预期获益的教育，并且为进一步研究提供方向。

冠状动脉介入治疗指南与适应症冠心病的治疗包括药物治疗、冠状动脉旁路移植手术（CABG）和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。

血运重建的目的在于：减少心肌梗死和死亡的危险，减轻或根除症状。

PCI 最初应用于慢性稳定型冠心病，逐渐扩展到ACS患者。

如病变的条件适合，PCI可改善病情急重患者的生存情况，并降低其心血管事件风险。

一慢性稳定型心绞痛PCI是缓解慢性稳定型心绞痛患者症状的有效方法之一，于药物治疗相比，其总体上不能降低死亡率以及心肌梗死的发生率。

（一）危险分层慢性稳定型心绞痛可根据无创检查结果进行危险分层。

无创检查提示高危的患者，大声不良心血管事件的可能性较大，如无血运重建的禁忌症，均应行冠脉造影；而低危患者的预后较好，如症状不严重，不建议冠脉造影。

冠脉造影也是评估预后的重要指标。

无创检查的危险分层：（1）高危（年死亡率＞3%）1. 静息状态下严重的左心室功能不全（LVEF＜35%）；2. 平板评分高危（评分≤－11）；3. 运动状态下严重的左心室功能不全（运动状态LVEF ＜35%）；4. 负荷状态下大面积灌注缺损（特别是前壁损伤）；5. 负荷下多处中等大小的灌注缺损；6. 大面积固定性灌注缺损伴左心室扩大或肺摄取量增加（201Tl）7. 负荷状态下灌注缺损伴有左心室扩大或肺摄取量增加（201Tl）8. 给予低剂量多巴酚丁胺时[≤10g/(kg·min]或心率较慢时（＜120次/分），超声心动图检查显示室壁运动障碍（涉及＞2个节段负荷超声心动图显示大面积心肌缺血）9. 负荷超声心动图显示大面积心肌缺血（2）中危（年死亡率1%～3%）1. 静息状态下轻度/中度左心室功能不全（LVEF：35%～49%）2.平板评分中危（－11＜评分＜5）3. 负荷状态下中度灌注缺损但无左心室扩大或肺摄取量增加（201Tl）4. 仅在大剂量多巴酚丁胺时，限制性负荷超声心动图检查显示心肌缺血伴有室壁运动障碍，范围涉及≤2个节段（3）低危（年死亡率＜1%）1. 平板评分低危（评分≥5）2. 静息或负荷心肌灌注正常或小范围缺损3. 负荷超声心动图检查显示室壁运动正常或静息状态下局限性室壁运动障碍无改变（二）介入治疗适应症2009年我国PCI治疗指南关于慢性稳定型心绞痛冠心病患者的PCI指征：有较大范围心肌放血的客观证据I A A ACME、ACIP自体冠状动脉的原发病变常规置入支架I A BENESTENT、STRESS静脉旁路血管的原发病变常规置人支架I A SA VED 、VENESTENT慢性完全闭塞病变IIa C外科手术高风险患者IIa B AWESOME多支血管病变无糖尿病，病变适合PCI IIa B BARI、ART、Hoffman、Takagi多支病变合并糖尿病IIb C Daeum经选择的无保护左主干病变IIb C SYNTAX、MAIN-COMPARE二、非STEMI-ACS（一）危险分层TIMI危险积分和GRACE预测积分。

《中国冠状动脉血运重建适宜性标准的建议》要点1 背景药物治疗、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和外科手术治疗是冠心病的主要治疗手段。

近年来，随着我国医疗卫生技术的快速发展，基本医疗保障制度的推进，我国PCI治疗数量仅次于美国，位居世界第二。

然而，我国冠心病治疗领域也有一些问题，如可能同时存在PCI过度使用和应用不足的现象；有些医生片面强调PCI的作用，忽视药物治疗；部分冠心病患者或家属对PCI抱有过高的期望，一旦不能达到预期，对出现的不良后果往往难以接受；而且与PCI的发展相比，我国冠状动脉旁路移植术（CABG）的普及程度与欧美发达国家有较大差距，有些医生可能在血运重建方式的选择上倾向于PCI等。

由此，新闻媒体不时反映我国有PCI“不规范”问题，如何结合我国国情评价我国PCI的规范化，是否存在过度应用？在哪些方面有所欠缺？患者接受PCI后，是否真正得到获益？这些问题是我国PCI 发展迫切需要解决的问题。

医生在临床工作中的诊疗行为，不可能完全按照指南的推荐。

一则，患者的临床情况非常复杂，患者的诊断、病情严重程度和并存疾病等等都不尽相同。

另一方面，每种冠心病[包括急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、急性非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）/不稳定性心绞痛（UA）和慢性稳定性心绞痛] 都有自己的指南，很多临床情况缺乏明确的循证医学证据，有些推荐比较模糊，不同指南的推荐还可能存在表述不一致的情况。

应用指南来评价PCI的规范性问题尚有困难。

2015年初受国家卫生计生委的委托，国家心血管病中心起草了《中国冠状动脉血运重建的适宜性标准的建议（试行）》，主要目的有二，一是希望能够指导临床医生合理选择PCI和CABG。

另一方面，也希望能够一定程度上评价医院对PCI指证的选择情况，以判断医院是否存在应用不适宜的问题。

2 美国经验美国冠状动脉血运重建适宜性标准（以下简称“美国适宜标准”）的制订方法和思路为我们提供了借鉴。