2018血运重建指南
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心源性休克的监测及治疗(完整版)1、心源性休克的概述心源性休克(Cardiogenic shock,CS)是指心脏原因引起的心输出量显著下降,导致组织低灌注从而发生临床和生化改变的一种状态。
心肌梗死相关的左心室功能障碍是心源性休克的主要病因,尽管心梗后再灌注治疗率提高,但心梗相关的心源性休克院内死亡率仍高达27%~51%。
2、心源性休克的临床表现根据血容量状态和外周循环将心源性休克分为四种类型,其中三分之二的心梗所致心源性休克是湿冷型。
CI(心脏指数):为反应每分钟心脏搏血的供需关系,正常值约3-7L/min/m2。
PCWP(肺毛细血管楔压):反应肺毛细血管内的压力,通常此压力与左房压基本相等。
是左心前负荷的重要指标。
正常值:0.80~1.60kPa(6~12mmHg)。
SVRI(全身血管阻力指数):反映左心室后负荷大小。
a.湿冷型是心源性休克最常见的表现,约占心肌梗死相关心源性休克的2/3。
b. 干冷型是对利尿剂尚有反应的慢性心衰亚急性失代偿期患者的常见症状,但28%急性心梗相关心源性休克也表现为干冷型。
与湿冷型心源性休克相比,干冷型心源性休克通常PCWP 较低,且既往常无心梗史或慢性肾脏疾病史。
c. 暖湿型可见于心肌梗死后全身炎症反应综合征和血管舒张反应后,此型心源性休克体循环血管阻力较低,脓毒血症和死亡的风险较高。
d. 血压正常型心源性休克尽管SBP ≥90 mmHg,但存在外周灌注不足的表现,与血压降低型心源性休克相比,体循环血管阻力显著升高。
e. 右心室梗死型心源性休克占心梗相关心源性休克的5.3%,其具有较高的中心静脉压。
3、心源性休克监测指标无创监测包括心电、脉搏血氧、呼吸频率监测;有创监测包括动脉压、中心静脉压,中心静脉血氧饱和度肺动脉导管监测等;影像学检查包括心电图、X线、CT和经食管超声心动图等;实验室检查包括血常规、离子、肝肾功、动脉血气、乳酸、心肌标志物等。
4、心源性休克的药物治疗心源性休克患者的主要治疗药物为升压药物和正性肌力药。
2021年左主干病变血运重建策略及研究进展(全文)冠状动脉左主干(LMCA)病变通常由动脉粥样硬化引起的,发病率相对较低,约占所有冠状动脉血管造影(CAG)的4%,孤立性LMCA仅有5-10%(1)。
LMCA提供左心室平均75%的血供,LMCA重度狭窄可累及大面积心肌,药物治疗预后差(2)。
血运重建可明显改善预后(3),包括冠状动脉旁路移植术(CABG)和经皮冠状动脉介人治疗(PCI)。
其中CABG被认为是LMCA病变血运重建的首选方案。
近20年来,由于PCI 技术的不断进步,随机对照临床试验逐渐支持PCI在某些LMCA病变患者中替代CABG治疗。
当选择PCI处理LMCA时,严格的技术对于获得最佳和持久的结果是至关重要的。
CAG和血管生理学及腔内影像学检查术前仔细评价病变,心脏团队权衡血运重建方案的获益和风险,选择合适的PCI 手术策略。
本文重点从最近公布的临床试验的长期随访更新数据来评价血运重建策略选择,以及阐述PCI介入技术的新进展。
一、LMCA病变的评价传统上,冠脉造影直径狭窄超过50%被认为是LMCA显著狭窄。
虽然CAG仍然是评估LMCA病变的首选手段,但CAG在评估病变形态和LMCA的真正管腔大小方面有其局限性,与血流储备分数(FFR)相比,三分之一的LMCA患者被CAG误诊(4)。
血运重建可改善明显LMCA患者的预后。
因此,LMCA病变功能意义的准确评估决定是否血运重建,特别是当血管造影显示中度程度狭窄或狭窄程度不明确的情况下。
病变的程度和范围,特别是是否累及到分叉,PCI近期和长期的成功率都与这有关(5)。
有四种主要工具可以实现这一目的,包括选CAG,血管内超声(IVUS),光学相干断层成像(OCT),以及冠脉生理学评价(FFR,iFR)。
CAG仍是LMCA疾病的一线评估工具,要多体位充分暴露LMCA口部、体部和分叉病变,但是因为LMCA长度短,病变弥漫缺乏正常参考段,偏心病变,血管负性重构,导管深插漏诊口部病变,以及血管重叠或短缩这些因素都会影响CAG对LMCA的评价(6)。
ESC2018五大指南要点,我们已经帮你总结好啦!(附指南原文下载)ESC2018心梗定义血运重建妊娠期CVD动脉高血压晕厥指南01第4版心肌梗死通用定义医生真的知道如何诊断心脏病发作吗?心脏病发作(心肌梗死)发生是由于心肌损伤、心肌缺氧肌钙蛋白是心肌收缩过程中的一种蛋白质,当心肌损伤时肌钙蛋白释放入血。
而心肌缺氧(缺血)则可通过心电图及相关症状(如胸痛、上肢或下颌放射痛、气短或乏力等)来识别。
心肌损伤与心肌梗死不同多种原因均可导致心肌损伤,继而出现肌钙蛋白水平的升高,包括感染、脓毒血症、肾脏疾病、心脏手术及剧烈运动。
对于此类原因导致的心肌损伤,治疗的第一步是明确潜在的原因。
不同类型的心肌梗死需进行针对性治疗1型心肌梗死的病理生理机制为冠脉脂质沉积、斑块破裂继而形成血栓阻塞冠脉血流导致心肌缺血缺氧。
治疗手段包括抗血小板药物抑制血小板聚集、经导管置入支架开通血管及外科手术建立冠脉旁路。
2型心肌梗死,心肌缺氧并非由于冠脉斑块破裂所致,而是由于呼吸衰竭或严重高血压等其他原因所致。
新版定义扩充了2型心肌梗死部分的内容新版定义扩充了2型心肌梗死部分的内容,并增加了三个图表帮助临床医生正确诊断2型心肌梗死。
同时,国际疾病分类(ICD)编码中新增了2型心肌梗死的代码,也帮助临床医生正确识别2型心肌梗死并给予恰当的治疗。
ICD也将于明年增加心肌损伤的代码。
02血运重建指南心脏病发作,选开胸手术还是放支架?今天发布的《2018欧洲心脏病学会(ESC)/欧洲心胸外科学会(EACTS)心肌血运重建指南》对心脏病发作后进行开胸手术还是经导管置入支架的选择给出了新的建议。
应考虑患者意见患者需要无偏倚、有循证证据的信息,并使用他们可以理解的词汇来解释短期和长期的风险和获益。
在非急诊状态下,患者一定要有时间来反复权衡、询问他人的意见。
患者有权利获得关于医生和医院进行这些操作的经验的信息。
根据病变复杂程度和患者情况选择对于较为简单病变的患者,CABG和PCI的长期预后相似;对复杂病变的患者,CABG的长期生存率更高;对于患有糖尿病的患者,即便病变不复杂,CABG的长期预后也更好。
冠状动脉慢性完全闭塞性病变CTO病变治疗策略进展冠状动脉慢性完全闭塞性病变(chronic total occlusion,CTO)被定义为冠状动脉粥样硬化管腔狭窄致前向血流完全阻断,病程超过3个月(常根据病史、临床或既往造影结果判断);而根据冠脉血流TIMI分级又可分为“真性完全性闭塞”和“功能性闭塞”(TIMI血流0级和1级)。
尽管介入治疗器械、技术和术者的不断更新进步,CTO病变仍是冠心病介入治疗领域最大的挑战之一。
1.CTO患者特点及流行病学与非CTO冠心病相比,CTO患者往往年龄更大,更多合并糖尿病,高血压,高脂血症,周围血管疾病及心梗病史。
未诊断或治疗的急性血栓事件常是CTO病变发展的起始,大约?患者心电图相应供血区域存在病理性Q波。
然而大多数(60%)CTO患者,闭塞为管腔狭窄病变慢性进展所致,这一过程中形成的良好的侧支循环,为闭塞血管远端缺血心肌提供血流供应,减少了急性缺血事件的发生。
此外,PCI/CABG术后,支架内及桥血管病变,也可表现为CTO。
近1/4患者无任何症状;有症状的CTO 患者,对中重度缺血耐受性良好,症状亦往往发生较晚,更多的表现为呼吸困难、活动耐量减低、疲乏无力、心悸等,而非典型的心绞痛。
经冠脉造影确诊为冠心病的患者中,16%-52%存在CTO病变;STEMI 患者中约10%合并非梗死相关血管(IRA)的CTO;既往有CABG手术史的患者,CTO的比例更是高达54%-89%。
然而,美国国家心血管病PCI注册中心(NCDR CathPCI registry)2015年的报告显示,CTO人群中仅有12.4%患者行PCI,CTO PCI仅占稳定型冠心病PCI总量的3.8%。
加拿大单中心注册数据显示:CTO患者中仅9%接受了PCI,而34%和57%的患者分别接受了CABG和单纯药物治疗。
2.CTO患者预后不良。
大量研究证明合并CTO的冠心病患者预后不良,CTO是ACS包括STEMI、NSTEMI患者及稳定性冠心病预后不良的独立预测因素。
冠心病患者心肌血运重建的策略选择(全文)冠心病(coronary artery disease,CAD)是严重威胁人类健康的一种疾病,是全球导致中老年人死亡的首要病因。
心肌血运重建是冠心病的重要治疗手段,通过血运重建,可以缓解患者的症状,改善患者的生活质量及延长其寿命。
目前常见的血运重建方法有经皮冠状动脉介入治疗(PCI)和冠状动脉旁路移植术(CABG)。
今年,欧洲心脏病学年会发布了2018年的《心肌血运重建指南》,文中对冠心病患者的血运重建策略进行了详细的阐述,本文将结合最新的指南共识进行述评,以期为冠心病患者的临床诊治提供启示。
一、心肌血运重建的适宜性在临床实践中,对于何种冠心病患者需要进行心肌血运重建是值得广大临床医生注意的问题。
总的治疗原则是要充分考虑血运重建对于患者临床结局(如死亡、症状、功能状态或生活质量)的影响,如果预期的临床获益超过手术的预期风险及负面影响即为适宜[1]。
下面我们将对常见的冠心病患者进行详细介绍。
1.急性冠脉综合征(ACS)患者ACS是冠心病的高危人群,大量临床研究均已证实,与单纯药物治疗相比,血运重建不仅能够改善ACS患者的临床症状,而且还能够降低患者的近期及远期心血管病事件风险,对于高危亚组人群则更为显著[2-4]。
因此,在2018年ESC心肌血运重建指南中推荐[5]:1)对于ASC合并急性心衰或心源性休克的患者,需要紧急进行侵入性评估,如果冠脉解剖适宜,进行紧急PCI是指征,如果解剖结构不适宜,可推荐行紧急CABG,不推荐常规使用主动脉球囊反搏术(IABP);2)对于ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者,在症状发生2 h内实现再灌注,可使STEMI患者显著获益,而对缺血症状<12 h且ST段持续抬高的患者均推荐进行再灌注治疗,如果症状>12 h且持续存在症状或提示缺血的体征、血流动力学不稳定或危及生命的心律失常,也可以推荐PCI治疗;3)对于非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)患者,需要根据患者的状况进行危险程度分级,对于极高危患者(如血流动力学不稳定或心源性休克、危及生命的心律失常或心脏骤停、MI机械并发症、急性心衰、ST-T反复动态改变),可立即行侵入性检查(<2h)。
【ACC.18专题】冠脉多支血管病变血运重建策略的选择原则ACC2018 美国奥兰多现场报道多支血管病变患者应该接受冠状动脉旁路移植术(CABG)还是经皮冠状动脉介入治疗(PCI)一直是临床讨论的热点话题, SYNTAX等系列研究也层出不穷,从只考虑冠脉解剖结构的复杂程度到综合考虑解剖和临床等其他因素,帮助选择血运重建策略,使患者更好的获益。
今天,我们来关注ACC 2018年会上关于冠脉多支血管病变血运重建策略的研究进展。
一般而言,冠脉多支血管病变血运重建策略的选择原则如下:复杂三支血管病变更适合CABG;合并糖尿病的多支血管病变,CABG更能使患者获益。
除上述原则外,还需要考虑以下情况。
一、低SYNTAX评分并不是所有的冠脉三支病变在策略选择上都一样。
1. SYNTAX(总体而言)CABG和PCI死亡率和脑卒中率相当,PCI组心肌梗死和血运重建发生率更高。
2. 低SYNTAX组(<>接受PCI治疗的低SYNTAX评分组,临床终点与CABG组没有统计学差异,包括总体事件发生率和事件的每一组成成分,如下图。
二、手术高危患者以下情况选择CABG策略是合理的:1. SYNTAX>22;双支、三支病变,同时合并糖尿病。
2. 具有以下临床特点的外科手术高危患者选择PCI术,可提高生存率:中-重度慢性阻塞性肺疾病(COPD);既往因卒中留有肢体活动障碍或有心脏外科手术史;SYNTAX 评分预计手术死亡率≥2%;3. 存在外科手术禁忌证的患者选择PCI术是合理的:胸部放射性治疗后;主动脉脆性增加而弹性减弱的疾病,如严重的主动脉钙化。
除此之外,最新临床研究提示,其他一些临床因素也与临床预后有关,如Awesome Trial提示,高龄、既往CABG治疗、LVEF<><>三、预期生存时间较短的患者CABG相比于PCI的优势随着术后随访时间的延长才逐渐凸显出来,因此手术策略的选择也需要考虑患者预期生存时间。
干货丨开卷有益,重温2018ESC心肌血运重建指南精华欧洲心脏病学会(ESC)和欧洲心胸外科协会(EACTS)于2018年8月联合发布了心肌血运重建指南。
该指南引入了最新的临床研究结果,本文主要对该指南更新的要点进行介绍。
一. 指南推荐升级和降级指南更新后的降级和升级,如下图所示。
二. 指南新增推荐1. 稳定性心绞痛或无症状心肌缺血患者中血运重建适应证,如下图所示。
2. 冠状动脉解剖适宜且预期手术死亡风险低的稳定性冠心病(SCAD)患者,血运重建类型(CABG或PCI)的选择,如下图所示。
3. 根据初始危险分层,非ST段抬高型急性冠状动脉综合征(NSTE-ACS)患者治疗策略和时机的选择,如下图所示。
① 极高危:即刻有创策略(<2小时)(I C)·血流动力学不稳定或心源性休克;·药物难以控制的反复发作或持续性胸痛;·致命性心律失常或心脏骤停;·心肌梗死合并机械性并发症;·急性心力衰竭;·反复ST段或T波动态改变。
② 高危:早期有创策略(<24小时)(I A)·基于肌钙蛋白水平诊断为非ST段抬高型心梗;· ST段或T波动态改变(有或无症状);· GRACE评分>140。
③ 中危:有创策略(<72小时)(I A)·糖尿病或肾功能不全;·左室射血分数<40%或充血性心力衰竭;·早期心肌梗死后心绞痛或既往接受PCI/CABG;· GRACE评分>90且<140;·无创检查提示缺血症状反复发作。
4. ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者行直接PCI(PPCI)进行心肌再灌注,指南推荐如下图所示。
5. 慢性心衰和左室收缩功能不全(LVEF<35%)患者的血运重建,指南推荐如下图所示。
6. 合并心源性休克患者的血运重建,指南推荐如下图所示。
7. 预防造影剂肾病,指南推荐如下图所示。
肾脏血管重建技术管理规范(2018年版)为加强医疗机构肾脏血管重建手术临床应用的管理,保障医疗质量和医疗安全,特制定本规范。
本规范为医疗机构及其医务人员开展肾脏血管重建手术的基本要求。
本规范所称肾脏血管重建手术是指通过外科手术的手段(动脉搭桥、血管成型术或自体肾脏移植术)解决肾血管狭窄、肾段动脉疾病、肾动脉粥样硬化病变、肾动脉瘤及肾血管内介入治疗未成功的病例,以改善肾脏血运和功能。
本规范不包括异体肾脏移植手术(此类技术按照三类技术管理)、单纯放射介入治疗所进行的肾脏血管重建和其它原因导致肾脏血管损伤所致的各种紧急意外情况。
一、医疗机构基本要求(一)医疗机构开展肾脏血管重建手术应与其功能、任务相适应。
(二)具有卫生行政部门核准登记的外科专业、泌尿外科、内科肾病学专业、心血管内科医学影像科、重症医学科等诊疗科目。
(三)具备开展肾脏血管重建手术所必需的设施、设备。
(四)泌尿外科或血管外科1.开展泌尿外科或血管外科临床工作不少于10年,泌尿外科床位不少于40张或血管外科床位不少于10张。
2.至少有2名具备血管重建或肾脏移植手术临床应用能力的本院在职医师。
(五)医学影像科1.开展影像诊断工作不少于10年。
2.具备磁共振(MRI)、计算机X线断层摄影(CT)、数字减影血管造影(DSA)等影像诊断设备及影像网络传输系统。
3.至少有2名具备配合肾血管重建相关检查能力的医师。
(六)手术室与医疗机构级别相适应,并符合相关标准。
具备开展肾血管重建手术的能力。
(七)重症医学科设置标准与其医院级别相适应。
二、人员基本要求(一)手术医师1.取得《医师执业证书》,执业范围为外科。
2.具有副主任医师及以上专业技术职务任职资格,从事泌尿外科或血管外科临床工作不少于10年。
(二)其他相关卫生专业技术人员经过肾脏血管重建手术相关知识培训。
三、技术管理基本要求(一)遵循相关诊疗、护理规范和技术操作常规。
根据患者病情,制定治疗方案,因病施治,合理治疗。
腔内影像及功能学的主要应用场景2020年是极其特殊、不平凡的一年。
新冠疫情突然、迅速地在全国爆发。
面对这次重大公共卫生事件,全国上下齐心协力将抗击新冠作为首要己任,再次显示了中国力量。
与此同时,腔內影像与功能学研究在我国及全世界心血管介人领域克服重重困难,坚持突破和发展,在优化介人、识别高危斑块、技术革新等方面仍取得重要成果。
更值得关注的是,中国学者在腔内影像与功能学领域发出了更多的声音。
一、优化PCI的新证据:来自IVUS/OCT/FFR近年来,大量临床研究均已证实,腔内影像及功能学指导可以优化PCI的即刻及远期预后。
2018年ESC血运重建指南对IVUS和OCT用于指导和优化PCI的推荐等级为lla类。
2020年EuroPCR公布的LIGHTL AB研究第一阶段结果,在该研究中,OCT指导组均遵循MLDMAX的标准治疗路径。
即术前对班块性质(Morphology)进行充分评估,并根据OCT结果选择适当的支架和球囊长度(Length)以及直径(Diameter),术后运用OCT评估支架效果,包括有无边缘夹层(Medialdissection)以及支架的贴壁( Apposition)和膨胀(Xpansion)情况等。
研究结果显示,与传统造影指导对比QCT指导下的MLD-MAX标准路径改变了88%的PCI治疗策略,术前充分的OCT指导可以减少术后的额外优化操作。
遵循MLD-MAX 标准治疗路径患者可实现平均80%的最小支架膨胀率。
该结果进一步证实了OCT指导PCI对临床治疗决策的影响。
当然还有多项随机对照研究(如AIR-CTO、IVUS-XPLHOMEDESIVUS 等)均已证实,IVUS指导的PCI预后优于单纯造影指导组。
其中,张俊杰教授等人开展的ULTIMATE研究是- -项对比IVUS与单独造影指导冠心病患者植人药物洗脱支架预后的allcomer研究,其一年随访结果显示IVUS指导组的靶血管失败率(包括心源性外亡、靶血管病变导致的心肌梗死、靶血管血运重建)低于单纯造影指导组。
血运重建的操作方法
血运重建操作方法取决于血运重建的类型和病情的严重程度。
以下是常见的血运重建方法:
1. 内科治疗:适用于轻度到中度的动脉硬化和血管狭窄,如调节饮食、药物治疗等。
2. 血管成形术:一种介入性手术,通过在血管内导管引入扩张气囊或支架来扩张狭窄的血管,常用于冠状动脉狭窄和外周血管狭窄的治疗。
3. 血管搭桥术:一种外科手术,用自体静脉或人工血管将狭窄的血管绕过,恢复血流通畅。
4. 动脉旁路移植:适用于严重的动脉硬化和血管狭窄,此手术将一段健康的血管移植到狭窄的血管旁边,以恢复血流。
5. 植入血管支架:一种介入性手术,通过在狭窄的血管内植入支架来扩张血管,常用于治疗冠状动脉狭窄等。
血运重建的具体操作方法应根据病情、患者情况以及医生的建议而定。